第一篇：病歷書寫質(zhì)量管理制度

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

病歷書寫質(zhì)量管理制度

一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。我院對病歷質(zhì)量管理將實(shí)行臨床治療組負(fù)責(zé)制，現(xiàn)就病歷質(zhì)量管理作如下規(guī)定：

（一）基本要求

臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段,需要根據(jù)其職責(zé)范圍,完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。

1、病歷質(zhì)量要求：各級醫(yī)師在各自職責(zé)范圍內(nèi)的病歷，年總病歷質(zhì)量甲級率＞95%。

2、病歷管理職責(zé)范圍：

（1）住院醫(yī)師：負(fù)責(zé)入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、首頁等病歷資料的書寫及質(zhì)量，以及對實(shí)習(xí)生病歷書寫的檢查、指導(dǎo)。

（2）主治醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會診及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）醫(yī)師：除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登記：住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，根據(jù)醫(yī)院病歷書寫登記本進(jìn)行完整登記。其他各級醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。

2、自我評估：主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，用醫(yī)院住院病歷檢查評分表對治療組內(nèi)住院醫(yī)師登記的出院病歷進(jìn)行評分并記錄。

3、住院醫(yī)師及主治醫(yī)師每季度將病歷書寫登記本、評分表交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。

4、醫(yī)務(wù)科每季度對上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評估，并記錄在案。

5、各級醫(yī)師在晉升申報時，醫(yī)院組織病歷考核評估小組對其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評估。

（三）處罰細(xì)則：

凡被查病歷屬乙級或丙級病歷，都將被納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，同時根據(jù)各級醫(yī)師職責(zé)與轉(zhuǎn)正、定級、晉升、聘任及個人獎金掛鉤：

1、新分配住院醫(yī)師：在其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷，或一年內(nèi)出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩1年轉(zhuǎn)正、定級；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

2、住院醫(yī)師（晉升主治醫(yī)師前）及主治醫(yī)師（晉升副高醫(yī)師前）：其職責(zé)范圍內(nèi)一年出現(xiàn)三份乙級病歷或出現(xiàn)一份丙級病歷者，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣100元、一份丙級病歷扣300元。

３、副主任醫(yī)師（晉升主任醫(yī)師前）：一年內(nèi)出現(xiàn)乙級及丙級病歷占其職責(zé)范圍內(nèi)的病歷數(shù)5％或以上的，延緩一年晉升和聘任；同時扣發(fā)當(dāng)月獎金。每出現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

４、主任醫(yī)師：出現(xiàn)乙級病歷或丙級病歷者，扣發(fā)當(dāng)月獎金，每發(fā)現(xiàn)一份乙級病歷扣50元、一份丙級病歷扣150元。

５、進(jìn)修醫(yī)師：在其書寫的病歷中，一年內(nèi)出現(xiàn)三份乙級病歷者，不發(fā)結(jié)業(yè)證。若查到丙級病歷者，則取消其進(jìn)修資格，改為參觀學(xué)習(xí)。

二、各項(xiàng)病歷記錄完成時限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)

1、首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。

2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。

3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。

4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內(nèi)完成。

7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時內(nèi)完成。

三、病程記錄、上級醫(yī)師查房間隔時間

l、對危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級醫(yī)師查房記錄；

6、主治醫(yī)師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項(xiàng)否決

1、主訴表達(dá)嚴(yán)重錯誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯誤，造成內(nèi)容失真

5、首頁空白(醫(yī)師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)

8、學(xué)生書寫的入院記錄缺上級醫(yī)師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫(yī)師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單

五、病案管理制度

1、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴(yán)守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質(zhì)量控制制度

1、病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報醫(yī)務(wù)科，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)科修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫(yī)務(wù)科要定期或不定期進(jìn)行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。

3、各科室質(zhì)控小組要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年晉升。

6、由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。

7、將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質(zhì)控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫(yī)師對出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫(yī)務(wù)科對各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號對不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；

5、醫(yī)務(wù)科對各科未自查病歷同時進(jìn)行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫(yī)師將本月的自查評分表及登記本，送醫(yī)務(wù)科檢查備案。

八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度

1、急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。

（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗(yàn)報告單）。

（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術(shù)前上級醫(yī)師查房記錄。

（4）手術(shù)醫(yī)囑。

（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心臟彩超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。

2、外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心臟彩超、肺功能等。

3、如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。

浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

第二篇：病歷書寫質(zhì)量分析

2014年12月護(hù)理病歷書寫質(zhì)量分析 時間：2014-12-11

17：00 地點(diǎn)：三樓婦產(chǎn)科護(hù)士長辦公室 主持人：** 參加人員： 內(nèi)容：

護(hù)理病歷存在的問題：

（一）、體溫單

1、無皮試記錄。

2、婦科優(yōu)勢病種無舌脈象記錄，翻頁無體重、血壓等記錄。

3、大便次數(shù)不真實(shí)，口服灌腸后的大便次數(shù)記錄不規(guī)范。

4、新生兒的大便次數(shù)未統(tǒng)計(jì)在體溫單中。

5、體溫超過正常，測量體溫頻次不正確。(二)、入院評估單

1、存在漏項(xiàng)的情況。

2、書寫記錄時未頂格。

3、婦科優(yōu)勢病種的舌脈象與醫(yī)生病歷不一致。

4、跌倒風(fēng)險評估評分表評分不準(zhǔn)確。

（三）患者交接記錄單

1、存在漏項(xiàng)的情況。

2、母嬰同室告知、新生兒交接記錄單存在漏項(xiàng)，無家屬簽字和病房護(hù)士簽字。

（四）待產(chǎn)記錄單

1、待產(chǎn)孕婦入院后無待產(chǎn)記錄填寫。

2、中夜班無待產(chǎn)記錄。

3、交接班無記錄。

4、孕婦入手術(shù)無手術(shù)室交接記錄。

5、待產(chǎn)記錄存在胎心記錄，無宮縮、破水的無羊水情況記錄。

6、宮口開大3cm未填寫產(chǎn)程經(jīng)過記錄，主要體現(xiàn)在入院時宮口開大>3cm而助產(chǎn)士未到院的情況。

（五）產(chǎn)程經(jīng)過

1、生命體征未定時監(jiān)測。

2、第一次記錄羊水情況后，至生產(chǎn)結(jié)束無羊水情況記錄。

3、產(chǎn)程中缺乏對膀胱充盈度的觀察。

4、活躍期和第二產(chǎn)程觀察記錄頻次不正確。

（六）新生兒記錄單

（一）1、新生兒的腳印和母親拇指印，用印泥不清晰。

（七）護(hù)理記錄單

1、患者護(hù)理記錄單 1）惡露觀察不準(zhǔn)確。

2）引產(chǎn)記錄對宮縮的觀察不到位。只寫腹脹痛，無具體宮縮的描述。

2、新生兒護(hù)理記錄單

1）出院當(dāng)日無當(dāng)天的體重、黃疸記錄，無出院記錄。2）異常情況無記錄。

（八）辯證施護(hù)記錄單

1、計(jì)劃時間只有年、月、日，無具體時間。

2、主管護(hù)士未及時進(jìn)行辯證而施護(hù)。3、1個患者合并2個及2個以上疾病的辯證施護(hù)記錄單內(nèi)容沒有進(jìn)行綜合，而 是每個病種給予1個辯證施護(hù)。

（九）病歷順序有誤

1、第四產(chǎn)程記錄單、新生兒交接記錄單放置順序有誤。

2、在院病歷順序有誤。

二、整改措施：

（一）、組織學(xué)習(xí)《中醫(yī)護(hù)理文書書寫規(guī)范及護(hù)理文書書寫內(nèi)涵2013.10.10》。

（二）、組織學(xué)習(xí)《重慶市產(chǎn)科病歷書寫規(guī)范》

（三）、根據(jù)我科護(hù)理病歷存在的具體情況進(jìn)行改進(jìn)：

1、轉(zhuǎn)抄皮試醫(yī)囑時時間空項(xiàng)，由執(zhí)行者執(zhí)行后填寫執(zhí)行時間和皮試結(jié)果，在體 溫單中記錄。

2、新生兒大便次數(shù)由助產(chǎn)士17：00統(tǒng)計(jì)｛統(tǒng)計(jì)時間為：前一天17：00后（不 包括17：00）到當(dāng)日17：00（包括17：00）｝并記錄在新生兒體溫單中，24小 時無大小便的情況新生兒護(hù)理單中進(jìn)行記錄。

3、患者及孕產(chǎn)婦的大便次數(shù)統(tǒng)計(jì)時間為前一天15：00（不包括15：00）-當(dāng)天 15：00（包括15：00）

4、新入院病人體溫監(jiān)測：當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸2次，連續(xù)測量2天，2天后每天1次。

5、發(fā)熱病人：體溫37.5~37.9 ℃每天測3次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān) 測；體溫38.0-38.5℃每天測4次，正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測；>38.5 ℃每4小時測1次，體溫正常后連測3天改為常規(guī)體溫監(jiān)測。如果是一級護(hù) 理或病重、病危等情況，測記頻次與測記要求多的次數(shù)一致。

6、各種交接記錄單在交接完成后第一時間完成，禁止漏項(xiàng)的情況。

7、待產(chǎn)護(hù)理記錄單中由當(dāng)班護(hù)士及時規(guī)范的填寫，交接班是時書寫交接記錄。

8、產(chǎn)科病歷嚴(yán)格按照產(chǎn)程管理及規(guī)范書寫。

8、辯證施護(hù)記錄單由收治護(hù)理人員及時書寫打印，主管護(hù)士進(jìn)行入院后的辯證 施護(hù)動態(tài)記錄。

9、架上病歷質(zhì)量由主管護(hù)士修改、評價，病歷順序由夜班護(hù)士、主管護(hù)士進(jìn)行 整理，護(hù)理病歷滿頁及時打印；出院病歷順序整理由辦公班負(fù)責(zé)。

第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)； 2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控； 3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理； 4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；

（二）各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控，科主任為責(zé)任人，高年資主治及以上的二線醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師（員），科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。主要職責(zé)：

1、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

2、對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)計(jì)委和廣東省病歷書寫與管理規(guī)范的有關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科工作的各級醫(yī)生等講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由醫(yī)師、質(zhì)控人員、科主任檢查合格后送達(dá)病案室。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照廣東省病歷書寫與管理規(guī)范書寫病歷。（2）主治醫(yī)師（二線醫(yī)師）負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量隨時檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員的工作。

5．醫(yī)院每月定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1、醫(yī)院病案質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報院辦公室。

2、各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控人員隨時抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

3、病歷質(zhì)量管理委員會每月定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行廣東省病歷書寫與管理規(guī)范有關(guān)要求。2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．醫(yī)院護(hù)理部安排各科室護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4．醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理部主任為負(fù)責(zé)人的護(hù)理文書檢查組，由其每季度對全院護(hù)理文書進(jìn)行檢查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室“護(hù)理病案質(zhì)控員”，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交責(zé)任醫(yī)生。

7． “護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。8．新職工入院后，由護(hù)護(hù)士長對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理辦公室定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

六、醫(yī)療、護(hù)理病歷獎懲辦法

（一）每季度評選優(yōu)秀病歷十份，每份病歷中醫(yī)療病歷得分占總分值的90%，護(hù)理病歷得分占總分值的10%，每份獎勵負(fù)責(zé)本病案的三級醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士各100元，予以表彰。

（二）出現(xiàn)乙級病歷一份，扣質(zhì)控責(zé)任醫(yī)師（一、二線醫(yī)生）或質(zhì)控責(zé)任護(hù)士各壹佰元。

（三）出現(xiàn)丙級病歷一份，各責(zé)任人取消當(dāng)月質(zhì)控獎金。

（四）病例歸檔期限為出院后10天內(nèi)。病歷首頁未完成簽字的出院病歷，病案室不予接收。科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士有責(zé)任及時送交出院病歷，出院病歷未按時送達(dá)病案室者，每超期一天扣質(zhì)控責(zé)任人各10元。

（五）科室接到病歷檢查通知單逾期不完善者，每天扣科室或科室獎金10元。5個工作日以后未完善的，除相應(yīng)扣款外，質(zhì)控獎金考核不計(jì)入工作量。

（六）每年出現(xiàn)乙級病歷3次或丙級病歷1次，質(zhì)控醫(yī)師扣罰考核工資一個月。

（七）由于住院部工作人員操作失誤造成病案首頁中姓名、年齡、住院號、身份證號碼等患者信息錯誤，導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任人100元。

（八）門（急）診病歷不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（九）因化驗(yàn)、檢查報告單不合格導(dǎo)致病案不合格者，每份扣責(zé)任者獎金50元。

（十）凡丟失1份病歷者，當(dāng)事人賠償人民幣2000元，同時根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（十一）私自復(fù)印病歷、將病歷交給患者及家屬、或交由患者及家屬帶離醫(yī)院者，一次罰款500元。

（十二）借閱病歷延期不還者，每天扣當(dāng)事人10元。

第四篇：病歷書寫質(zhì)控管理制度

病歷書寫質(zhì)控管理制度

一、監(jiān)控組織

（一）設(shè)立醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會，分管院長任主任，并下設(shè)辦公室。主要職責(zé)：

1．負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；

2．對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

3．對重大病歷質(zhì)量問題進(jìn)行研究處理；

4．病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見；

（二）各科室成立病歷質(zhì)量監(jiān)控小組，科主任任組長，1-2名高年資住院以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長或高年資護(hù)師任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量，科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組名單報醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部備案。主要職責(zé)：

1．確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo)

2．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控

3．對本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見

二、病歷書寫規(guī)范

（一）嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）的有關(guān)要求。

（二）病歷中紙張要統(tǒng)一，各科室自行設(shè)計(jì)的表格、檢查報告單等一律為A4紙，左邊預(yù)留裝訂線，宋體打印，并提交病案質(zhì)量管理委員會討論，通過后方可使用，病歷書寫規(guī)范中有明確規(guī)定的表格，打印時應(yīng)按要求設(shè)計(jì)打印，不得自行更改格式。

（三）打印病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》（最新版）的相關(guān)要求。

（四）醫(yī)師在規(guī)定時限內(nèi)完成入院記錄后，要求必須有病史陳述人對所提供的現(xiàn)病史的真實(shí)性簽字認(rèn)可。

（五）電子病歷應(yīng)符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]24號）文件的相關(guān)要求。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（最新版）中的住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)。

四、病歷質(zhì)量控制范圍：

包括：門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終末病歷。

五、病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

（一）基礎(chǔ)教育質(zhì)量控制

1．新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一安排關(guān)于病案書寫規(guī)范、病案質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)課程。

2．各科室由主管醫(yī)師對新入科的實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、轉(zhuǎn)科醫(yī)師講解病歷書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求。

3．醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量控制：主要由科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組負(fù)責(zé)。病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過程中的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定時限內(nèi)及時完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。出院病歷應(yīng)由三級醫(yī)師、監(jiān)控小組人員、科主任檢查合格后病案室存檔。

1．嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

（1）住院醫(yī)師嚴(yán)格按照衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷。

（2）主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，及時糾正缺陷。在病歷首頁簽字時應(yīng)認(rèn)真檢查整份病歷質(zhì)量。

（3）科主任或高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；認(rèn)真審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

2．患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)“住院病歷檢查評價標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行檢查評分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。值班護(hù)士要檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排列順序整理病歷，并在病歷首頁“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字后按照規(guī)定時間歸檔保存。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨意更改。

3．科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期檢查病歷質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并糾正。

4．科主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，經(jīng)常督促檢查本科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組的工作。

5．醫(yī)院每季度定期抽查病歷質(zhì)量，對檢查存在的缺陷，及時反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

（三）終末質(zhì)量控制

1．醫(yī)院每月從全院各臨床科室抽調(diào)高年資醫(yī)師2—3人，任病案室專職“病案質(zhì)控員”，脫產(chǎn)到病案室工作，全面負(fù)責(zé)全院每月出院病歷終末質(zhì)量考核工作。“病案質(zhì)控員”的工作既有利于我院病歷質(zhì)量管理工作水平的提高，也有利于規(guī)范科室的病歷書寫工作，有效地

避免各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2．病案室質(zhì)控人員負(fù)責(zé)檢查并評定住院病歷的等級，將存在問題登記到“病案質(zhì)控記錄本”上，并及時通知責(zé)任人。科室醫(yī)師在接到病案室電話通知后，應(yīng)在3個工作日內(nèi)完善，病歷完善后交于病案室質(zhì)控醫(yī)師二次檢查合格后方可歸檔，病案室每月負(fù)責(zé)匯總終末病案質(zhì)控情況上報醫(yī)教科。

3．各科室病歷質(zhì)量監(jiān)控小組定期或不定期抽查出院病歷，對自查中存在問題，科室定期召開討論會，針對存在問題制定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

4．病歷質(zhì)量管理委員會每季度定期檢查歸檔病歷質(zhì)量。

（四）護(hù)理文書書寫管理辦法

1．嚴(yán)格執(zhí)行山東省衛(wèi)生廳《山東省中醫(yī)院護(hù)理文書書寫基本要求與管理》有關(guān)要求。

2．護(hù)理文書由取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書的護(hù)士書寫。

3．醫(yī)院從全院各科室抽調(diào)護(hù)師以上的人員，任“護(hù)理病案質(zhì)控員”，全面負(fù)責(zé)全院出院護(hù)理病歷終末質(zhì)量考核工作。

4.護(hù)理質(zhì)量管理委員會下設(shè)護(hù)理文書檢查組，由其每月對全院護(hù)理文書進(jìn)行抽查、督促、總結(jié)、反饋。

5．各科室成立護(hù)理文書質(zhì)量控制小組，及時檢查科室護(hù)理文書書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并做好記錄，嚴(yán)把科室護(hù)理文書質(zhì)量關(guān)。

6．科室每份出院病歷由值班護(hù)士認(rèn)真檢查，交護(hù)士長或護(hù)理文書質(zhì)控護(hù)士審核合格后方可送交病案室。

7．護(hù)理文書送達(dá)病案室后，由“護(hù)理病案質(zhì)控員”負(fù)責(zé)護(hù)理文書的質(zhì)量檢查工作，對不合格病歷提出檢查意見、填寫病歷檢查通知單，并通知護(hù)士長簽收，科室應(yīng)在簽收3個工作日內(nèi)完成護(hù)理文書的完善，完善后的病歷由護(hù)理病案質(zhì)控員再次審核合格后方可歸檔。“護(hù)理病案質(zhì)控員”需認(rèn)真登記檢查情況，并每月將檢查結(jié)果匯總后反饋到科室及護(hù)理部。

8．新職工入院后，由護(hù)理部對新職工進(jìn)行有關(guān)護(hù)理文書知識的培訓(xùn)。護(hù)理部定期組織全院的護(hù)理文書知識講座，不斷提高護(hù)理人員的護(hù)理文書書寫水平。

第五篇：病歷書寫管理制度

病歷書寫管理制度

一、病歷書寫規(guī)范

1、病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定，并在此基礎(chǔ)上實(shí)施下列規(guī)范。

2、病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用蘭黑墨水或中性筆或電腦打印。

3、各項(xiàng)記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式或標(biāo)準(zhǔn)AM、PM。

4、病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用的外文縮寫，尚無正式譯名的外文可用外文原文。簡化字按照1964年中國文字改革委員會、文化、教育部聯(lián)合公布的“簡化漢字總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

5、藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一組藥品不能中英文混寫。

6、度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計(jì)量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。

7、凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認(rèn)定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護(hù)人無法確定無過敏史時填寫“不詳”。

8、病歷中由患方提供的現(xiàn)病史和既往史中的疾病名稱應(yīng)加引號表示。

9、疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當(dāng)?shù)暮喎Q。

10、診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房時確定的診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“更正診斷”并簽上姓名和時間。

11、入院體格檢查者或者其他醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。如腫瘤已行切除手術(shù)再次入院治療者，可將原有腫瘤診斷作為本次入院診斷，并在其后注明“（術(shù)后）”。

12、報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單小于A4規(guī)格的呈疊瓦狀整齊粘貼。

13、表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準(zhǔn)實(shí)施。試施的打印病歷符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范”要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。

14、病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)根據(jù)我院實(shí)際聘任的專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即醫(yī)療組長為高級職稱人員按照實(shí)際具備的醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主管醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（包括高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參與組織會診搶救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘任的技術(shù)職務(wù)記錄。

15、根據(jù)要求實(shí)施知情同意手續(xù)時應(yīng)由患者本人簽署同意書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達(dá)現(xiàn)場及時簽字的情況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人取得聯(lián)系，征求意見，并根據(jù)其答復(fù)的意愿執(zhí)行。如果無法取得聯(lián)系或者患者緊急搶救需要時可由院長或者授權(quán)處理醫(yī)療事務(wù)的業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科、總值班簽字。

16、門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，一般項(xiàng)目由患者本人或者家屬陪同人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。

17、實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)的每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于5份，上級醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫的日常病 1 程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行審查、修改并簽字以示負(fù)責(zé)。

18、病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽署全名，字跡應(yīng)清楚易于辨認(rèn)，不準(zhǔn)冒用或者臨摹他人簽名，不準(zhǔn)采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名的左側(cè)，實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名修改時間在斜杠左側(cè)。

二、病歷質(zhì)量控制

1、科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并指定質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士根據(jù)病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（試行）對全部出科病歷進(jìn)行評價，并將評價結(jié)果列為各級醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，作為晉級、競聘考核的必備項(xiàng)目。

2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評價結(jié)果進(jìn)行對照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門診部、醫(yī)務(wù)科每月對各科室的門診病歷進(jìn)行抽查。

3、病案科負(fù)責(zé)對入庫病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時督促完善，并對各科病歷缺陷進(jìn)行登記。

4、各職能部門的病歷檢查結(jié)果報質(zhì)量管理辦公室，質(zhì)量管理辦公室匯總后向全院通報，并列為科室管理質(zhì)量的考核內(nèi)容，作為年終考核的必備項(xiàng)目。

5、質(zhì)量管理辦公室每季度組織對全院的門診病歷、住院病歷和出院病歷進(jìn)行抽查，并對院、科兩級抽查結(jié)果進(jìn)行質(zhì)量分析，定期通過不同形式向全院反饋。

三、病案管理制度

（一）病案管理組織

1、醫(yī)院病案管理委員會由分管副院長、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、質(zhì)量管理等相關(guān)職能部門和臨床、醫(yī)技醫(yī)療護(hù)理專家及病案信息科科長等組成。

2、病案管理委員會的職責(zé)：

（1）在院長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章、規(guī)范，制定本院病歷書寫、病案管理的相關(guān)制度并組織實(shí)施，為臨床醫(yī)療、教學(xué)和科研服務(wù)；

（2）定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，監(jiān)督有關(guān)職能部門和病案科嚴(yán)格執(zhí)行關(guān)于病歷借閱、查詢、受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的相關(guān)制度；

（3）根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng)一命名，制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，及時提出對臨床醫(yī)師、護(hù)理人員寫好、用好病案的要求；

（4）組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；（5）審核科室申報新的病歷書寫內(nèi)容、項(xiàng)目、格式以及表格式病歷報告，提交相關(guān)衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)實(shí)施；

（6）組織病歷書寫與病案管理有關(guān)的教育培訓(xùn)；

（7）在臨床醫(yī)師和病案管理人員之間發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互間的密切協(xié)作，收集科室對病案管理工作的意見和建議，促進(jìn)病案書寫和管理質(zhì)量的不斷提高；（8）定期聽取病案信息科對病案管理的情況報告；

（9）定期向質(zhì)量管理委員會及院長提交病案管理委員會的工作報告。

（二）病案管理

1、病案信息科工作職責(zé)

（1）在科長的領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范，做好病案科的管理工作，并逐步實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)管理和電子病歷管理；

（2）負(fù)責(zé)集中管理全院病案，按時收取出院（包括死亡）患者的全部病案；對出院病人病案進(jìn)行整理、查核、登記、編碼、裝訂以及保管；

（3）把好病案書寫質(zhì)量初查關(guān)。督促有關(guān)醫(yī)師修改、填補(bǔ)病案書寫中的缺項(xiàng)和錯誤，及時反饋病案書寫信息，促進(jìn)病案書寫質(zhì)量不斷提高；

（4）根據(jù)臨床、教學(xué)和科研需要，配合臨床隨診工作，負(fù)責(zé)調(diào)閱病案的供給和回收工作；（5）根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，負(fù)責(zé)辦理院際病案查詢，受理病歷的復(fù)印、復(fù)制病歷資料等工作；

2（6）配合統(tǒng)計(jì)人員做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)資料的整理分析；

（7）做好病案儲藏室的安全保管和病案內(nèi)容的適當(dāng)保密工作，采取防護(hù)措施消除危害病案安全的各種因素；

（8）做好制定和增印醫(yī)療表和印刷前的審核工作；

（9）承擔(dān)病案信息管理專業(yè)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員的教學(xué)工作，開展相關(guān)科研課題研究；（10）每月向質(zhì)量管理辦公室報告病歷歸檔、初查病歷質(zhì)量和病案借閱及歸還情況，定期向病案管理委員會報告病案科的工作情況。

2、病案信息科質(zhì)量管理

（1）病案實(shí)行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續(xù)時出現(xiàn)兩個編碼，病案歸檔是應(yīng)合并為一個編碼；

（2）應(yīng)用ICD-10進(jìn)行疾病分類，應(yīng)用ICD-9-CM-3進(jìn)行手術(shù)操作分類；（3）出院病歷72小時回收率100%；（4）疾病、手術(shù)操作分類編碼正確率≥90%；（5）住院病歷準(zhǔn)確提取率≥100%；（6）病歷借閱歸還率100%；

（7）病歷示蹤卡正確填寫率100%；

（8）病歷遺失率0%；

（9）粘貼各類檢驗(yàn)/檢查報告單歸檔率100%；（10）病案服務(wù)滿意率≥95%。

3、病案管理制度

（1）門（急）診病歷管理

① 門(急)診病歷實(shí)行患者負(fù)責(zé)保管制度；

② 門診病歷應(yīng)明確告知患者保管須知或者注意事項(xiàng)； ③ 患者住院時門診病歷應(yīng)附住院病歷之后，出院時連同出院小結(jié)交患者保管，住院病人死亡后其門診病歷應(yīng)隨同住院病歷一并送病案科統(tǒng)一保管。

（2）住院病案管理

① 患者住院期間病歷由各科室負(fù)責(zé)保管，病歷應(yīng)保持整潔、排列有序、符合要求，科室應(yīng)對住院病歷嚴(yán)格管理，嚴(yán)防丟失，不符合規(guī)定或未經(jīng)批準(zhǔn)住院病歷不允許查詢或者復(fù)印、復(fù)制。

② 患者出院時科室質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士應(yīng)對病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，由科室指定專人送住院處，并通知家屬辦理結(jié)算手續(xù)；

③ 出院病歷在辦理出院結(jié)算手續(xù)后由病案科及時收回，死亡病歷在7天內(nèi)收回（科室完成死亡討論），病案科質(zhì)量管理員對病歷及時審查并通知相關(guān)人員根據(jù)規(guī)范及時改正后入庫存檔，至少不低于30年，教學(xué)需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫(yī)療過失或者醫(yī)療事故處理終結(jié)后病歷單列保存； ④ 患者出院后收到的檢驗(yàn)、檢查報告由科室統(tǒng)一送病案科，由病案科按規(guī)定對號粘貼到患者病歷中；

⑤ 符合相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章規(guī)定需要查詢復(fù)印病歷或復(fù)制病歷資料時，現(xiàn)住院病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，出院患者病歷由病案科負(fù)責(zé)審核、復(fù)印和登記，復(fù)印或復(fù)制的工本費(fèi)由申請人按規(guī)定繳納； ⑥ 實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員需要時經(jīng)醫(yī)療組長以及質(zhì)量管理職能部門簽字可以借閱病案，實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員無權(quán)單獨(dú)借閱病案，大數(shù)量（10份以上）借閱病案以及科研需要借閱病案，須經(jīng)科主任或者相關(guān)職能部門批準(zhǔn)； ⑦ 借閱病案原則上盡可能就地查閱，醫(yī)療工作需要一般病案借閱時限為2周，科研病案借 3 閱時限為1個月，逾期不歸檔根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例處理，造成病案丟失責(zé)任者除按照有關(guān)質(zhì)量管理?xiàng)l例處理外，承擔(dān)由于丟失造成的相關(guān)法律責(zé)任； ⑧ 借閱病案均應(yīng)辦理嚴(yán)格登記手續(xù)，病案借出后一律要在病案架上使用示蹤卡，病案歸還時應(yīng)認(rèn)真檢查是否損壞、缺頁、篡改等情況，并及時歸檔，整個借閱過程錄入計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)。