第一篇：2015年護(hù)理病歷展評(píng)匯總分析1

2015年護(hù)理病歷展評(píng)匯總分析

一、整體情況

1、時(shí)間：6月15日 14：30

2、地點(diǎn)：行政5樓會(huì)議室

3、評(píng)選過程：

（1）參加人員：護(hù)理部主任、護(hù)理部干事、5—16樓臨床科室護(hù)士長(zhǎng)

評(píng)委主任：張 杰

委 員：李 萍 周 童 王秀琴 盧小寧 張玉萍 翟麗萍 董曉靜 張小文 丁慧玲 李小娟 王 芳 屈振菊 記 分 員: 張珮珺 于 凡

（2）此次護(hù)理病歷評(píng)閱護(hù)理部直接參與，評(píng)閱病歷數(shù)為24份。（3）從臨床12個(gè)護(hù)理單元中，各抽取具有專科特點(diǎn)的上架病歷2份，共 計(jì)24份，由護(hù)理部主任及12名護(hù)士長(zhǎng)，依據(jù)本院《護(hù)理文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》逐項(xiàng)評(píng)分，各科護(hù)士長(zhǎng)在參評(píng)中已避開本科室所提供的兩份參評(píng)病歷，每位護(hù)士長(zhǎng)評(píng)閱病歷數(shù)為22份。

（4）每份病歷評(píng)分結(jié)果中，去掉一個(gè)最高分，去掉一個(gè)最低分，得出該份病歷的平均分，每個(gè)科室病歷平均分之和除以2，得出的結(jié)果即為該科室最終護(hù)理病歷展評(píng)得分。

（5）依據(jù)分值高低，進(jìn)行排名，評(píng)選結(jié)果為：第一名（普外骨二科）、第

二名（消化腫瘤內(nèi)科）、第三名（心血管內(nèi)科）。

二、評(píng)分匯總(見附件1）

三、存在的問題（見附件2）

四、原因分析：

1、護(hù)理部對(duì)護(hù)理文書書寫中的細(xì)節(jié)問題日常督導(dǎo)不認(rèn)真。

2、護(hù)士長(zhǎng)自身業(yè)務(wù)水平有待提高，在文書指導(dǎo)方面存在不足。

3、護(hù)理人員對(duì)護(hù)理文書書寫的重要性認(rèn)識(shí)不足，存在字跡潦草記錄不全等

現(xiàn)象。

4、科室對(duì)護(hù)理文書書寫的重視程度不夠，未注意抓護(hù)理文書書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量檢查。

5、科室對(duì)日常工作質(zhì)量的考評(píng)流于形式。

五、整改措施：

1、護(hù)理部根據(jù)此次病歷展評(píng)中存在問題，認(rèn)真分析原因，統(tǒng)一細(xì)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)，修訂護(hù)理文書書寫標(biāo)準(zhǔn)。

2、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)重視自身業(yè)務(wù)水平的提高，對(duì)護(hù)理文書書寫起到正確的指導(dǎo)作

用。

3、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的培訓(xùn)，提高護(hù)士整體素質(zhì)，強(qiáng)化護(hù)士法制觀念，提高護(hù)士 對(duì)護(hù)理記錄書寫重要性的認(rèn)識(shí)。

4、科室要切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范的培訓(xùn)，依據(jù)存在問題，認(rèn)真分析，制定改進(jìn)措施，穩(wěn)步提升護(hù)理人員的書寫能力。

5、科質(zhì)控小組應(yīng)充分發(fā)揮其職能，做好日常監(jiān)管督導(dǎo)作用。

六、各科室存在問題（見附件3）

金臺(tái)醫(yī)院護(hù)理部 2015年7月1日

第二篇：護(hù)理病歷問題原因分析

原因：

? 一(1)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)不足，加之工作中非護(hù)理性的事務(wù)增多，每天忙于應(yīng)付各種治療，未能及時(shí)記錄，使記錄成為一種 “包袱” ?(2)為了體現(xiàn)醫(yī)護(hù)對(duì)病史采集的一致性，護(hù)士往往根據(jù)醫(yī)生記錄來完成記錄，因各種原因醫(yī)生末能在下班前完成記錄，導(dǎo)致末及時(shí)記錄

?(3)由于專業(yè)知識(shí)層次和對(duì)新知識(shí)的學(xué)習(xí)上有差異，使某些護(hù)士的記錄缺乏專科性，千篇一律，不能反映個(gè)體化病情。

?(4)由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點(diǎn)不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療，具體實(shí)施的護(hù)理活動(dòng)記錄少。

?(5)各護(hù)士性格、工作習(xí)慣不同，至使工作質(zhì)量參差不一。? 措施：

?(1)完善護(hù)理文書的質(zhì)控體系，由護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控護(hù)士組成質(zhì)量控制檢查組。護(hù)理文書管理小組，對(duì)科室護(hù)理文書工作進(jìn)行動(dòng)態(tài)質(zhì)量檢查，并對(duì)缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施。責(zé)任護(hù)士對(duì)平時(shí)書寫存在問題進(jìn)行督促改正。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)出科病歷進(jìn)行全方面檢查。（2)加強(qiáng)學(xué)習(xí)護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)。

(3)加強(qiáng)法律法規(guī)知識(shí)的學(xué)習(xí)。提高自我保護(hù)意識(shí)。

（4）對(duì)低年資、新進(jìn)人員進(jìn)行病歷書寫指導(dǎo)。

（5）做好護(hù)理資料采集、注重與醫(yī)生溝通，保證文書書寫的及時(shí)性和有效性。

第三篇：護(hù)理病歷

護(hù)理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院規(guī)章制度，并簽字。Barthel評(píng)分*分，braden評(píng)分*分，Morse評(píng)分*分，遵醫(yī)囑給予****，（如評(píng)分指標(biāo)有風(fēng)險(xiǎn)者，按壓瘡或跌倒評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動(dòng)作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時(shí)拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關(guān)知識(shí)的宣教（體現(xiàn)具體內(nèi)容）。

產(chǎn)科入院：患者因“***”于今日14時(shí)30分，步行入院。（各項(xiàng)評(píng)分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生兒護(hù)理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識(shí)宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產(chǎn)婦于**時(shí)間分娩一（男/女）嬰，（**時(shí)間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如，**時(shí)間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn)后乳房護(hù)理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時(shí)母嬰同室等。

破宮產(chǎn)：于**時(shí)間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于**時(shí)間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤(rùn)，外觀無缺陷，肢體活動(dòng)自如。**時(shí)間產(chǎn)婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時(shí)母嬰同室、母乳喂養(yǎng)等，治療遵醫(yī)囑用藥。

（突出專科護(hù)理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后活動(dòng)、計(jì)劃生育指導(dǎo)等）

手術(shù)前：患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予**術(shù)前準(zhǔn)備（如LC手術(shù)：備臍已做），并通知患者**時(shí)開始禁食水，患者已知曉。

術(shù)后：患者于**時(shí)間在**麻醉下行**手術(shù)，于**時(shí)間術(shù)畢返回病房，術(shù)后醫(yī)囑給予**，（如有疼痛給予NRS評(píng)分，并給予相關(guān)措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者暫禁飲禁食，**時(shí)間進(jìn)**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo)患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者**運(yùn)動(dòng)，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動(dòng)、飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）

搶救記錄：

患者于**時(shí)間（出現(xiàn)**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時(shí)間**醫(yī)生到達(dá)，醫(yī)囑給予*****，患者仍呼之不應(yīng)，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時(shí)間**醫(yī)生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細(xì)胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號(hào)******，輸血前測(cè)體溫*℃，（醫(yī)囑給予**輸血前用法），經(jīng)兩人核對(duì)無誤后于**時(shí)間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為**滴/分。

輸血結(jié)束：患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無不適反應(yīng)。附：

紅細(xì)胞15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至80-100滴/分；

血液自化驗(yàn)室取出后半小時(shí)內(nèi)輸入，1個(gè)單位血液要求在4小時(shí)內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時(shí)間復(fù)查血糖**mmol/L，患者現(xiàn)無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時(shí)動(dòng)作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護(hù)患者，告知家屬24小時(shí)無間斷貼身陪護(hù)。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測(cè)生命體征，做好班班交接。

紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時(shí)動(dòng)作宜慢，協(xié)助患者完成各項(xiàng)生活護(hù)理，進(jìn)食無渣易消化軟食，適當(dāng)多進(jìn)食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個(gè)人衛(wèi)生。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）

發(fā)熱：患者:測(cè)體溫 *℃，協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫(yī)囑予以**靜脈注射，**補(bǔ)液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應(yīng)每4小時(shí)測(cè)體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測(cè)4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，給予營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐。同時(shí)做好口腔護(hù)理，防止口腔內(nèi)感染。

冰敷（于各大動(dòng)脈搏動(dòng)處）時(shí)間不超過30min，30min后復(fù)測(cè)體溫（不能在冰敷處立即測(cè)體溫），當(dāng)體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動(dòng)在*℃～*℃，現(xiàn)體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外上側(cè)），腹部：腹部臍上及臍周5cm內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域平均3等分，定期更換，每月1-10號(hào)肚臍右側(cè)，11-20號(hào)肚臍下方，21-31號(hào)肚臍左側(cè)，兩次注射點(diǎn)相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預(yù)混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動(dòng)數(shù)次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、餐時(shí)、餐后補(bǔ)上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優(yōu)泌林餐前30分注射；來得時(shí)每天固定時(shí)間。未開啟胰島素應(yīng)冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時(shí)間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結(jié)構(gòu)，均衡營(yíng)養(yǎng)，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應(yīng)定時(shí)，定量，固定。

運(yùn)動(dòng)根據(jù)病情，可早晨或下班后，進(jìn)餐1-1.5小時(shí)后可適當(dāng)有氧運(yùn)動(dòng)（散步等），運(yùn)動(dòng)前后注意足部護(hù)理，隨時(shí)攜帶糖果。運(yùn)動(dòng)前需做5-10分鐘的整理運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿寬松的衣褲，合適的運(yùn)動(dòng)鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑餓、心慌、顫動(dòng)、面色慘白等，發(fā)生血糖低者應(yīng)立即囑咐患者進(jìn)食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評(píng)估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實(shí)在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護(hù)理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評(píng)分≥4分，使用止疼藥物后須再次評(píng)分；

3、心理護(hù)理；

4、物理止痛：應(yīng)用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發(fā)現(xiàn)患者于**時(shí)**分發(fā)生跌倒（墜床），立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，患者神志**，生命體征平穩(wěn)，主訴****，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護(hù)時(shí)通知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評(píng)分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會(huì)出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象，下床如廁時(shí)要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時(shí)做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標(biāo)志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標(biāo)識(shí)使用）

壓瘡：

（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識(shí)使用）

預(yù)防壓瘡，對(duì)高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden 評(píng)分≤12分、有壓力性損傷者需每天動(dòng)態(tài)評(píng)估，Braden評(píng)分13-14分，每周評(píng)估2次，Braden評(píng)分15-18分，每周評(píng)估1次

1、壓力性損傷處理： 對(duì)處于危險(xiǎn)的患者采取有效的預(yù)防策略，包括：分析危險(xiǎn)因素、降低壓力、防止再次受壓、評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長(zhǎng)期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點(diǎn)潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強(qiáng)防護(hù)措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環(huán)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的攝入以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強(qiáng)交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護(hù)皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對(duì)壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進(jìn)行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點(diǎn)采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應(yīng)治療措施，同時(shí)采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時(shí)有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，置入長(zhǎng)度**cm,外露**cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護(hù)鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長(zhǎng)度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點(diǎn)有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時(shí)查導(dǎo)管尖端完好無損，穿刺點(diǎn)予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時(shí)勿淋浴，保持穿刺點(diǎn)敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等要有效果反饋；調(diào)節(jié)速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強(qiáng)心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識(shí)清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區(qū)疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；

第四篇：護(hù)理病歷缺陷分析魚骨圖

護(hù)理病歷缺陷分析儀器設(shè)備系統(tǒng)漏洞護(hù)理人員個(gè)人能力差N0級(jí)專業(yè)知識(shí)缺乏風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)崗位職責(zé)履行不到位護(hù)士配備不足護(hù)士惰性確認(rèn)生成錯(cuò)誤打印機(jī)故障護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行操作流程操作流程掌握不到位忙于日常工作，疏于管理工作量大未及時(shí)審核質(zhì)量監(jiān)管不到位 護(hù) 理 病 歷 缺 陷 分 析制定流程不合理操作流程與臨床脫節(jié)制度流程護(hù)士長(zhǎng)

第五篇：護(hù)理病歷報(bào)告

護(hù)理病歷報(bào)告

患者：xxxx 性別：女 年齡：64歲 入院時(shí)間：2014年10月12日

入院時(shí)診斷結(jié)腸癌伴慢性胃炎、高血壓、糖尿病、右股骨頭發(fā)育不良 主管醫(yī)生xxxxxx 患者于入院前3月感冒給與對(duì)癥治療后出現(xiàn)餐后劍突下及臍周疼痛、腹脹，無惡心、嘔吐、無腹痛、腹瀉、便秘、黑便、大便帶血等，伴頭暈、納差、乏力、消瘦，3月內(nèi)體重下降近10斤，曾口服中藥對(duì)癥治療后無明顯好轉(zhuǎn)。就診于我院門診。查結(jié)腸鏡顯示：“結(jié)腸癌”，血常規(guī)示：Hgb67g/L,為求進(jìn)一步診治收入我科，既往高血壓20年，最高200/110mmHg，.間斷服“復(fù)方降壓片”降壓治療，糖尿病1年，14.8moll/l.，口服二甲雙胍，右股骨頭發(fā)育不良多年，間斷服用“節(jié)節(jié)樂”止痛治療5年，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，否認(rèn)輸血史。護(hù)理查體：體溫：36.5°C 脈搏：58次/分 呼吸18次/分 血壓160/80mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，貧血貌，神智清楚，查體合作。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，皮膚、粘膜無黃染，未見皮下出血點(diǎn)及瘀斑。、雙側(cè)瞳孔等大等圓，雙側(cè)結(jié)膜蒼白，口唇無發(fā)紺。頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓外形正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，率齊，心率58次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊。移動(dòng)性濁陽性，腸鳴音無亢進(jìn)，5次/分，雙下肢無水腫。患者自發(fā)病以來，精神睡眠尚可，大小便正常。協(xié)助患者完善相關(guān)輔助檢查，回報(bào)：Hgb:67g/L.Plt:350×10a/L，.GLU:15.8mmol/l,心電圖：ST段改變，腸鏡：xxxxxxxxxx病理：xxxxxxx

給予二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)進(jìn)糖尿病流質(zhì)飲食（如xxxxxxxxxx）

遵醫(yī)囑給輸濃紅8U，腸道消炎藥物：砒哌酸、甲硝唑片、卡托普利25mgtid口服。銳和林12Uqn皮下注射，次日晨復(fù)查血常規(guī);9.8g/l，血壓穩(wěn)定于140/80mmhg。GLU:7..8mmol/l,術(shù)前準(zhǔn)備完善，定于患者于2014年10月18日行剖腹探查術(shù)，術(shù)前給與皮膚準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前晚進(jìn)食流質(zhì)飲食，術(shù)前晚給與洗腸以減少術(shù)后腹脹和并發(fā)癥的發(fā)生。向患者講解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，告訴患者術(shù)后在復(fù)蘇室觀察，生命體征平穩(wěn)后返回病房，向患者講解各種引流管的重要性及意義，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上鍛煉排尿排便，指導(dǎo)患者術(shù)前晚口服無糖藕粉200mL，晚8點(diǎn)給與肥皂水洗腸后排軟便一次，患者表示理解并全面配合手術(shù)。患者一夜睡眠良好，術(shù)晨協(xié)助患者更衣。患者于2014年10月18日在全麻下行腹部探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)腫物后行橫結(jié)腸癌根治，術(shù)后入復(fù)蘇室，清醒后進(jìn)入病房，患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，自主呼吸平穩(wěn)，鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，氧合滿意。聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。腹軟不脹，未排氣。疼痛評(píng)分,7分，術(shù)后遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。手術(shù)日晨復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。生命體征平穩(wěn)，靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分。停血壓及血氧飽和度監(jiān)測(cè)，停吸氧。10-22肛門排氣停胃腸減壓管后進(jìn)流質(zhì)飲食，停留置尿管后自行排尿，腹腔引流液0ml，盆腔引流管引出淡紅色血性液體3ml。10月25日患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，停腹腔引流管，盆腔引流管引出淡黃色液體2ml，停盆腔引流管。患者術(shù)后三日有低熱（T37.2℃~37.9℃），現(xiàn)患者術(shù)后第8天，病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)良好，飲食，睡眠、排便正常，未訴腹脹，血壓平穩(wěn)，血常規(guī)：WBC 8.74×109/L、HB 112g/L、PLT 366×109/L ,傷口愈合良好。

根據(jù)以上情況提出術(shù)前護(hù)理問題：

1.舒適的改變-----與腹痛、腹脹伴頭暈、納差、乏力、有關(guān) 護(hù)理措施

1）配置清淡可口、高維生素的流質(zhì)飲食

2）指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食，每次約50-60ml，進(jìn)餐后臥床，減少活動(dòng)，防止嘔吐；

3）保持口腔清潔，勤漱口；

4）提供的食物和飲水溫度適宜，避免過燙、過冷；

2.焦慮------與環(huán)境的改變，腹部的不適，疾病的預(yù)后 護(hù)理措施：

1)耐心熱情的接待病人 2)向病人介紹病室布置，病房的規(guī)章制度，介紹主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者熟悉環(huán)境，消除陌生感

3)幫助患者消除對(duì)手術(shù)的恐懼及焦慮感，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的決心，建立良好心態(tài)。

效果評(píng)價(jià)：患者焦慮減輕，心情轉(zhuǎn)好 3.知識(shí)缺乏: 與缺乏相應(yīng)的知識(shí)和治療的過程有關(guān) 護(hù)理措施：

1)向患者講解疾病有關(guān)知識(shí)以及手術(shù)知識(shí) 2)講述用藥的原因及功能作用.效果評(píng)價(jià)：對(duì)疾病及手術(shù)知識(shí)有了一定的了解，能夠理解并配合治療及護(hù)理

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量:（體重下降、貧血、糖尿病）

1)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高糖、低脂、高維生素飲食，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 2)遵醫(yī)囑輸血、蛋白

3)及早補(bǔ)液，防止水及電解質(zhì)失衡 效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)得到改善

5.活動(dòng)無耐力-----與體重下降、貧血、高血壓、股骨頭疼痛不適有關(guān)

護(hù)理措施

1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。3）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力

6、有受傷的危險(xiǎn)----與頭暈，乏力、高血壓有關(guān) 護(hù)理措施

1）定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2）把病人放在離護(hù)士站較近的房間，同時(shí)要教會(huì)使用呼叫器。3）把日用品放在伸手可取的地方。4)頭暈乏力時(shí)，囑病人臥床。

7、合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施

1）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

2）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。

3）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

8、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護(hù)理措施：

1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

9.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。

術(shù)后護(hù)理問題

1.疼痛-------與術(shù)后切口（評(píng)分6分）護(hù)理措施：

1)密切觀察病人的意識(shí)，心率，血壓，體溫等生命體征

2)病人生病體征平穩(wěn)后改半臥位，以利于會(huì)陰部引流，同時(shí)腹腔臟器下墜，利于會(huì)陰部傷口的愈合。

3)指導(dǎo)患者家屬給患者聽一些患者喜歡聽的音樂，陪患者聊天，講些患者感興趣的事，分散患者注意力 4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給與止痛藥物治療。效果：患者疼痛減輕，安全度過疼痛期。

2.低效性呼吸形態(tài)：與術(shù)中氣管插管、麻醉方式有關(guān) 護(hù)理措施：

1）密切觀察生命體征的變化，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，保持供氧通暢，必要時(shí)吸痰。

2）觀察氧流量及氧飽和度的變化。

3）觀察腹帶的松緊度，指導(dǎo)病人行腹式呼吸。

4）觀察詢問病人疼痛情況，指導(dǎo)病人放松，及時(shí)給予止痛

3.體液不足：與禁食 胃腸減壓 引流管液體、攝入不足等有關(guān)。護(hù)理措施：

1）觀察皮膚彈性及粘膜情況。

2）密切注意生命體征變化，測(cè)血壓、脈搏、呼吸，3）準(zhǔn)確記錄出入水量，注意尿顏色、量及引流液的顏色、量、性質(zhì)。4）禁食期間，遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體和電解質(zhì)或給予靜脈高營(yíng)養(yǎng) 4.體溫升高；與術(shù)后機(jī)體吸收熱有關(guān) 護(hù)理措施： 1）密切觀察患者的體溫變化，超過38.5℃應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑合理使用物理降溫、藥物降溫。

2）及時(shí)檫干汗液、更換衣服、床單、被單以免著涼，3）注意觀察降溫效果。

4）加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。

5.清理呼吸道低效；與術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽有關(guān) 護(hù)理措施

1）觀察病人痰液的性質(zhì)、量是否易咳出，以及干濕羅音和痰鳴音的變化情況。

2）注意病人是否有呼吸困難、呼吸道阻塞的情況發(fā)生。3）囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)協(xié)助病人翻身叩背。4.教會(huì)病人行有效咳嗽的方法。

5.保持病房溫度在18-20c度、濕度在50-60% 6.對(duì)于咳嗽的病人，協(xié)助可用雙手或交給病人用枕頭捂住腹部切口。7.遵醫(yī)囑用祛痰藥。

5、自理能力缺陷；與術(shù)后疼痛、體質(zhì)虛弱、各種引流管的放置有關(guān) 護(hù)理措施：

1）經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。2）腹部綁腹帶，注意松緊適宜

3）將病人日常用物放在易于拿取之處，如紙巾、梳子、雜志、水杯等

4)指導(dǎo)并協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，提供活動(dòng)用具，注意保護(hù)病人安全。5)疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素 6)指導(dǎo)并協(xié)助病人逐步進(jìn)行自理鍛煉。

6.活動(dòng)無耐力：與手術(shù)創(chuàng)傷大。體質(zhì)虛弱。(活動(dòng)后易疲乏呼吸、心率加快，甚至大汗)。護(hù)理措施：

1）向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。

2）指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。

3）指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢→半坐臥位→坐床沿→坐床凳→床邊活動(dòng)→室內(nèi)活動(dòng)→走廓活動(dòng)→戶外活動(dòng)。4鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營(yíng)養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。

7.有感染的危險(xiǎn)：與術(shù)后抵抗力下降，留置多根引流管、糖尿病有關(guān) 護(hù)理措施： 1）保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋注意保持引流通暢。

2)觀察并記錄引流液的色、量，并定時(shí)更換引流袋，經(jīng)常擠壓，以防阻塞。

3)術(shù)后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術(shù)三日后體溫持續(xù)不降、白細(xì)胞升高、腹部脹痛，應(yīng)考慮有感染的可能 4)遵醫(yī)囑使用抗生素，嚴(yán)格無菌操作。

5)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，口腔護(hù)理、消毒尿道口每日兩次 8.有出血的危險(xiǎn);與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1)術(shù)后嚴(yán)密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監(jiān)護(hù)，如病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2）保持腹腔引流管通暢，嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 9.有壓瘡的危險(xiǎn)：與術(shù)后需長(zhǎng)期臥床有關(guān) 護(hù)理措施：

1)定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)期受壓

2)保持床單清潔、平整、無碎屑，使用便器時(shí)防止擦傷。3)根據(jù)病情提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。

10.潛在并發(fā)癥：血栓形成疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1）協(xié)助病人翻身，每2小時(shí)一次。

2）遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫(yī)囑給予抗凝藥，防止血栓形成。

3）觀察有無腹痛，發(fā)熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。4）患者有無頭痛、視力下降、腹痛、腹脹、血便、黃疸、肢體麻木、腫脹等癥狀，根據(jù)血小板數(shù)量遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥物 5）每班加強(qiáng)交接班，觀察受壓處皮膚。

11.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)前攝入營(yíng)養(yǎng)不足、術(shù)后胃腸吸收障礙、食欲下降。護(hù)理措施

1）向病人解釋導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良的原因。

2）詳細(xì)了解病人以往的進(jìn)食習(xí)慣，如口味、食物量等。3）與病人及家屬一起制定飲食計(jì)劃，盡量選擇適合病人口味的食物。4）指導(dǎo)病人術(shù)后進(jìn)食。12.知識(shí)缺乏（術(shù)后）；活動(dòng)、方面的知識(shí)缺乏鍛煉 護(hù)理措施：

1)對(duì)病人及家屬術(shù)后可遇到的事項(xiàng)作床邊指導(dǎo)（如 引流管）

2）示范的方式指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉（如翻身、叩背、咳痰）13.合作性問題潛在的并發(fā)癥---腦血管意外、心力衰竭 護(hù)理措施

4）促進(jìn)身心休息，避免重體力活動(dòng)及腦力的過度興奮，保證足夠的睡眠。

5）按時(shí)用降壓藥物，觀察血壓的變化及時(shí)調(diào)整藥量。

6）告知患者出現(xiàn)頭暈眼花惡心眩暈時(shí)，應(yīng)立即平臥，以增加回心血量，改善腦部血液供應(yīng)。

14、合作性問題潛在的并發(fā)癥-----低血糖 護(hù)理措施：

1)護(hù)士應(yīng)了解降糖藥物的作用，劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)，正確指導(dǎo)患者服藥。（雙瓜類藥物副作用：腹部不適、口中金屬味、惡心、喂食、腹瀉偶有過敏反應(yīng)；阿卡波糖：有腹部脹氣的反應(yīng)，與飯同服。）

2)告知病人低血糖的反應(yīng)的知識(shí).3)隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便應(yīng)急。

15.合作性問題潛在的并發(fā)癥-----酮酸性中毒、高滲性昏迷 1）定時(shí)測(cè)血糖并記錄

2）注意患者有無水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整方案。

16.合作性問題潛在的并發(fā)癥----吻合口瘺與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理措施

1）保持引流通暢，術(shù)后觀察引流管內(nèi)是血性液的重要依據(jù) 2）嚴(yán)密觀察有無發(fā)熱，腹痛的性質(zhì)

17.合作性問題潛在的并發(fā)癥------術(shù)后腸梗阻；與術(shù)后腸麻痹有關(guān) 護(hù)理措施： 1.給予心理指導(dǎo) 2.講解有關(guān)知識(shí) 3.遵醫(yī)囑用藥 4.觀察用藥后的反應(yīng)

患者意識(shí)清楚，精神狀況尚可，生命體征平穩(wěn)，自主呼吸平穩(wěn)，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音。腹部傷口敷料干燥無滲出，各引流管通暢，引出陳舊血性液體。靜脈入3500mL，尿1200mL，胃引150 mL，腹引50 mL，盆腔引流20mL.一般情況穩(wěn)定，疼痛評(píng)分5分.腹軟不脹，未排氣。遵醫(yī)囑給與抗感染，止血，抑酸，補(bǔ)液、補(bǔ)血，止痛治療。11-7遵醫(yī)囑給拔出胃管，但患者未排氣，繼續(xù)禁飲食觀察有無腹脹，11-8給停尿管能自行排尿通暢，并復(fù)查血常規(guī)示HB 10.7g/L，血生化無明顯異常。11-9患者排氣，指導(dǎo)患者進(jìn)流質(zhì)飲食（），11-10指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食，但患者排氣仍未排便，訴有輕微的腹脹，囑患者少食多餐，協(xié)助患者多下床活動(dòng)。盆腔引流管每日引流量約60ml，今日為術(shù)后的第3天病情趨于穩(wěn)定，精神狀況良好，營(yíng)養(yǎng)稍差，飲食，睡眠、排尿正常，未排便，訴輕微腹脹