第一篇：病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度

一、病歷書寫及質量管理暫行規定為貫徹落實衛生部《醫院管理評價指南》的通知要求，建立健全病歷全程質量監控、評價和反饋制度，提高病歷質量。

二、各項病歷記錄完成時限、書寫責任人(經治醫師)

1、首次病程記錄在8小時內完成。

2、主治醫師首次查房記錄48小時內完成。

3、搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補己。

4，術后首次病程記錄在術后即刻書寫完成。

5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內完成。

6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時內完成。

7、手術記錄由術者于術后24小時內完成。

三、病程記錄、上級醫師查房間隔時間

l、對危重患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時間應當具體到分鐘；

2、對病重患者，至少2天記錄一次；

3、對病情穩定的患者，至少3天記錄一次；

4、對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次；

5、新病人入院48小時，術前、術后至少記錄一次上級醫師查房記錄；

6、主治醫師日常查房間隔時間視病情和治療情況而定；

7、高級職稱醫師以上醫師的查房記錄每周至少一次。

四、甲級病歷十五個單項否決

1、主訴表達嚴重錯誤；診斷嚴重不規范或診斷描述錯誤

2、入院記錄的主要癥狀、時間、體檢與首次病程記錄有嚴重不一致

3、首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析

4、電子病歷書寫出現亂碼或拷貝錯誤，造成內容失真

5、首頁空白(醫師填寫部分)

6、傳染病漏報

7、缺入院記錄(包含轉入記錄)

8、學生書寫的入院記錄缺上級醫師修改簽名

9、缺出院錄、死亡記錄、手術記錄、討論記錄（已討論）之一

10、患者死亡后缺死亡當日病程記錄或臨終搶救記錄

11、危重患者缺高級職稱醫師查房記錄或缺請示上級、匯報記錄。

12、缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權書）

13、如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術記錄、麻醉記錄、搶救記錄

14、缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整

15、病歷中出現其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單。

五、病案管理制度

1、病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

2、病員出院后，由經管醫師詳細填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內收回，填寫分類卡片，進行整理、核對、裝訂，并根據首頁上的診斷、手術名稱，寫上相應的ICD-10編碼按順序號存檔。

3、本院醫師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續借手續，續借期為2周。再借時，須歸還后方可。

4、實習、進修醫師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經醫務科批準后可借少量病歷，獨立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。

5、再次入院病人，需調閱老病歷時，必須由經管醫師憑借條（注明老住院號）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續，病員出院時，新老病歷一并歸還病案室。

6、復印病歷的，醫務科依據《醫療機構病歷管理規定》嚴格把關，經醫務科審核同意并蓋章后方可復印。復印工作由病案室負責執行。

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法機關、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經醫務科主任同意。

8、使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。

9、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。

10、嚴守病案資料保密制度。

11、住院病案原則上要永久保存。

六、病歷質量控制制度

1、病案室每日收回的病案進行檢查整理、裝訂、核對、編碼、錄入、統計、上架。對存在問題的病歷進行登記，上報醫務部，通知科室到病案室或醫務部修改。審修好的病歷定時定期送回病案室。

2、醫務部要定期或不定期進行病歷或報告單質量查房，每次查若干個科室，針對平時病歷書寫中存在的問題和薄弱環節，采取隨機抽查病歷(報告單)形式，指出存在問題的病歷(報告單)，指導科室人員病歷(報告)書寫，以提高病歷質量。

3、各科室質控小組(QC)要切實做好病歷質控工作，定期檢查。其內容包括臨床病歷書寫、護理病歷書寫、醫技報告書寫等。

4、每個季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質量檢查小組(高級職稱的臨床醫師組成)”、“護理病歷質量檢查小組(護理部及病區護士長組成)”、“醫技質量檢查小組(醫技科主任組成)”進行病歷內涵質量檢查。

5、凡查到丙級歸檔病歷，與該組的醫師(包括高、中、初醫師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。

6、由于病歷書寫不真實造成醫療糾紛或影響醫院聲譽，按情節給予相應的紀律處分。

7、將定期、不定期的病歷質量檢查分數納入醫療服務質量考核，與科室獎金掛鉤。

七、科室(二級)出院病歷質控制度

1、每個治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：

2、各科住院總醫師對出院病歷質控進行總結(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；

3、醫務部對各科自查病歷進行不定期的抽查核對；

4、對抽查核對發現的問題(如未自查、自查得分不真實、自查住院號對不上)，納入醫療服務質量考核；

5、醫務部對各科未自查病歷同時進行抽查評分，并科室自查評分比較，如評分相差率超出3％比例，要在院周會上通報批評；

6、每月5號前，住院總醫師將本月的自查評分表及登記本，送醫務部檢查備案。

八、術前必備醫療文書制度

1、急診手術必備醫療文書：

（1）首次病程記錄。

（2）血常規、出凝血、血糖、電解質等檢查單。

（3）急診手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報告單或穿刺檢驗報告單）。

（4）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。

（5）其他所須的各種知情同意談話單。

2、擇期手術必備醫療文書：

（1）入院記錄。

（2）首次病程記錄。

（3）術前上級醫師查房記錄。

（4）手術醫囑。

（5）血常規、血型、尿常規、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。

（6）擇期手術疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報告單）。

（7）術前小結、手術同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。（8）其他所須的各種知情同意談話單。

九、住院病人常規輔助檢查制度

1、凡是住院病人必須常規檢查血常規、尿常規、大便常規、血型、肝腎功能、血糖、電解質、心電圖、胸片（產科除外）、傳染病四項（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）。

2、外科手術患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。

3、如病人入院常規輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。

第二篇：病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度

在診療工作中，診療水平、病歷書寫質量在臨床醫療、教學科研、醫院管理、法律實踐、疾病預防、社會醫療保險、維護醫患雙方合法權益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫療費用的重要憑證、處理醫療問題和評定傷病殘的客觀依據，為此特制定本制度：

一、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，規范使用醫學術語，文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。病歷首頁上要求填寫的內容不能留有空項，并注明聯系電話。

二、病歷書寫按要求認真填寫，使用藍黑墨水、碳素筆，需復寫的病歷資料使用藍黑色圓珠筆，書寫出現錯別字時，雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。

三、對需取得患者的書面同意進行醫療活動的，應當由本人簽署知情同意書。

四、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期、時間，采用24小時制記錄新入院病人、特科轉入、手術應連續記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時內完成。醫生根據患者病情變化隨時記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩定的慢性病患者，至少

5天記錄一次病程記錄。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結束后6小時內據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內書寫24小時內入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內書寫24小時入院死亡記錄。

五、所有住院病人應有“三大常規”醫囑，因故未查，應在病程記錄中說明原因，對法定傳染病按規定填報卡片并及時轉院。

六、對各種創傷性或費用較高的檢查、治療、手術和自費藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實行。醫療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。

七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。

八、出院記錄在患者出院時及時完成，出院記錄應包括前一天的四大生命體征和治療經過等。

九、病歷書寫質量進行標準評估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。

十、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。

十一、病例有病案管理人員統一管理，護理部負責集中，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

急危重患者的搶救制度

為了提高急危重患者的搶救成功率，醫護藥技人員應時刻為患者著想，千方百計接觸患者的痛苦，能急病人所急，想病人所想，工作言必行，行必果，當機立斷，認真負責，技術精益求精，危急重癥病人能得到及時有效的治療，特制定本制度。

一、認真執行首診負責制，不推諉病人，把“一心為患者、服務最光榮”牢記心中。堅持先搶救、后辦理有關手續，不準以任何理由延誤搶救。

二、醫務人員要熟練掌握心肺復蘇技能，嚴格履行首診負責制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規、程序進行工作。

三、所配備搶救、急救設備、物品、藥品要每日檢查，確保完好無誤，所需物品、藥品確保在保質期內，數量不足隨時補充。

四、醫護人員發現患者病情急、危、重，第一發現人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時通知其他醫護人員到場協助搶救。醫護藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫護藥技人員發出的協助搶救信息后，必須迅速到達現場。

五、搶救工作由值班醫師、科主任、護士長負責組織和指

揮，重大搶救或特殊情況向院領導匯報到場協調，必須時成立搶救小組，選派專人負責治療和護理、會診轉診制定方案。

六、在搶救病人的同時，指定專人向家屬告知患者的危重情況，提出方案，取得家屬的理解與配合，并形成書面溝通記錄。若家屬在現場，必須設法與家屬聯系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯系，為了搶救生命，應先搶救，之后及時將治療情況向家屬通報，并將通報內容和家屬情況記錄在病歷上。

七、搶救過程中，護士在執行醫生的口頭遺囑時，應復述一遍，認真仔細核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地搶救，病情穩定后不可移動。

八、現場負責人應指定專人負責記錄具體的搶救實施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫生、護士在6小時之內據實補寫各類醫療文書，特殊情況應當場完成，醫療文書中涉及時間應精確到分鐘。

九、搶救時，非搶救人員及病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現場，以保持環境安靜，忙而不亂。

十、凡遇有重大災害事故搶救，醫護藥技工勤人員應服從醫院的統一組織，立即準備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時成立臨時搶救小

組，加強搶救工作。

醫生交接班制度

一、醫師實行24小時值班制度，分白班和夜班，按時、按班聽取交班醫師關于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時間。

二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關情況記錄交接班記錄本中。

三、交接班除口頭匯報外，所需治療病人還需在醫囑上有所記載，危重病人必須在床邊進行交接。

四、交接班必須了解下一步的任務和工作內容等，做到責任明確，防止疏漏或貽誤。

五、值班醫生不得擅自離崗，護理人員要求視診病人時必須立即前往值班醫生負責各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，幷做好相關病程記錄，對急診患者應及時接診、檢查、書寫病歷，并給于及時地處置，對外轉病人，要提出

轉診意見，需要護送人員可向領導提出，緊急情況可就近請求有關人員協助。

六、夜班醫生需參加院內晨會，負責將夜班期間重點患者向全院報告，節假日值班醫師以上述程序向下一位值班醫生交接。

口腔科隔離消毒制度

一、工作人員衣帽整潔，工作前洗手，為患者治療時戴口罩、一次性手套。

二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。

三、保持室內整潔，若發現傳染病患者，應以0.1％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺面。

四、手術包、治療包、換藥包等經高壓滅菌后備用。所有消毒包必須注明消毒日期，有效期為一周，到期未用者，應重新消毒。

五、敷料、棉花、儲槽，每周送供應室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時消毒。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波

面要求達到容器的1/2至2/3，器械要求打開關節，容器蓋口標明更換時間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。

六、患者均使用一次性口腔檢查時，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。

七、用過的器械先用0.1％有效氯消毒液浸泡30分鐘，再用清水洗凈后，進行蒸汽滅菌。

八、污物的敷料、棉球等醫療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內，每日回收處理。

第三篇：病歷書寫規范與管理制度

病歷書寫規范與管理制度

1.病歷書寫規定

（1）病歷書寫應按照《病歷書寫基本規范》書寫。

（2）病歷記錄應力求通順、完整、簡練、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。各種記錄均應注明年月日，記錄人簽全名。門診病歷由掛號室或首診醫師填好一般項目，由醫師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。

（3）新入院病員的入院記錄，由經治醫師認真地書寫。實習醫師、無執業資格的醫師可書寫入院病歷及日常病程記錄。入院病歷不能代替入院記錄，首次病程記錄由經治醫師或值班醫師書寫。

（4）要求入院記錄必須在24小時內完成，首次病程記錄必須在患者入院后8小時內完成。

（5）實習醫師書寫的病歷，由經治醫師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應重抄。

（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。入院前三天及術后三天每天至少記錄一次；對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

（7）科間會診由邀請科室提出會診目的和要求，會診醫師填寫會診意見并簽字，集體會診及疑難病例討論，應做詳細記錄。

（8）手術病員的術前小結或討論、手術記錄、麻醉記錄、術后首次病程記錄及術后3天內手術者或上級醫師查房記錄等均應詳細手寫，手術記錄必須在術后24小時內完成，由手術者書寫，特殊情況可由第一助手書寫，手術者必須修改、簽名。

（9）醫師輪換時，應書寫交接班記錄。住院時間較長的，每月應寫一次階段小結。（10）凡決定轉科或轉院，必須書寫記錄，前者由主治醫師審查簽字，后者由科主任審查簽字。

（11）出院記錄于病員出院后24小時內完成。內容包括病歷摘要、各項檢查要點、診療經過、出院情況和出院醫囑。死亡記錄應在病員死亡后24小時內完成，除寫病歷摘要，治療經過外，應記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因。上述兩項記錄均由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做尸體解剖者，應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病例要討論，應做詳細記錄。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應在醫囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。

（13）病歷紙每頁均應填寫病人姓名、住院號及頁數。

（14）化驗單應按日期順序粘貼，并在頂端露出部分寫明檢查項目及名稱，檢查時間。其他報告單另用紙粘貼。

（15）各科要認真檢查病歷書寫質量，評定病歷質量等級，作好檢查記錄，不斷總結經驗，提高病歷書寫質量。

2.病房病歷管理規定

（1）出院病歷3天內、死亡病歷1周內應及時回收到病案科，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案科辦理。

（2）患者的住院病歷應由所在病區負責集中統一保管。病區應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結果單，要到病案科補貼。

（3）住院病歷因醫療活動需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管；病人轉科時，病歷不得交病人或家屬轉送；病人轉院時，病歷不得借出。

（4）病區醫務人員應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病例資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，病人或家屬不得擅自查閱病歷，采用非法手段（如偷竊、搶奪）獲取的病歷資料視為無效。（5）嚴禁醫務人員違反規章制度幫助患者復印或者復制病歷的有關資料，一經發現將嚴格處理。

（6）病歷封存的處理程序：

患方提出病歷封存→報投訴辦公室

封存病歷原件者→醫患雙方在場→雙方簽字封存。（病房或病案科留復印件）封存病歷復印件→病案科蓋章→醫患雙方在場→雙方簽字封存（病房或病案室保留原件）

封存的病歷由投訴辦公室保存。3.歸檔病歷管理規定

（1）出院病歷3天內、死亡病歷1周內應及時回收到病案室，復印病歷有關資料必須在病歷歸檔后到病案室辦理。

（2）嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

（3）病案只限于臨床、教學、科研人員借閱，須本人申請，科主任同意，質管辦審批后方可借閱，且不得隨意帶出病案室。

（4）病歷裝訂時要認真檢查，首頁填寫有漏項的、疾病診斷不符合ICD-

10、有缺頁、沒有按要求書寫或書寫不清楚的，按整理不合格，一一登記，并通知科室重新補充或書寫。（5）在病案管理工作中，發生下列問題應視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內容。②無借條或批準手續，擅自出借病案。③處理病案資料內容張冠李戴。④疾病（手術）分類編碼書寫或計算機錄入中錯誤或泄漏。⑤病案責任性丟失、粘污、挖補、涂抹、水浸、雨淋等。

（6）在病案管理工作中，發生下列問題可視為缺點：①寫錯或計算機錄錯病案號。②歸檔病案排錯、插錯。

（7）嚴格執行病歷保密制度，不得泄露病人的隱私，否則將承擔法律責任。4.病歷質量管理規定

（1）實施科室病歷點評制度。每周星期三15-17時或每周六上午10-12時，由科室病案管理小組成員主持病歷點評會，檢查科內病歷并做好記錄，點評病歷總數不低于病案總數的10%。質管辦定期考察科室病歷點評會并收取會議記錄。（2）建立住院醫師病歷質量個人檔案。檔案內容包括終末病歷質量，運行病歷質量，根據上述情況完成醫師病歷質量評估和考核。

（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。醫師病案評估考核不合格者，工作考核定為不合格。住院醫師晉升前病案評價不合格者不得晉升。

（4）對病歷不合格者每周由醫務處檢查至合格。并作為每季度病歷檢查的重點對象（除經濟處罰外）。

（5）病案管理委員會實施分片包干制度，完成相應的病歷檢查和管理職能。（6）病案管理委員會每月必須有一次病歷檢查（運行病歷或出院病歷），病案管理委員會委員成員必須參加。全年的病歷抽查不留書寫醫師死角。參與病案檢查的成員對檢查的病歷負責。對拒絕完成病歷檢查任務和對檢查工作不負責者年終考核定為不合格。

（7）病案管理委員會每年進行一次全院病歷評價或展覽。（8）質管辦負責監督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學秘書或住院總參與，進行交叉病歷檢查。

5.病歷復印和查閱規定

（1）復印病歷需要提供的證件和資料：

① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料；

③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請人是死亡患者親屬的法定證明材料；

④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明；死亡患者與患者近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

⑤ 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人統一的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有限身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外；

⑥ 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助；

⑦ 計劃生育部分檢查落實情況時機社會殘疾人評定機關級別評定時，需要復印的可參考公安、司法機關的福音管理規定。

（2）醫院為申請人者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的祝愿志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄（3）病歷復印后，要做詳細登記，并在申請人在場的情況下復印，經申請人核對無誤后復印人員加蓋個人專用章，方可生效。

第四篇：《病歷書寫基本規范與病歷管理制度》

病歷書寫基本規范與病歷管理制度

住院病歷基本要求

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。

2、書寫病歷時,除醫囑需要“取消”及上能醫師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。

3、病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫嚴禁涂改,書寫過程中出現錯字時,應當雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認。

5、除日常病程記錄可由實習、進修醫務人員或者試用期醫務人員書寫并由上級醫師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執業資格,并具有在本院合法執業的醫務人員。

(實習醫務人員:系指醫療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。包括本科、大學專科、中專等在讀生。無論是否取得執業(助理)醫師資格、執業護士資格,均不具有在本院合法執業的權利。

試用期醫務人員:指醫學院校畢業后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執業(助理)醫師、執業護士資格,均尚未取得在本院人才流動執業務資格。

進修醫務人員:指已取得執業(助理)醫師、執業護士資格,并在原工作的醫療機構具有合法執業權利的醫務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(所進修科室、進修醫務人員辦公室等)考核合格者。經本院醫療服務質量監控部門認定后書寫病歷。經治醫師:指具有執業醫師資格,并注冊登記,在本院具有合法執業權利的,對特定患者診斷、治療負有主管責任的醫師。

6、上級醫師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數并簽名。

7、醫師查房記錄的要求:主治醫師首次查房記錄應于患者入院后24小時內完成。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫師以上查房每周1~2次。

8、“因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內扎實補記,并加以注明”的規定同時適用于門診及住院病歷書寫。

9、對于應取得患者書面同意方可進行的醫療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字。基簽字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、實施“保護性醫療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。醫療機構可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。

11、本規范住院病歷編寫順序按衛生部《病歷書寫基本規范》的相關規定。實際應用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:

(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷;(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉科記錄,階段小結,搶救記錄,會診記錄,術后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術同意書;(9)術前小結單;(10)術前討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術記錄單;(13)手術護理記錄單;(14)病程報告單;(15)會診單;(16)特殊檢查,治療知情同意書;(17)特檢和常規檢驗報告單;(18)臨時醫囑單;(19)長期醫囑單;(20)護理記錄單;(21)體溫單。

一、手術科室和非手術科室住院病歷說明:

1、本住院病歷格式分手術科室和非手術科室住院病歷,系根據《病歷書定基本規范》規定的住院病歷基本內容,結合手術科室和非手術科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊專科可根據具體情況予以調整,如外科、婦科等可根據其專科特點另加專科體檢情況。

2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認同上述病史內容無誤。

3、主訴:應以專業術語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。

4、現病史包括:

起病情況:如時間、緩急、發病原因和誘因。

主要癥狀:性質、部位、程度、演變情況。

伴隨癥狀:時間、部位、性質及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。

診治經過:患病后的檢查、治療及結果和療效,應注明醫療機構名稱、檢查項目及結果,治療方案、療程及療法、副反應等。

一般情況:發病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

5、凡欄目中有“口”的,在所代表相應內容的“口”填寫相應的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異常”等,則在橫線處予以相應的描述。

6、住院病歷的項目和內容要求完整無缺,格式可根據學科情況進行調整。

24小時出院記錄:

1.24小時內出入院記錄屬于住院病歷的一種,是在患者自動出院或轉院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。

2.24小時內入院死亡記錄內“入院情況及搶救經過”內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據及搶救經過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結果。

3.“死亡原因”要求寫明根據臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發癥。

4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發癥的臨床診斷。

二、門<急>診病歷書寫基本要求及說明

門<急>診病歷是患者在本院門診就醫過程中,醫務人員對患者診療經過的記錄,包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負責自行保管,復診時應由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫院的不得少于15年。

(一)為了便于病歷書寫,根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。

新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫師填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時,應增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名。現病史中診治經過涉及其他醫療機構的,應記錄其他醫療機構名稱及診療經過。

(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

(三)輔助檢查結果:記錄患者就診前在其他醫療機構或者本醫療機構已行的檢查,記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。

(四)初步診斷意見:主治醫師根據患者病史、體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的診斷。

切初,步診斷應當按規范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

(五)治療意見:指醫師根據患者病史、體檢結果、診療經過及所作初步診斷,決定需進行的檢查、治療。

要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

(六)醫師簽名:應當簽全名,書寫工整正規、字跡清晰。

如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須由上級醫師簽名方可生效。

(七)門(急)診病歷續頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續編頁碼(例首頁為第1頁,續頁應注明共多少頁)。

續頁將就診時間和科別標明,便于記錄首診或復診科別的變更。

(八)護理文書:護理記錄有門(急)診病歷續頁書寫,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,只記錄客觀內容,觀察護士簽名。

(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

1.具有一定危險性,可能產生不良后果的檢查和治療;

2.由于患者體質特殊或者病情危篤,可能患者產生不良后果和危險的檢查和治療;

3.臨床試驗性檢查和治療;

4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療;在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。

(十)留觀記錄:應在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫師書寫并簽名。

(十一)特殊或者常規檢查報告單應由接診醫師按照時間順序自行或者指導患者粘帖于病歷后面部分。

(十二)搶救患者病歷記錄說明

1.對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果,參與搶救醫師的意見等。

2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。

3.搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心針、呼吸機、除顫機應用等,應說明采用相應措施的理由、療效等。

4.檢查結果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應對檢查結果予以必要的分析說明。

5.應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等,會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名。

6.記錄醫師簽全名,如有上級醫師參與搶救,應冠簽名。

7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉出急診室后可編號存檔。

(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結果,死亡時間應確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。

記錄醫師簽全名。

病歷質量管理

一、病歷質量監管制度

1.各級醫師在接診每一位就診患者時,必須按衛計委《病歷書寫基本規范》、《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫生,進修醫生,實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。

3.住院病歷質控實行三級質控二級考核制度。

(1)一級質控由科室診療小組完成;科主任在進行每周一次的查房過程中,將病歷質量作為查房內容;每月科內通報質控情況;每月進行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯絡員、質控員必須對本科室住院病歷質量負責,加強本科室病歷質量管理。

(2)二級質控由病案室完成,病案室專職質量管理醫師為責任人,負責對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統計、歸檔。一般情況,質控人員每周檢查病案質量一次,并計算甲級病案率,并將發現的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規定期限返還病案室。

(3)三級質控病案質量管理小組完成,病案質量管理小組組長為負責人。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通報,并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容,進行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結果管理

二、病歷質量監控管理相關規定

1.病歷書寫基本要求

1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3)病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。

4)病歷應當按照規定內容書寫,并由相應醫務人員簽名;實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名;進修醫務人員由本院根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

5)病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

2.電子病歷管理

1)嚴格按照衛計委關于《電子病歷基本規范》的要求執行并制定相關電子病歷管理細則。

2)住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存。打印電子病歷紙質版本必須全院統一格式、字體、字號及排版。

3)電子病歷數據應當保存備份,并定期對備份數據進行恢復實驗,確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時,應當確保有數據的繼承和使用。

4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質病歷同步進行。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質病歷為主。

三、病歷質量控制管理流程

1.本院新進人員培訓之前,必須到醫務部進行病歷質量控制管理培訓至少1個月。

2.嚴格執行三級質量控制:

1).一級質控:為科級質控,本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。

各級醫師要結合查房、病例討論,對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查,發現不足后要及時修改。修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責,不流于形式。

各科室科主任或科室醫療(病歷)質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年,必須完成60份出院歸檔病歷的質控(要求:內科系統住院時間>7天,外科系統Ⅱ類及以上手術,非本人書寫的病歷),并提交病歷質控報告。

2)

.二級質控:為院級質控,主要由醫務部組織落實執行,包括:

(1)

由醫務部質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

(2)

專項檢查:由醫務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋,限期整改。

(3)

定向監控:由醫務部對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

3).三級質控:由院長或業務副院長牽頭,醫務部組織醫療質量及安全

管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

3.各種類型病歷質控辦法:

1)運行病歷質量監控

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況,發現各個醫療環節存在的問題,及時進行梳理,有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。

監控內容主要圍繞醫療質量和醫療安全為核心,從依法執業、規范醫療行為入手,嚴格落實醫療核心制度。主要檢查:準入制度審核,病歷書寫時效性與規范性,醫囑的規范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫務部質控小組在醫務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》《病歷書寫規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。對檢查中發現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。

當月檢查完畢后,由質控小組對運行病歷檢查中發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫院相關規定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

2)歸檔病歷質量監控

由醫務部質控小組在醫務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》《病歷書寫規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。

對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復核,復核后再下結論,對檢查中發現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。

當月檢查完畢后,由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果,對發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫院相關規定進行處理,必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

四、病歷質量獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間>7天或術后三天以上的運行病歷)

住院病歷及運行病歷(住院時間>7天或術后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準,經二級以上病歷質控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查,若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質控者100元;經上級病歷質控檢查的病歷,若評分分值與院級質控分值誤差≥3分,每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。下級醫師偽造上級醫師簽名,每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的,按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告,延期聘任中級職稱。

(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標準,專項檢查參照此標準進行評分,要求所有運行病歷均應為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。

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END

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第五篇：病歷書寫規范與管理制度二

病歷書寫規范與管理制度

I、病歷書寫制度

一、總則

1、為了規范我院醫務人員的病歷書寫工作，提高醫療質量，促進醫學科學的發展，保護醫患雙方的合法權益，保障醫療安全，根據我國有關法律法規，制定本制度。

2、病歷是醫、教、研工作和科學管理醫院的信息資料，同時也是解決醫療糾紛和判定法律責任的重要法律依據。各級醫務人員應從法律角度嚴肅對待，認真書寫。

3、病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。其中住院病歷由醫療、護理工作記錄、醫患合同以及檢驗和檢查報告單三大部分組成。

4、病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準確以及完整的原則。

5、本制度適用于我院各臨床科室和醫技輔助科室。

二、病歷書寫基本要求

1、病歷書寫應按照衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》中有關質量要求進行書寫。

2、所有病歷一律用藍黑墨水或碳素墨水筆書寫，門（急）診病歷和需要復寫的資料可以使用藍或黑色圓珠筆，嚴禁用鉛筆。

3、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫病歷的責任，修改時，應嚴格按照《校對符號及其用法》國家標準中的要求進行修改，并注明修改日期和簽署全名。

4、病歷內容應確切完整，層次分明，條理清晰，文句通順，字跡清楚，標點符號正確。嚴禁弄虛作假，嚴禁涂改、剪貼。

5、每格病歷無缺空，續頁無空行，住院號、姓名、編頁序號填寫完整。

6、簡化字應以1964年國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規定或世界慣例書寫；藥名可用漢字、英文或拉丁文書寫，不得使用自創字、符號、縮寫字母及化學分子式，避免錯別字。

7、記錄應使用醫學常用詞匯、術語和國家法定的計量單位，不能使用方言、土語和使人不易理解的詞語，患者敘述的診斷名詞和藥名應加引號。

8、診斷和手術名稱應按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術分類》的統一規定，采用中文填寫(個別尚無正式譯名者除外)。

9、病歷中各項、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應注明時刻(X時X分)。記錄結束后，書寫處應簽全名，且簽名清楚易認；實習醫生簽名處有帶教醫生審閱簽名。

10、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫護人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

11、同一事件時間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應一致)。

三、門診病歷書寫要求

l、門診病歷由病員填寫好一般項目，醫師書寫現病史、既往史、各種陽性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見。

2、初診或疑難患者的檢查應比較全面，以便復診時參考。如患者拒絕作必要檢查時，應記錄拒絕檢查的名稱。

3、舊病復診時，現病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。

4、舊病復診時，如有檢查結果，應在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書寫。

5、門診患者需要住院進一步診治時，應征求患者意見，如同意由醫師簽寫入院證；如患者拒絕住院治療，應在病歷上注明患者拒絕住院治療。

四、急診病歷書寫要求

1、急診患者由首診醫師負責書寫急診病歷。

2、如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應記錄護送人的姓名及單位。

3、請他科會診時，應記錄請他科會診的時間，會診醫師應記錄會診的時間和提出的診治意見。

4、病歷記錄包括：

1)急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。

2)向家屬交待病情及家屬的意見。

3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。

5、搶救無效而死亡的患者，應記錄搶救經過、搶救措施、死亡時間和死亡診斷。

6、急診患者離院時，應記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫囑。

7、需住院診治的患者，應記錄離科時患者的情況和時間。

8、留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質量要求書寫。

9、急診科需妥善保存急診病歷。

五、住院病歷書寫要求

(一)書寫時間和審閱要求

1、新入院患者由進修醫師或住院醫師在24小時內完成住院病歷書寫。

2、對入院不足24小時的患者，可只書寫24小時出入院記錄，但病程記錄應詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、診治經過、出院的理由以及患者或家屬的簽字。

3、入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。

4、急癥和危重患者入院后，值班醫師要及時書寫首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。

5、見習醫師或進修醫師書寫的病歷由本院住院醫師修改、補充以及審閱簽字。病房無住院醫師時，則由主治醫師負責修改、補充和審閱簽字。低年資住院醫師(畢業工作兩年內)書寫的病歷，由主治醫師修改和審閱。上級醫師修改過多或書寫不合格者應重寫。

6、住院時間過長的患者，每月應寫一次階段小結。階段小結原則上由進修醫師或住院醫師按有關格式書寫，主治醫師負責審閱。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

7、醫師變更時，由交班醫師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫師及時完成接班記錄。

8、患者轉科時，由轉出病房醫師及時書寫轉科記錄，接收病房醫師于患者轉入后24小時內完成接收記錄。轉科患者屬危重患者者，應及時完成接收記錄。

9、凡手術結束后轉入ICU者，ICU經治醫師應記錄術后情況。在ICU治療24小時以上患者轉科時，應書寫轉科記錄。

(二)病程記錄書寫要求

1、凡下了病危通知的患者，每日均應有記錄；危重患者或病情變化時應隨時記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次。

2、患者入院當天由經治醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成首次病程記錄。其書寫內容包括病例特點、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。

3、日常病程記錄由實習醫師、進修醫師或住院醫師書寫。記錄內容包括：

1)上級醫師對診斷和鑒別診斷的分析，當前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。

2)患者病情發展或變化(主要癥狀和體征的判定，處理情況及治療效果)。

3)與治療和預后有關的重要化驗結果和特檢報告，應有確切的記錄。

4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應重要醫囑的修改及理由的記錄。

5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應及時進行修正并記錄修正診斷的依據和理由。

6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、腎穿刺、床旁靜脈切開等各種診療操作經過均按統一格式記錄書寫。

7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應有術后情況記錄。

8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應有相關的記錄，并說明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。

9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒絕尸解，應有相關記錄。

10)與患者委托人(代理人)交談的主要內容以及對其交待的特殊事項應有記錄；手術患者應有與其委托人談話主要內容的記錄。

11)手術患者術中改變麻醉方式、手術方式和臨時決定摘除器官應有委托代理人同意的記錄和簽字。

12)患者出院當日應有記錄，重點記錄患者出院時的情況。

13)自動出院者，應記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。

4、新入院患者兩天內，主治醫師應進行首次查房。3天內應完成三級醫師查房記錄，查房記錄重點記錄主治醫師對診斷的分析依據和治療用藥的依據，對依據少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。凡記錄上級醫師查房內容時，均應注明查房醫師的職稱。

5、上級醫師查房后24小時內應檢查審閱記錄是否完整、準確并簽字。

6、凡實習醫師書寫的記錄必須由上級醫師審閱簽字。

7、患者住院期間需他科醫師協助診治時，按《會診制度》規定進行會診，同時，分別由申請醫師和會診醫師書寫申請會診記錄和會診記錄。

8、大查房和多科會診時，由主管醫師按統一書寫格式要求書寫大查房記錄和多科會診記錄。記錄中，一律不記錄每個發言醫師的分析，而只記錄較統一的總結性診斷和診療措施意見。

9、凡危重、急癥患者的病程記錄中，必須有三級醫師的查房記錄。記錄時，應寫出查房醫師的姓名和相應職稱。

10、危重患者搶救記錄必須反映出整個搶救過程，包括：上級醫師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉歸等。

11、在實施保護性醫療措施時，經治醫師按有關法律法規征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。其決定意見應當及時記錄，并有患方委托代理人簽名認可。

(三)專項記錄書寫要求

1、手術患者必須填寫“手術同意書”，急診手術患者可不書寫術前討論，但術前必須有中級職稱以上醫師查看患者的分析、診斷以及需施行手術治療指示的記錄。

2、外科手術患者均由麻醉醫師填寫表格式麻醉記錄。

3、在術后24小時內，手術醫師必須完成手術記錄，同時應有主刀醫師的簽名。

4、患者死亡后，由經治醫師在24小時內，按統一格式填寫死亡記錄，并在一周內完成死亡討論和死亡討論記錄。

5、患者出院后，經治醫師應在24小時內完成出院記錄。

6、病歷首頁一律由經治醫師按要求負責填寫，主治醫師簽審。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫師查房診斷意見為準。

7、病歷首頁疾病的治愈、好轉判定標準，一律按照衛生部《病種質量評定標準》填寫，危重患者搶救成功標準按照《急癥搶救標準和搶救成功標準》填寫。

8、每例出院患者，必須按有關文件要求填寫《醫院感染個案登記表》。

(四)護理記錄書寫要求

護理記錄按要求進行書寫。

(五)醫患合同書寫要求 

1、在簽署各種醫患合同時，經治醫師應向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫患合同的目的、內容以及可能出現的風險，并就這些問題與患方進行溝通。

2、各種醫患合同中，凡需患者填寫的內容必須由患者簽署；需其法定代理人或委托人填寫的，則由其法定代理人或委托人簽署。

3、具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。

4、不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關醫患合同。

5、患方簽署醫患合同時，醫務人員應在當天病程記錄中，如實記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。

6、各種醫患合同中各項內容，必須填寫完整、準確。

(六)檢驗和檢查報告單書寫要求

1、各種檢驗和檢查報告單必須填寫該種報告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報告單編號。

2、報告項目應與送檢或申請檢查項目一致。

3、檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數據或數值，同時應有參考值。

4、檢驗報告單除有報告人簽名外，應有審核人簽名或印章。

5、各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。

6、影像學和病理學報告結果如證據不足，原則上不報告疾病診斷，但影像和組織細胞形態學具有特異性者除外。

7、凡醫技輔助科室的報告單上，不得使用“建議進一步做XX檢查”之類的語言，并嚴禁書寫“此改變可能系XX損害”等推論性語言。

8、所有檢查資料和報告結果應有存檔，并妥善保存。

9、進修醫師和低職稱醫師不能單獨出報告，其簽署報告結果必須有上級醫師復核簽字。

10、凡計算機打印的各種報告單，必須有報告人親筆簽字。

Ⅱ、病歷管理制度

(一)病歷保管管理

1、患者住院期間，病歷由病房負責保管。

2、患者離院后，病歷由病案科負責集中統一保管。

3、住院期間發生醫療糾紛爭議時，復印件由醫務科負責保管。

4、若發生醫療糾紛時，糾紛患者病歷由醫務科負責保管。

5、病案科必須按檔案管理規定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。

6、各病歷保管單位應采取嚴密保護措施，嚴防病案丟失。

7、如病歷發生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應及時向醫務科和保衛科報告備案。

8、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。

(二)病歷歸檔管理

1、患者出院后，一般出院病歷3天內，死亡病歷7天內歸檔。

2、病案科收集人員到病房收集歸檔病歷時，應與各臨床科室病歷管理人員認真清理核對后當面簽收。

3、病案科內部各組交接病歷時，應認真清點，雙方當面簽收。

4、各病房在收到住院患者的各種檢驗和檢查報告單后，應在24小時內歸入病歷中。

5、對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗和檢查報告單，病房應每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續。

6、病案科收集人員負責將滯留病房的各種檢驗及檢查報告單粘貼和歸入該患者的病歷中。

7、患者出院后，主管醫師應及時整理病歷，并在醫院規定時間內歸檔。如延長歸檔時間，則給予當事人罰款。

(三)病歷查閱管理 

1、凡到病房查詢住院患者病情者，查詢人須出示患者或委托人同意的字據及查詢人有效身份證明，患者主管醫師方能接待。

2、公安、司法機關因司法需要到病房調查患者病情時，須經醫務科同意，并出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明，患者主管醫師方能接待。

3、嚴禁醫務人員向任何無關人員泄露患者病情。

4、除涉及患者疾病診治和護理的醫務人員外，其他機構和個人不得查詢患者的病歷相關資料。

5、病房和病案科不準擅自接待無相關證明手續的機構和個人查詢患者的病歷資料。

6、本院醫務人員因醫、教、研工作需要查閱病歷者，一律憑科主任簽字方能查閱。

7、家屬或單位一律不準查閱病歷。

8、除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。

9、科研和教學查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內指定地點使用，不得拿出病案科。因醫療工作需要查閱單份病歷時，須經科主任簽名核實，派專人到病案科辦理查閱手續，查閱期限為3天。

10、醫院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數限制。病案科應在規定時間內及時提供所需病歷。如無特殊情況，查閱部門應在三周內歸還。

11、公安、司法部門因司法需要查閱病歷者，需出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明到病案科科長辦公室辦理查閱手續，再由查閱組工作人員提供所需病歷。

12、本院工作人員因工作調離、外出進修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續，有關部門應根據病案科認可印章后，再辦理相關離院手續。

13、如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔相關法律責任。

(四)病歷復印管理

病歷復印應嚴格按照《病歷復印管理規定》執行。

(五)病歷質量管理 

1、病歷質量必須符合《住院病歷質量評分標準》中有關的質量要求。

2、醫院實行三級質控網絡對病歷質量進行全面質量控制管理工作。

3、發現病歷質量缺陷按“醫院獎懲條例”、“醫療質量獎懲辦法”執行。

(六)法律責任

出現下列情況者，當事人承擔全部法律責任：

1、違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權者。

2、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料者。

3、搶奪病歷者。

4、遺失病歷者。