第一篇：病歷質量檢查考核、管理制度

病歷質量檢查考核、管理制度

1、建立健全病歷管理組織體系，設立院科二級病歷管理組織，院方由醫務科組織檢查、考核，各科設病歷質控醫生和質控護士，負責病歷質量管理工作。

2、院、科二級組織全體醫護人員應認真學習衛生部和江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》，各級各類醫務人員嚴格按《病歷書寫規范》要求書寫病歷。

3、科室病歷質控醫生、護士、醫療組長、護士長、科主任嚴格按《病歷書寫規范》要求檢查每份病歷后再簽字。應及時發現、記錄存在問題，并及時整改。

4、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

（1）、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

（2）、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（3）、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

（4）、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（5）、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

（6）、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

5、醫院每季度對各科的現病歷、每季對各科的存檔病案，組織有關人員進行檢查評分。醫務科每季對全院的病歷進行質量分析，并及時將存在的問題反饋到科室。科室必須制訂整改措施，并加以落實。

6、病歷質量檢查評分與醫院獎懲規定、醫療組長考核、科室目標責任及職工年度考核掛鉤。

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第二篇：病歷質量檢查考核管理制度

病歷質量檢查考核管理制度

一、建立健全病案質量管理體系

（一）院病案管理委員會由主管院長、醫務處、護理部、各臨床科室主任等成員組成。主要職責是制定病案管理規章制度，了解病案書寫病案管理存在的問題，并提出解決方案。

（二）各科病案質量控制小組，由科主任和主診醫師、護士長等人組成，主要職責是負責每日病區住院病歷的質量控制。

二、加強門診病歷、處方、住院病歷檢查考核

（一）門診病歷處方考核辦法

1、醫務處每月抽查各專業病歷和處方。

2、展示多次出現的不合格病歷和處方。

3、申請單和報告單由醫務處每月抽查。

（二）住院病歷考核辦法

1、各科質控小組每周自查在院病歷，每月自查歸檔病歷。

2、醫務科每周抽查在院病歷。

3、病歷歸檔時間符合病歷管理規定。

4、上級醫師在病歷管理規定所要求的時間內完成對下級醫師所寫病歷的修正工作。

5、定期展示多次出現的不合格病歷。

（三）出現丙級病歷處罰辦法

出現丙級病歷除按扣分原因，依據處罰標準予以相應經濟處罰處，院內通報批評。

三、每周進行運行病歷檢查，每季度進行歸檔病歷檢查。

每周一下午由院行政部門組織行政查房，檢查運行病歷質量。每季度由院長室及醫務科組織病歷評審，并將評審結果通報各科室。

四、將進行每月的質量信息通報

以簡報形式分發到各科室，對共性的問題進行點評，對優秀的做法進行表彰，同時，對做得不好的進行批評。對病案質量問題較多的科室和個人進行單獨交流，制定整改措施，并限時整改。

XXXX醫院2009年1月1日

第三篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫囑不符扣2分；

11、醫囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現病史不符扣3分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

10、長期醫囑與臨時醫囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規范扣2分；

15、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分

第四篇：醫療質量檢查考核管理制度

醫療質量檢查考核管理制度

一、目的通過定期對全院醫療工作的檢查、考核，對醫療質量中存在的不足之處提出改進，提高全院醫療質量，保障醫療安全，滿足人民對醫療的需求。

二、適用范圍

院醫療檢查考核小組，檢查考核全院醫療質量。

檢查小組組成：

組長：×××

副組長：×××、×××

成員：×××、×××、×××、×××、×××、×××。

檢查方法：

檢查小組每季度定期按各科醫療質量考核標準，對全院醫療質量進行檢查、考核、評分、做好記錄，及時分析、評價、總結、反饋，提出改進意見，并對改進結果追蹤復查。

三、職責

檢查小組每季度按各科室醫療質量檢查考核標準，對各相關科室醫療質量進行檢查、分析、總結、反饋。

四、工作程序

1.醫務科制定各科室醫療質量項目指標。

2.醫療質量檢查考核小組每季度定期對各相關科室進行一次全面檢查考核，并檢查各科醫療質量管理小組的活動情況。

3.檢查考核結果評定與總結

(1)對質量檢查中出現的問題，要認真進行研究，并根據具體情況制定

相應的措施和對策，提出改進措施，并做記錄，由醫務科總結反饋到各科室，并匯總全院通報。

(2)獎懲辦法依據《醫院效益工資考核分配辦法》。

(3)凡發生醫療差錯、事故者，按《基本醫療管理制度》、國務院發布的《醫療事故處理辦法》及《衛生部關于“醫療事故處理辦法”若干問題的說明》中的有關規定，另行處理。院內則按《醫療糾紛接受與處理程序》中處理方式進行。

第五篇：病歷質量檢查制度

病歷質量檢查制度

一、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統的記錄。病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質量檢查是各級質控員根據《四川省住院病歷質量評分標準（試行）》，定期抽取一定數量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查。

三、病歷質量檢查的重點內容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規范性。

（五）重要討論、會診和查房內容的記錄。

四、病歷質量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫院病歷質量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質控員負責組織科內病歷檢查。

3)診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后，由科室主任質控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質控專家對全院出科病歷進行終末質量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診病歷，質控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷；質控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。

五、病歷質量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯會上通報病歷質量檢查情況。

3、每季度在醫療質量簡報上將病歷質量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據科室自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。