第一篇：病歷質量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫院住院病歷質量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等，5項次

（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范，5項次

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質量評定標準2013版》進行病歷質量評分，對經常出現的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現多項缺陷醫師進行培訓和指導，提高病歷質量。加強電子病歷質量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執行相關法律法規，規范標準病歷管理和質量持續改進的內容要求。

第二篇：8月份病歷質量檢查反饋意見

8月份病歷質量檢查反饋意見

八月份醫務科對該月230人出院病人的病歷質量進行了檢查，通過檢查認為甲級病歷有221份，占96%。一級病歷9份，占4%。總的情況有所改進，醫療質量正在逐步提高。但是仍然存在以下問題，需要我們高度重視，認真思考。

1.檢查中發現診斷某一疾病的診斷依據缺乏，或者支持依據不夠（如：癥狀、體征、專科檢查陽性發現、檢驗、影像學檢查等提供的參考資料不足）專科內容欠缺。

2.個別病歷書寫字跡潦草，不易辨認，病歷記錄中查體項目記錄不全，未按順序進行查體，病程記錄呈流水賬，對病情變化、生命體征變化記錄簡單，一帶而過。門診檢查結果個別醫生仍然未行手簽名。

3.個別病人在基層醫院或外院已做相關輔助檢查后，某項指標明顯異常，收治我院，病人拒絕再次復查，未對患者本人履行告知簽字義務。

4.不合理使用抗菌素的現象普遍存在，一般感染性疾病均選擇二聯、三聯抗菌藥物，且頻繁更換。

5.選擇抗菌素藥物的的價格較昂貴。個別醫生存在著小病大治，用高檔抗生素，無上級醫生審批簽字，越權使用。病程記錄中，為何選擇使用該藥的目的，及用藥的適應癥，無記錄。

6.出院記錄過于簡單（病情治療經過、用藥情況）出院帶藥，復查隨訪情況未作詳細的交代。

持續改進措施：

1.加強三基三嚴的學習和訓練，夯實醫學基礎，提高診斷疾病和鑒別疾病的能力，不斷提高診治水平。

2.落實核心制度，按照病歷書寫規范認真書病歷，提高醫療質量。

3.二級以下的醫療機構所做的輔助檢查報告結果僅做參考，來院一律復查。

4.按衛生部要求規范抗生素的使用，給醫生提供診斷治療提供便捷的基本條件。（如：細菌培養、藥敏實驗等）促使醫生合理選擇有效、安全、價廉、經濟、副作用小的抗菌藥物。堅決杜絕濫用抗菌素，首選高檔抗生素的現象發生。

醫務科

2013年9月10日

第三篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫囑不符扣2分；

11、醫囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現病史不符扣3分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

10、長期醫囑與臨時醫囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規范扣2分；

15、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分

第四篇：病歷質量檢查制度

病歷質量檢查制度

一、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統的記錄。病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質量檢查是各級質控員根據《四川省住院病歷質量評分標準（試行）》，定期抽取一定數量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查。

三、病歷質量檢查的重點內容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規范性。

（五）重要討論、會診和查房內容的記錄。

四、病歷質量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫院病歷質量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質控員負責組織科內病歷檢查。

3)診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后，由科室主任質控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質控專家對全院出科病歷進行終末質量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診病歷，質控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷；質控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。

五、病歷質量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯會上通報病歷質量檢查情況。

3、每季度在醫療質量簡報上將病歷質量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據科室自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。

第五篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(內兒科)

2014年一季度醫療質量檢查反饋

科室：內兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內科應有傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓記錄。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓工作。

4、加強傳染病流程的學習。

二、醫療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業務學習記錄本，有學習計劃，但內容不全，欠傳染病學習內容，記錄中欠學習組織情況，欠考核資料，欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：欠3月份的質控內容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內容相差過多。

三、醫療質量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導與隨訪工作無2014年的相關記錄。出院指導內容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進行管理評價。

3、有質量與安全工作小組，職責，工作計劃。但質量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環節質控未做。終末病歷質控率達100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質量與安全管理培訓和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內科平均住院天數為11.5天，無對入出院診斷符合率的統計。

（二）、急診醫學管理與持改

1、有轉診轉院登記本，但無2014年的轉診轉院的記錄。

2、隨機抽查提問一名醫師，不能正確回答轉診轉院流程。說明科室未進行相關培訓，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務流程與規范。

4、隨機抽查一名醫師對會診時限，不能正確回答會診規定時間。

5、會診記錄：內容填寫不正確，轉診寫入會診記錄中。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋 科室：內兒科檢查時間2014年4月15日當日有住院病人20人，隨機抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日