第一篇：婦科方面 護理病歷

婦科護理病歷

一、病人基本情況

科別：婦科 姓名：劉志玲 性別：女 年齡：45歲 婚姻：已婚 職業：干部 文化程度：大專 民族：漢 入院日期：2013-11-10 收集資料日期：2013-12-1 醫療診斷：異位妊娠 既往身體狀況：

1.個人史：生于原籍，久居成都市彭州，無放射性物質及毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。

2.家族史：父母體健，無遺傳病史。心理社會狀況：

1.精神狀態：著裝得體，無異常行為，思維、語言均正常，能夠準確表達自身感覺，與醫護溝通順暢，情緒稍焦慮。

2.對健康與疾病的認識：對健康與疾病均無明確認識，難以承受疾病的痛苦，對疾

病存在恐懼，渴望健康，積極接受治療。

3.人際關系：①平素與同事及家人關系融洽；②與醫護人員關系良好，溝通正常；③與陪護人員及同室患者相處融洽。

4.應對能力：反應正常，能認清自己的角色，對治療及護理無顧慮，積極配合治療。5.價值觀、信仰：價值觀正確，無宗教信仰。6.人格類型：開放自然、獨立、依賴。

二、病史

既往病史：患者有慢性婦科炎癥2年，無高血壓，糖尿病病史，無藥物過敏史，無毒物藥及疫區接觸史。

三、體格檢查

體溫：36.8℃ 心率：92次/分 血壓：135/80mmhg 身高：1.56m

體重：55Kg 1.皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無出血點及皮疹，未見肝掌，蜘蛛痣淤點，淤斑。

2.淋巴結 ：全身淺表淋巴結未觸及腫大。

3.頭部及其器官：頭顱及五官無畸形，顏面無浮腫，雙側眼瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏，鼻腔無異常分泌物。外耳道無異常分泌物，兩側鼻唇溝對稱，唇無發紺，伸舌居中，口腔無潰瘍，咽無充血，扁桃體無腫大，無膿性分泌物。

4.頸部：氣管居中，甲狀腺無腫大，無頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。5.胸部：對稱，未見皮疹，未見皮下氣腫，胸骨無壓痛，未觸及皮下捻雪感，呼吸平順，雙側胸廓擴張對稱，雙側語顫對稱。

6.肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。

7.腹部：輸尿管行程無壓痛，右腎區叩痛（+），移動性濁音（-），腹部叩診腸鳴音正常，約5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無水腫，雙膝膝關節無積液，無壓痛，生理反射存在，病理反射無未引出，活動未見明顯受限，無靜脈曲張。

9.神經系統：意識狀態清晰，精神狀態定向力正常，理解力正常，情緒正常。感覺系統，運動系統檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

四、實驗室及特殊檢查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+ 尿比重>=1.030 尿pH5.0 尿白細胞Ca15Cells/ul 尿亞硝酸鹽negative 尿蛋白定性negative 葡萄糖negative 尿酮體>=7.8mmol/L尿膽原3.2umol/L尿膽紅素small umol/L 尿紅細胞small/uL

（3）血白細胞8.1×109/L 淋巴細胞百分比24.2% 中間細胞百分比2.5% 中性粒細胞百分比73.3% 淋巴細胞絕對值1.9×109/L中間細胞絕對值0.2×109/L中性粒細胞絕對值6.0×109/L 紅細胞3.37×1012/L 血紅蛋白測定109G/L 紅細胞壓積29.5% 血小板計數221×109/L

（4）特殊檢查：B超聲：子宮5.2×5.1 ×3.8cm，內膜厚約0.8cm，肌層回聲尚勻，右卵巢2.7×2.0cm，左附件區可探及6.3×3.6cm的混合回聲，內見直徑1.7cm的強回聲。子宮后方可見6.7×5.5×3.5cm的游離暗區，內可見數個分隔。

五、病歷摘要

患者停經45天，下腹部 輕度疼痛，陰道有少量出血，尿HCG陽性，入院診斷。經入院檢查，查體有腹膜刺激癥狀，下腹壓痛+，反跳痛+移濁±，宮頸明顯舉痛，并似可及界不清的包塊，直徑約4～5cm后穹隆穿刺證實有血。尿HCG+，血β-HCG 2122.3miu/L等，確診為以為異位妊娠（宮外孕）。予以口服止痛藥物，進行急診手術治療。

六、護理診斷及相應護理措施

2013.11.10護理診斷：疼痛與卵囊擴大有關。護理措施：

（1）安撫患者緊張情緒，絕對臥床，避免做增加腹壓的動作。（2）心電監護監測觀，注意觀察心率，血壓，尿量變化等。（3）陰道出血，劇烈腹痛，脈搏快而弱，應警惕有內出血或休克。（4）遵醫囑給予5%葡萄糖500ml靜點給藥。2013.11.11 1.術前護理診斷：焦慮與恐懼及痛苦有關。護理措施：

（1）安撫患者緊張情緒，耐心熱情的設法消除其對手術的顧慮以及恐懼。（2）給與患者心理安慰以分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫囑給予適量的止痛劑。

（3）做好剖宮手術的準備工作。

2.手術護理診斷：疼痛、出血及并發癥與手術有關。護理措施：

（1）對患者進行相應的心理護理，分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫囑給予適量的止痛劑。

（2）配合醫生進行手術，予以相應的體位護理、疼痛護理及并發癥的預防護理。

3.術后護理診斷：疼痛與手術創口有關。護理措施：

（1）醫囑給予心電監護24小時，嚴密觀察呼吸、心率、血壓等生命體征的變化。

（2）持續氧氣吸入，禁食水靜脈留置針通暢，去枕平臥位休息。

（3）觀察術后有無出血情況，如傷口敷料有無滲出，陰道有無出血；觀察有無血壓下降脈搏快而弱，口唇面色蒼白，煩躁不安，出冷汗等內出血征象，應及時通知醫生。

2013.11.12護理診斷：焦慮與知識缺乏，對異位妊娠及剖宮術缺乏認識相關。護理措施：

（1）了解患者的思想情況及對自身疾病的認識程度，做針對性的宣教。向其介紹宮外孕的發病原因、手術步驟及治療方案，講述好轉病例增加患者對疾病好轉的信心。

（2）予以常規輸液護理，針對疼痛等并發癥進行對癥處理。2013.11.13護理診斷：便秘，腹痛與手術有關。護理措施：

（1）消除或減少引起便秘的因素，根據病情給予易消化，富含維生素的飲食及水果，腹部按摩，增加胃腸蠕動。

（2）囑患者排便時避免太用力或者屏氣，用力排便會影響腹部創口愈合或加劇疼痛。

（3）分散注意力減輕患者疼痛；必要時遵醫囑給予適量的止痛劑。2013.11.14護理診斷：綜合檢查，出院診斷 護理措施：

（1）常規檢查各項生命指征，B超檢查子宮恢復情況。

（2）詢問患者的感覺，有無不適，檢查創口及出血情況。與其溝通了解患者的患者神志狀態、食欲等，并予以相應指導。

（3）予以出院指導，告知患者出院時間。

七、出院指導：

1、飲食指導：出院后給予患者高蛋白，高熱量，高維生素且易消化的飲食；少時生冷油膩的食物，多食用水果、蔬菜等高維生素食物，均衡營養，加速康復。2.工作及活動指導：出院后臥床休息7日，不可坐浴。7日后可參加全體力勞動外的工作，避免接觸冷水，一個月后可正常工作；術后禁止性生活一個月，半年內應采取避孕措施，防止再次妊娠。養成良好的衛生習慣，勤洗浴勤換衣，穩定性伴侶。若伴有盆腔炎、陰道炎等婦科疾病應徹底治療。

3.疾病預防指導：出院后按醫囑服用抗生素，預防術后感染。若出現腰酸、下腹部等癥狀時，及時進行B超檢查，及時治療。

4.妊娠指導：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，對于還有生育要求的患者予以指導，妊娠前需通過B超檢查對子宮的恢復程度進行評估，恢復良好后方可進行妊娠，防止子宮破裂的并發癥的發生；懷孕前對輸卵管通暢度進行檢查，以減少再次異位妊娠的發生率；因輸卵管妊娠患者再次發生宮外孕的幾率為10%，不孕率高達50-60%。所以再次妊娠時，應及時就診，不要輕易終止妊娠。

八、討 論

護理病歷不僅能夠反映整個護理過程，而且為臨床治療及護理操作提供參考數據，對提高護理質量，改善患者生活質量，均具有重要的價值。護理病歷要求運用護理程序護理患者，要求有系統、完整、能反映護理全過程的記錄，包括有關病人的資料、護理診斷、護理目標、護理計劃及效果評價，構成護理病歷。書寫要求詳細記錄、突出重點、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應用醫學術語。

此病例為婦科異位妊娠病歷，根據醫囑及患者的疾病、身體及心理特點，制訂了相應的護理計劃，并按計劃實施，保證了手術的療效，贏得了患者的主動配合，患者順利完成治療，心理及精神狀態良好，得到了患者的好評。綜合異位妊娠護理的臨床體會，主要有以下幾點：

（1）常規護理：患者圍手術期予以絕對臥床休息，按常規建立靜脈通道，并針對并發癥給予相應藥物及補液護理。

（2）健康宣教：患者因疼痛、懼怕手術等常出現緊張、焦慮等不良心理，影響手術的依從性及療效。以此術前及術后需就手術的操作、療效、注意事項及療效等相關內容進行健康宣教。

（3）心理護理：針對患者不良心理予以相應的心理護理，使患者自愿接受治療，消除不良心理，從而確保手術的療效及依從性。

（4）出院指導：就飲食、工作、活動、疾病預防、妊娠等內容進行指導。尤其是再次妊娠指導尤為重要。因異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，再次妊娠前需通過B超檢查對子宮的恢復程度進行評估，恢復良好后方可進行妊娠，防止子宮破裂的并發癥的發生；懷孕前對輸卵管通暢度進行檢查，以減少再次異位妊娠的發生率。以提高患者再次妊娠的安全性。

綜合所述，在異位妊娠護理過程中應針對患者具體情況，做好健康宣教、心理護理及常規護理，護理過程中應堅持“以患者為中心”，采用規范的語言及肢體語言，熟練的操作，按要求完成護理操作。從而確保手術療效，提高護理的依從性。由此，證實護理操作具有重要的價值。

第二篇：婦科英文病歷

CASE

Medical Number: 756943 General information Name: Yue Jun-rong Age: Forty-two years old Sex: Female Race: Han Occupation: Unemployment Nationality: China Marital status: Married Address: Xiaochang county

of

Xiaogan city in Hubei.Tel: 4835963

Date of admission: Feb.27th, 2003 Date of record: 3pm, Feb.27th, 2003 Complainer of history: the patient herself

Reliability: Reliable Chief complaint: The patient was found “myoma of uterus” over two years ago and menometrorrhagia for 5 months.Present illness: In 1999, the patient was found “myoma of uterus” in a physical examination.But she had nothing uncomfortable and her catamenia was normal.She used some Chinese traditional medicine.About 5 months ago, she found the cycle of her catamenia was shorten from 30 days to 20 days and the period lasted from 2 days to 4 days.She felt no pain and the quantity was normal.She was accepted in our hospital and her diagnosis was “subserous myoma of uterus”.Since onset, her appetite was good, and both her spiritedness and physical energy are normal.Defecation and urination are normal, too.Past history Operative history: Never undergoing any operation.Infectious history: No history of severe infectious disease.Allergic history: She was not allergic to penicillin or sulfamide.Respiratory system: No history of respiratory disease.Circulatory system: No history of precordial pain.Alimentary system: No history of regurgitation.Genitourinary system: No history of genitourinary disease.Hematopoietic system: No history of anemia and mucocutaneous bleeding.Endocrine system: No acromegaly.No excessive sweats.Kinetic system: No history of confinement of limbs.Neural system: No history of headache or dizziness.Personal history She was born in Hubei on July 16th, 1956 and almost always lived in Wuhan.She graduated from senior high school.Her living conditions were good.No bad personal habits and customs.Menstrual history: The first time when she was 14.Lasting 2 days every times and its cycle is about 30 days.Obstetrical history: Pregnacy 3 times, once nature production, induced abortion twice.Contraceptive history: Not clear.Family history: His parents are both alive.Physical examination

T 36.8℃, P 80/min, R 20/min, BP 120/80mmHg.She is well developed and moderately nourished.Active position.The skin was not stained yellow.No cyanosis.No pigmentation.No skin eruption.Spider angioma was not seen.No pitting edema.Superficial lymph nodes were not enlarged.Head

Cranium: Hair was black and well distributed.No deformities.No scars.No masses.No tenderness.Ear: Bilateral auricles were symmetric and of no masses.No discharges were found in external auditory canals.No tenderness in mastoid area.Auditory acuity was normal.Nose: No abnormal discharges were found in vetibulum nasi.Septum nasi was in midline.No nares flaring.No tenderness in nasal sinuses.Eye: Bilateral eyelids were not swelling.No ptosis.No entropion.Conjunctiva was not congestive.Sclera was anicteric.Eyeballs were not projected or depressed.Movement was normal.Bilateral pupils were round and equal in size.Direct and indirect pupillary reactions to light were existent.Mouth: Oral mucous membrane was smooth, and of no ulcer or erosion.Tongue was in midline.Pharynx was not congestive.Tonsils were not enlarged.Neck: Symmetric and of no deformities.No masses.Thyroid was not enlarged.Trachea was in midline.Chest

Chestwall: Veins could not be seen easily.No subcutaneous emphysema.Intercostal space was neither narrowed nor widened.No tenderness.Thorax: Symmetric bilaterally.No deformities.Breast: Symmetric bilaterally.Neither nipples nor skin were retracted.Elasticity was fine.Lungs: Respiratory movement was bilaterally symmetric with the frequency of 20/min.Thoracic expansion and tactile fremitus were symmetric bilaterally.No pleural friction fremitus.Resonance was heard during percussion.No abnormal breath sound was heard.No wheezes.No rales.Heart: No bulge and no abnormal impulse or thrills in precordial area.The point of maximum impulse was in 5th left intercostal space inside of the mid clavicular line and not diffuse.No pericardial friction sound.Border of the heart was normal.Heart sounds were strong and no splitting.Rate 80/min.Cardiac rhythm was regular.No pathological murmurs.Abdomen: Flat and soft.No bulge or depression.No abdominal wall varicosis.Gastralintestinal type or peristalses were not seen.There was not tenderness and rebound tenderness on abdomen or renal region.Liver was not reached.Spleen was not enlarged.No masses.Fluidthrill negative.Shifting dullness negative.Borhorygmus 5/min.No vascular murmurs.Extremities: No articular swelling.Free movements of all limbs.Neural system: Physiological reflexes were existent without any pathological ones.Genitourinary system: Not examed.Rectum: not exaned

Investigation Blood-Rt: Hb 127g/l RBC 3.93T/l WBC 3.9G/l Urine-Rt: SG 1.070 pH 6.0 B-ultrasound: 1.subserous myoma of uterus

2.position of loop is normal Hepatic function: Normal PT & APTT: Normal

Professional Examination Pudendum: Married type

Vagina: unobstructed, secretion is excessive, white and ropy.Os of cervix: No bleeding, slight anabrosis.Body of uterus: Big like a fist of man, hard and its surface is smooth.Others: Normal

History summary

1.Patient was female, 45 years old 2.The patient was found “myoma of uterus” over two year ago and menometrorrhagia for 5 months..3.No special past history.4.Physical examination showed no abnormity in lung, heart and abdoman.Professional examination can been seen above.5.investigation information: see above

Impression: subserous myoma of uterus

Signature: He Lin(95-10033)

第三篇：婦科門診病歷書寫

姓名：羅珊 性別：女 出生日期：1975年10月25日 家庭地址：******* 過敏史：未發現

時間：2009年11月25日 主訴：停經38天

現病史：lmp：09.10.16 停經38天 自測尿液妊娠試驗（+）既往史：體健

月經史：14 4-5/28-30 量中等 痛經（+）末次月經：09.10.16 婚育史：1-0-2-1 末孕藥流 工具避孕 家族史：無特殊 體健：外陰：已婚式

陰道：暢，分泌物量中，乳白

宮頸：頸光，輕度糜爛，宮口可見一贅生物約綠豆大

宮體：前位，質中，舉痛（-）

雙附件未及

初步診斷：早孕

處理：B超（孕80天左右）

腹痛、出血隨診

陳**

09.12.25 病史同前 lmp：09.10.16 停經68天 陰道瘙癢 尿妊（+）PE:外陰：（-)陰道：暢，分泌物量少，略黃

宮頸：輕糜，宮壁粗糙，肥大 宮體：前位，質中，舉痛（-）

雙附件未及

白帶Rt：細35% 三度 6：4 IMP:早孕

陰道炎 R/:克霉唑陰道片栓塞 qd*7 B超

腹痛、出血隨診

第四篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區環境及住院規章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現具體內容）。

產科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產婦由產房轉入病房，觀產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產后飲食指導，指導產后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產：于**時間送入手術室，產婦于**時間在手術室產一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養等，治療遵醫囑用藥。

（突出專科護理：觀察產婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養、新生兒護理、產后活動、計劃生育指導等）

手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫生到達，醫囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫囑給予**輸血前用法），經兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數為**滴/分。

輸血結束：患者現紅細胞輸注結束，無不適反應。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應，調節至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應，調節至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應，調節至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內輸入，1個單位血液要求在4小時內輸注結束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫生，遵醫囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復查血糖**mmol/L，患者現無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛生。嚴重者遵醫囑輸血（同輸血記錄）

發熱：患者:測體溫 *℃，協助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質，給予營養豐富易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續發熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。

運動根據病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發現患者于**時**分發生跌倒（墜床），立即奔赴現場，同時匯報醫生，患者神志**，生命體征平穩，主訴****，協助醫生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫囑給予利尿劑，現跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現頻繁排尿和四肢無力等現象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）

預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養狀況、糾正皮膚不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續發展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創，并結合外科清創，創面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創，然后根據各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內，現胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導管描述：導管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調節速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第五篇：婦科護理工作計劃

卵巢腫瘤是婦科常見的腫瘤之一，可發生于任何年齡，以20-25歲或生育年齡婦女見多。卵巢腫瘤有囊性與實質性、良性與惡性之分。囊性多屬良性，實質性多屬惡性。卵巢惡性腫瘤是女性生殖器官三大惡性腫瘤之一。由于惡性腫瘤迄今無早期診斷方法，晚期治療效果又不佳，死亡率居女性生殖器惡性腫瘤的首位，故卵巢惡性腫瘤已成為嚴重威脅婦女健康的一種腫瘤，早期無明顯癥狀，一旦發現為惡性腫瘤時，往往已屬晚期病變。常見護理問題包括：①知識缺乏；②焦慮；③自我形象紊亂；④口腔粘臘改變；⑤舒適的改變：疼痛；⑥營養不足；⑦潛在并發癥--感染。

知識缺乏

相關因素

患病前未接受過相關方面知識教育。

擔心術后影響性生活，影響生育。

主要表現

病人四處打聽患同類疾病的預后。

不配合部分相關醫療檢查項目。

護理目標

病人了解疾病一般衛生常識。

病人情緒好轉，積極配合醫療、護理。

護理措施

向病人宣講本病的類別、特點、治療及預后，讓病人有一定的思想準備。

指導病人讀書、看報，增長一些衛保健知識，定期進行健康普查。

向病人介紹、傳授本病的術前、術后護理常識。

重點評價

病人對本病有關衛生保健常識的了解程度。

病人接受治療的態度變化，精神狀況的改善情況。

焦慮

相關因素

個體健康受到威脅。

擔心個人婚姻、生育有所影響。

主要表現

憂郁、煩躁不安。

猜疑、傷心哭泣。

悲觀、失望。

護理目標

病人情緒有好轉，對預后情況有一定的心理準備。

病人能逐步面對現實，積極配合醫護人員的醫療，護理工作。

護理措施

及時向病人介紹病房的環境、規章制度、主管醫師、負責護士。

提供安靜、舒適、整潔的環境，避免各種不良刺激。

安慰體貼病人，與病人多交談，及時了解病人的心理狀況。

向病人說明手術治療的必要性和安全性。

對病人提出的疑問給予明確、有效的答復。

指導病人欣賞輕音樂，并主動與室友交談、散步等，以分散注意力。

在做婦科檢查、治療等操作過程中，不要過多裸露病人身體隱私部位，必要時用屏風遮擋，請異性回避。

男醫師為病人作婦科檢查時，護士要主動陪同。

重點評價

病人的心情是否改善，情緒是否穩定。

病人焦慮的程度以及所采取的措施是否得力，效果如何。

自我形象紊亂

相關因素

手術切除生殖器官導致影響生育或夫妻生活。

化療后脫發。

主要表現

病人自卑、羞于見人、封閉自我。

病人感覺生殖器官部分切除、頭發脫光會低人一等，缺乏自信心。

護理目標

病人能正確對待自身形象的改變。

病人積極采取相應措施恢復自身形象。

護理措施

利用同類病人目前工作、生活順利的實例進行現身說法，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，迎接新生活的挑戰。

告知病人化療后脫發是可逆的，指導脫發病人配戴假發，并教會病人保護假發的方法，即脫下假發用溫水清洗灰塵，梳子順梳、晾干備用。

對情緒不穩定的尚未生育的病人不當面談孩子的問題，以免傷害病人。

主動與病人丈夫或男朋友或親人取得聯系，要求他們多給予病人體貼、關心、理解與支持。

重點評價

病人對自身器官腦功能改變的認識是否正確。

病人對自身變化是否已采取補救措施，效果是否滿意。

口腔粘膜改變

相關因素

攝入不足、消耗增加，導致機體抵抗力低下。

化療藥物副作用。

主要表現

口腔粘膜潰瘍、糜爛，有異味。

口唇干裂、疼痛，進食困難。

護理目標

病人主訴口腔疼痛感減輕或消除。

病人口腔粘膜的損傷、炎癥、潰瘍得到治愈，口腔清潔。

病人或家屬能了解口腔衛生的基本常識。

護理措施

指導病人家屬做好口腔衛生，每天漱口3-4次，一般漱口液選用等到滲鹽水、0.02%呋喃西林液、朵貝氏液等。

口唇干裂，可涂少許石蠟油保護。

舌面、粘膜糜爛處可涂龍膽紫消炎。

病人應食用流質或半流質飲食，防止過硬、過咸、辛辣刺激性食物，以免加重刺激，損傷口腔粘膜。

必要時可根據咽拭子培養結果，選擇適合病人的漱口液。如：①輕度口腔感染 者，選用朵貝氏液；②口腔感染、口臭者，選用1%-3%過氧化氫液；③霉菌感染者，選選用1%-4%碳酸氫鈉液；④綠膿桿菌感染者，選用0.1%醋酸液。

重點評價

病人口腔粘膜的恢復情況。

病人或家屬能否了解口腔衛生的重要性及方法。

病人的飲食是否符合個體。

舒適的改變：疼痛

相關因素

腫瘤壓迫。

術后傷口疼痛。

主要表現

腹脹、腹痛。

傷口疼痛、呻吟不止。

護理目標

病人自覺舒適感增加。

病人精神狀況改善。

護理措施

指導病人腹痛時采取感覺舒適的體位，如側臥位、半臥位、軀體彎曲位或端坐臥位。

密切觀察腹痛的性質、部位，發現異常，及時報告醫師。

腹痛患者未明確診前，原則上不使用鎮痛藥，以免掩蓋病情，延誤治療。

指導術后病人進食低糖、富含營養、易消化的食物，避免腸脹氣。

保持病人床單位整潔、舒適。

鼓勵病人術后盡早下床活動，促進腸蠕動。

重點評價

病人的休養環境是否令人滿意。

病人腹痛、傷口疼痛是否減輕或消除。

營養不足

相關因素

腫瘤慢性消耗。

攝入低于機體需要量。

主要表現

面色無光澤，嘴蒼白。

精神委靡、惡心、厭食。

護理目標

病人及家屬認識到營養不足的原因及應對措施。

病人能設法增加攝入營養物質的品種和數量。

病人的水、電觖質、血清白蛋白、球蛋白、血紅蛋白等指標恢復正常。

護理措施

向病人及家屬介紹攝取足夠營養的重要意義。

為病人提供令人愉快、清潔舒適的進食環境；避免不良言語的刺激。

囑病人臥床休息，降低機體能量消耗。每周測全重，必要時記錄出入水量，及時補充糾正血容量的不足。

指導病人進食品種多樣、高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，如動物肝、雞蛋、瘦肉、豆乳制品、海產品、紅棗等等。必要時靜脈補充營養品，如輸血、白蛋白、氨基酸等。

指導家屬為病人合理搭配食物、并請營養護士為病人制定合理食譜。

定期監測血清球蛋白、白蛋白、總蛋白值，以觀察病人治療效果。

重點評價

病人飲食結構是否符合病情。

病人食欲有否增加。

病人面色、精神有否好轉。

潛在并發癥--感染

相關因素

蒂扭轉后腫瘤壞死。

廣泛根治術創面大。

化療后口腔粘膜潰爛。

主要表現

體溫、血白細胞計數升高。

下腹部疼痛，呈漸進性。

護理目標

病人體溫、血白細胞計數正常。

病人無全身或局部感染病灶。

護理措施

術前：

術前3天做好腸道、陰道準備。每天用0.1%的新潔爾滅陰道沖洗；每天用肥皂水灌腸1次，術前3天起遵醫囑使用腸道抗生素。

術前1天備皮，作好全身衛生處置，如洗頭、洗澡、換衣服，避免著涼，避免損傷皮膚。