第一篇：中醫內科護理病歷

《護理管理學》考試要求

護理管理學作為一門選修課，期望學生除了通過聽講課視頻學習管理學的概念和基本方法外，更期望學生能在課后閱讀相關書籍和文獻，積極主動去思考管理學原理及方法在護理實踐中的應用。所以，護理管理學實行的考試形式采用提交文章的形式。文章要求如下：

1、文章內容

文章由學生自擬題目，要求必須與護理管理學視頻課件所授內容有關，否則視為不符合要求，不予判分。

所擬題目的舉例參考： 可擬為“……..護理管理實踐體會”，“……..護理管理實踐總結”，“………護理管理讀書體會”，“………護理管理讀書匯報”等等諸如此類。

2、文章提交形式

文章提交形式采用電子版提交方法，提交時間學期結束前一個月。

3、文章格式

文章題目要求四號黑體字，位置居中，其他內容要求小四號宋體字，行間距1.5 倍。字數1000—2000。

4、文章評價形式

老師評閱文章后給予及格或不及格成績。

文章提交要求：考試期間將紙質材料提交到學習中心，同時在規定時間內網上提交電子文檔，二者必須同時提交方能有效。

醫院感染護理管理讀書體會 護理管理現代化是整體建設、有序推進的過程。只有提高在全體護士中形成現代化的護理理念，在思想上重視護理現代化，在實踐中注重反饋和調整，才能有效地推進護理管理的現代化。現將我在骨科實踐學習到的實施現代化科學管理模式的體會介紹如下：

物品的規范化管理:骨科患者病種多，病情重，因此，急診多，大型手術多，護理人員相對緊張，在這種情況下，嚴格按照現代化護理管理模式，對物品進行科學化、標準化、規范化管理：病房用物均定點放置，所有藥物及用物有標準化基數，每天由專門護士清點并按要求填寫及交接。病房所有物品及藥物均分類存放于柜內，柜外貼有明顯的標簽，便于實習生存取。護士長起監控作用，及時督查，通過權力下放，達到全員參與，增強每一位護士的責任心及彼此的信任感，工作起來更自動自發，更能相互合作，不會因缺少物品而影響工作效率。時間的管理:在患者多，護理人員相對較少的情況下，必須合理地利用護理人力資源。護士長在排班時，充分考慮每位護理人員的特點，揚起長避其短，健康宣教、病歷書寫由責任護士擔當，主班護士選擇動手能力強、電腦操作熟練地低年資護士擔任，同時以滿負荷為原則調整各崗位職責.根據科室工作量、護士在位及成員搭配等情況，實行“備班制”，如遇到突發、重大、搶救、特殊事件時，備班護士必須在30分內到達，這樣既加強了每班護士的力量，又滿足了護士的合理需求及休假。這種科學的管理方法，充分體現了以患者為中心的護理理念，既能更好的為患者提供優質服務，又能在護理人員相對不足的情況下圓滿完成各項護理工作，對提高護士的工作積極性、責任心、自信心和增強科室的凝聚力都起到了促進作用。

建立以人為本的護理服務體系:堅持以現代護理觀為指導，以護理程序為框架，為患者提供連續的整體護理，提供一系列人性化服務：對患者采用人性化稱謂，每天提供住院費用清單，發放出院復診聯系卡等。護士長平時利用早會加強護士工作作風和服務態度的思想教育，要求每位護士要以飽滿、熱情、積極、充滿自信的精神面貌迎接每一天的工作，積極調整心態，使各種護理活動由原來的被動

服務轉變為主動服務，使護理措施落實到位，充分體現護理工作的個性話和人性化特征。使每一位護士認識到良好的服務態度是保證護理質量的基礎，同時也是當今市場經濟競爭的重要手段。

加強醫護合作:每天責任護士跟隨醫生查房，在全面了解患者病情的同時，還可以避免醫護糾紛和護患糾紛。比如有些患者往往在分別面對醫生和護士時所說的并不完全一致，有些患者因為“重醫輕護”，會把在就診中產生的矛盾轉移給護士，一起查房就可以有效地避免這類問題，而且可以更快地把患者的基本情況反饋給主治醫生，及時、正確的執行醫囑，減少護理差錯。

加強工作責任心，提高護理文書質量。護理文書書寫是醫療公訴中最重要的證據之一，應引起護士的高度重視。護理文書書寫是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載，除護理記錄外，還包括體溫單的記錄和一些數據記錄、給藥醫囑執行簽字記錄等，這些都是臨床護理工作的重要組成部分，從另一個角度反映護士對病人的觀察和護理，是重要的法律文書。作為一名合格的護士一定要加強責任心，轉變工作觀念，重視對護理文書的書寫。因為認真、準確、及時、全面的護理書寫既維護了病人的利益，同時也維護了護士自己的利益。在工作中我科注重加強護理人員護理記錄的能力，組織學習相關的護理書寫規范并要求護理人員嚴格執行。

有人說一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的體會到作為一名臨床護理管理者，不能單純的憑著經驗來管理，應該不斷學習、不斷探索、不斷總結經驗、不斷開闊視野、不斷更新知識、不斷更新觀念，用現代管理學理論知識和方法解決護理管理工作中的實際問題。通過此次學習，我會根據醫院實際情況，將所學的新理念和新知識運用到實際工作中去，帶領自己的團隊，切實圍繞以病人為中心，為每一位病人撐起一片安全的藍天！為我們的護理工作的進步而努力！

第二篇：中醫護理病歷

中醫護理病歷

病人入院評估單 一、一般資料 包括科別、姓名、性別、年齡、住院號、聯系地址、聯系人、電話、入院時間、入院方式、（步行、扶行、抬入、擔架、輪椅）入院診斷、入院原因（主訴+現病史），既往史、過敏史（紅筆包括藥物、食物）等。

二、生理評估

1、護理檢查：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢP 神志、精神狀態：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷）；表情（自如、淡漠）；面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）；飲食：（正常、減退、多食易饑、饑不欲食）；睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；舌質：（暗紅、淡紅、青紫、）；排便：（大便：正常、便秘、腹瀉；小便：正常、失禁、尿潴留）

2、病情：

病情觀察包括功能障礙、疼痛、腫脹、感覺、活動。

三、心理社會評估

情志：（開朗、憂慮、易怒、）；思維：（正常、混亂）；適應能力：（能獨力解決問題、尋求別人的幫助）；自理能力：（獨立、需要幫助、完全依賴）；婚姻家庭狀態：（和睦）；對治療信心（有、無信心）住院評估單

住院評估要每周評估一次，評估項目如下：

1、呼吸：（規則、困難）

2、舌象:(質稍紅、苔薄黃)

3、脈象：（平脈、浮脈、沉脈、遲脈、洪脈、細脈、結脈）

4、神志：（清醒、恍惚、嗜睡、昏迷）

5、面色（紅潤、潮紅、蒼白、萎黃）

6、情志：（開朗、憂慮、易怒、）

7、體位（自主、被迫）

8、睡眠：（正常、入睡困難、易醒、多夢、失眠）；

9、皮膚（皮膚潤澤、皮色枯槁、肌膚麻木）

10、便：正常、便秘、腹瀉；尿：正常、失禁、尿潴留 專病主癥可根據病種不同填寫各科內容。護理記錄單

護理記錄（注明日期、時間）PIO形式記錄，記錄護理診斷/問題P（相關因素）、護理措施（I）、結果評價（O）

護理記錄就是護士記錄對病人施與的護理措施，這些護理措施一定是基于病人出現了相應的護理問題而作出的，同時要記錄你施與護理措施后的效果，也就是說病人的護理問題有無改善。例：護理診斷/問題(P)

1、皮膚完整性受損

相關因素：與臥床局部組織受壓，血瘀氣滯有關。護理措施(I)I1、保持被褥柔軟、整潔、無碎屑。

I2、每2h翻身1次，輕輕按摩受壓部位，促進局部血液循環。I3、正確搬動病人，避免拖拉病人皮膚。評價結果（O）病人皮膚完整、無損傷。

護理診斷(P)

2、疼痛

相關因素：（1）、與髓核突出壓迫神經及肌肉痙攣有關；（2）、與氣滯

血瘀或風寒濕邪凝滯有關。護理措施(I)I1、記錄疼痛的性質、部位、程度、持續時間和發作次數。I2、置病人于舒適的體位，鼓勵病人經常翻身。I3、根據需要給予熱敷。I4、支持并抬高疼痛的肢體。

I5、在疼痛變嚴重之前，囑病人使用止痛藥物。I6、記錄病人對疼痛緩解措施或止痛劑的反應。

評價結果（O）病人自訴疼痛消失或減輕；病人/家屬能采取相應措施緩解疼痛。

護理診斷(P)

3、軀體移動障礙 護理措施(I)I1、必要時給予止痛劑，并觀察療效。I2、病人臥床期間協助生活護理。

I3、把經常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。

評價結果（O）

1、盡管疾病限制軀體活動，病人仍顯示出獨自活動后的滿足

感。

2、能進行良好的軀體運動，無肌肉萎縮，活動好。護理診斷(P)

4、排便方式改變

相關因素：飲食改變、活動減少、攝入液體減少、排便疼痛 護理措施(I)I1、觀察和記錄大便的次數、性質、顏色和量。I2、觀察并記錄腹脹、腹痛情況。

I3、根據遺囑給予緩瀉劑，灌腸并記錄作用效果。I4、根據病人耐受程度逐漸增加活動量。

I5、如病人不能自行入廁，提供便器，養成定時排便習慣。I6、給予清淡易消化飲食。評價結果（O）

1、病人排便正常。

2、排便時疼痛減輕。

3、病人排便失禁程度逐漸減輕。護理診斷(P)

5、有受傷的危險

相關因素：頭暈、眩暈、暈厥、骨質疏松、疲乏無力 護理措施(I)I1、檢測生命體征，了解病人有無高血壓、心臟病、低血糖病史。

I2、避免突然改變體位，入廁或外出有人陪伴。I3、頭暈/眩暈發生時，囑病人臥床休息。I4、將日常用品放于伸手可及之處，以便拿取。I5、為病人準備行動輔助工具，以防跌倒。I6、采取不同方式向病人及家屬講解有關危險因素及預防措施。

評價結果（O）

1、病人主訴不適癥狀減輕或消失。

2、病人沒有受傷。

3、病人能夠自訴相關危險因素及預防因素。護理診斷(P)

6、焦慮

相關因素：對疾病的診斷、檢查、治療、預后等缺乏理解，運動功能改變，經濟困難，陌生環境等 護理措施(I)I1、識別引起焦慮的因素。

I2、鼓勵病人提出問題，表達出自己的感受，對病人表示理解。I3、經常巡視病房，了解病人的需要，幫助病人解決問題，使病人感到安全。

I4、幫助病人結識病友，增加相互交流的機會，緩解焦慮程度。I5、囑病人家屬不要在病人面前表現悲傷，焦慮情緒，不增加病人心理負擔。

I6、鼓勵病人多與家人朋友溝通交流。I7、提供安靜的休息環境。

I8、介紹治療成功的病例，增加病人治愈的信心。評價結果（O）

1、病人能自述焦慮的原因。

2、病人能說出減輕焦慮的方法。

3、病人能正確對待所患疾病。

4、病人情緒穩定，夜間睡眠安好。護理診斷(P)

7、自理缺陷 相關因素：肢體運動障礙 護理措施(I)I1、置病人于正常進食體位，并考慮限制因素。I2、根據需要幫助病人進食。

I3、評估病人的入廁自理能力和所需要的幫助程度。I4、了解病人大小便規律，以解決排便方式。

I5、病人無法入廁時，及時給予便器，并提供方便的條件和隱蔽的環境。

I6、大小便不能控制的病人使用尿布并及時更換，便后啟用溫水清洗肛周，保持臀部皮膚的清洗干燥。評價結果（O）

1、病人能夠自己進食。

2、病人能自行入廁。

3、病人能適應無法入廁的情況。病人標準教育計劃、病人滿意度調查

教育內容包括讓病人熟悉環境，住院注意事項，牽引、用藥、鍛煉等標準教育。教育對象為病人、家屬。對病人進行滿意度調查。出院指導記錄 簡要進行出院小結，并對病人認真做好出院教育包括：營養、藥物、活動與休息、注意事項等。針對病人病情做好康復指導。

中醫護理病歷書寫存在的問題及對策

中醫護理病歷是護理文件書寫的一項重要內容，也是中醫院開展中醫護理、實行辨證施護的真實記錄。隨著現代護理學的不斷發展，對護理病歷書寫質量提出了更高的要求。中醫護理病歷書寫質量的好壞直接反映了一個醫院的護理水平的高低。現就其存在的問題歸納、總結如下：

一、存在的問題

1、部分護土收集病史不認真，不深入病房詢問病史，有的護士照抄醫生病歷或憑想象 書寫，主觀臆斷，所以內容記錄不夠真實。

2、中醫護理問題不確切，書寫中存在著將醫療診斷作為護理診斷，或將護理措施作為護理問題等。

3、護理措施難落實。如在對一高血壓患者在護理措施中指出，每二小時測血壓一次，但護理記錄單上卻無記錄；

4、護理記錄不全面（PIO記錄），記錄不連貫，有的像記流水帳，沒有詳細記錄病情變化和治療、用藥后的效果。

5、出院指導不具體，內容簡單，千篇一律。沒有交待復查的具體時間，鍛煉的方法，以及飲食的宜忌等。6.中醫術語欠準確，不能熟練運用中醫術語書寫護理病歷，常常出現用醫學診斷代替護理診斷。7.護理病歷完成不及時，不少護理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導性和時效性。

二、分析 1.部分護士對開展中醫護理認識不夠，認為護理病歷書寫太浪費時間且沒有大的臨床價值，采取應付了事的態度。2.部分護士護理業務素質較低，特別是中醫院護士大多未系統學習過中醫基礎理論，中醫理論水平不高，在中醫整體護理病歷書寫上尚有一定困難。3.護理人員編制不足，嚴重制約了護理工作的開展.這也是影響護理病歷書寫質量的原因之一。4.隨著當前市場經濟的沖擊，醫院也在進一步深化改革，實行經濟責任制，科室要完成醫院的經濟指標，如果增加人員，就給科室增加支出，而中醫護理病歷的書寫又不能收費，不能給科室帶來明顯的經濟效益，這也是影響中醫護理病歷書寫質量的一個重要因素。5.人員使用不盡合理。由于我院專科醫院護理人員相對較少，在分工上沒有按技術職稱高 低、業務能力大小來進行分工搭配，都從事同一層次的護理工作，不能體現按職上崗，這也影響了中醫護理的開展和護理病歷書寫質量的提高。

三、對策 1 加強對護士責任心的教育，教育護士多與病人進行交流、溝通，建立相互信任的護患關系，使病人在住院期間心情舒暢，對護士信賴，配合治療護理，順利完成護理病歷。2.解決護理病歷質量問題的關鍵是提高護理人員的整體素質。一份高質量的護理病歷需要護理人員具備一定的醫學、護理學、健康教育學以及心理學等相關科學的知識才能完成。因此作為護理管理者，必須加強對護理人員業務素質的培養，鼓勵護士參加高護自考，定期舉辦護理培訓班，請中醫方面的護理專家和有經驗的高年資護士講課，在實踐中不斷總結、摸索經驗，從而提高護理及中醫護理病歷書寫水平。3.在開展中醫護理過程中，希望醫院領導的重視，使之在人力、財力和物力上得到支持和保證，特別是要盡量保證護士在崗人員的編制，護理的一系列 措施才可順利實施。

第三篇：腎病內科護理病歷_

案例一：糖尿病腎病

申請查房科室：腎病內科

申請查房時間：2009年2月25日3Pm 參加查房科室：內分泌科、呼吸科、眼科

一、病歷報告：

男性，58歲，因多尿、多飲及雙下肢浮腫10余年，自感乏力、雙下肢浮腫明顯加重一年于 2009年2月14日14：30日步行入院。患者于10年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺激癥狀。曾外院查血糖增高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監測血糖較少，控制情況欠佳；二年前住院時發現尿蛋白（++），乃開始使用胰島素治療，三天前我院門診尿常規示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，門診擬以“2型糖尿病、糖尿病腎病”收住院。患者入院時訴精神差，乏力感明顯，雙下肢高度水腫。否認“冠心病、慢性腎炎、原發性高血壓”病史。否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認有手術、外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。T：37℃，P：81次/分，R：20次/分，BP ：125/75 mmHg，尿常規示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。血常規示：HGB77g/L，生化示：碳酸氫根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L、BUN12.2 umol/ L、血清鉀3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小時尿蛋白定量：4.957g/L。

治療經過：遵醫囑給予抗炎、護胃、利尿監測血糖及降糖等治療。指導患者進食低鹽低脂低優質蛋白糖尿病飲食，限制水攝入量，進食含鉀豐富的食物，患者多年離異獨居，無陪護。雙眼因糖尿病眼底改變而視物模糊。已與家屬聯系加強陪護。護士在生活上對患者多給予關心、指導，加強了皮膚護理，準確記錄尿量，指導患者穿寬松棉質衣褲，加強安全防護防跌倒等。經上述治療和護理后現患者訴精神明顯好轉，乏力感減輕，血糖基本控制在正常范圍，但雙下肢仍水腫明顯，未能堅持定時定量進食。

二、目前主要護理問題：

1、體液過多：與液體、鹽攝入量過多、低蛋白血癥、腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關

2、水電解質酸堿平衡紊亂：與腎功能進行性下降、腎小球濾過率下降、患者飲食飲水未自覺控制有關

3、營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量

與低蛋白血癥、貧血、血糖控制不穩定有關

4、活動無耐力：與貧血、低蛋白血癥、水、電解質和酸堿平衡紊亂有關

5、焦慮：與患者獨居、缺少關愛、經濟壓力大有關

6、知識缺乏

7、個人應對無效

8、潛在并發癥：皮膚完整性受損；酮癥酸中毒；高滲性昏迷。

三、目前護理措施：

１、一般護理：病室通風，注意無菌操作；保持舒適臥位，雙下肢稍抬高；加強生活護理，保持全身清潔；給予低鹽低脂低優質蛋白、糖尿病飲食。管床護士加強與患者溝通，共同關心患者，及時予以心理疏導。

２、病情觀察：觀察病情的動態變化：監測血糖、血壓及水腫消退情況、定期復查腎功能、保持水電解質酸堿平衡。準確記錄２４小時尿量。注意患者足趾及全身皮膚情況。３、進行健康教育：介紹藥物名稱、劑量、時間和方法，學會觀察藥效及不良反應。

強調飲食治療的重要性、勸戒煙、酒。指導并發癥時的觀察方法及處理措施。

四、目前護理難點或困惑

1、患者目前擔心并發癥加重、腎功能下降，帶來更大的身體與經濟壓力，請教各位專家如何進一步延緩糖尿病相關并發癥的進展、保護好腎功能？

2、該患者在家中出現過便秘，請問糖尿病易出現胃輕癱并引起便秘等并發癥，該如何加強該方面的護理？

3、糖尿病足發生率非常高，治療效果不佳，我科在該方面經驗不足，請教各位專家如何更好地預防，一旦發生如何妥善處理？

五、專家查房意見：

內分泌科專家 ：該病人病程較長，因而糖尿病的慢性并發癥尤其是血管并發癥不容忽視。患者現在腎臟功能有所損害，這就是大血管并發癥帶來的影響。患者目前要盡量保護殘余腎臟功能，盡量延緩病程的發展。我們知道，大血管壁的蛋白質非酶促性糖基化和血管內皮細胞損傷可使期通透性增加，進而致血管壁中層脂質積聚而促進動脈粥樣硬化。腎小管血管也因同樣變化而通透性增加，大分子物質濾出而出現白蛋白尿。微量蛋白尿是全身血管內皮細胞損傷的標志而成為動脈粥樣硬化的一個危險因素。因此，病人的相關實驗室檢查一定要定期復查，為病人的治療及自我護理提供參考依據。

我們還應加強健康指導，胰島素應由護士注射，以免病人劑量掌握不準，注射過量致低血糖昏迷，并及時更換針頭(3-5天更換１次），禁超過１周，否則容易感染。１、學會觀察胰島素用量與血糖值的關系，根據血糖調整胰島素劑量。

２、患者低鉀血癥，應每１－２小時監測血鉀１次，口服稀釋的氯化鉀（飯后服）。

３、皮膚護理：正確指導患者用溫水泡腳，每次約３０分鐘，指甲泡軟后剪掉，保護皮膚完整性，否則不易恢復。破皮后可給予美皮康濕性換藥，并控制好血糖，注意全身營養狀況。病人知識缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

4、注射胰島素優選腹部（臍外２－３橫指），第二選擇三角肌，第三選擇大腿外側。皮下注射使用中的胰島素不能放入冰箱，注射后予熱敷，皮下注射２０分鐘可進食，１０分鐘內進食完畢。此外還應注意：注射胰島素時注意無菌操作，觀察吸收情況，經常檢查有無過敏、感染現象、是否脂肪萎縮、血糖控制情況、血循環減慢影響器官營養，影響神經營養。

眼科專家：糖尿病視網膜病變是最常見的微血管并發癥，其發病率隨年齡和糖尿病病程增長而增加，糖尿病病史超過10年者，半數以上有視網膜病變，是成年人失明的重要原因。如患者能使血糖控制穩定，視網膜病變也能得到很好的延緩。目前護理人員要加強患者合理飲食指導，使患者依從性提高。一般來說飲食譜的制訂要經過計算，計算總熱量，平衡飲食，合理搭配。

呼吸科專家：糖尿病合并肺結核的發病率高于非糖尿病人群，病變多呈滲出干酪樣，易形成空洞，擴展播散較快，下葉病灶也較多。一定要注意環境的通風、病室環境的維護；另外，要積極預防感染。即便是輕微的感冒，也會使患者發生肺部感染及加快腎功能損害的幾率成倍地增長。剛剛有護理人員提到病人在家里時出現便秘，這里簡單介紹一下護理措施。在合理控制進水量的前提下，適當進食蔬菜，給予按摩腹部（順時針方向300次），熱敷等。也可用開塞露通便，排便后再行飲食調節。管床護士要多詢問、多指導。另外，患者糖尿病史已有10余年，怎樣預防糖尿病足也是我們關注的方向：?強化觀念：保護足如同保護眼睛。?保護足的方法：穿寬松布鞋、棉祙，經常換鞋、祙，每晚用溫水（<40度）泡腳，適當按摩，剪指甲后磨平，有繭時請專業人員處理，走路不太快，免踢破皮，經常用鏡子照足底，若發現異常及時報告醫生。泡腳時請無糖尿病人試水溫，因病人可能出現肢體麻木，感覺遲鈍，破皮后馬上用胰島素治療?水腫時禁肌注。

六、綜合查房小結：

針對該病人護理，除目前采取的護理措施外，還需采取或加強以下幾方面的護理 ： １、健康指導與飲食監督：?患者依從性差，嗜酒，要指導其不空腹喝酒，否則可引起 低血糖反應，禁白酒，可飲紅酒50ml。?糖尿病餐：患者身高－105cm×30(病人消瘦)＝熱量÷９０（小化數字）。最重要的是控制油，饑餓難忍時可食西紅柿、黃瓜，不能吃餅干，因淀粉含熱量較高，低血糖反應時應及時監測血糖，酌情進食餅干、糖果，不吃稀飯、油炸食品，可補充蛋白質。?嚴格控制飲水（前日尿量+500ml），定期稱量體重。建議病人適當抬高下肢，減輕肢體末端水腫。

２、胰島素應由護士注射，以免病人劑量掌握不準，注射過量致低血糖昏迷，并及時更 換針頭(3-5天更換１次），禁超過１周，否則容易感染。

３、學會觀察胰島素用量與血糖值的關系，根據血糖調整胰島素劑量。

４、患者低鉀血癥，應每１－２小時監測血鉀１次，口服稀釋的氯化鉀（飯后服）。５、皮膚護理：正確指導患者用溫水泡腳，每次約３０分鐘，指甲泡軟后剪掉，保護皮 膚完整性，否則不易恢復。破皮后可給予美皮康濕性換藥，并控制好血糖，注意全身營養狀況。病人知識缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

６、積極預防各種并發癥：如低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、電解質紊亂等。

第四篇：中醫內科護理常規

中醫內科一般護理常規

1.病室環境

（1）環境整潔、舒適、安靜，空氣流通。

（2）根據病證性質，調節病室內溫濕度。

2.根據病種、病情安排病室，護送患者到指定床位休息。

3.入院介紹。

（1）介紹主管醫師、護士，并通知醫師。

（2）介紹病區環境及設施的使用方法。

（3）介紹作息時間及相關制度。

4.監測生命體征，做好護理記錄。

（1）測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

（2）新人院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續3日。

（3）體溫37.5℃以上者，每日測體溫、脈搏、呼吸4次。

（4）若體溫39℃以上者，每4 小時測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫囑執行。

（5）體溫正常3日后，每日測體溫、脈搏、呼吸1次，或遵醫囑執行。

（6）危重患者生命體征監測遵醫囑執行。

5.每日記錄大便次數1次。

6.每周測體重、血壓各1次，或遵醫囑執行。

7.協助醫師完成各項檢查。

8.遵醫囑執行分級護理。

9.定時巡視病房，做好護理記錄。

（1）嚴密觀察患者生命體征、瞳孔、神志、舌脈、二便等變化，發現異常，及時報告醫師，并配合治療。

（2）注意觀察分泌物、排泄物、治療效果及藥物不良反應等，發現異常，及時報告醫師。（3）及時了解患者生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實施相應的護理措施。

10.加強情志護理，疏導不良心理，使其安心治療。

11.根據病情，對患者或家屬進行相關健康指導，使之對疾病、治療、護理等知識有一定了解，積極配合治療。

12.遵醫囑準確給藥。服藥的時間、溫度和方法，依病情、藥性而定，注意觀察服藥后的效果及反應，并向患者做好藥物相關知識的宣教。

13.遵醫囑給予飲食護理，指導飲食宜忌。

14.預防院內交叉感染。

（1）嚴格執行消毒隔離制度。

（2）做好病床單位的終末消毒處理。

15.做好出院指導，并征求意見。

第五篇：內科護理病歷

姓名：耿娟 學號：133720633 班級：高護4班

昭通中醫醫院

護理病歷

【病人資料】

床號：63 姓名：代澤奎 住院號：14080649 性別：男 年齡：79歲

民族：漢 職業：無 婚姻：已婚 籍貫：云南昭通

入院時間：2014-07-19 入院診斷：中醫：胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻 西醫 冠心病 PCI術后心功能Ⅳ級 高血壓病限制性心肌病

主訴：活動后胸悶氣短半年余，加重一月

主要病情：患者于2014年7月無明顯誘因下出現兇猛氣喘反復發作,心前區疼痛不適，活動后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板，調脂，利尿減負等對癥治療，好轉后出院。近一年來患者胸悶氣喘加重，心前區疼痛時作，食欲下降，于南大醫院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我科，入院時見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調。遵醫囑予抗凝、調壓、利尿、補鉀等治療。

既往史：12年1月行冠脈造影術，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠段50%左右狹窄。同年7月，在軍總行冠狀動脈介入術示：左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年，萎縮性胃炎10余年。

婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子過世，育2子均體健，否認家族性遺傳傾向疾病、腫瘤、精神病史。

身體評估：發育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中。心尖搏動正常，叩診心界向左下擴大，聽診心音低,心率70次/分，心律齊。雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢活動正常，四肢水腫，并出現張力性水泡。舌質暗紅胖大，苔黃膩，脈細數。胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動正常，瞳孔對光反射正常。

【護理診斷】

1、氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環淤血有關

2、體液過多 與右心衰竭致體循環淤血、水鈉潴留、低 蛋白血癥有關

3、皮膚完整性受損 與長期臥床、水腫嚴重、營養不良有關

4、活動無耐力 與心排血量下降有關

5、營養失調 低于機體需要量 與長期食欲下降有關

6、潛在并發癥 感染、導管滑脫 與CVC有關

7、焦慮、憂郁 與病情反復發作呈加重趨勢、擔心疾病的預后有關

與老伴去世有關

【護理措施】

氣體交換受損：有明顯呼吸困難時要臥床休息，減輕心臟負荷；嚴重呼吸困難時采取端坐位，減少回心血量；吸氧（2~4L/min）。

體液過多：體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵醫囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應。皮膚完整性受損：保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲;協助、指導病人變換體位，及時處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。

營養失調、焦慮憂郁：給予其富營養易消化的食物；時刻關注、關心病人，安慰鼓勵他。

活動無耐力：在病情穩定時，鼓勵病人循序漸進增加活動量；若活動中出現不適，應立即停

止，如無緩解，應報告醫生。

出院小結：

入院時間：2014-07-19 出院時間：2014-07-25 共住7天

患者因“活動后胸悶氣短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二級護理，共住院7天。經醫護人員精心的治療和護理，患者病情好轉，今日要求出院，住院期間，各項操作未出現意外，并經常深入病房，與病人溝通，征求意見，病人反映良好。情緒穩定，心情舒暢，又使病人了解預防本病復發的常識。

通過對病人的護理認為，對于協助生活起居尤為重要，特別是忌性情急躁，注意情緒控制，患者積極主動的配合時治療的關鍵，所以我們應不斷學習給病人提供更高質量的治療和護理。

出院指導

1．平時要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄欖油，減少使用黃油其他動物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進食高熱量、低營養的食品，比如軟飲料、甜食、糕點餅干等。

2． 減少鹽的攝入量，尤其對高血壓患者更為重要；減少酒精攝入量。

3． 告知堅持按醫囑服藥的重要性，定期門診隨訪 【護理評價】

1、患者能自覺控制水、鈉的攝入，水腫程度消失。

2、能按活動計劃進行活動。

3、精神狀態好轉，活動耐力增強。

4、無并發癥發生。