醫院住院病歷質量檢查評分標準

一、住院病歷質量評價標準使用說明

1.本標準適用于醫療機構的終末病歷和運行病歷質量評價。

2.首先用單項否決法進行篩選：對存在單項否決所列缺陷的病歷不在進行病歷質量評分。經篩選合格病歷按照評分標準進行質量評分。

3.表中所列單項否決項共計7項，總分值100分。

4.每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。

5.終末病歷評價總分100分，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。

6.對病歷中嚴重不符合規范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

二、病歷內容所占分值共100分，見下表。

病歷內容

分值

（一）病案首頁

（二）入院記錄

（三）病程記錄

（四）出院記錄

（五）輔助檢查

（六）基本要求及醫囑單

（七）知情同意書

托克托縣醫院住院病歷質量評分標準

一、病案首頁書寫要求

5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

病案首頁

各項目填寫完整、正確、規范

首頁主要信息未填寫

單項否決

診斷、手術操作名稱未填寫或填寫錯誤

5/項

其他項目未填寫或錯誤或不規范

0.5/處

二、病歷書寫基本要求：5分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

書寫

基本要求

1.嚴禁涂改、偽造病歷內容。計算機打印病歷符合病歷書寫要求，嚴禁拷貝錯誤。

涂改、偽造病歷內容或拷貝導致的嚴重錯誤。

單項否決

2.病歷內容客觀，不得矛盾。

病歷內容矛盾

1/處

3.各種記錄應有書寫醫師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執業醫師書寫的各種記錄須經本院執業醫師審閱、修改并簽名。

醫師簽名不符合要求

1/處

4.修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人蓋章或簽名。

修改不規范

0.5/處

5.用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。病危患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫囑下達時間記錄至分鐘。

記錄不符合要求

0.5/處

6.規范使用醫學術語，字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內容齊全，不缺頁、少頁。

書寫不規范，缺頁、頁面不整潔等

0.5/處

7.使用藍黑、碳素墨水，廢除醫囑用紅色墨水筆。

用筆顏色不符合規定。

0.5/處

8.住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫囑、病程記錄相符。

報告單內容與醫囑、病程記錄不符。

1/處

二、入院記錄

20分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

入院記錄

入院記錄/再次入院記錄/24小時出入院記錄/24小時內入院死亡記錄由執業醫師在患者入院后24小時內完成，書寫形式符合要求。

未在24小時內完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）

單項否決

一般項目

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時間、記錄時間、病史陳述者，填寫齊全、準確。

缺項或錯誤或不規范

0.5/項

主訴

1.不超過20個字，能導出第一診斷，包括癥狀、持續時間

不規范，不能導出第一診斷

現病史

1.與主訴相符

與主訴不相關，不相符

2.發病情況：記錄發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因

缺一項內容

1/項

3.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素以及演變發展情況。

4.伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

一項內容記錄不符合要求

0.5/項

5.發病后診療經過及結果：記錄患者發病后到入院前、在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及結果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加用“”以示區別。

6.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一項內容記錄不符合要求

0.5/項

既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等

缺內容

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

個人史

月經史

記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

缺個人史或遺漏與診治相關的個人史

1/項

記錄有缺陷

0.5/項

女性患者記錄月經史，包括初潮年齡、經期天數，間隔天數，末次月經時間、月經量、痛經及生育情況

缺月經史

1/項

家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

缺家族史

缺項或家族中有死亡未描述死因

0.5/項

體格檢查

1.項目齊全，填寫完整。

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經系統等缺少任何一項檢查記錄。

1/項

2.與主訴現病史相關的查體項目有重點描述。

與本次住院相關查體項目不充分。

2/項

3.專科檢查情況全面、正確。

專科查體不全面

2/項

輔助檢查

記錄入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫院名稱。

有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷

初步診斷

診斷合理，疾病名稱規范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

無初步診斷

診斷不合理、不規范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷

醫師簽名

有本院執業醫師簽名

無醫師簽名

三、病程記錄

50分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

首次病程記錄

1.由經治醫師或值班醫師在患者入院8小時內完成。

無首次病程記錄或未在患者入院8小時內完成單項否決

2.內容包括：病歷特點、初步診斷、診斷依據、鑒別診斷、診療計劃以及為證實診斷、鑒別診斷還應進行檢查的項目及理由。

首次病程記錄缺其中任何一項

3/項

3.診療計劃：提出具體檢查及治療措施及安排。

診療計劃無具體內容或無針對性

2/項

上級醫師首次查房記錄

1.患者入院48小時內完成無上級醫師首次查房記錄或未在48小時內完成單項否決

2.記錄上級醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、分析其原因

未記錄上級醫師姓名、職務，無補充相關病史和體征

1/項

日常上級醫師查房記錄

病危患者隨時或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩定者至少3天。對疑難病歷應進行具體分析討論。

無日常上級醫師查房記錄，或記錄天數不符，無疑難病歷討論

1-3/次

日常病程記錄

1.病危患者根據病情變化隨時書寫，每天至少一次，時間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩定患者，至少3天記錄一次。

未按規定記錄病程

2/次

2.記錄患者病情變化情況，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因

未及時記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發現無分析及處理

1/次

3.記錄重要的輔助檢查結果及臨床意義

未記錄重要、異常的檢查結果或無分析、判斷、處理

1/次

4.記錄所采取的診療措施、醫囑更改內容及理由

未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進行說明

1/次

5.記錄向患者及近親家屬告知的重要事項及其意愿，必要時請患方簽名

未記錄向患者告知情況

1/次

6.輸血當天病程中記錄輸血適應癥，輸血種類及量，有無輸血反應

病程中無記錄或記錄缺陷

1/次

有創診療操作記錄

在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名

無有創操作記錄

單項否決

記錄內容不全，無醫師簽字

1-2/項

會診記錄

1.常規會診24小時內完成，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

無會診意見或未在規定時間內完成2/次

2.申請會診記錄：應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診理由及目的，申請會診醫師簽名等。

會診記錄書寫漏項或有缺陷。

1/次

3會診記錄：包括會診意見、會診醫師所在科別或醫療機構名稱，會診時間及會診醫師簽名等。

4.申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。（待定）

未在病程記錄中記錄會診意見執行情況

1/次

疑難病歷討論

對確診困難或療效不確切病歷及時進行討論。內容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫師）、參加人員姓名及專業技術職務。具體討論意見及主持人小結意見等。

無疑難病歷討論

2/項

討論內容有明顯缺陷

1/項

搶救記錄

在搶救結束后6小時完成。內容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫務人員及專業技術職稱。時間應具體到分鐘。

搶救記錄未在6小時內完成2/次

書寫內容有缺陷

1-2/次

交接班記錄、轉科記錄、間斷小結

在規定時間內完成，書寫符合要求

無交接班記錄、轉科記錄、間斷小結

2/次

書寫有缺陷

1/次

病重（病危）患者護理記錄

1.由護士據相應專科的護理特點書寫

缺病重（病危）患者護理記錄

單項否決

2.內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護理措施及效果、護士簽名等，記錄時間應具體到分鐘。

記錄不規范或缺項

0.5/項

麻醉術前訪視記錄

（待定）

1.由麻醉醫師術前完成缺麻醉術前訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應癥及麻醉中需注意的問題，術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

缺項或不規范

0.5/項

麻醉記錄

1.由麻醉醫師完成無麻醉記錄

單項否決

2.內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

缺項或不規范

0.5/項

麻醉術后訪視記錄

（待定）

1.由麻醉師術后完成缺麻醉術后訪視記錄

2/項

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字填寫日期。

缺項或不規范

0.5/項

術前小結

指在患者手術前。由經治醫師對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征。擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。

無術前小結

2/次

內容有缺項、漏項等

0.5/項

術前討論記錄

1.病情較重或手術難度較大的手術有手術者參加的術前討論記錄

病情較重或手術難度較大的手術無術前討論或術者未參加討論

單項否決

2.對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施進行討論

對手術方式或術中可能出現的問題及應對措施討論不夠

2/次

內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務等、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期，記錄著簽名。

有漏項或記錄有缺項

0.5/次

手術記錄

1.由手術者填寫，術后24小時內完成；特殊情況下由第一助手書寫時，必須有手術者簽名。

無手術記錄或未在24小時內完成，無手術者簽名

單項否決

2.包括一般項目（患者姓名、性別、科別、住院號）手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

缺項或書寫不規范

2/項

術后首次病程記錄

1.由參加手術的醫師在患者術后即時完成缺術后病程記錄

2/項

2.內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等

缺項或不規范

0.5/項

術后病程記錄

術后連續記錄3天病程記錄，期間要有手術者或或主治醫師查房記錄

缺術后病程記錄

2/項

無上級醫師查房記錄

2/項

手術安全核查記錄

1.由手術醫師、麻醉醫師、巡回護士三方共同在患者實施麻醉前、手術開始前和離室前進行核對確認并簽字。

缺手術安全核查記錄（CHA手術安全核對表、手術風險評估表）

單項否決

2.核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血患者還應對血型、用血量進行核對。

缺一方核查簽名/核查項目不全或記錄不規范

0.5/項

手術清點記錄

1.由巡回護士在手術結束后即時完成缺手術清點記錄

單項否決

2.內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等

清點記錄錯誤

5/項

出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄

1.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時內完成。死亡病歷討論應在患者死亡后一周內完成。

無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規定時間內完成。

單項否決

2.內容包括：入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫囑（死亡原因）等

缺項或不規范

0.5/項

3.出院診斷依據充分，診斷全面、明確，出院醫囑合理規范。

有缺項

1-2/項

4.住院期間診斷，治療方案合理、符合診療規范

診斷，治療方案不合理、不符合診療規范

2-10/項

5.死亡病歷討論記錄由科主任或副高以上醫師主持，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者簽名等。

分析討論不夠

2/項

記錄不規范或缺項

1/項

四、知情同意書

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

知情同意書

1.手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。

缺患方簽名的知情同意書

單項否決

2.手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規范，內容包括項目名稱、可能出現的并發癥、風險、患方意見并簽名。

缺項或內容不全面，書寫不規范。

1/份

3.知情同意書上醫、患方簽名符合規定

醫、患方簽名不符合規定

3/份

五、醫囑、輔助檢查報告單及體溫單

10分

書寫項目

檢查要求

扣分標準

扣分分值

醫囑單

1.醫囑內容應當準確、清楚、規范、，每項醫囑應當只包含一項內容，禁止有非醫囑內容。

一處不符合要求

0.5/處

2.每項醫囑有明確的開具、停止、執行時間。有醫師、護士簽名。

3.需取消醫囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

輔助檢查報告單

1.輔助檢查報告單與醫囑內容相符，報告單完整無遺漏，黏貼規范。

與醫囑內容不相符或缺失有重要價值報告單。

2/項

2.認可的其他醫院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。

缺少一張報告單

1/項

體溫單

體溫單完整，內容齊全，書寫規范

體溫單記錄缺項或不規范

0.5/處

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END

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