第一篇：病歷書寫質量考核獎懲制度

病歷書寫質量考核獎懲制度

（一）歸檔病歷及運行病歷（住院時間＞7 天或術后三天以上的運行病歷）

住院病歷及運行病歷（住院時間＞7天或術后三天以上的運行病歷）按《病歷質量評定標準》作為評分標準。住院病歷經院級以上病歷質控檢查，若檢查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷每丟失1頁扣50元，丟失整份病歷扣500元。出院病歷超過7個工作日未上交，扣所在科室300元。下級醫師偽造上級醫師簽名，每發現1例扣所在科室50元。偽造醫療文書以掩飾錯誤，查實1次扣所在科室 1000元。造成嚴重后果的，按情節輕重給予處分。

（二）運行病歷

所有運行病歷的檢查，亦可按《病歷質量評定標準》作為評分標準，專項檢查參照此標準進行評分，要求所有運行病歷均應為滿分；未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。入院記錄應當在患者入院24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記并加以說明；病情穩定的患者至少3天記錄病情一次；

（三）門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范，若缺項、漏項或未按時進行傳染病、腦卒中、冠心病報告卡報告的，查實每份扣100元，扣款落實至個人。腹瀉門診腹瀉登記本按時登記。

（四）存在少收、漏收現象的，一經查實按少收、漏收兩倍罰款。

（五）全院藥占比控制在50%以下。

果里鎮中心衛生院

附：質控委員會名單

組

長：鞏武

副組長：耿金慶

王永濤

曲慶梁

組

員：周立新

宋

娟

張翠霞

榮娟

朱文磊

李書光

王德超

李楚 臨床醫生上交病歷要求及程序：

一、要求

1.病歷無缺頁，各種告知書、復印件都要求齊全。

2.病歷保持完整性。如：體溫單、醫囑單都應是完成后再交，若空白頁未填寫交上，視為缺頁。3.病歷應簽完名后再交。

4.各種化驗黏貼單應按順序貼好再交。

二、程序

患者入院--及時寫病歷下醫囑---打印病歷和醫囑---醫生簽名當班護士簽名--醫囑更改后及時抄寫當班護士簽名

患者出院---及時下出院醫囑----當班護士系統結賬-----醫生打印病歷--下午當班護士處理醫囑---完整病歷------交給主管醫生---交給科主任簽字檢查----交到回訪中心 附：出院病歷排序

第二篇：衛生院病歷質量獎懲制度

醫療文書質量控制實施方案

為了進一步落實醫療核心制度，提高醫院醫療文書書寫質量，完善醫院病歷環節質量和終末質量控制措施，規范醫療行為，保障醫療安全，特制定本方案。

一、組織領導：

醫院成立醫療文書質量控制領導小組，負責對全院醫療文書書寫的質量進行檢查，提出整改意見及獎懲措施，監督整改落實情況。

組 長：*** 負責對全院醫療文書質量進行監督落實。副組長：*** 負責對住院病歷、住院護理文書、醫囑、申請單進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見

*** 負責對門診病歷、門診處方、門診護理文書、各種門診知情同意記錄、溝通記錄等進行檢查、評分、并提出整改措施及獎懲意見

成 員：*** 負責整理記錄醫療文書檢查中存在的問題，協助檢查門診相關醫療文書。

*** 對門診醫療文書負責，協助對住院病歷、醫囑的檢查，并對門診醫療文書中存在的問題進行督促整改。

*** 協助對住院病歷中護理文書進行檢查。*** 對住院病歷質量負責，協助對門診醫療文書的檢查，并對住院病歷中存在的問題進行督促整改。

*** 對住院病歷中護理文書書寫質量負責，協助對門診護理文書的檢查。

二、檢查方法

由醫療文書質量控制領導小組采用不定期抽查的方式對各自職責范圍內的相關醫療文書書寫情況進行檢查，每月匯總，月底進行獎懲。

三、實施細則

1、住院病歷

第一條、住院病歷必須按照《衛生部病歷書寫基本規范》、《病歷質量評分標準》和我院的《病歷質量控制評分表》認真書寫，病歷質量考評滿分100分。終末病歷＞90為甲級病歷，＞75分而≤90為乙級病歷，運行病歷＞75為甲級病歷，＞60分而≤75為乙級病歷 ≤60為丙級病歷，所書寫病歷一律要求甲級病歷率達到100%。

（1）凡評定為丙級病歷者每份病歷扣除責任人工資500元。（2）凡評定為乙級病歷者每份病歷扣除責任人工資300元。（3）住院病人出院后3天，病歷必須歸檔，逾期未交扣發責任人每份50元；遺失病歷的扣發1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規定期限內未交或遺失的，按責任性醫療爭議（事故）處理。

第二條、住院志應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成，未按規定時間完成者扣當事人每份100元。

第三條、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，未按規定完成

扣責任人每份100元。

第四條、書寫日常病程記錄時，要按照病歷書寫規范中規定的時限認真及時書寫，未按規定時間書寫的，漏記一次扣當事人100元，上不封頂。

第五條、住院病歷中必須體現三級醫師查房制度，主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，主任或副主任醫師（或副院長）查房應72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見，并審核簽字，未按要求完成扣責任人每份100元。

第六條、醫囑書寫不規范、字跡不清楚或藥名書寫未使用通用名，不完整、使用不規范的縮寫和化學元素符號、商品名，不書寫藥物劑型、劑量、用法的、滴速；一處扣責任人100元。有涂改的一處扣責任人100元。

第七條、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。未按要求完成扣當事人每次50元。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。內容包括轉出或轉入日期，轉入、轉出科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。

第八條、住院1月要有階段小結，階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。

第九條、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣當事人每份100元。

第十條、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后24內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。急會診申請應由科室主任、副主任或者二值班醫師發出或者審簽，值班醫師不得隨意發出急會診申請，未按要求完成扣當事人每份100元。

第十一條、術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。未按要求完成扣當事人每份100元。

第十二條、術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。未按要求完成扣當事人每份100元。

第十三條、麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。未按要求完成的扣責任人每份50元。

第十四條、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。未按要求完成扣當事人每份100元。

第十五條、手術安全核查記錄及手術風險評估是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。未按要求完成扣責任人每人每份100元。手術或輸血病人未進行感染性疾病篩查的扣責任人每份100元。

第十六條、術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。未按要求完成扣責任人每份100元。

第十七條、麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。未按要求完成扣責任人100元。

第十八條、出院小結是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。

第十九條、死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成，可能發生糾紛的6小時內完成，內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。未按要求完成扣責任人100元。

第二十條、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或副院長主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。未按要求完成扣當事人每份100元。

第二十一條、麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。手術（有創操作、特殊治療等）同意書是手術者在手術（有創操作、特殊治療等）術前向患者或親屬告知的術中、術后的手術治療風險，患者及家屬同意并簽字的醫學文書。未按要求完成扣當事人每份1000元。

第二十二條、輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書，同時應填報輸血不良反應回執單。未按要求完成扣當事人100元。（多次輸血每次輸血必須簽字，保證幾次輸血幾次簽字，同時需要有輸血申請表）

第二十三條、特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。未按要求完成扣當事人100元。

第二十四條、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。未按要求完成扣當事人100元。醫患溝通3天內未進行醫患溝通的（患者無簽名視為未溝通），或住院溝通少于2次的，每次扣責任人100元。

第二十五條、住院病歷（指在床病歷），要有門診病歷，無門診病歷者，扣開具住院證醫師100元。

第二十六條、住院證上項目要填全，字跡要清晰，病名要寫全，住址要填到村組。未按要求完成扣開具住院證醫師100元。

2、護理文書

第二十七條：護理病歷應按照《衛生部病歷書寫基本規范》《積玉口鎮衛生院護理病歷考核標準》，及時完整書寫，護理病歷質量考評滿分100分。＞95為合格，＞85為基本合格，≤85為不合格。要求合格文書率100%。

（1）凡評定為基本合格者每份病歷扣除責任人工資200元。（2）凡評定為不合格者每份病歷扣除責任人工資500元。（3）護理病歷應當班及時完成，1份完成不及時扣除責任人每份50元；遺失病歷的扣發1000元。涉及糾紛（事故）的病歷規定期限內未交或遺失的，按責任性醫療爭議（事故）處理。

第二十八條、執行醫囑應簽全名，具體到分鐘，字跡清晰可辯，否則每處扣責任人100元。

第二十九條、凡病歷內容前后矛盾，或前后不符，涂改、按不合格病歷處理。

3、門診處方、病歷

第三十條、門診處方、病歷書寫應按照《衛生部病歷書寫基本規范》《積玉口鎮衛生院門診病歷考核標準》《積玉口鎮衛生院門診處方考核標準》，及時完整書寫，要求門診病歷質量考評＞95，門診處方質量考評達到100分，否則扣除責任人每份100元。

4、申請單、報告單

第三十一條、開具各種申請單應項目齊全、字跡清晰可辨，病史描述簡明扼要，表述清楚，檢查目的、部位明確。一處不合格扣除責任人50元。

第三十二條、報告單一般項目、部位應與申請單一致，內容表述清楚，使用專用術語。嚴禁出現姓名、年齡、部位等錯誤，否則扣除責任人每份100元。

5、其他

第三十三條、醫療文書中嚴禁出現錯別字，每出現1個錯別字扣責任人50元。

第三十四條、凡醫療文書（病歷）內容前后矛盾，或前后不符、涂改、一律視為丙級病歷。

第三十五條、病歷語句不暢，標點符號錯誤，字體大小不一，每份扣責任人50元。

第三十六條、嚴禁無證人員單獨簽署醫療文書或簽署醫療文書后帶教老師不冠簽。否則扣除帶教老師每次200元，學習人員100元。

6、獎則：

第三十七條、獎則：每月評選優秀文書書寫優秀獎季度具體為：

1、住院病歷書寫質量優秀個人： 500元

2、門診病歷書寫質量優秀個人： 300元

3、護理病歷書寫優秀個人： 300元

第三十八條、制度從宣布之日起執行，其他未盡事宜，參照《積玉口鎮衛生院管理方案》執行，最終解釋權歸院委會。

第三篇：病歷書寫質量管理制度

浦東新區光明中醫醫院

病歷書寫質量管理制度

一、病歷書寫及質量管理暫行規定

為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。我院對病歷質量管理將實行臨床治療組負責制，現就病歷質量管理作如下規定：

（一）基本要求

臨床醫師在執業的不同階段,需要根據其職責范圍,完成一定數量的病歷書寫并達到規定的質量要求。

1、病歷質量要求：各級醫師在各自職責范圍內的病歷，年總病歷質量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責范圍：

（1）住院醫師：負責入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質量，以及對實習生病歷書寫的檢查、指導。

（2）主治醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責醫療制度落實（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫師：除把握全面病歷質量外，重點負責疾病診斷正確性、治療合理性、醫療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫師在各自治療組內，對自己書寫和負責的出院病歷，根據醫院病歷書寫登記本進行完整登記。其他各級醫師可以參照住院醫師的方式進行登記。

2、自我評估：主治醫師在各自治療組內，用醫院住院病歷檢查評分表對治療組內住院醫師登記的出院病歷進行評分并記錄。

3、住院醫師及主治醫師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫務科核實備案。

4、醫務科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫師在晉升申報時，醫院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內登記病歷資料按要求進行評估。

（三）處罰細則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫療服務質量管理考核，同時根據各級醫師職責與轉正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫師：在其職責范圍內一年出現三份乙級病歷，或一年內出現一份丙級病歷者，延緩1年轉正、定級；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫師（晉升主治醫師前）及主治醫師（晉升副高醫師前）：其職責范圍內一年出現三份乙級病歷或出現一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每發現一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫師（晉升主任醫師前）：一年內出現乙級及丙級病歷占其職責范圍內的病歷數5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發當月獎金。每出現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫師：出現乙級病歷或丙級病歷者，扣發當月獎金，每發現一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進修醫師：在其書寫的病歷中，一年內出現三份乙級病歷者，不發結業證。若查到丙級病歷者，則取消其進修資格，改為參觀學習。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務科，通知科室到病案室或醫務科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫務科要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組”、“護理病歷質量檢查小組”、“醫技質量檢查小組”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫務科對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；

5、醫務科對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務科檢查備案。

八、術前必備醫療文書制度

1、急診手術必備醫療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫師查房記錄。

（4）手術醫囑。

（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

浦東新區光明中醫醫院

第四篇：病歷書寫質量分析

2014年12月護理病歷書寫質量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點：三樓婦產科護士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內容：

護理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數不真實，口服灌腸后的大便次數記錄不規范。

4、新生兒的大便次數未統計在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優勢病種的舌脈象與醫生病歷不一致。

4、跌倒風險評估評分表評分不準確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項，無家屬簽字和病房護士簽字。

（四）待產記錄單

1、待產孕婦入院后無待產記錄填寫。

2、中夜班無待產記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術無手術室交接記錄。

5、待產記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產程經過記錄，主要體現在入院時宮口開大>3cm而助產士未到院的情況。

（五）產程經過

1、生命體征未定時監測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產結束無羊水情況記錄。

3、產程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護理記錄單

1、患者護理記錄單 1）惡露觀察不準確。

2）引產記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護理記錄單

1）出院當日無當天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護記錄單

1、計劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護士未及時進行辯證而施護。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護記錄單內容沒有進行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護。

（九）病歷順序有誤

1、第四產程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學習《中醫護理文書書寫規范及護理文書書寫內涵2013.10.10》。

（二）、組織學習《重慶市產科病歷書寫規范》

（三）、根據我科護理病歷存在的具體情況進行改進：

1、轉抄皮試醫囑時時間空項，由執行者執行后填寫執行時間和皮試結果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數由助產士17：00統計｛統計時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護理單中進行記錄。

3、患者及孕產婦的大便次數統計時間為前一天15：00（不包括15：00）-當天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監測：當日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續測量2天，2天后每天1次。

5、發熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規體溫監 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規體溫監測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規體溫監測。如果是一級護 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項的情況。

7、待產護理記錄單中由當班護士及時規范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產科病歷嚴格按照產程管理及規范書寫。

8、辯證施護記錄單由收治護理人員及時書寫打印，主管護士進行入院后的辯證 施護動態記錄。

9、架上病歷質量由主管護士修改、評價，病歷順序由夜班護士、主管護士進行 整理，護理病歷滿頁及時打印；出院病歷順序整理由辦公班負責。

第五篇：質量考核獎懲制度

質量考核獎懲制度

質量考核獎懲制度1

為了更好地抓好教學工作，提高教學質量。制定以下教學質量評估制度：

1、執行教學質量與考核、職稱（教師課堂教學評估）、獎金掛鉤。

2、教師所任教的學科學生總評成績，在場統考中名列全場第一、第二、第三名（按場排名），分別給予獎勵200元、150元、100元，考核、課堂教學評估為優秀或稱職。

3、教師所任教的學科學生總評成績，農場統考中在上一學期該年級學科農場排名的基礎上，每提高一個名次獎勵30元，以鼓勵接受起點低的'科任教師。

4、教師所任教的學科學生總評成績，在場統考中名列全場倒數第一（除達標外）或被農場扣罰的，考核、課堂教學評估不得評為優秀。也不得評為先進教師。

5、為學校承擔上級下達的教學工作以外的其它工作任務（如文藝節目排導、演講、體育、美術項目的指導等），并完成任務成績良好的，其所任教的學科學生總評成績，學校可根據情況給予提高檔次進行評估。

質量考核獎懲制度2

為了大力推進素質教育，全面提高教學質量，根據縣局的全面提升教學質量年活動實施方案，街道中心校結合教學的實際情況，舉行月質量調研活動及學期期末調研活動，為了表彰優秀，激勵后進，特制定本制度：

一、參考依據

以本次調研的上一次量化考核成績作為依據。

二、獎懲

1、語數英每次調研成績位居全街道同年級同學科前三名的分別獎勵現金50、40、30元。

2、語數英每上升一個名次獎勵現金10元。

3、語數英每次調研成績位居全街道同年級同學科后三名的由教研室組織召集開會，幫助分析成績并進行誡勉談話（相比上一次有進步名次的不用參與談話）。最后一名的并作出書面說明。

4、語數英連續兩次位居后三名的學科教師由中心校校長進行誡勉談話。

5、在一學年兩次期末質量調研中，量化成績位居同年級同學科后1/3名次的，并且未進步2個名次的.（依據以年終的期末考試），報考縣局招聘教師時學校不予出具證明。

6、在縣局的歷次質量抽測中，學生成績位居全縣后1/3名次的課任教師，當年所有的評先樹優一票否決。

三、本制度自公布之日起執行，解釋權歸中心校。

質量考核獎懲制度3

一、化驗室沒有按規定取原料、產品樣；或樣品未按規程方法分析化驗；或做單樣；或漏檢項目，發現一次就扣除化驗室全體50%年終獎勵，責任者還加扣一個月工資。

二、生產未按原料分析數據通過配料計算加料，發現一次扣除生產人員全體50%年終獎勵，主要責任者還加扣一個月工資。

三、供應原料、成品帳物不符，統計虧損差額的價值，從相關管理人員中年終獎或工資中扣除，反則反之。

四、生產科、化驗室（缺一不可）未會同共同對原料、成品取樣，發現一次扣供應科全體50%年終獎，責任者還加扣一個月工資。

五、車間班組生產出合格產品才能噸位計酬，不合格產品返工的電耗、煤耗、噸位修理費、噸位管理費、噸位工資、損耗的原材料必須從返工班組噸位計酬中扣除，當班組長當月工資的10%也同時扣除。

六、領導下達錯誤指令，其所下令應扣金額由下指令的領導負擔，造成嚴重后果時，除經濟處罰外，行政上免除其職務。

七、車間地面堆有物料（包括返料，不包括計劃停車清理的物料），扣除造成該現狀的責任班組10噸噸位工資，該班組在第二次上班必須全部處理完，否則一次加倍扣除噸位工資，依此類推。車間主任1%的.工資也依次同時扣除。

八、車間所有設備由修理工包機，包機設備的故障率

質量考核獎懲制度4

施工管理人員素質的好壞直接影響到公司的形象，并且對于工程管理人員的經濟利益的提高有助于公司整體利益的發展，鑒于公司的正規化管理有必要對現場項目管理人員進行正規化管理。為保證管理充分落到實處特制定獎罰措施如下：

1、未按規定編制材料配送計劃（配送時間、配送數量），或編制計劃未交監理員簽字認可后向材料超市領料的'，直接責任者處100元罰款。

2、管理人員未按設計方案施工或發現設計方案有誤不及時通知項目辦公室或甲方辦公室，擅自修改設計方案的，直接責任者處200元~500元罰款。

3、隱蔽工程施工，未按規定進行的，直接責任者處200元~500元罰款。

4、未按隱蔽工程驗收規定進行驗收且擅自進行下道工序施工的，直接責任者處200元~500元罰款。

5、對于可以完成的上級交代的現場改圖、作圖、購料、施工安排、檢查等項目工作未完成的處以直接責任者100元~300元罰款，影響工程進展嚴重的予與解雇。

6、對于違反現場管理規定的管理人員的處罰與施工隊同樣處理。

7、對長期兢兢業業、勤勤懇懇、敬業向上努力工作的員工，公司給予優秀管理者、優秀員工的獎勵稱號及獎金、福利待遇提高等獎勵；由項目辦公室分配制表報與公司同意實施。獎勵額度以公司給項目部的獎懲措施獎勵額度為準。

8、公司對于任何單項工程項目經理部的目標管理都給予一定的獎勵措施。完成好壞都將直接影響到管理人員的切身利益。

9、對嚴格按公司相關管理規定工作的項目辦公室負責人及管理人員，公司給予獎勵；