第一篇：病歷書寫質量分析

2014年12月護理病歷書寫質量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點：三樓婦產(chǎn)科護士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風險評估評分表評分不準確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單

1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2、中夜班無待產(chǎn)記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術無手術室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過

1、生命體征未定時監(jiān)測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結束無羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單

1、患者護理記錄單 1）惡露觀察不準確。

2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單

1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內容沒有進行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學習《中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及護理文書書寫內涵2013.10.10》。

（二）、組織學習《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

（三）、根據(jù)我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉抄皮試醫(yī)囑時時間空項，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計｛統(tǒng)計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監(jiān)測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產(chǎn)護理記錄單中由當班護士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態(tài)記錄。

9、架上病歷質量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行 整理，護理病歷滿頁及時打印；出院病歷順序整理由辦公班負責。

第二篇：病歷書寫質量管理制度

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質量管理制度

一、病歷書寫及質量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現(xiàn)就病歷質量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達到規(guī)定的質量要求。

1、病歷質量要求：各級醫(yī)師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責范圍：

（1）住院醫(yī)師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫(yī)療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫(yī)師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務科核實備案。

4、醫(yī)務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務質量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責范圍內一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫(yī)務科依據(jù)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》嚴格把關，經(jīng)醫(yī)務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫(yī)務科，通知科室到病案室或醫(yī)務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、“醫(yī)技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽，按情節(jié)給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數(shù)納入醫(yī)療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務質量考核；

5、醫(yī)務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務科檢查備案。

八、術前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

第三篇：婦產(chǎn)科病歷書寫質量要求

婦產(chǎn)科病歷書寫質量要求

婦產(chǎn)科病歷書寫除必須符合住院病歷書寫要求外，還應根據(jù)各科的重點要求進行詢問，并加以重點描述。

一、婦科病歷書寫的重點要求

婦科病歷應重點詳細記錄有關婦科特殊病史，包括月經(jīng)史、婚姻史、孕產(chǎn)史及婦科檢查情況。

（一）病史

1.現(xiàn)病史：（1）主訴陰道流血或月經(jīng)異常者，需詳細問初潮年齡，月經(jīng)周期，出血量及出血持續(xù)時間。有無白塊痛經(jīng)程度，時間變化，月經(jīng)情況，有無全身癥狀鼻出血皮膚緊嫩等。陰道出血與月經(jīng)的關系數(shù)量及持續(xù)時間。要注意區(qū)別是月經(jīng)還是陰道出血，要追問最近2-3個月間月經(jīng)周期情況；是否經(jīng)過治療，用過何種藥物，效果如何，是否做過婦科檢查及特殊檢查（如診斷性刮宮，宮腔鏡）結果如何。（2）主訴閉經(jīng)者，應詢問起病日期及持續(xù)時間，以往月經(jīng)情況，伴隨癥狀，如曾服用避孕藥物或激素制劑。詳細詢問用藥的具體情況與出現(xiàn)閉經(jīng)癥狀之間關系，有無其他系統(tǒng)疾病等。（3）主訴白帶增多者，注意發(fā)病時間，白帶性狀、量、色、味有無伴隨癥狀。（如外陰瘙癢與腰疼痛、泌尿系統(tǒng)癥狀，與月經(jīng)孕產(chǎn)關系等。）（4）主訴腹部血塊者，應注意發(fā)病時間原發(fā)部位，血塊大小、生長速度、活動度、硬度及有無規(guī)律伴隨癥狀，（如月經(jīng)期變化有無慢性或急性腹絞痛，有無膀胱、直腸或胸部等鄰近臟器的受壓迫癥狀），注意與妊娠、腹水及尿

頻留等鑒別（5）主訴腹痛者，詳細詢問發(fā)作時間、部位、性狀、嚴重程度、步驟、演變情況、發(fā)作誘因與月經(jīng)的關系或其它癥狀（閉經(jīng)早孕反應等）腹痛發(fā)作的部位，有無轉移，伴發(fā)癥狀（如發(fā)熱、嘔吐、腹脹、休克尿頻、腹瀉陰道流血、便血等）治療情況以及以往有無發(fā)作史及手術史。

2.既往史.既往健康狀況、曾患何科疾病，特別是婦科病。3.月經(jīng)史,詳細記錄初潮年令，月經(jīng)周期及周期持續(xù)時間，經(jīng)血量，有無血塊，經(jīng)前有無不適，有無痛經(jīng)及痛經(jīng)部位，性質程度以及痛經(jīng)起始和消失時間，常規(guī)詢問末次月經(jīng)日期及其經(jīng)量持續(xù)時間，絕經(jīng)患者應詢問絕經(jīng)年令，絕經(jīng)后有無陰道出血，白帶增多或其他不適。

4.婚育史，婚姻及持續(xù)的年令，是否近親結婚，男方健康狀況、性病史以及雙方同居情況，足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)次數(shù)以及現(xiàn)存子女數(shù)，分娩方式及每次孕產(chǎn)期有無感染、難產(chǎn)、大出血等異常情況，末次分娩或流產(chǎn)日期。是否用避孕措施方法，效果如何，有無副作用或并發(fā)癥，對于惡性滋養(yǎng)細胞病者，應答明末次妊娠性質。

二、體檢檢查：除一般體檢檢查外，婦科檢查為其檢查重點。1.外陰：陰毛分布情況，發(fā)育、陰蒂、前庭大限，會陰，尿道口情況，有無贅生物，畸形，產(chǎn)式還是未產(chǎn)式，有異常發(fā)現(xiàn)時應詳加描述。

2.陰道：發(fā)育，粘膜情況是否通暢，有無畸形、裂痕分泌物 的多少，顏色性狀，有無臭味及出血。（量、色、氣味）白帶及其性狀。

3.宮頸：大小、質地、是否光滑，有無裂痕糜爛（輕中重）。外翻，贅生物，舉痛接觸性出血，宮頸管內有無出血或分泌物。

4.子宮大小形狀，位置（前中后位等）質地有無腫塊，活動度，壓痛畸形。

5.附件：有無大于正常的腫塊，如有腫塊，描述其大小（用厘米表示）質地、位置活動，與子宮及盆腔關系，有無壓痛，左右兩側分別查明并記錄。

6.如有腹部腫塊者，則應詳做腹部檢查，以明確腫塊部位、大小、質地、形狀、壓痛、活動度及與周圍臟器的關系，有無移動性濁音離等。

三、輔助檢查： 按病情需要選擇。

1.血尿大便常規(guī)及其他有實驗檢查。

2.白帶多或手術前患者，檢查陰道滴蟲霉菌及清潔度。3.20歲以上已婚婦女，應做宮頸細胞刮片檢查（TCT）

4.心電圖、超聲波、放射學（X線、.CT.mrt造影等）檢查，內腔靜檢查，組織活檢等。

二、產(chǎn)科病歷書寫的重點要求

產(chǎn)科病歷書寫重點在于詳細詢問月經(jīng)史、末次月經(jīng)時間，本次妊娠過程，有無病毒感染及用藥情況，有無陰道出血、頭痛、心悸氣短、下肢水腫等癥狀，仔細檢查胎兒及骨盆估計胎兒生長發(fā)育情況。以優(yōu)選分娩時間，為擬定診療計劃創(chuàng)造條件。

（一）病史包括一般病史的基本內容和有關產(chǎn)科的特殊病史

1.現(xiàn)病史，先寫明月經(jīng)日期，預訂期，有無早孕反應，何時胎動感，孕（早中晚）期，全過程要有記錄，產(chǎn)前情況包括合并癥，輔助檢查各種哦治療等情況均需要寫明。本次入院原因要詳細記錄，具體內容包括：（1）孕次產(chǎn)次、末次月經(jīng)日期預產(chǎn)期。

（2）臨產(chǎn)癥狀，開始時間及性狀。何時開始腹痛，是否規(guī)律，何時開始陰道流血流水等。

（3）有無早孕反應程度，持續(xù)時間，介紹后幾個月感000有無陰道流血（時間、量、是否規(guī)律有腹痛）介紹后有無心悸、氣短、頭暈、下肢水腫。

（4）孕前檢查有無異常，如骨盆異常，胎位異常，化驗異常。

（5）孕早期有無病毒感染，如流產(chǎn)、風疹、肝炎等。有無

長期服用鎮(zhèn)靜藥、激素避孕藥，有無接觸大量放射線或其他有害物質，有無煙酒嗜好。

（6）孕期有無出水流產(chǎn)，發(fā)生早產(chǎn)或其它病史記錄起止時間、簡要病情及治療經(jīng)過。

2.既往史，既往有無心肺肝腎疾患以及高血壓、糖尿病疾病，有無出血傾向過敏手術。

3.月經(jīng)史。初潮年令，周期、持續(xù)時間，是否規(guī)律，經(jīng)血量有無痛經(jīng)白帶多少，顏色，氣味等。

4.婚姻史生育史：結婚年齡、愛人年齡及健康狀況，是否近親結婚，妊次及產(chǎn)次，每胎均需詳細記錄分娩經(jīng)過及產(chǎn)后情況，特別是難產(chǎn)史及產(chǎn)后出血史。如為死胎死產(chǎn)或新生兒死亡要寫明死亡原因，現(xiàn)有子女數(shù)及避孕情況。

二、體檢檢查：

1.一般情況：注意全身營養(yǎng)，發(fā)育、精神狀態(tài)，仔細檢查重要內容，有無高血壓，浮腫和心肺肝腎甲狀腺乳房異常等，并檢查身高體重有無浮腫等。

2.腹部檢查，腹形宮高、臍平面腹圍，胎方位，胎心音 最響部，胎心率，先露部（頭、臀、浮淺定、固定）

3.骨盆測量髂棘間徑，髂嵴間徑，骶恥外徑，坐骨結節(jié)間徑（出口橫徑）（<8cm時加測量骨盆下口后失狀徑）后失狀徑等。

4.直腸指診：估測坐骨棘間徑先露位置，宮頸管消失度

注意胎膜破否，宮口開大厘米數(shù)，同時了解骶骨彎度，切跡寬度，尾骨活動度，但是破膜流出羊水量坐骨，色、氣、味等。

三、輔助檢查：

1.實驗檢查，可轉抄近期孕期檢驗結果，如血00，血紅蛋白，乙肝三項等。

2.根據(jù)需要做超聲，心電圖等。

四、入院診斷：

按下列次序排列

1.主要診斷（妊娠主要并發(fā)癥合并癥）

2.妊娠周數(shù)（周數(shù)后加天數(shù)39+1）孕次產(chǎn)次胎方位，林產(chǎn)否。

3.其他產(chǎn)科異常情況。

第四篇：病歷書寫質量考核獎懲制度

病歷書寫質量考核獎懲制度

（一）歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《病歷質量評定標準》作為評分標準。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院錄書寫者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室300元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名，每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室50元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴重后果的，按情節(jié)輕重給予處分。

（二）運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質量評定標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。入院記錄應當在患者入院24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。搶救記錄在搶救結束后6小時內據(jù)實補記并加以說明；病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄病情一次；

（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規(guī)范，若缺項、漏項或未按時進行傳染病、腦卒中、冠心病報告卡報告的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。腹瀉門診腹瀉登記本按時登記。

（四）存在少收、漏收現(xiàn)象的，一經(jīng)查實按少收、漏收兩倍罰款。

（五）全院藥占比控制在50%以下。

果里鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

附：質控委員會名單

組

長：鞏武

副組長：耿金慶

王永濤

曲慶梁

組

員：周立新

宋

娟

張翠霞

榮娟

朱文磊

李書光

王德超

李楚 臨床醫(yī)生上交病歷要求及程序：

一、要求

1.病歷無缺頁，各種告知書、復印件都要求齊全。

2.病歷保持完整性。如：體溫單、醫(yī)囑單都應是完成后再交，若空白頁未填寫交上，視為缺頁。3.病歷應簽完名后再交。

4.各種化驗黏貼單應按順序貼好再交。

二、程序

患者入院--及時寫病歷下醫(yī)囑---打印病歷和醫(yī)囑---醫(yī)生簽名當班護士簽名--醫(yī)囑更改后及時抄寫當班護士簽名

患者出院---及時下出院醫(yī)囑----當班護士系統(tǒng)結賬-----醫(yī)生打印病歷--下午當班護士處理醫(yī)囑---完整病歷------交給主管醫(yī)生---交給科主任簽字檢查----交到回訪中心 附：出院病歷排序

第五篇：把控病歷書寫質量

把控病歷書寫質量，提升醫(yī)療服務品質

醫(yī)療質量管理是醫(yī)院的永恒主題，病歷質量是醫(yī)院醫(yī)療質量的綜合反映。病歷的規(guī)范書寫反映了醫(yī)院核心制度的落實情況。五月份有關專家對我院進行了等級醫(yī)院的復評，其中病案評審是必不可少的內容，總體得到了專家組的好評，但也存在很多缺陷和問題。而因為臨床工作的繁忙，我們很多科主任及質控員也不太重視病案質量的管理，到6月份為止，幾乎沒有一個質控員上交病歷質控單，也就是說今年以來病歷質量控制就等于零，這是一個比較嚴重的問題，我們醫(yī)務科認為到了不得不整改的時候，根據(jù)我院的實際情況，提出以下幾項整改措施

一、領導重視，科室積極參與

隨著《侵權責任法》的出臺，人們的法律意識和自我保護意識的不斷增強，病歷作為醫(yī)療機構的重要文書已逐步走向公開，這也是在病歷管理上對我們提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。目前，各醫(yī)療機構的業(yè)務建設普遍有所加強，雖然生化學、細菌學、X線、超聲波、CT、核磁共振、同位素及電子計算機等已廣泛應用于臨床，但病歷的地位不可動搖，仍是建立診斷的主要依據(jù)，所以在整個醫(yī)療行為過程中，病歷管理顯得尤為重要，因此應在加強業(yè)務管理和質量控制基礎上，加大對病歷質量控制方面的力度，各位臨床科主任要把病歷管理作為諸多醫(yī)療環(huán)節(jié)中的重中之重。

我院領導在病歷管理上已經(jīng)十分重視，成立了專門的病案質量管理領導小組，并有院長親自擔任組長，但在實際工作中，各位科主任因為業(yè)務工作繁忙往往有所忽略，據(jù)此我們提出重整病歷質控員隊伍，由各科主任選拔責任心強，工作積極，有培養(yǎng)前途的年輕人做質控員（具體要求另述），配合醫(yī)務科做好工作。

二、質控管理內容完備，流程流暢，獎懲措施有力

醫(yī)院這幾年已經(jīng)逐步完善了病案管理的各項制度，并以文件形式發(fā)至各臨床科室，只是最近兩年因為不斷增加的繁重工作，而使得文件基本流于形式，沒有得到很好的實施，希望通過本次整改，能使質量控制的內容趨于完備。

質控流程在我院已經(jīng)有過幾次改變，但流暢程度一直是一個問題，在此我們重申一下病歷質控流程：臨床醫(yī)師-接受規(guī)范化病歷書寫培訓（最主要是針對新進人員）→質控醫(yī)師對本科室所有住院病歷進行質量檢查，并把發(fā)現(xiàn)的問題（包括好的和壞的）回報科主任→科主任每月抽查十份有質控員檢查過的病歷，將結果及整改情況上報醫(yī)務科→醫(yī)務科隨機抽取全院歸檔病歷的5%有各科室質控員輪流集中檢查，并將病案書寫缺陷及問題記錄并反饋給本人→院部根據(jù)檢查結果對病歷書寫醫(yī)師進行相應的獎懲。

病歷書寫的獎懲措施醫(yī)院一直都在做，但不是十分有力，在此建議將病歷書寫質量的好壞與科室獎金掛鉤，獎可以重獎，罰可以重罰，并可以掛網(wǎng)公示，而對醫(yī)生本人而言，病歷書寫質量應與個人職稱晉升關聯(lián)，比如說在五年內發(fā)現(xiàn)書寫有一份丙級病歷或三份乙級病歷的醫(yī)師可以延緩晉升或延遲聘任。

三、病歷質控要抓重點，抓難點 所謂重點難點有兩方面的意思，一是個別科室的科主任及質控員本身就不重視病歷書寫質量，因此要加大力度做好這部分人的思想工作，真正意義上做到全院醫(yī)生全參與。二是把在屢次檢查中存在病歷書寫缺陷的醫(yī)師作為重點人員，加大對他們的培訓力度和檢查次數(shù)，如果屢教不改的可以調離臨床一線工作，只有這些重點醫(yī)師的病歷寫好了，才能使醫(yī)院病歷質量得到整體提高。