第一篇：病歷質量檢查通報2014年6月份環節

6月份環節、終末病歷檢查結果通報

通報時間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結果如下：

內兒科：

環節病歷

1、住院號201400597 患者姓名：嚴慈秀管床醫生： 梁劍 存在的問題

1、缺病程記錄2次

2、住院號20140593患者姓名：伊和平管床醫生： 何輝 存在的問題

1、缺病程記錄2次

3、住院號20140599患者姓名：劉正晰管床醫生： 廖益娟 存在的問題

1、缺病程記錄2次

外科

1、住院號201400586患者姓名：劉華管床醫生： 廖衛 存在的問題

1、術后記錄醫師未簽名

2、住院號201400607患者姓名：何華蘭管床醫生： 廖衛 存在的問題

1、一份病歷出現兩個名字(何華蘭 何華榮）

2、大病歷患者及家屬未簽名

3、住院號20140652患者姓名：羅先珠管床醫生： 廖衛 存在的問題

1、無術前討論記錄

2、手術審批表上級醫師（魏院長）未簽手術同意書

3、手術知情同意書，醫生未手簽名

婦產科

環節病歷書寫基本規范

終末病歷

各科室書寫基本規范完整

醫務科 護理部2014年6月29日

第二篇：2014年12月份病歷質量檢查通報

XXX人民醫院

2014年12月份病歷質量檢查通報

病歷質量較上月相比有提高，病歷完成較及時，病歷質量有提高，發現個別醫生有明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄時限要求上扣分不多，具體情況如下：

一、存在的問題：

1、基本要求及醫囑單：字跡潦草難認，地址不詳。

2、入院記錄及病程錄：漏診，現病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無上級醫師簽名，輔助檢查未注明醫療機構及日期，首次病程錄無病情評估內容及內容過簡；上級醫師查房未簽名；診療計劃不具體；病程記錄不及時，病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見，缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見，主治醫師查房及副主任醫師查房不完善。

3、輔助檢查：報告單、檢查單粘貼不規范、不整齊或缺標記，報告單異常未及時復查，缺重要的輔助檢查。

4、合理用藥：無適應癥用藥，同類藥物使用過多。

5、知情同意書：常規醫療同意書未注明與患者關系及填寫不完整?；颊咄獬龈嬷獣顚懖煌暾?/p>

二、整改措施及辦法

1、書寫病歷必須字跡工整、詳細、完整。醫務人員在對疾病的記錄中必須詳細、完整，不應忽略每一個小細節。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時就因為個別醫務人員的疏忽漏記了一兩個數值，使醫治行為出現過錯，導致醫療糾紛、事故的發生，而使醫院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

2、提高醫師的用藥水平，掌握藥品適應癥和不良反應，做到合理用藥。特別是對抗生素要嚴格按照抗菌藥物使用原則和分級管理進行合理使用。

3、完善各項病歷管理制度；

4、強化醫護人員培訓，提高自我保護意識，堅持病歷質量檢查；

5、加大對不合格病歷的處罰。

6、加強病歷書寫的嚴肅性，書寫病歷必須客觀、真實、嚴謹。書寫的病歷應嚴格按照衛生部門規定的病歷格式進行書寫，在內容上做到嚴謹、真實、客觀、準確地反映病人疾病的發展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

各科室根據本科室病歷質量存在的問題進行整改，避免以后出現類似問題。

附件：各科室病歷質量存在的問題

XXX人民醫院

2014年12月30日

各科室病歷評分匯總情況

1、內一科：甲級病歷率98.4％。

2、內二科：甲級病歷率98.8％。

3、內三科：甲級病歷率98.2％。

4、內四科：甲級病歷率99.1％。

5、內五科：甲級病歷率99.2％。

6、內六科：甲級病歷率99.3％。

7、兒一科：甲級病歷率98.5％。

8、兒二科：甲級病歷率98.6％。

9、ICU：甲級病歷率100％。

10、中醫科：甲級病歷率98.5％。

11、外一科：甲級病歷率98.9％。

12、外二科：甲級病歷率99.1％。

13、外三科：甲級病歷率99.1％。

14、外四科：甲級病歷率99.2％。

15、骨科：甲級病歷率98.9％。

16、婦科：甲級病歷率99.8％。

17、產科：甲級病歷率99.9％。

18、耳鼻喉：甲級病歷率98.8％。

19、感染科：甲級病歷率99.5％。20、眼科：甲級病歷率99.5％。

21、整形外科：甲級病歷率98.5％。

各科室病歷質量存在的問題

一、神經內科一病區(12月份)

1、首次病程錄及診療計劃過簡，缺病情評估內容，臨時醫囑處理無病程記錄（病人陳高氏1449858，醫生馬建民）

2、診療計劃過簡，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫生朱俊永）

3、輔助檢查未注明醫療機構，首次病程錄及診療計劃過簡，上級醫師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫生孟凡浩）

整改措施：

簽名：

二、神經內科二病區(12月份)

1、入院錄無上級醫師簽名，診療計劃不具體，會診無病程記錄，醫囑上級醫師未簽名（病人張保榮1450265，醫生汪柳）

2、診療計劃不詳細，常規醫療同意書大部分空白（病人張開坎1449048，醫生吳東）

3、首次病程錄過簡，診療計劃過簡，現病史過簡（病人王井貴1450236，醫生方秀杰）整改措施：

簽名：

三、神經內科三病區(12月份)

1、現病史過簡，上級醫師查房未簽名，常規醫療同意書及陳述者未注明關系（病人席家蘭140143，醫生劉冬冬）

2、病情評估過簡（病人劉全棟1451031醫生閆丙軍）

3、診療計劃過簡，部分報告單異常未分析（病人李成友1449815，醫生高金財）

4、診療計劃、病情評估過簡，報告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫生呂光?。?/p>

整改措施：

簽名：

四、心內科(12月份)一病區：

1、病程記錄修改不規范（病人胡文華1449938，醫生張莉）

2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計劃過簡，病重通知單科主任未簽名，部分報告單未標注（病人王傳振1450759，醫生楊濤）

3、首次病程錄缺診斷依據及鑒別診斷，診療計劃過簡，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級醫師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫生崔琛?。?/p>

4、上級醫師查房未簽名（病人聶學付1451177，醫生孫利萍）

5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級醫師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫生謝廣賀）

6、副主任醫師查房未簽名，報告單未標注，現病史過簡，輔助檢查未注明醫療機構，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴1450973，醫生孫雪）二病區

7、現病史病情的發展過程未描述，首次病程錄格式不規范，上級醫師查房未簽名，報告單未標注（病人程芳1450789，醫生張年兵）；

8、副主任醫師查房未簽名，常規醫療同意書未注明關系（病人宋云1450826，醫生劉紅）

9、上級醫師查房未簽名，有醫囑無報告單（病人李國山1451047，醫生倪咸赟）

10、常規醫療同意書未注明關系，報告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫生李曾）整改措施：

簽名：

五、內分泌內科(12月份)

1、病情評估、診療計劃過簡，會診無病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫生楊莉）；

2、現病史過簡（病人馬永影1450933，醫生江海松）

整改措施：

簽名：

六、消化內科(12月份)

1、病情評估、診療計劃不具體（病人李廷玉1450230，醫生邵松濤）

2、病情評估過簡（病人張樹新1451146，醫生閆永麗）

3、診療計劃過簡，常規醫療同意書未簽名（病人劉丙金1451334，醫生曾照樹）

4、臨時醫囑修改不規范，病情評估過簡，常規醫療同意書未簽名（病人魏勤1450361，醫生劉峰）整改措施：

簽名：

七、呼吸內科(12月份)

1、首次病程錄病情評估、診療計劃過簡，病程記錄不及時（病人臧瑜1451209，醫生戎玉東）；

2、病情評估過簡，同意書簽名未注明與患者關系（病人邢家蘭1449466，醫生孟現玲）

3、首次病程錄缺病情評估內容，輔助用藥不規范（病人楊永清1451325，醫生王義）整改措施：

簽名：

八、內六科(12月份)

1、陳述者未簽名，常規醫療同意書未簽名，診療計劃不詳細（病人李廣珍1450381，醫生馬開樹）；

2、陳述者未簽名，臨時醫囑上級醫師未簽名（病人張治啟1451053，醫生王維）

3、陳述者簽名與常規醫療同意書未注明關系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫生陳剛）整改措施：

簽名：

九、中醫科（12月份）

1、臨時醫囑處理無病程記錄（病人張治祥1449663，醫生徐剛峰）整改措施：

簽名：

十、兒一科(12月份)

1、神經系統檢查過簡（病人劉雨欣1451343，醫生張峰）

2、首次病程錄過簡，常規醫療同意書只有手印無姓名（病人王旭陽1450709，醫生董磊）

3、病程記錄不及時，無血常規報告單（病人苗晨陽1450935）整改措施：

簽名：

十一、兒二科(12月份)

1、臨時醫囑無病程記錄，常規檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫生冷建剛）

2、診療計劃過簡，常規檢查不完善（病人高亮誠1450883，醫生程建）

3、缺入院診斷，病程記錄不及時(病人郭國力1451184，醫生汪本娥)

4、缺入院診斷，上級醫師查房未簽名，常規檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫生郭長江）

5、病程記錄不及時，字跡潦草（病人趙一1450877，醫生劉虎）整改措施：

簽名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程錄無病情評估內容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫生朱永豹）； 整改措施：

簽名：

十三、外一科(12月份)

1、陳述者未注明關系，入院診斷無具體時間，主治醫師查房未簽名（病人李學英1450115，醫生李洋）；

2、診療計劃過簡，常規醫療同意書空白（病人韓玲1450786，醫生張新雨）；

3、病情評估過簡，陳述者未注明關系（病人張俊虎1450060，醫生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫師查房，報告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫生冷剛）

5、入院診斷無具體時間，上級醫師查房內容過簡（病人方德俠1451033，醫生董衛兵）

6、陳述者未注明關系，上級系統體檢過簡，會診無記錄，病重無討論記錄（病人孟慶云1450675，醫生高金剛）

7、輔助檢查未注明醫療機構，診療計劃過簡（病人孫廣文1451313，醫生喬杰）整改措施：

簽名：

十四、普外科一病區(12月份)

1、現病史過簡，無上級醫師查房記錄，報告單異常未分析（病人樂明偉1451068，醫生王偉）；

2、入院記錄無上級醫師簽名，上級醫師查房無上級醫師簽名，陳述者未注明關系（病人潘璐璐1450182，醫生馬洪闊）

3、缺入院診斷，診療計劃過簡（病人李俊杰1451019，醫生張偉）

4、診療計劃不詳細（病人孫永久1450834，醫生張俊生）

5、字跡潦草，醫囑未及時整理（病人孫文娥，醫生胡濤）整改措施：

簽名：

十五、外三科(12月份)

1、字跡潦草，現病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫生李孝濤）；

2、首次病程錄過簡，上級醫師查房內容過簡（病人曾廣財1450859，醫生趙繼洋）；

3、診療計劃過簡，報告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫生張振林）

4、診療計劃過簡、無病情評估內容（病人盧賀允1451275，醫生王樹東）

5、首次病程錄過簡，上級醫師查房內容過簡，報告單楣欄不全(黃艷1450706，醫生李剛)整改措施：

簽名：

十六、外四科(12月份)

1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫師查房內容過簡（病人郎琪1421042，醫生謝繼濤）；

2、缺入院診斷，診療計劃及病情評估過簡，上級醫師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫生李理）；

3、無病情評估內容，副主任醫師查房未簽名（病人代文安1450831，醫生趙祖超）

4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫生張家運）整改措施：

簽名：

十七、骨科一病區(12月份)

1、入院診斷未注明時間，有臨時醫囑無病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫生李小波）；

2、缺入院診斷，診療計劃過簡，上級醫師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫生曾獻付）

3、上級醫師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫生代呂飛飛）

4、缺病情評估內容，病程記錄不及時（病人陳彪程飛）整改措施：

1450012，醫生

簽名：

十八、婦科(12月份)

1、上級醫師查房未簽名（病人張勝1451108，醫生姚曉梅）

2、首次病程錄涂改，上級醫師查房未簽名（病人王娟1450462，醫生白浩）

整改措施：

簽名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主訴應為代主訴，病情評估過簡，臨時醫囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫生陳寶相）

2、輔助檢查未注明日期及醫療機構（病人馮志國1451126，醫生楊傳橋）

整改措施：

簽名：

二

十二、ICU（12月份）

1、專科記錄無時間，上級醫師查房未標注（病人李培平，醫生王彪）

2、上級醫師查房未簽名，常規醫療同意書空白，報告單未標注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫生鄭西奎）整改措施：

簽名：

二十三、燒傷整形（12月份）

1、無病情評估內容（病人王天錫1451070，醫生崔文虎）

2、首次病程錄過簡（病人冷國強1449951，醫生張敏）整改措施：

簽名：

二

十四、普外科二病區（12月份）

1、入院錄無醫生簽名（病人李國彬，醫生張玉豹）

2、臨床路徑上級醫師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫生吳衛國）

3、病情評估過簡（病人翁孝艷1451082，醫師盧士軍）

整改措施：

簽名： 二

十五、骨科二病區（12月份）

1、診療計劃過簡、無病情評估內容，術前小結內容不充實（病人張曉銳1449630醫生馬林元）

2、病情評估過簡，上級醫師查房內容過簡（病人章華冰1449284，醫生姚曉源）

3、上級醫師查房未簽名，術前討論內容不充實（病人耿琳琳1449223，醫生杜士飛）

整改措施：

簽名：

第三篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫囑不符扣2分；

11、醫囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現病史不符扣3分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

10、長期醫囑與臨時醫囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規范扣2分；

15、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分

第四篇：病歷質量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫院住院病歷質量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等，5項次

（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范，5項次

（25）缺專科情況記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質量評定標準2013版》進行病歷質量評分，對經常出現的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現多項缺陷醫師進行培訓和指導，提高病歷質量。加強電子病歷質量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執行相關法律法規，規范標準病歷管理和質量持續改進的內容要求。

第五篇：病歷質量檢查制度

病歷質量檢查制度

一、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統的記錄。病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質量檢查是各級質控員根據《四川省住院病歷質量評分標準（試行）》，定期抽取一定數量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查。

三、病歷質量檢查的重點內容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規范性。

（五）重要討論、會診和查房內容的記錄。

四、病歷質量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫院病歷質量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質控員負責組織科內病歷檢查。

3)診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后，由科室主任質控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質控專家對全院出科病歷進行終末質量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診病歷，質控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷；質控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。

五、病歷質量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯會上通報病歷質量檢查情況。

3、每季度在醫療質量簡報上將病歷質量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據科室自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。