第一篇：《住院病歷書寫質量評估標準》說明

《住院病歷書寫質量評估標準》說明

在中國醫(yī)院協(xié)會病案專業(yè)委員會的主持下，邀請了多個學科的專家（包括臨床醫(yī)學專家、醫(yī)院管理專家、病案信息管理專家、醫(yī)學統(tǒng)計專家及計算機管理專家）的共同參與，歷經多年的實踐、交流、溝通和探討，編寫了《住院病案書寫質量評估標準》（以下簡稱《評估標準》）在編寫過程中，廣泛征求了全國各地、不同等級醫(yī)院的病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的意見，并做了多次的補充和修改，使本《評估標準》具有一定的科學性、代表性和權威性。它將用于醫(yī)院評審及各類檢查中病歷書寫質量的評估、病歷環(huán)節(jié)質量的評審及終末質量檢查等。現(xiàn)將本《評估標準》簡要介紹如下：

一、《評估標準》的制定原則：

1、嚴格執(zhí)行法律法規(guī)

2、遵循醫(yī)學倫理

3、培養(yǎng)臨床醫(yī)師的臨床思維

二、《評估標準》的特點

1、突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。

2、適用于數(shù)字化管理，可以進行計算機網絡傳輸，能夠與醫(yī)院信息管理系統(tǒng)連接。

3、符合病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣和工作程序，具有可操作性。

三、《評估標準》的設計：

1、評估規(guī)則：（1）單項否決 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內容，使各級醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應加大行業(yè)管理力度。單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，不會影響因病歷書寫質量問題而產生的醫(yī)療糾紛事件的依法處理，僅限于對行業(yè)內部的管理。（2）重要項目

有些項目的缺陷直接影響了臨床醫(yī)學記錄的完整，不能客觀地反映疾病的發(fā)生、發(fā)展及診斷、治療的過程。會對病人的醫(yī)療或費用造成某些方面、不同程度的影響，有礙于醫(yī)院的名譽，不利于醫(yī)師的培養(yǎng)，甚至對社會帶來不良后果，可能由此承擔法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門規(guī)定中所涉及的責任。在出現(xiàn)這些缺陷時，將在處罰中占有相當?shù)臋嘀?。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應給以重視。（3）非規(guī)范化書寫

這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷及空項/漏項等。出現(xiàn)這類問題，雖然在整體上沒有明顯的影響，但是不符合病歷標準化評估規(guī)則、規(guī)范化的書寫要求，造成信息不全、信息中斷、信息丟失或信息不準確。有損于醫(yī)院管理的嚴謹性和科學性。因此，凡是病歷中要求的項目必須認真準確填寫，不得空項、漏項。

在項目設計上這一部分沒有細化，主要考慮到這一部分涉及內容較多，而且有些新的內容和問題可能隨時出現(xiàn)。為避免內容過多、過細，而新的問題出現(xiàn)時又難以歸屬而影響評估，因此未規(guī)定具體內容，目的是方便質量監(jiān)控醫(yī)師操作。

2、結構設計：

根據(jù)病歷的基本書寫順序而進行的內容結構設計，基本符合質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣，同時便于計算機管理。內容包括：

1、住院首頁

2、入院記錄

3、病程記錄

4、手術記錄

5、出院記錄

四、操作程序：

（一）住院病歷評估標準設百分制進行評價。

（二）用于住院病歷環(huán)節(jié)質量評估時：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、經單項否決篩選合格的病歷，根據(jù)評分標準找出病歷書寫中存在的缺陷和問題，予以扣分，扣分>25分為不合格病歷。

（三）用于住院病歷終末質量評估時：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、經單項否決篩選合格的病歷，按照評估標準進行質量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法，最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值50分，在病程記錄部分扣分累計最高應為50分，不得超過該分數(shù)。

4、總分值為100分，≥75分為合格病歷；<75分為不合格病歷。

五、各項說明：

（一）單項否決： 將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處罰的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內部的管理。

第一條病案首頁醫(yī)療信息未填寫（空白首頁）

系病案首頁中臨床醫(yī)師所填寫的內容，應在患者出院前由住院醫(yī)師準確、完整地

填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細填寫。

第三條 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤

住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的結果準確填寫在首頁血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄 入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史，體格

檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查）及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等。須在患者入院24小時內由住院醫(yī)師完成。入院記錄應由住院醫(yī)師書寫，大專院校在醫(yī)院實習的醫(yī)師不得替代住院醫(yī)師書寫的入院記錄。

第五條 入院記錄未在24小時內完成

入院記錄須在患者入院24小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師仍未完成入院記錄，為單項否決。

第六條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成 首次病程記錄須在患者入院后8小時內完成，在環(huán)節(jié)質量檢查中對超過此時限而醫(yī)師未完成病歷書寫，應為單項否決。

第七條 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃之一者 首次病程記錄中無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃應逐項記錄，不得缺少四項中任何一項。

第八條 患者入院48小時無主治醫(yī)師、72小時無副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄患者入院48小時內須有主治醫(yī)師的首次查房記錄，入院72小時內應有副主任以上職稱醫(yī)師的首次查房記錄。

第九條 醫(yī)師未在交、接班后24小時內完成交、接班記錄或無交接班記錄

住院醫(yī)師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應

在接班后（即交班后）24小時內完成。

第十條 24小時內未完成轉出、轉入記錄或無轉出、轉入記錄 患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫(yī)師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄轉

入科室醫(yī)師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。

第十一條 對危重癥者不按規(guī)定時間記錄病程

危重患者應根據(jù)病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十二條 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主（副主）任醫(yī)師的查房

記錄，或由科主任或主（副主）任醫(yī)師主持的疑難（危重）病例討論記錄。

第十三條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見

搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄醫(yī)師姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十四條 無特殊檢查、特殊治療及有創(chuàng)檢查、操作知情同意書或無患者/家屬、醫(yī)師簽字

在為患者實施手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療，有創(chuàng)檢查、操作前，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當由其委托的近親屬簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

第十五條中等以上手術無術前討論記錄

因患者病情較重或手術難度較大，手術前需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論。各個科室的中等以上手術應在醫(yī)務處（科）備案。

第十六條 新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認 經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術在病歷中必須有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。

第十七條 無麻醉記錄

為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。

第十八條 手術記錄未在術后24小時內完成

手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

第十九條 無手術記錄

手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。

第二十條 植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中

植入體內的人工材料（包括人工晶體、人工關節(jié)、心臟起搏器、人工血管、支架等）于術后將人工材料的條形碼粘貼在病歷中。

第二十一條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十二條 搶救記錄未在搶救后6小時內完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。

第二十三條 缺死者家屬同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬同意尸解的意見并由死者直系親屬簽字。

第二十四條 缺出院（死亡）記錄或未按時完成出院（死亡）記錄

出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。

出院記錄應在患者出院前完成，死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。

第二十五條 無死亡討論記錄

死亡討論記錄應在患者死亡后一周內完成。

第二十六條 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別前后不符

產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意分娩記錄與嬰兒記錄中的性別一致，準確無誤。

第二十七條 缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告 住院期間所做的一切檢查報告單均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。尤其是患者住院期間曾輸血但未檢查乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功。

第二十八條 病歷中摹仿或替他人簽名

病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人摹仿代替簽字。

第二十九條 缺少護理記錄或整頁病歷記錄，造成病案不完整 護理記錄是住院病歷中重要組成部分之一，能夠反映患者住院期間病情變化的客觀過程。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，患者可以復印護理記錄。因此，護理記錄是不可缺少的。病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項。

第三十條 涂改/偽造/拷貝病歷造成原則錯誤/計算機打印的病歷無書寫者的手工簽名

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。

計算機書寫病歷須按順序打印，字體應為黑色仿宋體五號字，每次病程記錄書寫后須有書寫者的手工簽名，長期、臨時醫(yī)囑單中必須有醫(yī)師、護士手工簽名。各種各類計算機打印的檢查報告單須有檢查者手工簽名。

（二）、其他問題： 【病案首頁】

主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽字 病案首頁中科主任、主（副主）任醫(yī)師一欄應及時填寫。

醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。

藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

不規(guī)范書寫

此項涵蓋內容較廣，包括首頁中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺等等，每處扣1分。如: 門（急）診診斷填寫錯誤或漏填； 入院診斷填寫錯誤或漏填； 出院診斷有缺陷、不確切；

出院診斷名稱填寫不全或主次錯位； 診斷符合情況未按實際情況填寫； 入院情況填寫錯誤或漏填； 出院情況填寫錯誤或漏填；

有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全； HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填； 輸血量未填或填寫錯誤；

搶救次數(shù)、搶救成功次數(shù)未按實際情況填寫； 隨診、隨診期限未按實際情況填寫； 麻醉方式填錯或漏填； 切口愈合填錯或漏填； 手術操作名稱漏填；

手術操作名稱填寫有欠缺； 手術時間填寫錯誤或漏填；

損傷和中毒的外部原因未填寫。

【入院記錄】 無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。是入院記錄中重要的項目，不能遺漏。

主訴描述有缺陷

指主訴重點不突出、不準確、含糊其詞，主要癥狀（或體征）的持續(xù)時間不準確。無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

現(xiàn)病史描述有缺陷 這一條包括；

1、對患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；

2、對患者本次發(fā)病的伴隨癥狀、發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

3、缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料；

4、未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。

主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄的癥狀、體征、時間與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內容不一致。

無既往史/家族史/個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。

體格檢查記錄有缺陷，遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 體格檢查應根據(jù)臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

無輔助檢查記錄

患者入院前的所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果應當寫明檢查日期，如是在其他醫(yī)療機構所作的檢查應當寫明該醫(yī)療機構的名稱。

無?？茩z查 ?？茩z查應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r，不得遺漏及空項。專科檢查記錄有缺陷

?？茩z查應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r，并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱?？墒褂猛ㄓ玫耐馕目s寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

缺住院醫(yī)師、主治醫(yī)師簽字和確診日期

住院醫(yī)師應在書寫完成入院記錄后認真簽寫全名，注意清晰可認。

主治醫(yī)師應及時書寫確定診斷，按主要診斷選擇的原則書寫，要求清楚、準確并簽寫全名及確診日期。

不規(guī)范書寫

這一項內容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如：

患者一般項目填寫有欠缺，包括項目不全或不準確；

既往史/家族史/個人史記錄簡單、不準確、有遺漏或其他欠缺； 體格檢查順序顛倒、表格病歷某些項目有遺漏； ?？茩z查記錄有欠缺；

輔助檢查有缺項，如無檢查日期、無醫(yī)療機構名稱、結果記錄不準確等；

其他入院記錄中所含項目（以上沒有列出的內容）的書寫不具體、空項、漏項等欠缺。

【病程記錄】

對病情穩(wěn)定的患者未按規(guī)定時間記錄病情

對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記一次病程記錄。

無階段小結

患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月對病情及診療情況作一總結。每月應有一次病情小結。術前討論、轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。

治療或檢查不當

治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確、用藥與檢查結果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。

檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據(jù)患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。

病情變化時無分析、判斷、處理及結果

患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等。或采取了相應的措施而沒有記錄。檢查結果異常無分析、判斷、處理的記錄

對異常的檢查或化驗結果在病程記錄中未能及時分析原因，亦無處理意見。

重要的治療未做記錄或記錄有缺陷

患者的治療方案，或對診斷及預后有意義的治療，在病程記錄中未能描述或記錄簡單，不能體現(xiàn)治療的意義。

未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明

病程記錄中未記錄更改藥物的名稱及更改原因，或采取其他治療方式的依據(jù)。

無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄

上級醫(yī)師應根據(jù)患者病情隨時查房，病程記錄應反映三級醫(yī)師查房，按期進行。

上級醫(yī)師查房無重點內容或未體現(xiàn)教學意識

主治醫(yī)師以上醫(yī)師查房應根據(jù)不同患者的病情進行重點分析，不可僅以一句“同意目前診斷”詞語代替查房意見，三級醫(yī)院的上級醫(yī)師查房應體現(xiàn)教學意識，副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查房應有國內外新進展。

無會診記錄單或會診記錄有部分項目未填寫（空白）

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄為另頁表格書寫，請會診科室的醫(yī)師應在當天的病程中簡要記錄會診意見及執(zhí)行會診意見的情況。

請會診記錄及會診記錄均應填寫完全，不應有空白部分。自動出院或放棄治療無患者/家屬簽字 患者因某些原因要求出院、或放棄搶救及治療必須在當天的病程中詳細記錄患者或其委托的直系親屬的意見及要求，并由患者本人簽字?；颊弑救藷o行為能力者可由其直系親屬為代理人簽字。

操作無記錄

包括進行腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺，腎臟活檢、各類插管等操作必須在操作當天的病程中詳細記錄操作前的準備、操作過程、結果及患者一般情況、術后注意事項等。

無術前小結記錄

經治醫(yī)師在患者術前對其病情作的總結，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式及注意事項等等。

無手術前術者查看患者的病程記錄 術者應在患者手術前（未實施麻醉前）查看患者，注意患者一般情況、精神狀態(tài)，確認病變部位、手術方式和術前、術中注意事項等等。

無手術前/后麻醉師查看患者的病程記錄 麻醉師應在患者手術前查看患者，檢查患者一般情況、精神狀態(tài)，了解病變部位及擬施手術名稱，確定麻醉方式。注意患者是否能夠承受所實施的麻醉方式及術前、術中注意事項等等須詳細記錄。

麻醉師應于患者術后檢查患者一般情況，包括神志、血壓、心率及術后對麻醉的反應等。并詳細記錄。

手術記錄內容有明顯缺陷

手術內容明顯缺陷包括：手術記錄不為手術者書寫并且術者未簽字；術中所見描述不具體；手術過程、切除組織、術中處理記錄不清；送檢標本無數(shù)目、無去向，術中出血量、輸血量記錄不具體。

無術后首次病程記錄

是參加手術的醫(yī)師在患者術后即完成的病程記錄，應另頁書寫。

術后3天內無上級醫(yī)師或術者查房記錄

手術者于患者術后1天（或至少3天內）應查看患者，3天內應有上級醫(yī)師查房記錄。

術后3天內無連續(xù)病程記錄

經治醫(yī)師應于患者術后連續(xù)3天每天至少1次記錄有關患者術后情況的病程記錄。

缺出院前一天記錄

患者出院前一天須有病程記錄，應記錄患者出院時的癥狀、體征、重要的輔助檢查結果及出院注意事項。

缺出院前上級醫(yī)師同意出院的記錄

患者出院前一天應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師同意出院的意見。

不規(guī)范書寫

這一條是指病程記錄中除上述情況以外的項目在書寫中存在的一般問題和不足，或沒有按要求的格式書寫。如：

首次病程中“病例特點”描述不準確、不具體或羅嗦等； 診斷依據(jù)簡單或重點依據(jù)不足； 鑒別診斷之鑒別點不明確； 治療計劃簡單；

病程記錄簡單，病情變化記錄不具體或重點不突出等； 對陽性或有意義的陰性檢查結果分析不夠；

對檢查及治療目的、結果以及用藥后的副作用記錄不詳細或有欠缺； 會診記錄有欠缺；

病程記錄反映會診意見及執(zhí)行情況有欠缺；

上級醫(yī)師查房意見記錄簡單、不準確或書寫不規(guī)范等；

交接班記錄或轉科記錄、階段小結格式不正確或書寫有其他欠缺； 操作記錄簡單或不完整、不規(guī)范等； 術前小結書寫格式不正確或內容簡單； 術前討論書寫格式不正確或記錄不全等； 麻醉記錄欠缺；

手術記錄描述不清、缺項等； 搶救記錄有欠缺；

術后首次記錄不詳細或記錄有欠缺。

【出院（死亡）記錄】

出院記錄中無主要診療經過的內容

出院記錄是經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應在患者出院前完成。其中診療經過是出院記錄的重要內容。

無治療效果及病情轉歸內容

經治醫(yī)師應將患者在出院前的治療效果及病情轉歸情況在出院記錄中“出院情況”一欄中詳細記錄，可以供其他醫(yī)師參考。

死亡記錄中未寫明死亡原因

死亡記錄中應簡要分析、記錄患者主要死亡原因。

死亡記錄中死亡時間不具體，或與醫(yī)囑、體溫單時間不符

死亡時間應具體到分鐘，須與臨時醫(yī)囑單及體溫單記錄的死亡時間相吻合。

無出院醫(yī)囑

患者出院后繼續(xù)治療、出院帶藥、門診復查時間及出院后注意事項應詳細、具體地在出院醫(yī)囑中交代清楚，以便患者院外繼續(xù)治療及后期的病情恢復。

不規(guī)范書寫

這一條是指出院（死亡）記錄中除上述問題以外的某些內容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如： 缺入院時主要癥狀； 缺入院診斷；

缺輔助檢查結果；

治療經過不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等）； 出院時病人的癥狀和體征記錄有欠缺； 缺出院（死亡）診斷；

出院（死亡）診斷填寫有欠缺；

出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間）； 出院記錄缺醫(yī)師簽名；

出院（死亡）記錄缺項或內容不全；

出院記錄中其他項目書寫欠缺，如：患者一般情況空項或遺漏等以上未提及的某些欠缺等；

死亡記錄中搶救及治療經過內容簡單、不具體及其他欠缺； 死亡討論記錄內容簡單、缺項或討論無重點及其他欠缺； 死亡討論項目不全如缺記錄日期等。

【輔助檢查與醫(yī)囑】

醫(yī)囑（護理級別）與病情不符

是指長期醫(yī)囑中的護理級別與實際病情不符，如患者痊愈出院，而長期醫(yī)囑為一級或特級護理，未停病重病危；又如患者死亡時，醫(yī)囑仍是普通護理未下病危及病重。

檢查報告單與醫(yī)囑或病程不吻合者

患者應根據(jù)醫(yī)囑進行各項檢查，并在當天的病程中記錄檢查項目名稱、時間、方法及結果。因此，患者的檢查報告單與醫(yī)囑、病程記錄必須符合。

<, STRONG>不規(guī)范書寫

這一條是指檢查報告單與醫(yī)囑中除上述問題以外的某些內容書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。如： 住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果；

病歷中已記錄某項化驗檢查結果，缺化驗檢查結果報告單； 報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標記； 送檢單填寫有欠缺；

輔助檢查報告單書寫錯。

【書寫基本要求】

病歷不整潔（嚴重污跡、頁面破損）病歷紙沾染血跡、污跡或頁面撕毀、皺折及破損等影響整潔。

字跡潦草，不易辨認

各級醫(yī)師的病歷書寫或簽名應當文字工整，字跡清晰，可以辨認。

未按規(guī)定使用蘭黑墨水書寫

病歷書寫應當使用藍黑墨水，復寫病歷可使用藍黑色油水的圓珠筆。不規(guī)范、空項、漏項及填寫有欠缺，每項扣1分。

不規(guī)范書寫

此項是指病歷書寫中出現(xiàn)的其它（以上未涉及到的）問題、欠缺和不規(guī)范用語。如：

病歷中字跡潦草可以辨認 ； 病歷中有錯別字；

病歷續(xù)頁缺姓名、住院號、頁碼號； 醫(yī)師簽名不全； 醫(yī)學術語不規(guī)范；

藥物劑量單位書寫不準確；

醫(yī)囑書寫漏項（手術、操作、治療、檢查等）； 各種輔助檢查結果抄寫有欠缺。

第二篇：住院病歷書寫

住院病歷書寫

一.住院病歷書寫

?書寫時間和審閱要求

①新入院患者由住院醫(yī)師在24小時內完成住院病歷。

②對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、救治經過、輔助檢查結果、出院理由、出院時間、出院診斷、出院醫(yī)囑。

③入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，內容包括：主訴、入院時間、入院時的情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。④急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要求及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

⑤轉科醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷由本院醫(yī)師修改、補充以及審閱簽字。上級醫(yī)師修改過多或書寫不合格者應重寫。

⑥住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由醫(yī)師按有關規(guī)定格式書寫，由上級醫(yī)師負責審閱簽字。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

⑦醫(yī)師變更時，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時完成接班記錄。

⑧患者轉科時，由轉出病房醫(yī)師及時書寫轉科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者時，應及時完成接收記錄。

⑨凡轉入ICU、CCU者，由ICU、CCU醫(yī)師及病房主管醫(yī)師記錄搶救情況。

?病程記錄書寫要求

①病情穩(wěn)定的患者，病程記錄每2-3天記錄一次，慢性病人一周記錄2次；凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄，危重患者病情變化時應隨時記錄；住院1個月以上，病情較穩(wěn)定的患者可每5天記錄一次。

②患者入院當天由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

③日常病程記錄由主管醫(yī)師書寫。記錄內容包括：上級醫(yī)師以診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見；患者病情發(fā)展或變化（主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果）；與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄；重要治療的名稱、方法、療效及反應和重要醫(yī)囑的修改及理由；凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由；胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統(tǒng)一格式記錄書寫；胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡、膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有相應的病程記錄；患者以及其委托人（代理人）拒絕治療或檢查，應有相關記錄，并說明拒絕的理由；與患者委托人（代理人）交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字；患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況；自動出院者，應記錄注明。

④新入院患者兩天內，主治醫(yī)師應進行首次查房。首次查房記錄重點記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，凡記錄上級醫(yī)師查房內容時，均應記錄查房醫(yī)師的職稱。

⑤上級醫(yī)師查房后2-3天內，主治醫(yī)師應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

⑥醫(yī)師（除副主任醫(yī)師級別以上）所書寫的入院記錄、首次病程記錄及上級醫(yī)師查房記錄須由上級醫(yī)師審閱簽字。

⑦患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。

⑧多科會診時，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書寫格式要求書寫會診記錄，每個發(fā)言醫(yī)師的分析記錄在會診本上，病歷只記錄較統(tǒng)一的總結性診斷和診療措施意見。

⑨凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫(yī)師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫(yī)師的姓名和相應的職稱。

⑩危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11在實施保護性醫(yī)療措施時，經治醫(yī)師按有關法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，○

決定是否告知患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

?專項記錄書寫要求

①手術患者必須填寫“手術同意書”

②外科手術患者均上麻醉醫(yī)師填寫表格式麻醉記錄

③在術后24小時內，手術醫(yī)師必須完成手術記錄。

④患者死亡后，經治醫(yī)師應在24小時內，按統(tǒng)一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和記錄。

⑤患者出院后，經治醫(yī)師應在24小時內完成出院記錄。

⑥病歷首頁一律由經治醫(yī)師按要求負責填寫。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準。

⑦病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照《四川省住院患者治療效果評定標準》或衛(wèi)生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

⑧每例出院患者，必須按四川省衛(wèi)生廳有關文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。

第三篇：住院病歷書寫格式

住院病歷書寫格式

（一）一般項目

姓名：籍貫：

性別：現(xiàn)住址：

年齡：工作單位：

婚姻：人院日期：

職業(yè)：記錄日期：

民族：病史陳述者：（注明可靠性）

一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數(shù)，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業(yè)應具體寫明工作和職務名稱；籍貫指出生地點；住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室；人院日期要注明人院時間（年、月、日、時）；病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父（母）姓名及工作單位、地點。

（二）病史病史包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。

1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發(fā)生時間或持續(xù)時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發(fā)生的先后次序分別列出。

2.現(xiàn)病史現(xiàn)病史圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)的先后，詳細敘述疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程及診療情況。主要包括：

（1）發(fā)病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發(fā)病的可能原因和誘因（必要時包括起病前的有關情況）。

（2）主要癥狀（或體征）的發(fā)生和發(fā)展情況注意描述主要癥狀（或體征）出現(xiàn)的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發(fā)的患者，應詳細記錄第一次發(fā)作的情況，以后過程中的變化及最近一次發(fā)作的情況，直至人院時為止。

（3）伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀（或體征）應詳細加以說明。

（4）與現(xiàn)病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現(xiàn)病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應從風濕熱初發(fā)時開始。

（5）診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。

（6）發(fā)病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現(xiàn)病史的最后予以說明。

現(xiàn)病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。

3.既往史既往史指本次發(fā)病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發(fā)病有關的既往病史；預防接種及傳染病接觸史；手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統(tǒng)結合有關癥狀進行查詢及描寫。

（1）呼吸系統(tǒng)有無咳嗽，咳嗽的性質、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系；咳（咯）痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等；咯血的性狀、顏色和量；呼吸困難的性質、程度和出現(xiàn)的時間；胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系；有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等；既往有無呼吸系統(tǒng)疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業(yè)性質、工作環(huán)境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。

（2）循環(huán)系統(tǒng)有無心悸，發(fā)生的時間與誘因；有無心前區(qū)疼痛，疼痛的性質、程度及出現(xiàn)和持續(xù)的時間；有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法；呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位關系；有無水腫，水腫出現(xiàn)的部位和時間；尿量多少，晝夜的改變；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發(fā)性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況

（3）消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現(xiàn)的緩急程度、持續(xù)的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響；嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色；腹痛的部位、程度、性質和持續(xù)時問，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重；排便次數(shù)、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重；患者是否伴有發(fā)熱與皮膚鉆膜黃染；體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛(wèi)生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。

（4）泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等；有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛；既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史；有無鉛、汞化學毒物中毒史

（5）造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等；皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫；有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等；營養(yǎng)、消化和吸收情況；有無化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質的接觸史

（6）內分泌及代謝系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙孿；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變；有無外傷、手術、產后出血；親屬的健康狀況。

（7）神經系統(tǒng)有無頭痛（部位、性質、時間）、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能等

（8）肌肉骨骼系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等；有無關節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節(jié)脫位、先天缺陷等。

4.個人史包括以下內容：

出生、成長及居留的地點和時間。

生活及飲食習慣、煙酒嗜好（包括攝人量和持續(xù)時間）。

過去及目前職業(yè)、工作環(huán)境、勞動保護及工作情況；有無經常與有害物質及傳染病接觸史。

精神狀態(tài)、性格，有無重大精神創(chuàng)傷史。

對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程（順產、難產）外，還應了解小兒患者的喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史及預防接種史。

5.婚姻、月經及生育史

（1）婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。

（2）月經及生育史初潮年齡、經期日數(shù)、間隔日數(shù)、閉經年齡或末次月經日期；月經的顏色、量；有無痛經、白帶；有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史；妊娠胎次、分娩次數(shù)，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。

6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。

父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。

有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。

必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。

（三）體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統(tǒng)順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩(wěn)定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：

1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），體位（自主、被動、強迫、輾轉體位），面部表情（安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容）及某些特殊病容（如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等），意識狀態(tài)（清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫(yī)師查體的合作情況），姿勢、步態(tài)（有無異常姿勢、步態(tài)）。

2.皮膚及勃膜顏色（潮紅、蒼白、發(fā)給、黃染、色素沉著），皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節(jié)或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發(fā)分布及皮下脂肪。

3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數(shù)目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。

4.頭部及其器官

（1）頭顱大小，形狀，壓痛，結節(jié)，腫塊，疤痕，頭發(fā)（疏密、光澤、分布）。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。

（2）眼眉毛（脫落），睫毛（倒睫），眼瞼（浮腫、下垂、運動、內外翻），眼球（凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力），結膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（透明、云翁、白斑、潰瘍、反射），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱、對光反射及調節(jié)反應），視力，視野，眼底（必要時檢查）。

（3）耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛

（4）鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。

（5）口腔氣味，唾液分泌。

“唇顏色（蒼白，發(fā)組），畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等

2）牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊（以-+-標明位置）。

3）齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線

4）口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。

5）舌形態(tài)，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。

6）扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。

（6）咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。

（7）喉發(fā)音清晰，沙啞，喘鳴，失音。

5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺（大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節(jié)、震顫、血管雜音等）。

6.胸部胸廓（對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張），呼吸（頻率、節(jié)律、深度），乳房（對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷），皮膚。

（1）肺臟

1）視診呼吸運動（兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱），肋間隙（正常、增寬、變窄）。

2）觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。

3）叩診叩診音（清、濁、實、過清音、鼓音），肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。

4）聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。

（2）心臟及血管

1）視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區(qū)有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。

2）觸診心尖搏動（位置、范圍、性質），有無震顫（部位、期間）、心包摩擦感。

3）叩診心臟相對濁音界，用左右2、3、4、5肋間距正中線的距離（cm）表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。

4）聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點），心音（強度、分裂、額外心音、奔馬律），雜音（部位、性質、期間、強度、傳導方向），心包摩擦音。

5）血管撓動脈、脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短細），強度（兩側對比），動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。

主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。

周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。

7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。

（1）視診外形（對稱、平坦、膨隆、凹陷），有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。

（2）觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等）

1）肝臟大?。ㄓ益i骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示），邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節(jié)感。

2）脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。

3）膽囊可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛。

4）腎臟可否觸及，大小、形態(tài)、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。

（3）叩診肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛，腎區(qū)擊痛，移動性濁音，高度鼓音

（4）聽診腸鳴音（正常、增強、減弱、消失），有無氣過水音，血管雜音，胎心音。

8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診（有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔），前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊（大小、位置。硬度、光滑度、移動度）。

9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮（過長、包莖），睪丸，附睪（大小、硬度、壓痛），有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫(yī)生或在女工作人員的陪同下進行。

10.脊柱及四肢

（1）脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。

（2）四肢 有無畸形、杵狀指（趾），靜脈曲張，四肢動脈搏動（足背、脛后、胭窩），骨折，骨擦音，關節(jié)（紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形），有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。

11,神經系統(tǒng)

（1）生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。

（2）病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。

（3）其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統(tǒng)檢查

（四）實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規(guī)檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫(yī)學檢查等

（五）病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發(fā)現(xiàn)，能反映基本病情，提示診斷依據(jù)。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。

（六）初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷（功能分級診斷）。

（七）記錄者簽字簽字應寫在病歷最后的右下方，要簽全名。實習、進修醫(yī)師在自己的簽名上畫一條斜線（/XXXX），以便上級醫(yī)師修改后簽字。

第四篇：住院病歷書寫

住院期間病案書寫的內容與要求

-----------入院病歷

一、入院病歷

一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫（須寫明國籍、省、市及縣別）、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業(yè)及工程、地址、入院日期（急癥或重癥應注明時刻）、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者（如由患者自述，此項免記）。

主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續(xù)時間（時間短者應記明小時數(shù)）。如“持續(xù)發(fā)熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數(shù)種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。

不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發(fā)生時間先后次序分別列出，如“發(fā)熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”；“多飲、多食、多尿、消瘦5月”；“瘀點、瘀斑、頭暈1月”；“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發(fā)作5年余”；“尿頻、尿急3小時”。

現(xiàn)病史

1．將癥狀按時間先后，準確記載其發(fā)病日期、起病緩急、發(fā)病誘因，每一癥狀發(fā)生的時日及其發(fā)展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。

2．在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統(tǒng)，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。

3．按系統(tǒng)詢問伴同的癥狀，以免遺漏。

4．過去檢查及治療情況。

5．對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。

6．書寫中西醫(yī)結合病史時，按中醫(yī)要求詢問有關病史（參考中醫(yī)科病歷要求）。

7．同時患有多種疾病者，可根據(jù)實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。

過去史

應記述過去曾患而現(xiàn)已痊愈或無表現(xiàn)的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明；如系較重要的傷病則宜改在現(xiàn)病史中記述。

1．一般健康狀況 健康或虛弱。

2．急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發(fā)生時間、治療結果，有無并發(fā)癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發(fā)生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。

3．曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。

4．按系統(tǒng)詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環(huán)系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系（肌肉、骨骼、關節(jié)）、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。

個人史

1．出生地及經歷地（特別注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，注明遷徙年月）。

2．生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。

3．過去及目前職業(yè)及其工作情況（包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務），有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。

4．月經史 自月經初潮至現(xiàn)在的情況，月經周期和經期天數(shù)、閉經年齡，可依下式記錄：

初潮年齡 每次行經日數(shù) 閉經年齡 經期相隔日數(shù)

例如：16 3～4 48 30～32

并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。

5．婚煙史 結婚年月，配偶健康情況；如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。

6．生育史 妊娠及生育次數(shù)，生產正常否，有無早產或流產、節(jié)育、絕育史。

家庭史

1．父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。

2．遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。

體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態(tài)度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統(tǒng)、循序進行（兒童應依兒科常規(guī)執(zhí)行）；對重危患者則根據(jù)病情重點進行，靈活掌握。男醫(yī)師檢查女患者時，須有第三者在場。

一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓（必要時記身高及體重）；發(fā)育（正常、異常、欠佳）；營養(yǎng)（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；體位和姿勢（如屈曲位、斜坡臥位等）；面色（如紅潤、晦暗等）；表情（焦慮、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言語狀態(tài)（清晰否、流利否、對答切題否），檢查時是否合作等。

皮膚 色澤（正常、潮紅、發(fā)紺、黃染、蒼白），彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創(chuàng)傷、潰瘍、結節(jié)。并明確記述其部位、大小及程度等。

淋巴結

全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位（頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等）大小、數(shù)目、硬度、有無壓痛及活動度；局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。

頭部

頭顱

大小，外形正?；蛴泻萎惓＃幻及l(fā)分布；有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。

眼部

眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔（大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節(jié)反應），視野及視力（粗測）。必要時眼底檢查。

耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力（粗測）。

鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。

口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂；牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常；牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著；舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫；口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著；扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物；咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。

頸部

是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態(tài)、大小、硬度，有無結節(jié)、震顫、壓痛、雜音等。

胸部

胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況（乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等）。

肺臟

視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。

觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。

叩診：叩診反響（清音、濁音、實音、鼓音），肺下界位置及呼吸移動度。

聽診：注意呼吸音性質（肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音）及其強度（減低、增強、消失），語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。

心臟

視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區(qū)有無異常搏動、局限膨隆。

觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感（部位、時間、強度）。

叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數(shù)記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9

聽診：心率及心律，如節(jié)律不齊，應同時計數(shù)心率及脈率。各瓣音區(qū)心音的性質和強度，有無心音分裂及第三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。

腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。

觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛；有無腫塊，其部位、大小、形態(tài)、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。

肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數(shù)。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節(jié)。

膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。

脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(shù)（垂直徑AB及最大斜徑AC），仰臥及側臥時脾移動度。

腎

能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。

叩診：肝、脾濁音界（上界以肋間計，全長以cm計），肝、脾區(qū)有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。

聽診：腸蠕動音（正常、增強、減弱、消失）及其音質與頻率，有無胃區(qū)振水聲，肝、脾區(qū)有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。

外陰及肛門

陰毛分布；外生殖器發(fā)育，有無包莖、尿道分泌物；睪丸位置、大小、硬度；有無壓痛，附睪有無結節(jié)及腫痛；精索有無增粗、壓痛、結節(jié)與靜脈曲張；陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查（參見婦科檢查）必須有女護士在旁協(xié)助，或由女醫(yī)師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。

脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛；脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛；肋脊角有無壓痛或叩痛；四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折；肌肉張力與肌力，有無萎縮；關節(jié)有無紅腫、畸形及運動障礙；甲床有無微血管搏動；股動脈及肱動脈有無槍擊音；橈動脈搏動及血管壁硬度。

神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統(tǒng)地描寫該專科有關體征。參見各專科病歷書寫要求。

檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規(guī)檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。

小結

用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。

初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據(jù)全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現(xiàn)有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別；診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。

當書寫中西醫(yī)結合病歷時，西醫(yī)診斷與中醫(yī)診斷并列。

簽ming

上述入院病歷由實習醫(yī)師、初到進修醫(yī)師記載完畢簽ming后，再由住院醫(yī)師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。

最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷（記于病歷紙左半側與初步診斷同高），包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審后加簽ming。

-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄

二、入院記錄

入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現(xiàn)病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫(yī)師記錄并簽ming，由主治醫(yī)師審核、修改后簽ming于住院醫(yī)師姓名的左側。實習醫(yī)師經主治醫(yī)師同意書寫入院記錄，則由住院醫(yī)師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫(yī)師記錄及簽署。

三、診斷討論及診療計劃

住院醫(yī)師或實習醫(yī)師應根據(jù)需要（如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者），撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：

（一）分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發(fā)現(xiàn)及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。

（二）初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者（與入院記錄同）。

（三）診療計劃 根據(jù)初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫(yī)師必須親自審定計劃，并監(jiān)督實施。

診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。

四、病程記錄

（一）記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄；病重者至少每天記錄1次；病情較穩(wěn)定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。

（二）內容

1．入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協(xié)助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。

2．患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發(fā)現(xiàn)，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。

3．特殊檢查結果及其判斷。

4．一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。

5．主任醫(yī)師、主治醫(yī)師及其他上級醫(yī)師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。

6．特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。

7．行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。8．每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。

9．如為中西醫(yī)結合的病程記錄，應記中醫(yī)辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫(yī)的觀察分析等。中醫(yī)或針灸處方應記入中醫(yī)處方記錄單或病程記錄。

10．原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。

11．凡由值班或代班醫(yī)師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。

12．患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數(shù)、最后診斷及囑咐。

附 病程中一般常規(guī)工作

下列常規(guī)工作由實習醫(yī)師或住院醫(yī)師完成；由實習醫(yī)師完成者，住院醫(yī)師負責審核。

（一）病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。

（二）高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次；血壓升高或降低者，酌情加測量次數(shù)。

（三）血液常規(guī) 除入院時進行常規(guī)檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數(shù)。如急性發(fā)熱者每1~3天1次；長期發(fā)熱者每周至少1次；應用對血液系統(tǒng)有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。

（四）尿常規(guī) 至少檢查1次。發(fā)熱患者或治療期間可能發(fā)生腎損害者每周至少2次。

（五）糞常規(guī) 至少檢查1次。如發(fā)現(xiàn)有問題按需要進行復查。

（六）檢驗記錄 血、尿糞 常規(guī)檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上（包括日期、檢驗結果、檢驗者）?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆（重要陽性結果可用紅筆）簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。

五．轉科記錄

（一）轉科的聯(lián)系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫(yī)師和本科主治醫(yī)師同意后方可轉科；緊急情況下，住院醫(yī)師亦可直接聯(lián)系轉科。

（二）轉出記錄 轉科前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫轉出記錄，內容包括：

1．一般項目 如姓名、性別、年齡等。

2．現(xiàn)病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。

3．體檢、檢驗和其他檢查的重要發(fā)現(xiàn)；

4．本科曾進行的治療及其效果。

5．病情演變情況、本科意見及會診意見；

6．診斷或初步診斷。

（三）轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。

六、出院記錄

患者出院前由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數(shù)；出院診斷，出院囑咐。

七、死亡記錄

患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。

八、再次入院病歷

患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：

1．因舊病復發(fā)再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。

2．因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。

九、特別記錄

為便于總結臨床經驗，提高醫(yī)療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規(guī)定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。

十、病歷摘要

（一）填報手續(xù) 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫(yī)師或實習醫(yī)師書寫。經主治醫(yī)師或主任醫(yī)師審簽后送交醫(yī)務處審閱蓋公章，根據(jù)具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。

（二）內容 1.一般項目，按入院記錄項目記載；2.入院時情況及各項檢查結果；3.病程經過情況、治療情況及治愈程度；4.最后診斷；5.患者當前情況；6。必要時填寫今后治療、處置及其他注意事項。邀請院外會診時，應提出會診目的。

第五篇：住院病歷質量評定標準

江蘇省住院病歷質量評定標準（2016版）

科室：

患者姓名：

病案號（住院號）：

經治醫(yī)生：

項目

缺

陷

內

容

扣分標準

扣分

扣分理由

基本規(guī)則

（1）字跡潦草難以辨認、不能通讀；或有兩處以上重要內容明顯涂改；或代替、模仿他人簽名

重度缺陷

（2）病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤

重度缺陷

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整

1處

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等

1/項

（5）使用無電子簽名的計算機Word文檔打印病歷

重度缺陷

（6）缺入院記錄、住院病歷，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄、首次病程錄

重度缺陷

（7）入院記錄、住院病歷、首次病程錄、手術記錄、出院（死亡）記錄等重要記錄未在規(guī)定時間內完成5/項

（8）其他各項記錄未按規(guī)定時限完成（除外31條內容）

2/項

（9）缺醫(yī)囑開立的檢驗、檢查報告單

2/項

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單

5/項

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名

2/次

病案首頁

（12）門（急）診診斷未填寫或填寫有缺陷，出院次要診斷遺漏或填寫有缺陷

2/項

（13）出院主要診斷選擇錯誤

（14）藥物過敏欄空白或填寫錯誤或漏填

（15）手術操作名稱填寫不規(guī)范或漏填

3/項

（16）疾病診斷、手術及操作編碼填寫不完整、不準確、缺編碼員簽名

2/項

住院病歷

病史

（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷

（18）主訴與現(xiàn)病史不相關、不相符

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清

2/項

（20）缺與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等）

1/項

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規(guī)范

1/項

體格檢查

（23）遺漏主要陽性體征或重要臟器體征描述不全

（24）陽性體征描述不規(guī)范或缺有鑒別診斷意義的陰性體征

（25）缺?？魄闆r記錄，?？茩z查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷）

診斷

（26）診斷不確切，依據(jù)不充分

重度缺陷

（27）主次排列顛倒、缺初步診斷或入院診斷或修正診斷

2/項

（28）其它主要疾病誤診、漏診

病程記錄

（29）首次病程記錄缺病例特點、擬診討論（入院診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷）、或診療計劃空洞無針對性、無主治及以上醫(yī)師審簽等

3/項

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）

（31）主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房記錄未在48小時內完成，無對新入院、危重、診斷未明、療效不佳的病人進行重點檢查、分析討論及審簽

重度缺陷

（32）科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽

重度缺陷

（33）未按照規(guī)定書寫各級醫(yī)師查房記錄

3/次

（34）缺患者入院后或治療前、治療中、出院前病情評估記錄

（35）病情變化時無分析、判斷、處理及結果的記錄

3/次

（36）缺重要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄

（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄

（38）缺會診記錄或會診記錄不規(guī)范

（39）缺反映會診意見執(zhí)行情況的記錄

（40）缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄

（41）缺重要治療措施的記錄

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸血成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄

（43）已輸血病例中缺輸血前9項檢查報告單或化驗結果

（44）缺搶救病人的搶救記錄（患者放棄搶救除外）

（45）搶救記錄書寫不規(guī)范

（46）缺交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結等或記錄不完整

3/項

（47）住院30天以上病例缺大查房記錄、評價分析記錄

3/次

（48）確診困難或療效不確切的病例無以科室為單位的疑難病例討論記錄；記錄無明確的進一步診療意見，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（49）應該有術前討論或病情較重、手術難度較大的病例無以科室為單位的術前討論記錄；記錄無手術方案、術中注意事項、手術可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術后觀察事項及護理要求，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

（50）疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄、術前討論記錄書寫不規(guī)范、不完整，缺主持者總結發(fā)言

3/項

（51）缺術前小結、上級醫(yī)師手術前審批意見，或缺手術者術前查看患者的相關記錄；或缺特殊手術相關審批記錄單

2/項

（52）缺手術病人的手術記錄、麻醉記錄，或手術診斷、手術部位描述錯誤，重度缺陷

（53）缺有創(chuàng)診療操作記錄

5/項

（54）手術、麻醉、有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）記錄不完整、不規(guī)范

3/項

（55）缺手術安全核查記錄

重度缺陷

（56）缺麻醉術前、麻醉術后訪視記錄或記錄不完整

（57）植入體內的人工材料的條形碼未粘貼在病歷中或條形碼粘貼不全

重度缺陷

（58）缺術后連續(xù)3天病程記錄，或術后3天內無上級醫(yī)師查房記錄

（59）治療措施不正確或不及時而貽誤搶救與治療

重度缺陷

（60）缺慢性消耗性疾病患者臨終前的救護記錄

（61）缺傳染病疫情報告記錄

（62）缺上級醫(yī)師同意患者出院記錄

（63）死亡病例無以科室為單位的死亡病例討論記錄；無死因分析和診療過程中的經驗教訓記錄，僅有床位醫(yī)師和主持者發(fā)言記錄，缺記錄者簽名及主持人審簽

重度缺陷

知情同意書

（64）缺特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（65）缺術中擴大手術范圍的知情同意書（術前已告知的除外）或缺患者（被委托人）簽名

重度缺陷

（66）特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書等缺談話醫(yī)師簽名

5/項

（67）非患者本人簽字的知情同意書，缺患者本人授權委托書、缺患者本人及被委托人的有效身份證明復印件

重度缺陷

（68）患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄

（69）病危（重）患者無書面病危（重）通知書

（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范

2/次

（71）應用特殊藥品、耗材等，缺患方簽字同意的記錄

2/項

（72）將特殊檢查（治療）、手術等各類知情同意書擅自更改為“志愿書”“協(xié)議書”等不規(guī)范格式；或授權委托書、知情同意書書寫不規(guī)范（如非患者本人簽字、未注明簽字人與患者關系或條款內容等）

3/項

出院（死亡）記錄

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合2

（74）缺出院（死亡）記錄

重度缺陷

（75）死亡原因和死亡診斷混淆，填寫不規(guī)范；出院（死亡）記錄不完整、不規(guī)范

其他

（76）醫(yī)學院校附屬醫(yī)院相關病歷缺教學查房記錄（可另頁）

（77）記錄內容醫(yī)護描述不一致或檢查醫(yī)囑與報告單不一致；同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認執(zhí)行情況記錄不規(guī)范

2/項

（78）醫(yī)囑開立和停止時間不明確、醫(yī)囑書寫及執(zhí)行記錄不規(guī)范、缺醫(yī)師簽名、臨床路徑執(zhí)行情況

2/項

（79）其它病歷書寫缺陷（如頁面不整潔、破損；排序有誤、報告單張貼錯誤、漏頁、缺頁，打印模糊或不完整等）

2/項

（80）病歷中出現(xiàn)該標準中未能涉及的其他嚴重不符合規(guī)范者

酌情扣

1～5

說明：

1.住院病歷質量評定標準包括七個部分80個條款，每份病歷均需逐項全面檢查，不得漏項。

2.住院病歷質量評定分為甲級、乙級、丙級（即不合格病歷）：

（1）每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為重度缺陷，等同為丙級病歷（即不合格病歷）。

（2）住院病歷質量評定標準中列出了18項病歷質量重度缺陷，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷（即不合格病歷）。

3.檢查中對已發(fā)現(xiàn)有一項重度缺陷的病歷不得終止檢查，仍需按標準逐項檢查；每份病歷檢查結束應計算總扣分數(shù)和重度缺陷數(shù)目及其項目序號。

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END

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