第一篇：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施

2013年上半年病歷質量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統(tǒng)計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫(yī)院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫(yī)療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題:

病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現(xiàn)象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規(guī)范；

4、病歷中現(xiàn)病史記錄內容簡單，診斷依據(jù)不充分，及主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致；

5、上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

第二篇：2013年下半年病歷質量檢查存在問題持續(xù)整改措施

2013年下半年病歷質量檢查存在問題

持續(xù)整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統(tǒng)計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫(yī)院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現(xiàn)將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應標識頁碼部分空項多；

2、字跡潦草現(xiàn)象普遍，簽名不易辨認；

3、主訴不規(guī)范，不精練；

4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；

5、個別醫(yī)囑無上級醫(yī)師簽名或替代簽名現(xiàn)象。

6、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范，加強醫(yī)患溝通告知。各科室要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。

3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

第三篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級醫(yī)師簽名不及時現(xiàn)象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫(yī)內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現(xiàn)象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現(xiàn)象。

5.醫(yī)生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。

7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經(jīng)過內容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。

10.病歷不按規(guī)定的內容和格式書寫。11.有病歷代簽名現(xiàn)象-----規(guī)范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫(yī)囑有修改----各項操作均應在病程記錄中詳細記錄 14.簽知情同意書者為非授權人-----按要求執(zhí)行（單否）

15.病程記錄未體現(xiàn)抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術標本未提是否送病檢 17.技術操作未簽字

18.上級醫(yī)師查房記錄書寫不規(guī)范，主訴書寫不規(guī)范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

20.病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結果及其反應、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

21.上級醫(yī)師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

22.術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

30.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術記錄不全面現(xiàn)象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

36.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結。

39.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫(yī)技報告單涂改。

41.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

42.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

46.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養(yǎng)良好的習慣，注重細節(jié)，要有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發(fā)揮應有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫(yī)師進行病歷書寫規(guī)范化培訓并進行考核。強化醫(yī)護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫(yī)師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫(yī)師的個人考評掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫(yī)師和質控護士要嚴格把關。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規(guī)定嚴格執(zhí)行。

6.實施對臨床醫(yī)師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫(yī)學診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。

7.進行病歷書寫規(guī)范和相關法律法規(guī)的培訓，提升管理水平。

第四篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數(shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：2012-13年病歷質量檢查情況通報

2012年第一季度病歷質量抽查情況通報

抽查1-3月份各科室病歷55份進行抽查，檢查結果甲級病歷為52份，乙級病歷3份，無丙級病歷，病歷甲級94.5%，現(xiàn)將檢查有關情況通報如下：具體評分標準仍參照《醫(yī)療機構住院病歷質量評分標準（10版）》執(zhí)行.一、存在問題

病歷質量較去年有所提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結果及其反應、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

4、術后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、1 / 20

醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍未按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

二、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

醫(yī)務科

二0一二年四月二日

二0一二年第二季度住院病歷質量抽查情況通報

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抽查4-6月份各科室病歷64份進行抽查，檢查結果甲級病歷為59份，乙級病歷5份，無丙級病歷，病歷甲級92.1%，現(xiàn)將檢查有關情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

5、會診記錄的意見未在病程中記錄。

6、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷科主任50元，住院醫(yī)師50元。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

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二0一二年六月三十日

二0一二年第三季度病歷質量抽查情況通報

抽查7-9月份各科室病歷69份進行抽查，檢查結果甲級病歷為63份，乙級病歷6份，無丙級病歷，病歷甲級91.3%，現(xiàn)將檢

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查有關情況通報如下：

一、檢查存在的問題 1.病歷書寫較前好轉。

2.病案首頁缺項較多，住院志和首次病程記錄未按時限完成現(xiàn)象仍個別存在。

3.出院記錄中有無轉科未填寫，特檢編號未填。4.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。5.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。

7.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。8.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

9.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術記錄不全面現(xiàn)象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。14.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。15.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。16.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。17.缺階段小結。

18.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。

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19.個別醫(yī)技報告單涂改。

二、今后改進措施

1.各科室各級醫(yī)師要認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量考核評分標準》。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學習。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責書寫每份病歷，首先要把好運行病歷的質量關，這是提高病歷質量的關鍵。

3.認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時間。

4.各科質控小組在科主任領導下，要認真對每份病歷進行檢查和質量評定，對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強抗菌藥物合理使用相關知識培訓，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴格掌握適應癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

病案質量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的重中之重的內容。病歷的質量能夠非常客觀真實直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質量。技術水平管理水平和醫(yī)療安全的運行狀況，各級醫(yī)師應該

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從思想上和行動上重視病歷書寫的重要性，自覺地認真學習《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關的法律法規(guī)，力求做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時和完整。扎扎實實地將我院的病歷質量全面提高。

三、獎懲辦法

1.病歷書寫質量較好的醫(yī)師有：曾文娟、袁政偉、沈安洋、胡建梅、梁安春提出書面表揚。

2.乙級病歷醫(yī)師有：王琴、王剛每人每份扣款人民幣五拾元，從浮動工資中扣除。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一二年九月三十一日

二0一二年第四季度病歷質量抽查情況通報

抽查10-12月份各科室病歷65份進行抽查，檢查結果甲級病歷為59份，乙級病歷6份，無丙級病歷，病歷甲級90.7%，現(xiàn)將檢查有關情況通報如下：

一、檢查存在的問題 1.應標頁碼部分空項多。2.字跡潦草現(xiàn)象普遍。3.病歷首頁缺項多。

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4.出院記錄無有資格證醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。

5.主訴不規(guī)范，不精練。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計劃不全面。

7.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

8.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

9.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

10.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

11.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

二、整改措施：

1.各科室要加強組織學習，重點抓落實，特別是《病歷書寫規(guī)范》《病歷質量考核評分標準》的學習。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3.病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對病情變化及相應處理、異常檢查結果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī)囑變更、會診記錄等要及時、準確在 8 / 20

病程記錄中反映。

4.各科質控小組在科主任的領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現(xiàn)。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一二年十二月三十一日

二0一三年第一季度病歷質量抽查情況通報

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二月份，醫(yī)務科及醫(yī)院管理評審督察小組對病歷22份進行質量檢查，檢查結果甲級病歷為20份，乙級病歷2份，無丙級病歷，病歷甲級90.9%，現(xiàn)將檢查有關情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

7、會診記錄的意見未在病程中記錄。

8、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及采取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包

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括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

5、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣50元、質控組長扣50元。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院

二0一三年三月三十日

2013年第二季度住院病歷質量抽查情況通報

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為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質量，醫(yī)務科及醫(yī)院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規(guī)范要求。

4、少數(shù)科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療

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方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規(guī)范。個別手術記錄未按規(guī)定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫(yī)師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷

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質量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質量抽查情況通報

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為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質量，醫(yī)務科及醫(yī)院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫(yī)患溝通記錄。

2、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數(shù)病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現(xiàn)病史未提煉。

5、少數(shù)病歷中入院記錄內容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史

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記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

6、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學習有關法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關法律法規(guī)的內容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發(fā)揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮(zhèn)衛(wèi)生院 2013.7.02

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2012年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產(chǎn)科：曾文娟100。

總扣款：400元17 / 20

質控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產(chǎn)科：曾文娟200元。

總扣款：800元

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質控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元

質控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產(chǎn)科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質控科

2013年3月1日

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2013年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元

質控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴100元； 外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元

質控科

2013年9月01日 / 20