第一篇：病歷問(wèn)題反饋及整改措施

一月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.6%，乙級(jí)病歷率9.4%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.輔助檢查不全、未及時(shí)進(jìn)行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內(nèi)容，醫(yī)療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術(shù)病例禁食一天，應(yīng)用復(fù)方氨基酸2天，使用二聯(lián)（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復(fù)查血常規(guī)。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項(xiàng)、漏項(xiàng)，住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、上級(jí)醫(yī)師要求不嚴(yán)格，檢查不仔細(xì)。輔助檢查開具了未及時(shí)追問(wèn)結(jié)果，有些病人不配合檢查，未做及時(shí)詳細(xì)的解釋。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫(yī)療糾紛、誤會(huì)。

三、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。2.醫(yī)療質(zhì)量控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行討論。

3.加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)。

二月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月共抽查33份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到90.9%，乙級(jí)病歷率9.1%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.病程記錄未按規(guī)定書寫，診療計(jì)劃過(guò)于簡(jiǎn)單。2.輔助檢查不全，醫(yī)囑存在刮涂現(xiàn)象。

3.出院記錄中診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。

4.個(gè)別醫(yī)生存在不合理用藥現(xiàn)象，如診斷為泌尿系感染，使用復(fù)合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預(yù)防感染使用二聯(lián)抗生素。

二、原因分析： 住院醫(yī)師書寫不認(rèn)真、檢查不仔細(xì)。書寫病歷及醫(yī)囑中慎重程度不夠，有涂改現(xiàn)象，易造成不必要的醫(yī)療糾紛。診療過(guò)程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現(xiàn)象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求把關(guān)。2.各科室要加強(qiáng)抗生素使用培訓(xùn)，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。3.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其合理用藥治療。

三月病歷質(zhì)控、醫(yī)囑存在的問(wèn)題及整改措施

本月抽查31份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級(jí)病歷率達(dá)到93.5%，乙級(jí)病歷率6.5%，無(wú)丙級(jí)病歷。

一、存在問(wèn)題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個(gè)別病歷中治療方案依據(jù)不足。3.修改醫(yī)囑未記錄分析。4.圍手術(shù)期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術(shù)，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對(duì)G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術(shù)預(yù)防感染應(yīng)盡量在手術(shù)開始前2小時(shí)內(nèi)（最好在半小時(shí)內(nèi)）即開始應(yīng)用主要針對(duì)G+菌的抗生素，使在手術(shù)時(shí)達(dá)到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規(guī)范力度。

3.提高醫(yī)務(wù)人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，利用晨會(huì)交班時(shí)間組織本科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)理論知識(shí)。

第二篇：病歷存在的問(wèn)題及整改措施

一、存在問(wèn)題：

1.存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內(nèi)容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認(rèn)真，如入院記錄“無(wú)藥物過(guò)敏史”與病人實(shí)際情況不符合。6.部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。

7.首頁(yè)：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內(nèi)容簡(jiǎn)單；出院醫(yī)囑不詳；對(duì)于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實(shí)不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項(xiàng)操作均應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記錄 14.簽知情同意書者為非授權(quán)人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級(jí)管理---抗生素分級(jí)管理 16.病程記錄中查房時(shí)間位點(diǎn)不明確---手術(shù)標(biāo)本未提是否送病檢 17.技術(shù)操作未簽字

18.上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個(gè)人史及病情告知書簡(jiǎn)單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計(jì)劃不具體，如無(wú)擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說(shuō)明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對(duì)比說(shuō)明、術(shù)后及出院時(shí)有無(wú)引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細(xì)致。

21.上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過(guò)于簡(jiǎn)單，或者過(guò)于煩瑣沒(méi)有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平。

22.術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項(xiàng)；手術(shù)記錄無(wú)手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標(biāo)本是不送病檢等情況的記錄；觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。23.術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁(yè)書寫，無(wú)日期、時(shí)間、醫(yī)護(hù)人員簽名；時(shí)間未具體到分鐘，個(gè)別醫(yī)生仍按24小時(shí)制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說(shuō)明理由。

24.陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對(duì)策。25.現(xiàn)病史書寫太簡(jiǎn)單，主訴沒(méi)有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細(xì)。

27.首程中無(wú)鑒別診斷或鑒別診斷太簡(jiǎn)單，僅列舉病名，診療計(jì)劃不全面合理。28.實(shí)驗(yàn)完陽(yáng)性檢查結(jié)果在病程記錄中無(wú)分析及對(duì)策。29.疾病不能專科專治，必要的會(huì)診沒(méi)有進(jìn)行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無(wú)記錄說(shuō)明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無(wú)記載。32.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗(yàn)單缺失情況較普遍，眉欄部分空項(xiàng)多。35.入院48小時(shí)無(wú)血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁(yè)碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒(méi)有簽署意見。38.缺階段小結(jié)。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時(shí)間未寫。40.個(gè)別醫(yī)技報(bào)告單涂改。

41.出院記錄無(wú)本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過(guò)，出院醫(yī)囑過(guò)于簡(jiǎn)單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無(wú)記錄。陽(yáng)性輔助檢查結(jié)果無(wú)記錄分析及對(duì)策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來(lái)記錄或記錄簡(jiǎn)單。43.手術(shù)前一天或出院前一天無(wú)病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動(dòng)出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時(shí)間不清或間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。

46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁(yè)書寫，換藥、拆線無(wú)醫(yī)囑等。

47.對(duì)輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復(fù)查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習(xí)慣，注重細(xì)節(jié)，要有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強(qiáng)作風(fēng)建設(shè)。2.注重內(nèi)部控制，科主任要發(fā)揮應(yīng)有作用，及時(shí)對(duì)疑難病例進(jìn)行會(huì)診討論。3.對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)并進(jìn)行考核。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，堅(jiān)持病歷質(zhì)量檢查，定期舉辦病案展評(píng)，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)對(duì)自身的病案進(jìn)行自查，病案質(zhì)量控制與醫(yī)師的個(gè)人考評(píng)掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。5.各科室要加大對(duì)臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。

6.實(shí)施對(duì)臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。

第三篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級(jí)病歷1份，甲級(jí)率90%。

二、存在問(wèn)題：

一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次

（10）缺對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁(yè)、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語(yǔ)句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號(hào)書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次

（11）上級(jí)醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史等），2項(xiàng)次

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項(xiàng)次

（29）首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無(wú)針對(duì)性、無(wú)主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次

（30）對(duì)待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過(guò)程當(dāng)天觀察情況記錄及有無(wú)輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級(jí)醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁(yè)不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡(jiǎn)單、不規(guī)范，2項(xiàng)次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁(yè)填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對(duì)反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識(shí)，質(zhì)量意識(shí)，安全意識(shí)。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。

第四篇：病歷反饋制度

病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋制度

一、考核目的

為保障醫(yī)療活動(dòng)的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭上防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好地執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》，促進(jìn)全院醫(yī)療質(zhì)量和病歷書寫質(zhì)量的全面提高，對(duì)我院臨床病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控考核。

二、考核標(biāo)準(zhǔn)

以衛(wèi)生部要求執(zhí)行的《病歷書寫規(guī)范》和《江蘇省病歷書寫規(guī)范》、《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)》為考核標(biāo)準(zhǔn)。

三、監(jiān)控考核辦法

1、住院病歷書寫質(zhì)量實(shí)習(xí)院部、科室，二級(jí)監(jiān)控考核制度。

2、科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師組成科室質(zhì)控，主任、護(hù)士長(zhǎng)為第一負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)對(duì)本科運(yùn)行病歷和出院病歷全面質(zhì)量檢查。

3、由院部（護(hù)理部、病案室）、病案質(zhì)量管理委員會(huì)負(fù)責(zé)全院各科室病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控、考評(píng)。

4、環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：將質(zhì)控的重點(diǎn)放在環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中，狠抓病案形成的各個(gè)環(huán)節(jié)。

（1）臨床各科室建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過(guò)以下幾個(gè)環(huán)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)：

①經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、檢查無(wú)問(wèn)題后 方可簽名。

②科主任、質(zhì)控醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)經(jīng)常抽查本科室運(yùn)行病歷記錄情況，對(duì)出院病歷進(jìn)行全面檢查、嚴(yán)格把關(guān)，質(zhì)控率為100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。科主任要把病案質(zhì)量管理為科室管理一項(xiàng)重要內(nèi)容抓，隨時(shí)檢查在架病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決。

③科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷質(zhì)量分析會(huì)，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析討論，提出整改措施和意見。

④院部（護(hù)理部、病案室）對(duì)各科室病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查考核，定期與不定期抽查運(yùn)行病歷書寫情況，重點(diǎn)抽查新入院病人、危重病人、手術(shù)病人的病歷記錄是否及時(shí)，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，對(duì)查出的問(wèn)題并隨時(shí)反饋科室，及時(shí)修改并做好缺陷記錄。（2）終末質(zhì)量監(jiān)控

①科室質(zhì)控醫(yī)師和病案室人員負(fù)責(zé)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查，質(zhì)控率為100%，對(duì)重點(diǎn)的問(wèn)題隨時(shí)反饋，及時(shí)修改并做好缺陷記錄，對(duì)回病案室之前已被復(fù)印的病歷檢查出的缺陷不再反修，避免糾紛的發(fā)生。

②質(zhì)控護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)對(duì)每份出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)缺陷問(wèn)題要及時(shí)反饋并限時(shí)修改。

③院部（護(hù)理部、病案室）病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)對(duì)出現(xiàn)歸檔病歷質(zhì)量檢查，每季度隨機(jī)抽查歸檔病歷10-15分鐘，根據(jù)《病歷質(zhì)量評(píng)制標(biāo)準(zhǔn)》所列內(nèi)容函項(xiàng)進(jìn)行評(píng)審。

四、反饋

對(duì)病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋。

1、質(zhì)控人員對(duì)病歷檢查出的問(wèn)題隨時(shí)反饋并修改，不便修改的必須告誡本人，使其引以為戒，避免類似問(wèn)題再次出現(xiàn)。

2、科室質(zhì)控小組將檢查的結(jié)果上報(bào)院質(zhì)控辦，并在科室例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)。

3、院部或病案質(zhì)量管理專業(yè)委員會(huì)定期召開醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)，及時(shí)通報(bào)病案質(zhì)量檢查考評(píng)情況，提出整改意見，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論后達(dá)成共識(shí)統(tǒng)一執(zhí)行。

五、獎(jiǎng)懲措施

將《病歷質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)定》執(zhí)行。

第五篇：歸檔電子病歷檢查存在問(wèn)題反饋（推薦）

歸檔電子病歷檢查存在問(wèn)題反饋

2104年6月18日在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)周院長(zhǎng)帶領(lǐng)下，質(zhì)控科全體人員及各臨床科室主任對(duì)歸檔電子病歷書寫情況進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將病歷書寫中存在的問(wèn)題反饋如下：

一、存在問(wèn)題

急診科：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

一病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

二病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.無(wú)鑒別診斷3.出院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名4.月經(jīng)史描述

不規(guī)范5.術(shù)前小結(jié)無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名6.無(wú)住院患者病情告知書

眼科：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

耳鼻喉科：1.首頁(yè)填寫不規(guī)范，如空格處寫無(wú)。2.現(xiàn)病史、個(gè)人史、婚育史

書寫不規(guī)范：

八病區(qū)：1.現(xiàn)病史描述不規(guī)范2.無(wú)X線報(bào)告3.無(wú)住院患者病情告知書3.病程

記錄上級(jí)醫(yī)師未簽名4.出院記錄簡(jiǎn)單5現(xiàn)病史書寫不規(guī)范6.鑒別診斷只有一個(gè)

九病區(qū)：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.出院記錄未簽字3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄簡(jiǎn)單4.無(wú)病情告

知書

十病區(qū)：1.體格檢查漏項(xiàng)2病程記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字

ICU：1.首頁(yè)漏項(xiàng)2.出院記錄無(wú)生命體征3.無(wú)病情告知書4.體格檢查漏項(xiàng)

5.死亡記錄上級(jí)醫(yī)師未簽字。

神經(jīng)內(nèi)科：1.缺專科情況2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄意見不明確3.住址填寫不規(guī)范

4.腹部體格檢查漏項(xiàng)

腎內(nèi)科：:1.上級(jí)醫(yī)師簽名不規(guī)范2.既往史描述不規(guī)范

心內(nèi)一科：1.個(gè)人史、婚育史描述不規(guī)范2.既往史漏項(xiàng)3.診斷依據(jù)不足4.鑒

別診斷依據(jù)不足5.上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)實(shí)質(zhì)性內(nèi)容

兒一科：首頁(yè)漏項(xiàng)

兒二科：上級(jí)醫(yī)師查房未簽字

呼吸內(nèi)科：上級(jí)醫(yī)師查房未簽字

心內(nèi)二科：1.未修正診斷2.出院記錄無(wú)轉(zhuǎn)歸

腫瘤科：:1.體格檢查漏項(xiàng)2.無(wú)鑒別診斷

二、共性問(wèn)題

1、存在電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象，復(fù)制后不認(rèn)真修改，出錯(cuò)較多。

2、首程：不按規(guī)定的內(nèi)容和格式書寫。

3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容簡(jiǎn)單空洞無(wú)物。

4、出院記錄：內(nèi)容不全過(guò)于簡(jiǎn)單。

5、首頁(yè)：項(xiàng)目有空白不填現(xiàn)象，如身份證、聯(lián)系電話等。地址不能詳細(xì)到門牌號(hào)或者村。

6、入院記錄：既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史書寫不全，或者前后矛盾，或與年齡不符。體格檢查只注意陽(yáng)性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個(gè)別病例檢查不全面、不仔細(xì)，漏查項(xiàng)目仍存在，缺專科情況或?qū)？茩z查書寫內(nèi)容太簡(jiǎn)單。

7、存在上級(jí)醫(yī)師簽名不及時(shí)現(xiàn)象。

8、缺病情告知書現(xiàn)象較多。

三、原因分析：

1、病歷書寫水平較低，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2、責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3、對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

四、整改措施

1、把檢查存在問(wèn)題在全院科主任會(huì)上反饋,并以書面形式下發(fā)到各病區(qū)。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認(rèn)真負(fù)責(zé)地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、認(rèn)真落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，上級(jí)醫(yī)師要定期查閱下級(jí)醫(yī)師的病歷，及時(shí)修改審簽。

4、各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，要認(rèn)真對(duì)每份病歷（包括運(yùn)行病歷和歸檔病歷）進(jìn)行檢查和質(zhì)量評(píng)定，對(duì)缺陷病歷及時(shí)整改，確保無(wú)乙、丙級(jí)病歷出現(xiàn)。

5、規(guī)范各種同意書、告知書及病案首頁(yè)等填寫。

6、全院各科室組織年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》、《新版住院病案首頁(yè)部分項(xiàng)目填寫說(shuō)明》，進(jìn)一步提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量。

質(zhì)控科

2014年6月21日