第一篇：11.19病歷書寫檢查原因分析整改措施

菏澤市第二人民醫院

11.19病歷檢查問題原因分析及整改措施

原因分析：

一、臨床工作繁重，內科等一些危重癥患者較多的科室，因為接待的患者年齡結果偏大，一個患者身上復合多種疾病，需要記錄的內容較多，加上臨床工作較忙，容易造成漏簽名的現象；

二、電子病歷不能及時進行打印，上級醫師在查房過程中有時根本看不到各種記錄和醫囑，對一些錯誤和缺陷不能及時發現和修改； 三、一些年資低醫師，業務技術水平不高，缺乏經驗，詢問病史不詳細或遺漏了主要病史，查體不夠認真，導致病歷書寫過程中漏記、錯記等現象；

四、病案管理質量體系不夠健全，雖然建立了以科主任、護士長、質控員為主的質控小組，但工作卻流于形式，只是進行簡單的簽名，不認真檢查和修改；

五、醫院只重視終末質控，忽視了運行質量檢查，在病歷形成的過程中院科兩級未做到層層把關。整改措施：

一、加強業務學習及病歷書寫的規范；

二、科主任及時監督管理；

三、切實做好核心制度的落實并認真執行；

針對以上檢查中發現的問題，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質控醫師和質控護士要嚴格把關，各級醫務人員要加強責任心，積極學習業務，提高技術素質，嚴格執行國家有關診療規范和技術操作規程。醫院今后將加大檢查力度，對不規范情況對相應科室每月進行醫療質控扣分，對責任人進行相應的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫療水平進一步提高。

醫務科 2014.11.22

第二篇：2016病歷書寫質量分析、評價、總結、整改措施

病歷書寫質量分析、評價、總結、整改措施

病歷書寫質量控制是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法規和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性。

一、病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質量、學術水平及管理水平，是醫療質量的文字表達，也是新一輪醫院評價的要求。

二、病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰：目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。醫院要把病歷書寫質量的優劣作為考核臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

三、病歷書寫質控的現狀

1、目前過分強調：

（1）付費的憑證；（2）自我保護的工具；（3）法庭上的證據；

2、造成后果：

（1）重視形式，忽視內涵；（2）重視簽字，忽視溝通；（3）重視計費，忽視記錄；

（4）重視終末，忽視運行，從而造成核心制度落實流于形式；

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量；（2）醫生眼中的病歷質量；（3）醫保眼中的病歷質量；（4）律師眼中的病歷質量；（5）質量管理者眼中的病歷質量；

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統一，格式不規范；（2）醫院、科室領導重視不夠；

（3）病歷質控人員不足、素質不

一、水平不齊，對病歷書寫規范理解有偏差；

（4）培訓教育方法單一；

（5）醫務人員對病歷書寫要求掌握不夠；（6）病歷監控流程不規范；

（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想；

四、病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1、保證醫療質量，保證核心制度的落實，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益。

2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學、科研、預防。

3、提供醫療評價數據--質量評價、服務評價。

五、病歷書寫質控理念的轉變

1、終末質控向環節質控轉變。

2、事后控制向預先控制轉變。

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變。

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”。

六、病歷書寫質控小組職能的轉變

1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變。病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤：（1）及時性：未按規定時限完成；（2）病歷資料不完整；

（3）記錄不規范：有醫囑無記錄，記錄不準確；（4）知情同意書缺失或不規范；

2、病案質控小組進行原因分析。（1）缺乏認識；（2）病歷書寫能力不夠；（3）犯錯誤成本低；（4）科室重視不夠；（5）質控措施不到位；

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監控重點科室、重點人群和重點環節，如重大手術較多科室、急診科；醫療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室

的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系。（4）改變獎懲機制。

4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范，減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性。

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等。

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫療工作質量的指標。

5、落實方案，加強監控

（1）征求意見和建議，現場進行調查分析。

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正。（3）實施和持續改進。

山東良莊礦業有限公司醫院

2016年1月

第三篇：關于終末病歷返修率高原因分析及整改措施

關于終末病歷返修率高原因分析及整改措施：

一、原因分析：

1、一級醫師病歷書寫不規范，個別年輕醫師在臨床工作實踐中基礎訓練差、經驗不足，因而病歷書寫質量較差。少數醫生責任心不強，工作不認真，導致病歷書寫錯誤。模板復制粘貼，未能進行認真的修改而產生的錯誤。

2、二、三級醫師把關不嚴。

3、科室管理不到位，未落實十三項核心制度。

4、一級醫師工作量大，各科人員不足。

5、醫政科考核培訓不嚴格。

通過病歷返修，可病歷更加完整，進一步提高病歷質量。不足之處是增加了工作量。返修是無奈之舉，如果采取多種措施加強管理，提高病歷的環節質量，可以降低返修率，減少工作量，提高效率。

醫生因素科室因素一級醫師書寫不規范上級醫師把關不嚴未落實病歷書寫規范制度不重視臨床醫師工作量大人員不足考核不嚴格培訓、監管不到位管理措施未及時跟進病歷返修率高外部因素醫院管理

二、整改措施：

1、加強培訓：院科兩級管理，尤其青年醫師加強培訓理論學習及基本功訓練，不斷規范病歷書寫規范，特別是重視病歷內涵質量教育。

2、成立醫療質量管理小組

由各科室副主任、高職專家或住院總醫師擔任組長，全面負責科室的醫療質量管理。每周對住院病歷跟蹤檢查，嚴把環節質量關。出院病歷歸檔前在科內進行詳細的篩查修改。

3、切實落實三級檢診制度

上級醫師負責質量審核，從源頭抓好環節質量，為終末質量奠定了基礎。要求帶病歷查房，使病歷的書寫內容與患者的實際情況相一致，做到診斷正確，治療合理，進一步提高了病歷質量。

4、正確對待病歷模板

很多問題都是由病歷模板復制后，未進行認真的修改而產生的，如性別差錯、年齡不符等。因此告誡醫生使用模板后，要進行認真的核對和修改，避免出現錯誤。

5、各科根據科室情況，合理人員配置，減少一級醫師工作量。

6、加強病歷質量管理

醫政科定期與不定期的抽檢講評優劣病歷，將抽檢結果與終未質量匯集，對好的科室及個人給予表揚或物質獎勵，對于病歷質量較差的科室及個人，給予批評和經濟處罰。減少了返修率，使臨床醫師重視基礎醫療質量及環節質量，提高臨床醫師責任意識和病歷書寫質量及基礎醫療服務水平。確保了病案記錄的真實性、科學性、及時性、合理性、合法性、完整性，使病案質量管理更加規范化、法制化。

三、持續改進，PDCA循環。

Plan：以終末病歷返修率高為切入點，發現病歷存在的問題，采取措施加以規范。

Do：自2013年8月開始，每月對終末病歷缺陷情況調查、分析，發現問題反饋臨床科室。

Check：每月檢查、反饋、考核、分析。

Action：各科嚴格落實病歷書寫規范及十三項核心制度，對工作不認真，責任心不強的三級醫師均加大考核力度，對改進明顯的個人及科室給予表揚及獎勵考核分。

醫政科

2013-9-16 2

第四篇：病歷書寫質量分析

2014年12月護理病歷書寫質量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點：三樓婦產科護士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數不真實，口服灌腸后的大便次數記錄不規范。

4、新生兒的大便次數未統計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優勢病種的舌脈象與醫生病歷不一致。

4、跌倒風險評估評分表評分不準確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產記錄單

1、待產孕婦入院后無待產記錄填寫。

2、中夜班無待產記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術無手術室交接記錄。

5、待產記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產程經過記錄，主要體現在入院時宮口開大>3cm而助產士未到院的情況。

（五）產程經過

1、生命體征未定時監測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產結束無羊水情況記錄。

3、產程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單

1、患者護理記錄單 1）惡露觀察不準確。

2）引產記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單

1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內容沒有進行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤

1、第四產程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學習《中醫護理文書書寫規范及護理文書書寫內涵2013.10.10》。

（二）、組織學習《重慶市產科病歷書寫規范》

（三）、根據我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉抄皮試醫囑時時間空項，由執行者執行后填寫執行時間和皮試結果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數由助產士17：00統計｛統計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產婦的大便次數統計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續測量2天，2天后每天1次。

5、發熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規體溫監 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規體溫監測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規體溫監測。如果是一級護 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產護理記錄單中由當班護士及時規范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產科病歷嚴格按照產程管理及規范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態記錄。

9、架上病歷質量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行 整理，護理病歷滿頁及時打印；出院病歷順序整理由辦公班負責。

第五篇：產科病歷書寫及檢查方法

產科病歷書寫及檢查方法

北大醫院婦產科系 2010-7-7 14:31:44 閱讀：255 次我要評論(2)字號：T|T

一、目的要求

（一）學習產科病史特點，采集產科病史的技巧和內容。

（二）學習產科病歷書寫的格式和內容，并掌握要點。

（三）掌握產科腹部四段觸診和骨盆測量的方法，了解輔助檢查方法等。

二、內容

采集產科病史首先應自我介紹，然后有禮貌地詢問病史，應有必要的提醒、肯定、重復或插話，避免暗示和指責，體現人文關懷。包括以下內容：

1．—般情況：包括姓名、年齡、職業（毒物接觸）等同內科病歷要求。

2．主訴：患者就診、或住院的主要原因(癥狀、時間)。

3．現病史：產科主要癥狀及問病史中應注意之要點：

常規詢問月經史、尿妊反陽性時間、有無早孕反應，以及早孕反應的程度描述、發熱、致畸因素，胎動時間，早孕期有B超核實孕齡情況，以便核對孕周。產前保健開始時間，是否定期產科保健、血壓、糖篩、B超有無異常。如有異常，詢問診療經過。基礎血壓、孕期體重增加。特別注意以下癥狀：

（1）腹痛：發生時間、持續時間、間歇時間、有無規律、疼痛的性質、部位、伴隨癥狀，有無誘因等。

（2）陰道出血：發生時間、誘因、持續時間、出血量、顏色、有無排出物、伴隨癥狀。

（3）陰道流水：誘因、持續時間、性狀、顏色、有無異味、伴隨癥狀。

（4）血壓升高：誘因、伴隨癥狀，診療經過。

（5）血糖升高：飲食習慣、運動、診療經過。

4．既往史：過去有無全身其它的主要疾病及目前情況。手術史

5．月經婚育史：初潮年齡、周期、量、痛經、末次月經。結婚年齡、流產、早產、足月產各幾次、末次分娩時間、分娩方式、有無難產、死胎、死產史、產后出血史、新生兒體重、是否存活、有無畸形、避孕方法。丈夫健康情況、遺傳病等。

6.個人史、家族史：重點是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等。

（二）體格檢查：

1．一般檢查：血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重、身高；發育、營養、及精神狀態，注意步態、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狹窄；心臟；脊柱及四肢有無畸形；乳房發育，乳頭大小及有無凹陷；下肢有無水腫；體重，妊娠晚期每周增加不應超過500g。

2．產科檢查：包括腹部四段觸診檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門指診。

（1）．腹部檢查：孕婦排尿后仰臥在檢查床上，頭部稍墊高，雙腿略屈曲稍分開，使腹肌放松。醫師站在孕婦右側進行檢查。

視診：注意腹形和大小。腹部過大、宮底過高/腹部過小、宮底過低代表什么？尖腹或懸垂腹提示什么？

觸診：手測宮底高度，軟尺測宮高及腹圍。四段觸診檢查子宮大小、胎產式、胎先露、胎方位及先露是否銜接。前3步手法醫師面向孕婦，第4步手法，醫師面向孕婦足端。

第一步手法：醫師兩手置于宮底，測得宮底高度，估計胎兒大小與孕周是否相符。然后兩手指腹相對交替輕推，判斷在宮底部的胎兒部位。胎頭和胎臀觸診特點是什么？

第二步手法：醫師兩手分別置于腹部左右側，一手固定，另手輕輕深按檢查，兩手交替從上到下進行。如何分辨胎背和胎兒肢體？

第三步手法：醫師右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯合上方握住胎先露部，進一步

查清是胎頭或胎臀，然后左右推動判斷是否銜接。判斷銜接的標準？

第四部手法：醫師面向孕婦足端，左右手分別置于胎先露兩側，沿骨盆入口向下深按，進一步核對胎先露的判斷是否正確，并確定入盆程度。

聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁聽得最清楚。

（2）骨盆測量

外測量：間接判斷骨盆大小及性狀。

①髂棘間徑：孕婦伸腿仰臥位，測量兩側髂前上棘外緣的距離。正常23-26cm②髂嵴間徑：孕婦伸腿仰臥位，測量兩側髂嵴最寬點外緣距離，正常25-28cm。

③骶恥外徑：孕婦左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，由恥骨聯合上緣中點到第五腰椎棘突下緣的距離。(第五腰椎棘突下之找法：髂嵴后連線中點下1.5 cm，相當于米氏菱形窩頂點)。正常為18-20cm

④坐骨結節間徑：孕婦仰臥位，雙腿向腹部彎曲，雙手抱雙膝，測量兩坐骨結節內側緣的距離。〉8cm 屬正常。

⑤恥骨弓：兩拇指指尖對攏放置在恥骨聯合下緣，拇指分別放在恥骨降支上面，測量兩拇指間所形成的角度。正常80—90度。

內測量：孕婦取仰臥截石位

骶恥內徑（對角徑）：恥骨聯合下緣至骶岬上緣中點的距離，正常12.5～13cm。檢查者右手食指、中指伸入陰道，測量中指尖至此接觸點的距離。測量時中指尖觸不到骶岬上緣表示>12.5cm。減去1.5-2cm代表入口前后徑（真結合徑）。

坐骨棘間徑：測量兩坐骨棘間的距離，正常10cm（可容6橫指）。檢查者一手食、中指伸入陰道，觸及兩側坐骨棘，估計其間的距離。代表中骨盆橫徑。

骶坐切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，為坐骨棘與骶骨下段間的距離。將陰道內的示指置在骶棘韌帶上移動，能容納3橫指（5.5～6cm）正常。

（3）陰道檢查：孕婦早孕初診時應雙合診。孕24周-36周做骨盆內測量，36周后應消毒后行內測量。

（4）肛門指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關節活動度、出口后矢狀徑。確定胎先露部是什么，位置高低（以坐骨棘平面為標準）。孕足月時進行宮頸評分（宮頸位置、質地、消退程度、開大程度、兒頭高低位置）。

3.胎兒體重估計

（三）輔助檢查：血型、血常規、尿常規、肝腎功能、唐氏風險篩查、HBsAg、抗HIV、抗HCV、梅毒抗體，心電圖，彩超。必要時進行眼底、凝血功能、DIC、羊水染色體檢查。

（四）作出診斷：按主要診斷、次要診斷順序記錄。

（五）首次病程：簡要記錄以上病史及檢查結果，綜合分析疾病的初步診斷。寫出診斷依據及鑒別診斷。擬定相應的診療計劃，包括進一步的檢查及治療。

三、方法

1．同學在課前預習“產科病史及檢查”。教師指導討論產科病史重點，并在模型上示教宮高、腹圍測量，四段觸診方法，胎心聽診。骨盆內外測量。

2．分配病房病人，詢問病史，作全身一般檢查后，與教師一起作產科檢查，根據病史及檢查所見，擬出臨床診斷(印象)。練習書寫產科大病歷，病歷小結。

四、教具

內容包括：皮尺、骨盆測量器、模擬人、手套、窺陰器等。課件。

緩解分娩疼痛方法一：熱敷

把一個裝有麥麩的布袋用微波爐加熱幾分鐘后放在背部，這的確有助于減輕宮縮引起的分娩疼痛。麥麩袋能保持熱度達1小時或更長時間。問問你的助產士在哪里可以買到麥麩袋。

或者，也可以用裝滿熱水（不是開水）的水瓶代替，用一條毛巾把它仔細裹好，然后放在背部。

別忘了按摩也能提供熱量。找人幫你按摩背部，這能使你背部的皮膚發熱，并能刺激你的身體產生天然的止痛物質。

當寶寶的頭部經過產道要出來的時候，可以拿一塊柔軟溫熱的絨布敷在你的會陰部（位于陰道后部與直腸之間），這有助于緩解產道被拉伸的感覺。

緩解分娩疼痛方法二：呼吸

把精力放在你的呼吸上，是熬過每次宮縮的好辦法。在宮縮開始時深吸一口氣，在呼氣的同時，放松身體。然后用鼻子吸氣，用嘴巴呼氣，嘴和兩頰的肌肉保持放松。不必太在意你的呼吸有多深，而要保持一個良好的節奏。用鼻子吸氣，柔和地用嘴呼出，如此反復。在每陣宮縮開始加劇和逐漸減弱的時候，盡量把精力放在呼吸上。當宮縮結束后，要放松一下。

緩解分娩疼痛方法三：休息

在產程的初期，讓自己準備好應付疼痛的最好方法就是好好休息，保存體力。躺在床上或椅子上，盡量把自己弄得舒舒服服的。你可以在身體周圍塞上枕頭和靠墊，喝溫暖、香甜的飲料，聽聽你喜歡的音樂，或者看看電視，要好好休息！如果你沒有在產程的早期忙東忙西，把自己弄得精疲力竭，你會發現應付痛苦的宮縮會容易很多。

緩解分娩疼痛方法四：變換姿勢

如果你不是特別累，在開始出現規律的宮縮感到分娩疼痛時，盡量不要躺在床上。如果你一直躺著，會使你的產程變慢。產程越長，你會越累。保持直立，你可以選擇任何讓自己覺得最舒服的姿勢：你可以站起來，倚著床，或靠著你老公；也可以跪下去，靠著一張椅子的座位上；或者單膝跪著，把另一條腿抬起來，這可以增大骨盆空間，使寶寶更容易生出來；你也可以四肢著地，趴在地上，這樣可以緩解背痛。在椅子上坐坐，再起身走走。盡量來回擺動你的臀部，這的確能讓寶寶開始移動！