第一篇：護理病歷問題原因分析

原因：

? 一(1)護理人員對護理記錄的重要性認識不足，加之工作中非護理性的事務增多，每天忙于應付各種治療，未能及時記錄，使記錄成為一種 “包袱” ?(2)為了體現醫護對病史采集的一致性，護士往往根據醫生記錄來完成記錄，因各種原因醫生末能在下班前完成記錄，導致末及時記錄

?(3)由于專業知識層次和對新知識的學習上有差異，使某些護士的記錄缺乏專科性，千篇一律，不能反映個體化病情。

?(4)由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療，具體實施的護理活動記錄少。

?(5)各護士性格、工作習慣不同，至使工作質量參差不一。? 措施：

?(1)完善護理文書的質控體系，由護士長和質控護士組成質量控制檢查組。護理文書管理小組，對科室護理文書工作進行動態質量檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。責任護士對平時書寫存在問題進行督促改正。護士長對出科病歷進行全方面檢查。（2)加強學習護理文件書寫標準。

(3)加強法律法規知識的學習。提高自我保護意識。

（4）對低年資、新進人員進行病歷書寫指導。

（5）做好護理資料采集、注重與醫生溝通，保證文書書寫的及時性和有效性。

第二篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區環境及住院規章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現具體內容）。

產科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產婦由產房轉入病房，觀產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產后飲食指導，指導產后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產：于**時間送入手術室，產婦于**時間在手術室產一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養等，治療遵醫囑用藥。

（突出專科護理：觀察產婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養、新生兒護理、產后活動、計劃生育指導等）

手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫生到達，醫囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫囑給予**輸血前用法），經兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數為**滴/分。

輸血結束：患者現紅細胞輸注結束，無不適反應。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應，調節至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應，調節至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應，調節至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內輸入，1個單位血液要求在4小時內輸注結束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫生，遵醫囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復查血糖**mmol/L，患者現無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛生。嚴重者遵醫囑輸血（同輸血記錄）

發熱：患者:測體溫 *℃，協助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質，給予營養豐富易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續發熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。

運動根據病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發現患者于**時**分發生跌倒（墜床），立即奔赴現場，同時匯報醫生，患者神志**，生命體征平穩，主訴****，協助醫生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫囑給予利尿劑，現跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現頻繁排尿和四肢無力等現象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）

預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養狀況、糾正皮膚不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續發展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創，并結合外科清創，創面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創，然后根據各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內，現胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導管描述：導管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調節速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第三篇：護理缺陷原因分析

護理缺陷原因分析：①工作責任心不強、安全意識淡漠、惰性嚴重、缺乏自我約束能力和慎獨精神，不能嚴格遵循工作制度和操作規程辦事，是導致護理缺陷發生的主觀原因。②日班事務性的雜事多，護士分層次上崗未落實，是發生護理差錯的客觀原因。有資料顯示，差錯發生的主要時間還是白班。白班各種護理治療集中，同時要對患者進行健康教育、還要接待、處理新患者等，容易造成工作上的疏忽，是造成差錯的客觀原因。③護理缺陷發生率與發生缺陷人員的護齡和職稱密切相關。護齡和職稱越低，差錯發生率越高，這與護士的業務知識水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經驗有很大關系。④與管理因素有關。管理缺乏力度，責任不清，獎罰不明，質量控制措施形同虛設流于形式。護士長要花大量精力進行瑣碎的行政事務管理。如：科室的經濟收入和支出的管理、各類物資的管理、臨時頂班、完成計劃外工作等，嚴重影響了護士長的管理職能。

護理缺陷的防范：①強化安全意識，健全各項護理規章制度，增強法律意識教育。進行安全教育，強化安全意識，防患于未然，落實護理工作制度，經常性的學習醫療安全知識和有關法律、法規，建立健全規章制度并認真落實。如：查對制度，交接班制度，執行醫囑制度，差錯事故分析討論制度等。②提高護士業務水平，充分發揮高年資護士作用。因為高年資護士既有牢固的專業知識、熟練的操作技能和豐富的臨床經驗，又有高度的責任心和善于及時發現、處理問題的能力。高年資護士要為年輕護士把好關，做好傳、幫、帶、教，工作安排上要新老搭配，以老帶新，以此防范護理缺陷出現。制定新護士培訓計劃，按計劃對新護士進行培養，有明確的考核標準，分階段定時考核，特別是在強化鞏固“三基”培訓的同時營造學習上進的氛圍，鼓勵護士參加各種與專業相關的學術活動，定期在病區舉行專科知識培訓，選送護士外出進修，提高護理人員的綜合素質，形成業務水平穩定、思想素質過硬的護理隊伍。③加強管理、履行管理職能。實行全面的質量控制充分發揮質控組織作用，遵循護理質量標準，防檢結合、以防為主全面控制護理質量。制定明確的獎罰措施，盡力將缺陷消除在事前。建立護理缺陷分析討論機制，每月無論有無缺陷，都要組織人員進行分析討論，有則改之、無則加勉，以此防范缺陷。

第四篇：2018年上半年護理質控問題原因分析整改措施

2018年上半年護理質控問題匯總分析

根據2018年護理部質量管理相關要求，在2017年護理質控工作的基礎上，繼續加強質控管理，進行持續質量改進。2018年上半年共組織院內臨床護理質量檢查6次，專項檢查6次，現匯總檢查過程中出現頻次較高的問題，組織質控組人員進行討論分析，并制定相關改進措施如下：

一、護理管理：

存在問題及出現頻次：

1、護士長手冊書寫不及時，內容不全面2次（3、6月）

2、護士培訓計劃不具體，不全面，流于形式2次（3、5月）

二、護理質量管理：

存在問題及出現頻次：

1、出院患者滿意度調查未達到100%，匯總分析及整改措施不全

2、患者不知曉責任護士3次（3、5、6月）

3、缺陷討論內容無意義，分析不深入，整改措施缺乏針對性3次（4、5、6月）

4、科室上報的不良事件討論分析整改不全面3次（3、4、5月）

三、責任制整體護理：

存在問題及出現頻次：

1、高危患者評估與病情不符，缺少連續性3次（2、4、6月）

2、責任護士對病情掌握不全，護理問題及措施欠全面3次（3、4、6月）

3、護理記錄不全面，缺乏連續性3次（3、4、6月）

4、健康教育效果差5次（1、3、4、5、6月）

5、壓瘡高危病人措施不到位3次（2、3、4月）

6、墜床高危病人措施不到位5次（1、2、3、5、6月）

7、留置針回血，固定不規范3次（4、5、6月）

8、輸液卡簽字不全3次（1、2、5月）

9、患者指甲長，床單位亂3次（1、3、5月）

10、吸氧病人宣教差3次（1、4、5月）

四、患者安全：

存在問題及出現頻次：

1、搶救車物品過期3次（3、4、6月）

2、換液核對不規范4次（1、4、5、6月）

3、病人未戴腕帶3次（3、4、5月）

五、藥品安全：

存在問題及出現頻次：

1、近期藥品無標識3次（2、3、6月）

2、甘露醇結晶2次（2、4月）

2018年上半年護理質控問題匯總分析

一、護理管理：

（一）原因分析

1.未對上周出現的問題進行持續追蹤 2.護士長對計劃、檢查內容考慮不全面

3.對輪轉護士培訓形式單一，內容單一，缺少專科特色

（二）整改措施

1.檢查計劃、內容加入上周出現的問題并進行持續追蹤

2.護士長根據院護理部規劃，結合科室實際工作，制定科室計劃、檢查內容 3.對輪轉護士多形式、多時段的提問、考核，加入科室專科特色內容

二、護理質量管理：

（一）原因分析

1.護士長對出院患者滿意度調查未親自進行，患者滿意度調查的意義理解不到位，知識缺乏

2.入院時未做好責任護士宣教，責護為患者服務次數少、與患者交流少溝通少

3.對缺陷討論內容的范疇知識缺乏，護士長對風險的認識不明確，未找到根因，討論內容未做到全員參與

4.不良事件討論分析不及時，未做到全員討論分析，護士長對不良事件立即討論分析整改的重要性認識不到位

（二）整改措施

1.護士長對出院患者滿意度調查要親自進行，及時與患者及家屬溝通交流，準確找到問題根源，學習患者滿意度相關知識

2.入院時做好責任護士宣教，責護因時因事為患者服務、增加與患者交流溝通，反復多次宣教，更換家屬時及時做好宣教

3.學習缺陷討論內容知識，護士長提高對風險的認識，全員參與討論內容，直至找到根因

4.及時對不良事件討論分析，全員參與，人人發言，護士長加強對不良事件立即討論分析整改的重要性認識，通過討論分析警示護士，提高安全意識

三、責任制整體護理

（一）原因分析

1.對高危患者的評估方法知識缺乏，對高危患者評估的重要性認識不足，患者入院時在護理站不結合患者實際流于形式用手持機評估

2.責任護士缺乏安全意識，對全面掌握病人的病情重要性認識不到位，專業知識缺乏，護士長檢查不到位

3.護理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄不全，專業知識缺乏，對護理記錄的法律作用認識不到位，缺乏安全教育

4.健康宣教時間、內容、地點、方法不合適，患者及家屬知識缺乏，依從性差，宣教內容不一致，宣教內容專業術語太多，病人不信任、不理解 5.對壓瘡的嚴重后果認識不到位，未按時為病人翻身，翻身時動作不標準 6.宣教不到位，對跌倒墜床的危害認識不足，缺少安全及法律意識，標識、床擋的作用未讓患者及家屬掌握，現場指導少，家屬不理解

7.對留置針回血造成的危險認識不到位、知識缺乏，科室培訓、考核不到位，未嚴格落實績效考核

8.對輸液卡簽字的重要性不認識，科室安全教育不到位，未進行輸液核對，未落實績效考核

9.入院時未及時為患者處理好衛生，晨護晚護工作不到位，更換床單不及時，物品準備不充足

10.對患者氧氣吸入安全知識宣教不到位，用氧的相關安全知識未告知患者，患者及家屬知識缺乏，患者離開時未及時通知護士，護士未按時巡視病房。

（二）整改措施

1.學習高危患者的評估方法，對護士進行安全教育，禁止在護理站不詢問病人詳情就用手持機機械上傳

2.對護士進行安全教育，提高其安全意識，讓護士意識到對全面掌握病人的病情重要性，專業知識培訓，護士長每日檢查 3.對護理記錄：危急值、特殊用藥及效果評價記錄方法進行培訓，學習專業知識，進行安全教育

4.根據患者的實際情況，有針對性的根據時間、內容、地點進行宣教，科室宣教內容統一，宣教內容不用專業術語，用通俗易懂的語言與患者及家屬交流，反復溝通，并發放紙質版資料

5.按時為病人翻身，翻身時動作不標準，進行安全知識教育

6.反復宣教，讓患者及家屬意識到跌倒墜床的危害，對護士進行安全及法律教育，標識、床擋的作用讓患者及家屬掌握，現場多指導、多協助

7.對留置針回血造成的危險知識教育，科室培訓、考核，嚴格落實績效考核 8.進行安全知識教育，讓護士充分認識到輸液卡簽字的重要性，嚴格進行輸液核對，落實績效考核

9.入院時及時為患者處理好衛生，晨護晚護工作到位，根據患者需要及時更換床單，物品準備充足

10.對患者氧氣吸入安全知識宣教，用氧的相關安全知識反復告知患者，患者離開時及時呼叫護士，護士按時巡視病房。

四、患者安全

（一）原因分析

1.搶救車檢查不及時，用封條的搶救車用藥后簽寫新的封閉日期，造成簡易呼吸器過期

2.護士缺乏安全意識，對換液核對的重要性認識不到位，病房無執行單，手持機有黑屏現象未及時與微機室聯系維修 3.對腕帶的作用、重要性護士宣教不到位

（二）整改措施

1.搶救車檢查及時，用藥后簽寫原來的失效日期，到期后及時消毒

2.對護士進行安全知識教育，使其認識到換液核對的重要性，病房放執行單，手持機有黑屏現象及時與微機室聯系維修 3.對腕帶的作用、重要性護士反復宣教

五、藥品安全

（一）原因分析 1.藥品未檢查，缺乏藥品過期的危險意識，無標識貼

2.對使用結晶甘露醇的危害不重視，藥品檢查不到位，結晶未及時處理

（二）整改措施

1.藥品按時檢查，對藥品安全知識進行教育，到藥房尋求標識貼，及時粘貼 2.對不規范使用甘露醇的危害進行教育，按時對藥品進行檢查、處理

第五篇：護理文書書寫存在問題的原因分析

護理文書書寫存在問題的原因分析

4.1 醫護之間缺少溝通 醫生和護士分別記錄書寫內容，造成書寫時間、內容等的不一致。個別醫生對開具醫囑的時間概念不清，疏忽實際開醫囑的時間；時間的不一致也直接導致了內容的不一致。

4.2習慣代替了合法性 如醫生在上午9點下醫囑拔尿管，停止留置都尿，而護士憑自己的臨床經驗覺得下午輸完液以后拔除尿管更妥，出現了醫囑與護理記錄單不相符的現象。

4.3 病情觀察不嚴密 部分護士業務水平較差，護理工作不到位，對患者的病情觀察不嚴密，造成了醫護記錄不一致。

4.4 護士法制觀念淡薄，缺乏自我保護的意識 沒有充分認識到護理記錄書寫的法律效力，沒有認識到它是重要的法律依據，使得護理記錄不嚴謹。

4.5 責任心不強 個別護士的責任心不強，缺乏敬業精神和慎獨態度，對工作不認真負責，出現漏記、錯記的現象。

4.6 部分護理人員素質低下 護士觀察病人的能力以及書寫水平參差不齊，不能客觀、真實、全面、準確地觀察和記錄對病人實施護理的情況。護理文書書寫存在問題的改進方法與措施

5.1 轉變觀念，增強法律意識 護士一定要清省地認識到護理文書是病歷的一個重要組成部分，并具有法律效應。因此要客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書書寫。

5.2 醫護之間多溝通 醫護通過溝通，使醫護記錄達成一致。尤其是搶拒坩束后，最好坐在一起共同回顧進行補記。

5.3 加強專科知識培訓，提高觀察病情的能力

5.4 加強對護理人員書寫能力的培訓 護理部要組織護士長進行培訓；各科室要組織護士學習，進行培訓，對護理文書書寫中存在的問題要及時進行討論，分析原因，采取整改措施。

5.5 加強檢查指導、督促和考核 護理部、護士長、科室質控小組都有責任對護理文書書寫進行檢查和指導，及時發現問題，及時修改，在檢查和指導的過程中，要堅持護理記錄必須遵循客觀事實的原則。嚴禁主觀臆斷，注意前后呼應，不能自相矛盾。

5.6 做你所寫，寫你所做