第一篇：病歷質量管理實施方案細則草案

病歷質量管理實施方案細則草案

為規范病歷書寫行為，提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，減少醫療糾紛，杜絕醫療事故的發生，全面提高我院醫療人員綜合素質及醫療技術水平，現結合我院實際特制定本管理措施及實施方案。對內1科、內2科、婦產科、五官科、中醫科、肛腸科、外科、骨科、甲亢科、皮膚科將不定期每月進行一次在架病歷抽查。

首志超過8小時未完成扣罰20元/次。

入院超過24小時未完成扣罰10元/次，住址、楣欄填寫不全，醫囑未劃線者扣罰2元/次。

病程記錄、手術記錄、會診記錄、麻醉記錄、麻醉前、后訪視記錄、術前討論記錄未按時完成扣罰5元/次。

上級醫師查房記錄48小時內（D型病歷12小時內）未完成及上級醫師未簽名確認者管床醫生扣罰5元/次，上級醫師扣罰5元/次）。

階段小結超過1月，轉科記錄超過24小時未完成者扣罰10元/次。出院后病歷，出院后96小時內應由病案室工作人員全部回收到病案室并交由質控員進行終末質控。

病歷延遲1天上交，按每日20元收取科室罰款。

遺失1份病歷，扣罰科室100元/份，并于5日內補齊完成。科室每月委派一名科控人員，名單上報醫務科。要求對全科病歷質控，并進行月質量分析及組織全科醫生分析總結記錄。具體內容包括：參加人

時間

完成任務情況（入院

出院

完成床日數 床位使用率 甲級病歷率 治愈率 好轉率 未愈 死亡）。每季度行全院質控通報。

發現1份IV、V級扣罰管床醫生300元，科控人員及科主任各100元，并通知科室相關人員去醫務科修改。凡接醫務科通知，無特殊原因當天未到者扣罰50元/次。第二天仍未到者，停處方權一周，并全院通報批評。

按甲級病歷率高低每季度取前三名予獎勵，一等獎 500元 ；二等獎 300元 ；三等獎 100元。

若科室總罰款額超過200元，按罰款額的5%，扣罰到科主任。

目標要求：甲級病歷率達90%以上，消滅IV、V級病歷。

處 方 管 理 草 案

1處方書寫應嚴格按照處方書寫規則執行（詳見病歷書寫規范31-32頁）。2藥師對于不規范處方或者不能判定其合法性的處方，不得調劑。

3藥師經處方審核后，認為存在用藥不適宜時應當告知處方醫師，請其確認或者重新開具處方。藥師發現嚴重不合理有藥或者用藥錯誤，應當拒絕調劑，及時告知處方醫師并記錄，按照有關規定報告。否則追究當班藥劑師，并處以每張處方5元罰款。

4藥劑科須每月隨機抽取門（急）診處方1000份，進行醫生處方合格率統計及分析，結果交醫務科，進行季度通報，對于開具不規范處方醫生予以每張5元罰款。

第二篇：住院病歷質量管理實施方案

住院病歷質量管理實施方案

病案質量是醫療質量監控的重要內容，是醫療質量管理的重點工作之一，重視病案環節質量監控，嚴把病案終末質量控制關，實現病案全程質量監控，是全面提高病案質量的重要方式。為此，我院特制定病案質量管理實施方案。

一、病歷書寫要求

病歷書寫嚴格參照下發的《醫院病歷書寫規范》執行。各級醫務人員要養成嚴謹的工作作風、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態度，對待每位病人，書寫好每份病歷。

二、病歷質量管理

第一級：主管醫師，認真書寫每一份病案，做到及時、真實、準確、規范、完整、簡潔地反映診療全過程，及時打印、簽名。病案歸檔前，認真對照規范要求進行自查，對所管病人的病歷質量負責。

第二級：科主任，對科內主管醫師的病歷書寫質量進行監督與指導，病歷資料的整理，對所有運行、歸檔病歷質量負責，并督促、審核科內病人的各種醫療文書的書寫質量及打印、手工簽名的及時性。定期對本科室運行病歷進行全面檢查，對出院病歷進行審核，針對病歷中存在的主要問題組織科室人員討論整改；對科內重點患者（病情危重、疑難、療效差、預后差、重大手術、風險高、存在醫患矛盾）的病歷書寫及診療知情同意、醫患溝通類醫療文書及時性質量進行重點檢查。要有相關記錄。第三級：醫務科（包括病案室及醫院病歷評審專家組）。醫務科對病歷書寫與病歷質量管理通過終末病歷及運行病歷質控來實施。

1、病案室負責對歸檔病歷進行檢查、審核，對病歷內容不全、格式不規范、漏項等情況及時反饋到臨床科室。

2、終末病歷質控：病歷評審專家按照《醫院病歷質控標準》對出院病歷進行質控。醫務科對重點病歷進行二次質控，以確保重點病歷質量達到要求，同時也對專家組病歷評審進行監督。重點病歷包括疑難、死亡病例、重大手術病例、輸血病例、住院超過30天、非計劃再次手術等。

3、運行病歷的質控由醫務科承擔，采用線上監控及現場抽查兩種方式，隨機從住院醫師工作站對病歷的完整性及時效性進行督查，每月到科室現場抽查對病歷質量進行評價。檢查書寫及時性和質量（重點是入院記錄、首次病程記錄及三級查房、各種病程記錄、各種知情同意告知簽署情況、會診制度、疑難病例討論制度等的執行情況）。

4、第四級：病案管理委員會。負責全院病案管理的監督、控制和管理工作。每季度召開病案質量管理會議，對本季度病歷質控情況進行點評、促進持續改進。評選出優秀病歷個人獎及科室病案質控工作成績突出獎。

三、評定辦法

（一）病案質量評定實行單項否決制，對影響病案質量的重要環節和項目實行單項否決制。（詳見《醫院病歷質控標準》）

（二）凡存在以下主要缺陷之一者，病歷質量直接降為乙級

1、病案首頁醫療信息未填寫，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

2、首次病程記錄無診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實，導致診斷缺乏依據。

4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

5、重大、疑難手術、本院新開展的手術、術前未定式手術無術前討論（急診手術除外）。

6、無三級醫師查房或超過規定時間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術、疑難手術術后48小時內無科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

8、缺整頁病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語意，不能通讀。

（二）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質量直接降為丙級病歷

1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

4、重要操作失誤者。

5、按規范要求應有知情同意書而缺如。

6、病歷歸檔時若缺少住院病案首頁、出院小結、入院記錄、病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、術前小結、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、各種病例討論記錄、術后首次病程記錄）、手術記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、麻醉術后訪視記錄、手術安全核查記錄、手術清單記錄、會診記錄、醫患溝通記錄、各種知情同意書、輔助檢查報告單（包括病理報告單、醫學影像檢查報告、化驗報告單）、醫囑單等任一項按丙級病歷處罰。

四、病案質量控制目標

歸檔病歷甲級病案率≥90%，患者出院后，住院病歷在兩個工作日病案回收率達到≥95%，在7個工作日內歸檔率100%。杜絕丙級病歷和病歷丟失。

五、獎懲辦法

優秀病歷獎勵辦法：

1、根據醫院管理需要，定期或不定期進行優秀病歷評比或病歷書寫競賽活動，病歷質量評選第一名的科室獎勵科主任500元，病歷質量前3位的醫師分別獎勵300、200、100元。

2、設置年終優秀病歷單項獎，獎勵500元。

3、參加省市住院病歷展評，獲獎者給予適當獎勵。缺陷病歷處罰標準：

（一）丙級病歷：（包括運行病歷及終末病歷）

1.丙級病歷扣主管醫師500元/份，反復出現者加倍處罰，并再培訓考試。同時扣除科主任300元。

2.丙級病歷因非主管醫師書寫病歷存在缺陷而造成的（如：因麻醉記錄或缺輸血記錄單等其他科室的病歷文書造成），則處罰相應的責任人（如麻醉科、輸血科等）500元/份，責任科主任300元。

3.同一醫師在一個晉升周期內出現三份丙級病歷則延緩晉升一年。

4.在科室及個人的年終評優中，出現兩份丙級病歷者取消科室及個人的評優資格。

（二）單項否決病歷每份處罰主管醫師200-500元，責任科主任100-300元。

（三）乙級病歷每份處罰主管醫師100元，責任科主任50元。

（四）丟失病歷每份罰責任人2000元。

（五）在出院后7個工作日后未按時歸檔病歷，處罰主管醫師每天每份病歷10元，直至歸檔。

（六）借出病歷未按時歸還者，處罰借閱者每天每份病歷10元，直至歸還。

（七）在院期間住院病歷交由患者或家屬自行復印者，扣責任科室每次每份病歷50元。

（八）丟失病歷、丙級病歷等原因給醫院造成不良影響（如上級部門檢查通報等）和法律糾紛者，視情節嚴重程度，由責任科室和責任人承擔相應的后果。

（九）處罰金額從責任科室績效中扣除，由責任科室負責追究責任人的責任。

本規定由醫務科負責解釋。本規定自2018年4月16日起開始實施。既往與此規定不符者，以此規定為準。本方案執行過程中如有問題，請各科室及時收集報醫務科。

醫務科

第三篇：病歷質量管理

病歷質量控制方案

提高病歷質量是一項長期復雜的工作，病歷質量的提高主要在于科室的監控，醫院的檢查只是一種促進。而每位臨床醫技科室人員的責任心是提高病歷質量的基礎。為此經醫療質量管理委員會研究，決定了病歷質量控制總體方案。希望通過以下措施力圖使我院病歷質量有明顯改觀，結合我院病歷質量評審標準，特指定病歷質控方案如下：

1、各科室定期組織醫護人員扎實學習《病歷書寫基礎知識》并嚴格考核所學習相關內容。醫院將檢查各科考卷。

2、醫院將召集各科室病歷質控人員進行討論、培訓，力爭使全院病歷質量標準統一化。科室病歷質控人員將按統一標準進行嚴格病歷質控。

3、醫院將分次進行住院及進修醫師病歷書寫培訓。

4、醫院將反復組織《病歷書寫基礎知識》考試，要求做到住院及進修醫師人人過關。今后新入科進修醫師必須通過《病歷書寫基礎知識》考核。

5、醫院將組織人員定期對出院病歷進行抽查，查出問題將予以相應處罰。

6、實行院長及相關醫療質控機構定期與不定期醫療質量查房，以督察、提高在院病歷質量。

7、每一季度抽取各臨床科室一定數量出院病歷進行評比。對優秀者予以獎勵。

8、病案室每日收回的病案必須于次日送質控室（節、假日時間

2014全國一級建造師資格考試備考資料真題集錦建筑工程經濟建筑工程項目管理建筑工程法規專業工程管理與實務

順延）。存在問題的病歷由質控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質控室修改。質控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。

9、對部分病歷書寫不合格的醫師，由科主任、質控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責通知科室對其采取下崗培訓，集中時間學習病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓期間發基本工資。

10、質控室堅持每周進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取提問和隨機抽查病歷形式，指出存在的病歷（報告）缺陷，指導科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質量。病歷質量查房結果納入醫務科工作質量檢查內容。

11、不合格病歷的控制

（1）未經科主任、護士長修改的病歷不能入庫。

（2）經病案管理系統提供的統計數據中，與圍產期有關的疾病最有可能出現年齡邏輯上的錯誤，而導致統計數據錯誤。

（3）病歷書寫質量控制由醫務部負責，病案室只提供所需病歷。

第四篇：病歷質量管理目錄

病歷（案）質量管理

3.5.1機構設置

查閱本人事檔案及相關資料，并病案室實地考查。

3.5.2病歷資料

3.5.2.1門、急診病歷

門診實地考查。

-3.5.2.2姓名索引系統

病案室實地考查。

3.5.2.3出院病歷歸檔

①質控簡報

②病案室統計表

③未歸檔病歷追蹤記錄樣本

3.5.3病歷書寫質量

3.5.3.1目標及培訓

①新員工崗前病歷書寫培訓資料

②質控簡報

③住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.2質控管理制度及記錄

①病歷書寫質控管理制度

②住院病歷每月環節、終末病歷質量檢查反饋

3.5.3.3病歷質量控制與評價組織

①查閱本人事檔案

②科室醫療質量管理手冊

3.5.3.4質控管理持續改進措施。

醫療質量管理委員會會議資料

3.5.4病案庫管理體系

3.5.4.1病案分類編碼

①病案室查閱病歷

②實地考查

3.5.4.2出院病案信息查詢

實地考查

第五篇：病歷質量管理規定

病案質量管理規定

為了加強病歷全程監控、評價和反饋，提高病歷質量，根據衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）實施細則》和《湖北省醫療機構住院病歷質量考核評分標準(2010)》的要求，結合我院實際情況，特制訂本規定。

一、病歷書寫要求 ㈠歸檔住院病歷，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》書寫，按照《湖北省醫療機構病歷質量考核評分標準2010版》規定質控。

1、住院病歷設總分為100 分，為倒扣分制計算，即：100 分－項目扣分＝實得分；醫療及護理分別質控，單獨核分；

2、病歷等級評價：＞90 分為甲級病案；＞75分且≤90分為乙級病案；≤75 分為丙級病案；

3、報告單評價：≥95分為甲級報告單；≥85分為乙級報告單；<85分為丙級報告單；

4、住院病歷考核指標：①甲級病案率(丙級病歷數)；②不合格報告單。

㈡運行病歷

運行病歷不計分，按照《2008版湖北省病歷書寫規范》及《2010年補充規定》嚴格執行，凡違反2010年病歷質控規定中一票否決內容的，均屬于不合格病歷。

㈢門(急)診病歷

1、門(急)診病歷設總分為100分，為倒扣分制計算，即：100分－項目扣分＝實得分；

2、病歷等級評價：＞75分為合格病歷；≤74.5分為不合格病歷；

3、門(急)診病歷考核指標：⑴門(急)診病歷合格率；⑵門(急)診病歷平均分；

4、門急診在實施特殊檢查(診療)手術的部門必須設立門(急)診特殊檢查(治療)、手術告知登記本，急診室必須設立急診留觀

病人登記本并做好登記。

㈣處方質量

1、處方等級評價：＞7.5分為合格處方；≤7分為不合格處方；

2、處方考核指標：⑴合格處方率；⑵處方平得分。

二、病歷管理職責范圍 ㈠醫師職責

1、住院醫師。負責全面病歷質量，主要負責首頁、入、出院記錄、首次病程記錄、病程記錄、書寫基本要求等病歷資料的書寫及質量。

2、主治醫師（科室主任）。負責全面病歷質量，重點負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。（包括病例討論、上級醫師查房、會診及抗生素合理使用等）。

3、主任（副主任）醫師（科室主任）。除把握全面病歷質量外，關鍵要負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等內容。同時負責醫療核心制度落實、審核、簽字等。

㈡科室質量控制組成員職責 對所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈢科室負責人職責

科室負責人對本科室所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上且無丙級病歷。

㈣質量控制部門職責

醫院質量管理部門負責人對全院所有病歷質量負責，甲級病歷比例應達90%以上。

㈤病案室職責

病案室對全院所有病歷完整性負責，病歷完整比例達100%。

三、病歷管理責任界定

1、一份完整的病歷，是一個整體，各級醫師應互相協作，互相監督，共同完成，保證質量。其中管床醫生負責80％的責任，上級醫生或科室主任負責10％責任。質量控制醫生負責10％的責任。責任劃分按照歸檔科室病歷的首頁簽字為準。

2、醫師對自己主管的病歷的整體質量負有責任。麻醉部分、實驗室資料及輔助檢查等的質量，相關科室人員負責90％主要責任，臨床管床醫生負責10％次要責任。轉科病歷質量，轉出科室對本科相關內容負全部責任。處方質量按照職責，臨床和藥房各自負責自己的全部內容。

四、病歷檢查

1、院(二級)病歷質量評審組 ⑴醫療組 組 長： 副組長： 成 員：

⑵護理組

組 長：

副組長：

成 員：

評審組職責：評審組為醫療、護理質量管理委員會下設的二級質量質控組織，負責定期或不定期對病歷質量進行評審，其結果作為對科室或個人進行考核的依據。定期召開會議研究持續改進病歷質量。病歷質量評審組負責全院歸檔病歷的質量評審，處方及各類申請單及報告單質量。

2、科(一級)室質控小組 手術麻醉科 組 長： 成 員： 五官科 組 長： 成 員： 外三科

組 長：

成 員： 外二科 組 長： 成 員： 外一科 組 長： 成 員：

內二科 組 長： 成 員： 內三科 組 長：

成 員： 內一科 組 長： 成 員： 婦產科 組 長： 成 員：

內四科 組 長： 成 員： 兒 科 組 長： 成 員： ICU 組 長： 成 員： 急診科

組 長： 成 員： 放射科 組 長： 成 員： 功能科 組 長： 成 員： 檢驗科 組 長： 成 員： 藥劑科 組 長： 成 員：

職責：負責本科所有病歷的質量評審，處方及各類申請單質量，主要負責處方、門診病歷（留觀病歷）、各類申請單及報告單的評審。

㈡病歷評審標準

依照衛生部《醫療機構病歷書寫規范》及《湖北省病歷質控考核評分標準》嚴格執行。

㈢病歷評審要求

1、評審組對終末歸檔病歷和門診病歷、處方、申請單每月評審一次。

2、對終末病歷評審時實行分塊負責，并由評審組成員、醫務科計算其總分，對乙級丙級病歷或不合格處方、申請單、報告單由各成員簽字認可。對處罰有異議時提交各評審組討論。

3、各評審組成員不得請假，各科室應合理安排工作，確保質控人員準時參加會議。

㈣歸檔病歷質控辦法 質控分兩輪

第一輪:每月10-20號由各科室質量控制小組進行第一輪質控。

對所有的病歷進行完整性的檢查，杜絕形式上的丙級病歷。檢查的重點內容：涂改、偽造病歷、病歷的歸檔順序、是否缺重要項目、書寫是否有掉項、冠簽、病歷的內容前后是否矛盾等。

在質控過程中，科室質控小組組長必須嚴格履行職責，對發現的問題應及時、真實地記錄在科室病歷質控記錄本上，并根據醫院質控相關規定進行處罰。

醫務科、護理部將隨機抽查各科室第一輪病歷。

第二輪：每月20-30日由醫務科、質控科、護理部在病案系統電腦上隨機抽各科歸檔病歷的5 %作為終末評審病歷，所抽病歷住院日超過5天，非手術科室所抽病歷中告病重病歷必須大于50%，手術科室所抽病歷中手術病歷必須大于50%。病歷中所含的報告單作為當月報告單評審依據，不再另行抽取報告單；每月抽取各輔檢科室3天的各類申請單量，3天處方量，各科門診病歷2份作為終末質量控制的評審。

㈤運行病歷檢查

運行病歷、處方、申請單、報告單由醫務科、護理部采取抽查方式隨查隨看，但每月不少于2次。

2、利用病歷質量監控系統自動監控：質控科每月從系統查閱2次監控情況，每月將監控結果匯總并打印報表，監控結果納入科室績效考核。

㈥信息反饋

每月月底之前由醫務科、護理部將病歷質量控制檢查情況進行歸納總結，存在問題和整改措施等情況在醫療、護理質量通報及業務查房簡報上進行通報。

五、獎勵及處罰

病歷質量檢查結果都將被納入醫療、護理服務質量管理考核，所有相關數據作為核發科室獎金的重要依據。為確保病歷控制質量，特作如下獎懲規定：

1、各科室應從科室獎金中給予質控小組成員相應的補助。

2、院級病歷質控時，質控小組成員未參加的，每次扣減質控小組成員所在科室獎金200元，遲到、早退者按醫院會議制度處理。

3、全年根據每月病歷評審結果，醫療及護理部分分別設獎項。醫療計算出每位管床醫生的病歷評審平均分數，設立等級獎給予獎勵，其中：一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。護理病歷獎：以科室為單位設立獎項，一等獎1名，獎金500元/名；二等獎2名，獎金400元/名；三等獎3名，獎金300元/名。

4、醫療部分病歷出現丙級病歷一份，扣責任醫師獎金400元；同時扣相關科室主任獎金100元；科室質量控制人員獎金50元。

5、第一輪科室病歷質控時，醫務科將隨機抽查，以科室病歷質控記錄本登記為依據，對未質控的科室，將扣減科室獎金500元。

6、出院病歷不及時歸檔、不完整者根據病案室統計結果，按照每份病歷5元扣減科室獎金。

7、各種檢查報告不在規定時間內出報告者，每份扣輔檢科室責任人50元，報告已發(簽字為證)，24小時內而未入病歷者扣責任醫師30元，并責令補齊。

8、已掛門(急)診號，醫師亦接診沒有書寫病歷者，每次扣責任醫師100元。

9、不合格處方、輔檢申請單、報告單按20元/份扣罰責任人，不合格門診病歷按50元/份扣罰責任人。

10、發現乙級3份、丙級病1份及以上的當事人，取消表揚資格，考核不評優。

11、病歷保管應確保病歷完整性、真實性，造成病歷保管丟失，造成病歷缺陷，按照《病案保管借閱管理制度》執行。

六、本規定由醫務科、護理部負責解釋。

七、本規定自2016年 4 月 1 日起開始實施，以往規定有與

本規定相沖突的，以本規定為準。