第一篇：報補病歷整改措施文檔

新村鎮衛生院2016年4-5月份報補病歷檢查

通報整改措施

針對近期貴院在審核我院病歷時發現我院存在不合理用藥，不合理檢查，不合理收費等問題。我院在接到整改通報后及時召開會議認真分析，查找原因，現將整改情況總結如下：

（一）存在問題

1、病歷書寫不規范，存在串換病名：實際用藥與診斷不符，部分病歷輔助檢查無報告單。

2、藥品使用不合理，不規范。用藥不對癥無指征開藥，用藥過度，濫用抗生素。

3、個別病歷存在不合理的檢查.如診斷支氣管炎同時檢查心電圖和動態心電圖。

4、不合理收費，無醫囑收費。如不合理收取一般診療費，無醫囑收取生化檢查費等

5、個別村衛生室存在盜刷身份證，門診登記表登記不及時，登記表非患者親自簽名，電話號碼不屬實等虛構門診的現象及用藥不合理有網外購藥的可能。

（二）整改措施

1.高度重視、強化組織領導。組織全院職工認真學習醫共體通報內容、對存在的問題及時整改；

2、提高醫務人員病歷書寫規范，對醫務人員進行《病歷書寫規范》等相關文件學習，要求臨床醫生病歷書寫規范書寫。醫院不定時對全院醫療質量進行檢查規范病歷記錄，確保治療與疾病診斷及病程記錄相符不斷提高書寫質量；對不能及時完成病歷或病歷書寫內容與處方不一致的臨床醫生給予相應處罰.3、對不合理用藥，過度檢查情況；我院嚴格要求臨床各科醫生認真落實整改，做到合理檢查，合理治療，合理用藥，要做到醫囑單、處方、清單一致、對于過度檢查、過度開藥的不合理部分將從醫生績效工資中扣除，并給予其他相應處罰。

4、不合理收費部分，我院將嚴格按照醫囑執行，杜絕無醫囑收費檢查項目，按規范收取；對于之前不合理收取部分，我院正在組織人員進行核查，核實后我院將如數退還病人。

5、針對村衛生室存在問題，我院專門召開村衛生室主任會議，通報各村衛生室存在的問題，并要求各村認真開展門診自查自糾工作；同時我院也成立了以院委會為首的領導小組，定期對轄區內村室一體化管理工作開展情況進行督查。

下階段我院將定期開展相關業務政策學習，認真落實省，市縣相關文件精神，在醫共體的監督幫助下加強醫院管理，避免此類現象的發生，確保農合政策執行到位，切實減輕參合群眾醫療負擔，維護基金安全。

新村鎮衛生院 2016年7月20

第二篇：病歷問題反饋及整改措施

一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。

二月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫囑存在刮涂現象。

3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。

二、原因分析： 住院醫師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。

三月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規范力度。

3.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。

第三篇：住院病歷的整改措施

篇一：住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 住院病歷環節質量缺陷的原因及改進措施 打印病歷的質量缺陷與控制

病歷是記錄疾病發生發展過程和病情專柜的重要醫療文件，也是醫務人員在診療過程中的客觀，真實，完整的原始記錄和總結；是醫療質量，技術水平和管理水平綜合評價的依據，也是解決醫療糾紛，進行醫療事故鑒定的，判斷醫務人員過錯和醫療活動與損害后果之間因果關系的重要證據，近年來，隨著軍衛一號軟件的廣泛應用，電子病歷的優越性已為廣大醫務人員所共識。我院自2003年實行電子病歷書寫以來，書寫格式統一規范，文字清晰，閱讀方便，管理有序，較手工病歷優勢顯而易見。但隨著應用時間的延續，暴露出的缺陷和不足，也不容忽視。

一:電子病歷常見質量缺陷及原因分析 1.電子病歷常見質量缺陷

張冠李戴 部分醫生過分依賴電子病歷及模板，或利用計算機特有的復制，粘貼功能，對病歷的復制，往往不能客觀地，真實的描述患者的病情變化。同一病種的病歷，幾乎是同一個模式，缺乏個例特征，甚至經常出現男女不分，左右混淆，健側與患側紊亂甚至張冠李戴等低級錯誤。

2.各級醫師查房內容雷同 在各級醫師查房記錄尤其是主治醫師和主任醫師查房記錄 中，經常應用同一模板，很少有差別，主任醫師首次查房的內容常常是首次病程記錄的復制。沒有突出重點，沒有充分表達主任醫師的診斷分析能力。

3.病歷的內在質量不高 電子病歷的模式化，規范化，統一化確實避免了入院記錄中一 般項目的漏項，首次病程記錄不規范，各級醫師查房記錄不完整等方面不足，但是病歷的內在質量不高，上級醫師查房記錄常是局限于口號式的“四項原則”，即：疾病診斷依據，鑒別診斷，治療原則，治療過程中應注意的問題，多是僅有臺頭而沒有具體內容：例如將鑒別診斷寫為“應注意與某種疾病相鑒別”，羅列了數個疾病的診斷名稱，未能從患者的癥狀，體征，實驗室檢查等方面進行個體化分析，因而沒有達到鑒別診斷的效果；有時甚至牛頭不對馬嘴。4.病程記錄不及時甚至超前完成 國家衛生部和中醫藥管理局頒布的《病歷書寫基本

規范》明確規定，對病情穩定的患者，3天記錄一次病程；對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程；少數醫生未能按照規定書寫病程記錄，超過7天甚至十幾天未寫病程記錄，或對同一次病程記錄進行反復復制，出現病程記錄一連數次內容完全相同，只是填寫日期不同；有時甚至日期已過去好幾年。還有個別醫生將病程早就復制好，只是加上了每3天一次的日期。

電子病歷缺陷的分析

1.醫生責任心不強目前我院電子病歷書寫主要由“三生”即：實習生，進修生，住院醫師擔任。這些人員工作實習，學習考試等任務較繁重，他們對考試考核，晉升比較重視，而對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，認為病歷書寫在考核中沒有多少分量，不會影響畢業，晉升和聘用，因此，不少醫生圖省事方便，將個病種病歷模板復制備用。患者入院后套用一個模板，造成前后矛盾，內容部真實，反映不出患者的實際病情。2.醫師的醫療水平不高

三生中較普遍存在醫學基礎理論薄弱，文化素養偏低，文字表達能力差，從事醫療實踐活動少，從醫時間短等不足。他們對上級醫師查房時所講述的內容不能充分理解，股無法準確進行書面表達。尤其對危重，疑難病例的描述，抓不住重點，很不到位。病程記錄內容空洞，流于形式，如同記流水賬，直接影響到病歷內涵的質量。3.上級醫師重視不夠

部分主治醫師，科室主任整天忙于查房，手術，撰寫論文，對“三生”的電子病歷，未能結合患者病情認真修改，只是在患者出院時進行簽名認同，未進行必要的具體指導。電子病歷質量缺陷的控制

加強臨床醫師職業道德教育與“三基”訓練。對新來院的三生進行崗前培訓，內容包括：病歷書寫基本規范；崗位責任制；醫師職業道德教育及學習醫療法規，《醫療事故處理條例》，培養他們的責任感，提高法律意識和自我保護意識。養成嚴格，細致，準確的工作作風。平時對全院醫師進行三基訓練，提高全體醫師的基礎理論，基本技能，促進病歷內涵質量的提高。

充分發揮三級質控機構的作用

個臨床科室成立質控小組。抽調責任心強，醫療水平較高的醫師擔任成員。每周對本科室出院病歷進行科室自查，發現問題及時改正，杜絕問題病歷出科。科主任對本科室出院病歷進行抽查，如有問題有床位醫師和主治醫師共同修改。醫院質控辦人員對出院歸檔病歷進行最后把關核查，并按有關標準評分，對不合格病歷及時退回并限時修改。使用甲級病案率達到95%，核查重點是疑難，危重，輸血，化療，及手術病歷。吧不合格病歷消滅在萌芽狀態。加大對在院病歷實時監控力度

由質控辦人員對在院病歷實時監控，每周至少抽出2個半天隊全院在院病歷進行監控。對未能及時完成入院記錄，首次病程記錄，包括套用模板而無真實內容的發出警告，對病程記錄未按時完成的發短信給予提醒。只有抓好環節質量，才能保證終末質量較好的完成。建立獎懲機制 激勵青年醫師

根據歸檔電子病歷評查結果，每季度評出優秀病歷，在全院醫療質量講評會上通報表揚，并發給獎金。對有明顯缺陷的病歷也一并指出，給予扣分，同時給予適當的經濟處罰。每年舉行病歷展評會，評出最佳與最差病歷。

總之，病歷是重要的醫療文書，是反映患者病情的原始記錄。也是反映科室和醫院醫療水平的一個重要標志，只有各級人員齊心協力，齊抓共管，才能提高病歷質量。篇二：2013年下半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年下半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年截止12月份，住院病歷歸檔統計962份，抽查250份，甲級率91.96%，醫院病歷管理小組在12月10日對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較上半年有所提高，但仍存在不少問題，具體情況如下：

1、應標識頁碼部分空項多；

2、字跡潦草現象普遍，簽名不易辨認；

3、主訴不規范，不精練；

4、皮試結果陽性未在體溫單上標示；

5、個別醫囑無上級醫師簽名或替代簽名現象。

6、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。整改措施：

1、要繼續組織學習有關法律法規和規范，加強醫患溝通告知。各科室要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制 關。

3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

5、要加強病歷質量的考核和日常管理，進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。篇三：2013上半年病歷質量檢查存在問題持續整改措施 2013年上半年病歷質量檢查存在問題 持續整改措施

2013年1-6月份住院病歷歸檔統計1366份，抽查300份，甲級率91.7%，醫院病歷管理小組，為提高病歷質量，保障醫療安全，對病歷書寫質量情況進行了檢查，現將檢查結果通報如下： 存在問題: 病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、病歷書寫字跡潦草普遍存在，不易辨認，個別病歷有涂改現象；

2、病歷首頁、眉欄有缺項，年齡未帶單位；

3、知情同意告知書簽字不規范；

4、病歷中現病史記錄內容簡單，診斷依據不充分，及主訴與診斷、現病史不一致；

5、上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

6、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是否送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。整改措施：

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實《醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

第四篇：病歷存在的問題及整改措施

一、存在問題：

1.存在上級醫師簽名不及時現象。2.部分疑難病例討論缺乏中醫內容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏診現象。4.部分病歷存在拷貝后審查不嚴謹現象。

5.醫生采集病史不認真，如入院記錄“無藥物過敏史”與病人實際情況不符合。6.部分運行病歷打印不及時。

7.首頁：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。

8.出院記錄：診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。9.臨床路徑落實不到位。

10.病歷不按規定的內容和格式書寫。11.有病歷代簽名現象-----規范簽名 12.診斷不完整-----完善診斷

13.病程及醫囑有修改----各項操作均應在病程記錄中詳細記錄 14.簽知情同意書者為非授權人-----按要求執行（單否）

15.病程記錄未體現抗生素使用分級管理---抗生素分級管理 16.病程記錄中查房時間位點不明確---手術標本未提是否送病檢 17.技術操作未簽字

18.上級醫師查房記錄書寫不規范，主訴書寫不規范，個人史及病情告知書簡單。病情告知書科主任未簽字。

19.治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。

20.病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

21.上級醫師查房內容包括補充的病史和體征，診斷及依據、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現上級醫師真實水平。

22.術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。23.術后醫囑、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

24.陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及秉取對策。25.現病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

26.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。

27.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。28.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。29.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

30.醫囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。31.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。32.手術記錄不全面現象較多。

33.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

34.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。35.入院48小時無血和（或）尿常規檢查。

36.醫囑單頁碼未填，重整醫囑不規范，未劃紅線。

37.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。38.缺階段小結。

39.病歷修改不規范。如修改幾處，修改時間未寫。40.個別醫技報告單涂改。

41.出院記錄無本院醫師簽名，診療經過，出院醫囑過于簡單。

42.病程記錄不規范：主要表現為重要醫囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。43.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

44.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

45.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

46.醫囑書寫不規范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫囑等。

47.對輸血病人一定要有輸血前 感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術記錄中記錄輸血適應癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

二、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度，加強作風建設。2.注重內部控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行會診討論。3.對臨床醫師進行病歷書寫規范化培訓并進行考核。強化醫護人員培訓，堅持病歷質量檢查，定期舉辦病案展評，各級醫師和護士應對自身的病案進行自查，病案質量控制與醫師的個人考評掛鉤。

4.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關。5.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關規定嚴格執行。

6.實施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其治療操作程序。

7.進行病歷書寫規范和相關法律法規的培訓，提升管理水平。

第五篇：關于終末病歷返修率高原因分析及整改措施

關于終末病歷返修率高原因分析及整改措施：

一、原因分析：

1、一級醫師病歷書寫不規范，個別年輕醫師在臨床工作實踐中基礎訓練差、經驗不足，因而病歷書寫質量較差。少數醫生責任心不強，工作不認真，導致病歷書寫錯誤。模板復制粘貼，未能進行認真的修改而產生的錯誤。

2、二、三級醫師把關不嚴。

3、科室管理不到位，未落實十三項核心制度。

4、一級醫師工作量大，各科人員不足。

5、醫政科考核培訓不嚴格。

通過病歷返修，可病歷更加完整，進一步提高病歷質量。不足之處是增加了工作量。返修是無奈之舉，如果采取多種措施加強管理，提高病歷的環節質量，可以降低返修率，減少工作量，提高效率。

醫生因素科室因素一級醫師書寫不規范上級醫師把關不嚴未落實病歷書寫規范制度不重視臨床醫師工作量大人員不足考核不嚴格培訓、監管不到位管理措施未及時跟進病歷返修率高外部因素醫院管理

二、整改措施：

1、加強培訓：院科兩級管理，尤其青年醫師加強培訓理論學習及基本功訓練，不斷規范病歷書寫規范，特別是重視病歷內涵質量教育。

2、成立醫療質量管理小組

由各科室副主任、高職專家或住院總醫師擔任組長，全面負責科室的醫療質量管理。每周對住院病歷跟蹤檢查，嚴把環節質量關。出院病歷歸檔前在科內進行詳細的篩查修改。

3、切實落實三級檢診制度

上級醫師負責質量審核，從源頭抓好環節質量，為終末質量奠定了基礎。要求帶病歷查房，使病歷的書寫內容與患者的實際情況相一致，做到診斷正確，治療合理，進一步提高了病歷質量。

4、正確對待病歷模板

很多問題都是由病歷模板復制后，未進行認真的修改而產生的，如性別差錯、年齡不符等。因此告誡醫生使用模板后，要進行認真的核對和修改，避免出現錯誤。

5、各科根據科室情況，合理人員配置，減少一級醫師工作量。

6、加強病歷質量管理

醫政科定期與不定期的抽檢講評優劣病歷，將抽檢結果與終未質量匯集，對好的科室及個人給予表揚或物質獎勵，對于病歷質量較差的科室及個人，給予批評和經濟處罰。減少了返修率，使臨床醫師重視基礎醫療質量及環節質量，提高臨床醫師責任意識和病歷書寫質量及基礎醫療服務水平。確保了病案記錄的真實性、科學性、及時性、合理性、合法性、完整性，使病案質量管理更加規范化、法制化。

三、持續改進，PDCA循環。

Plan：以終末病歷返修率高為切入點，發現病歷存在的問題，采取措施加以規范。

Do：自2013年8月開始，每月對終末病歷缺陷情況調查、分析，發現問題反饋臨床科室。

Check：每月檢查、反饋、考核、分析。

Action：各科嚴格落實病歷書寫規范及十三項核心制度，對工作不認真，責任心不強的三級醫師均加大考核力度，對改進明顯的個人及科室給予表揚及獎勵考核分。

醫政科

2013-9-16 2