第一篇：病歷書寫基本規范與管理制度

病歷書寫基本規范與管理制度

病歷質量是提高醫療水平的關鍵。根據病歷書寫基本規范和2010版浙江省住院病歷質量檢查評分表，對本院病歷書寫與管理作如下規定：

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

2、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

4、新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、?？魄闆r、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見……等，由醫師書寫簽字。

書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。

5、病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。如無實習醫師時則由住院醫師書寫病歷，總住院醫師或主治醫師應審查修改并簽字。

6、再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。

7、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。

8、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。

10、手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結等均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄等，由麻醉醫師負責。

11、凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

15、根據《浙江省住院病歷質量評分表2010版》要求，由科室主任督促、負責本科住院病歷質量的自查與評分，發現未達甲類病歷的應及時整改，并上報醫教科。

16、完整出院病歷按規定及時上交病案統計室（最遲不得超過7天）。

17、歸檔病歷管理等制度由病案室負責

第二篇：《病歷書寫基本規范與病歷管理制度》

病歷書寫基本規范與病歷管理制度

住院病歷基本要求

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達準確、語言通順、標點正確。

2、書寫病歷時,除醫囑需要“取消”及上能醫師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍黑墨水。

3、病歷書寫發使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫嚴禁涂改,書寫過程中出現錯字時,應當雙線劃在錯字上,并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認。

5、除日常病程記錄可由實習、進修醫務人員或者試用期醫務人員書寫并由上級醫師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執業資格,并具有在本院合法執業的醫務人員。

(實習醫務人員:系指醫療、護理大中專學校的在校學生,進入本院臨床實習的人員。包括本科、大學專科、中專等在讀生。無論是否取得執業(助理)醫師資格、執業護士資格,均不具有在本院合法執業的權利。

試用期醫務人員:指醫學院校畢業后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執業(助理)醫師、執業護士資格,均尚未取得在本院人才流動執業務資格。

進修醫務人員:指已取得執業(助理)醫師、執業護士資格,并在原工作的醫療機構具有合法執業權利的醫務人員,在本院進修期間,除本院在接受其進修時專門機構(所進修科室、進修醫務人員辦公室等)考核合格者。經本院醫療服務質量監控部門認定后書寫病歷。經治醫師:指具有執業醫師資格,并注冊登記,在本院具有合法執業權利的,對特定患者診斷、治療負有主管責任的醫師。

6、上級醫師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數并簽名。

7、醫師查房記錄的要求:主治醫師首次查房記錄應于患者入院后24小時內完成。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次;

病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天;對一般患者至少5天記錄一次。副主任醫師以上查房每周1~2次。

8、“因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內扎實補記,并加以注明”的規定同時適用于門診及住院病歷書寫。

9、對于應取得患者書面同意方可進行的醫療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。

10、實施“保護性醫療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫療過程,尚不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。醫療機構可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。

11、本規范住院病歷編寫順序按衛生部《病歷書寫基本規范》的相關規定。實際應用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:

(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄);(4)住院病歷;(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉科記錄,階段小結,搶救記錄,會診記錄,術后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書;(7)麻醉同意書;(8)手術同意書;(9)術前小結單;(10)術前討論記錄單;(11)麻醉記錄單;(12)手術記錄單;(13)手術護理記錄單;(14)病程報告單;(15)會診單;(16)特殊檢查,治療知情同意書;(17)特檢和常規檢驗報告單;(18)臨時醫囑單;(19)長期醫囑單;(20)護理記錄單;(21)體溫單。

一、手術科室和非手術科室住院病歷說明:

1、本住院病歷格式分手術科室和非手術科室住院病歷,系根據《病歷書定基本規范》規定的住院病歷基本內容,結合手術科室和非手術科室的特點制定。本格式可作為通用格式,特殊?？瓶筛鶕唧w情況予以調整,如外科、婦科等可根據其?？铺攸c另加?？企w檢情況。

2、眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認同上述病史內容無誤。

3、主訴:應以專業術語,不超過20字精煉患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間,癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞,但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。

4、現病史包括:

起病情況:如時間、緩急、發病原因和誘因。

主要癥狀:性質、部位、程度、演變情況。

伴隨癥狀:時間、部位、性質及其主要癥狀的關系,應說明有:全斷意義的陰性癥狀。

診治經過:患病后的檢查、治療及結果和療效,應注明醫療機構名稱、檢查項目及結果,治療方案、療程及療法、副反應等。

一般情況:發病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。

5、凡欄目中有“口”的,在所代表相應內容的“口”填寫相應的代碼,如選擇“無”或“正常”,則其后橫線處不需描述,如選擇“有”或“異?！钡?則在橫線處予以相應的描述。

6、住院病歷的項目和內容要求完整無缺,格式可根據學科情況進行調整。

24小時出院記錄:

1.24小時內出入院記錄屬于住院病歷的一種,是在患者自動出院或轉院等特殊情況下,住院未滿24小時即出院時書寫的住院病歷,同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院病歷,不必書寫此記錄,但需書寫出院記錄。

2.24小時內入院死亡記錄內“入院情況及搶救經過”內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據及搶救經過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結果。

3.“死亡原因”要求寫明根據臨床情況判定的導致死亡的主要疾病和/或并發癥。

4.“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發癥的臨床診斷。

二、門<急>診病歷書寫基本要求及說明

門<急>診病歷是患者在本院門診就醫過程中,醫務人員對患者診療經過的記錄,包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。

門(急)診病歷的管理:其門(急)診病歷由患者負責自行保管,復診時應由患者提供,部分門診病人資料(如X片、病理片等)保存在醫院的不得少于15年。

(一)為了便于病歷書寫,根據《病歷書寫基本規范》制定首頁格式。

新病例首次就診時,由患者或者其近親屬填寫患者基本情況,或者接診醫師填寫患者基本情況。診療過程中發現新過敏藥物時,應增補于藥物過敏史一欄,且注明時間并簽名?，F病史中診治經過涉及其他醫療機構的,應記錄其他醫療機構名稱及診療經過。

(二)急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘,因搶救急診患者,未能及時書寫病歷的,有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

書寫時應注意區分記錄時間與搶救時間。

(三)輔助檢查結果:記錄患者就診前在其他醫療機構或者本醫療機構已行的檢查,記錄應包括醫院名稱、檢查時間、項目、檢查編號(如CT、病理檢查)、結果、有無報告單等。

(四)初步診斷意見:主治醫師根據患者病史、體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷,并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的診斷。

切初,步診斷應當按規范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

(五)治療意見:指醫師根據患者病史、體檢結果、診療經過及所作初步診斷,決定需進行的檢查、治療。

要詳細記述處理意見,所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。

(六)醫師簽名:應當簽全名,書寫工整正規、字跡清晰。

如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須由上級醫師簽名方可生效。

(七)門(急)診病歷續頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續編頁碼(例首頁為第1頁,續頁應注明共多少頁)。

續頁將就診時間和科別標明,便于記錄首診或復診科別的變更。

(八)護理文書:護理記錄有門(急)診病歷續頁書寫,在記錄時間后注明“護理觀察記錄”,只記錄客觀內容,觀察護士簽名。

(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:

1.具有一定危險性,可能產生不良后果的檢查和治療;

2.由于患者體質特殊或者病情危篤,可能患者產生不良后果和危險的檢查和治療;

3.臨床試驗性檢查和治療;

4.收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療;在知情同意書下方的記錄“已與患者談話,并征得同意”或者“已與患者談話,拒絕行xx檢查(或治療)”,要求患者或代理人簽名,然后書寫處理意見。此單據由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。

(十)留觀記錄:應在門(急)診病歷線頁中書寫,包括時間、病情變化、診療處理意見等,遵照誰觀察誰記錄的原則,由護士或醫師書寫并簽名。

(十一)特殊或者常規檢查報告單應由接診醫師按照時間順序自行或者指導患者粘帖于病歷后面部分。

(十二)搶救患者病歷記錄說明

1.對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結果,參與搶救醫師的意見等。

2.患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況。

3.搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按摩、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心針、呼吸機、除顫機應用等,應說明采用相應措施的理由、療效等。

4.檢查結果指搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析以及心電圖、X線檢查、CT檢查等,應對檢查結果予以必要的分析說明。

5.應簡要記錄搶救過程中上級醫師、會診醫師等參與搶救醫師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等,會診醫師應自行書寫會診搶救意見并簽名。

6.記錄醫師簽全名,如有上級醫師參與搶救,應冠簽名。

7.搶救患者病歷可用住院病歷,患者轉出急診室后可編號存檔。

(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監護、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結果,死亡時間應確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。

記錄醫師簽全名。

病歷質量管理

一、病歷質量監管制度

1.各級醫師在接診每一位就診患者時,必須按衛計委《病歷書寫基本規范》、《病歷書寫規范》、《電子病歷基本規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求,真實、客觀、及時、準確、完整地書寫病歷。

2.住院醫生,進修醫生,實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷,上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。

3.住院病歷質控實行三級質控二級考核制度。

(1)一級質控由科室診療小組完成;科主任在進行每周一次的查房過程中,將病歷質量作為查房內容;每月科內通報質控情況;每月進行至少一次出院病歷討論;科主任、病室主任、聯絡員、質控員必須對本科室住院病歷質量負責,加強本科室病歷質量管理。

(2)二級質控由病案室完成,病案室專職質量管理醫師為責任人,負責對歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統計、歸檔。一般情況,質控人員每周檢查病案質量一次,并計算甲級病案率,并將發現的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進行修改并于規定期限返還病案室。

(3)三級質控病案質量管理小組完成,病案質量管理小組組長為負責人。負責每月至少對全院各科室門急診病歷、運行病歷、存檔病歷等病歷質量進行評價,重點檢查手術病歷、死亡病歷、疑難危重病歷,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

4.每月將質控結果在醫療例會和病歷質量管理聯絡員會議通報,并把病歷書寫質量納入科室質量考評內容,進行量化管理。

5.病歷歸檔管理

6.病歷結果管理

二、病歷質量監控管理相關規定

1.病歷書寫基本要求

1)病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3)病歷書寫應規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。

4)病歷應當按照規定內容書寫,并由相應醫務人員簽名;實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷,應當經過本院注冊的醫務人員審閱、修改并簽名;進修醫務人員由本院根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

5)病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。

2.電子病歷管理

1)嚴格按照衛計委關于《電子病歷基本規范》的要求執行并制定相關電子病歷管理細則。

2)住院電子病歷隨患者出院經上級醫師于患者出院審核確認后歸檔,歸檔后由病案科統一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數據方式保存。打印電子病歷紙質版本必須全院統一格式、字體、字號及排版。

3)電子病歷數據應當保存備份,并定期對備份數據進行恢復實驗,確保電子病歷數據能夠及時恢復。當電子病歷系統更新、升級時,應當確保有數據的繼承和使用。

4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質病歷同步進行。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質病歷為主。

三、病歷質量控制管理流程

1.本院新進人員培訓之前,必須到醫務部進行病歷質量控制管理培訓至少1個月。

2.嚴格執行三級質量控制:

1).一級質控:為科級質控,本級質控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識,加大自控力度。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質量檢查評分表”的要求進行書寫、質控。

各級醫師要結合查房、病例討論,對下級醫師所書寫的病歷和各類記錄進行經常性檢查,發現不足后要及時修改。修改時,修改人員應注明修改日期并簽全名,并應保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達3處及以上,下級醫師應重新書寫。各級醫師簽字必須履行職責,不流于形式。

各科室科主任或科室醫療(病歷)質量質控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。并抽查本科當月出院病歷總量的10%,要求分析存在問題,提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質量考核登記本中。內、外科系統高年資住院醫師在晉升中級職稱當年,必須完成60份出院歸檔病歷的質控(要求:內科系統住院時間>7天,外科系統Ⅱ類及以上手術,非本人書寫的病歷),并提交病歷質控報告。

2)

.二級質控:為院級質控,主要由醫務部組織落實執行,包括:

(1)

由醫務部質控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進行質控。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。

(2)

專項檢查:由醫務部組織相關人員每月對各科室運行病歷進行質控,重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫師查房記錄、危重病人病情記錄、手術審批、手術記錄、術后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結果記錄分析、各級醫師修改簽字情況等。發現問題及時反饋,限期整改。

(3)

定向監控:由醫務部對各科室新進人員、低年資住院醫師、輪轉醫師進行規范化病歷書寫定向監控。對平均成績未達到甲級病歷要求者實行追蹤監控。

3).三級質控:由院長或業務副院長牽頭,醫務部組織醫療質量及安全

管理委員會成員。每季度進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對病歷內涵質量的審查。

3.各種類型病歷質控辦法:

1)運行病歷質量監控

運行病歷的實時監控是醫院醫療質量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫技科室的質量情況,發現各個醫療環節存在的問題,及時進行梳理,有效預防。應將危重病人、輸血病人、重大手術病人、首次實施新技術的病人以及可能存在醫療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監控。

監控內容主要圍繞醫療質量和醫療安全為核心,從依法執業、規范醫療行為入手,嚴格落實醫療核心制度。主要檢查:準入制度審核,病歷書寫時效性與規范性,醫囑的規范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術及二次手術病人、糾紛病人的管理等方面。

由醫務部質控小組在醫務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》《病歷書寫規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。對檢查中發現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。

當月檢查完畢后,由質控小組對運行病歷檢查中發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫院相關規定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

2)歸檔病歷質量監控

由醫務部質控小組在醫務科主任帶領下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進行檢查,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范》《病歷書寫規范》、“住院病歷質量檢查評分表”的要求。

對有單項否決缺陷的不合格病歷,需進行必要重新復核,復核后再下結論,對檢查中發現的問題,逐一記錄整理后,再通報科室相關負責人進行組織整改。

當月檢查完畢后,由質控小組負責統計歸檔病歷質量監查評審結果,對發現的問題進行總結、分析、評價、提出整改意見。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。醫務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結果報各分管院長,按醫院相關規定進行處理,必要時對當事人進行單獨教育、培訓、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。

四、病歷質量獎懲辦法

(一)歸檔病歷及運行病歷(住院時間>7天或術后三天以上的運行病歷)

住院病歷及運行病歷(住院時間>7天或術后三天以上的運行病歷)按《住院病歷質量檢查評分表》作為評分標準,經二級以上病歷質控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎勵200元,≥96分每份獎勵100元,入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任獎勵比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病歷經院級以上病歷質控檢查,若檢查得分:>85分且<90分,每份扣200元;>80分且≤85分,每份扣500元;>75分且≤80分,每份扣600元;≤75分,每份扣1000元;入院錄書寫者∶經治醫師∶主管醫師∶科主任扣款比例為2.5∶2.5∶2.5∶2.5。經二級質控復查,若評分分值與科室病歷書寫質量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質控者100元;經上級病歷質控檢查的病歷,若評分分值與院級質控分值誤差≥3分,每份扣院級質控醫師100元。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元。出院病歷超過7個工作日未上交,扣所在科室500元。下級醫師偽造上級醫師簽名,每發現1例扣所在科室200元。偽造醫療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元。造成嚴重后果的,按情節輕重給予行政處分。內、外科系統住院醫師每年未提交60份出院歸檔病歷質控報告,延期聘任中級職稱。

(二)運行病歷

所有運行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標準,專項檢查參照此標準進行評分,要求所有運行病歷均應為滿分;未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。

(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應符合規范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元;

>42.5分且<45.0分,每份扣50元;>40.0分且≤42.5分,每份扣100元;>37.5分且≤40.0分,每份扣150元;≤37.5分,每份扣200元;住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。

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END

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第三篇：病歷書寫基本規范與管理制度

病歷書寫基本規范與管理制度病歷記錄應用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡煉、準確、字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫，工作單位或住所、婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧，個人生活史，女病人月經史、生育史、體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷……等，由醫師書寫簽字。書寫時力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄和首次病程記錄。再次入院者應按要求書寫再次入院病歷。病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內。8 首次病程記錄包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，(一般病人可2—3日寫一次)，重危病人和病情驟然惡化的病人應隨時記錄。病程記錄由住院醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應作詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師認真填寫記錄并簽字。手術病人的術前準備、術前討論、手術記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。凡移交病人均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由住院醫師負責寫入病程記錄內。凡決定轉診、轉科或轉院的病人，住院醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查結果回報單按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書應附于病歷上。出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，應由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，由住院醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病例應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應有詳細記錄，并填寫死亡病歷專頁。

第四篇：病歷書寫基本規范與管理制度

病案管理委員會工作制度

一、病案管理委員會負責聽取病案管理工作的匯報，對病案管理工作提出改進意見和要求。

二、病案管理委員會負責擬定和審查有關醫療統計工作的各種數據，保證規范統一。

三、討論制定病案書寫和評審標準，及時提出對臨床醫師在寫好和用好病案方面的要求。

四、采取各種形式對病案質量進行檢查，通過病案小組將改進意見及時反饋到科室，并監督改進。

五、在臨床醫師和病案管理人員之間發揮橋梁作用，以推動相互的密切協作，促進病案書寫和管理質量不斷提高。

六、每半年組織評審一次，并按我院獎懲標準給予獎懲。

病歷書寫基本規范與管理制度

一、病歷書寫的一般要求

⑴ 病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）書寫，力求字跡清楚、用字規范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏史，需用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼，醫生應簽全名且能夠辨認。⑵ 各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。

⑶ 病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應用中文、英文或拉丁文，診斷、手術應按照疾病和手術分類等名稱填寫。

⑷ 簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。⑸ 度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。⑹ 日期和時間寫作舉例 2006—9—30 14：00。

⑺ 病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。⑻ 要突出中醫或中西醫結合的特色。

二、門診病歷書寫要求

⑴ 要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業、籍貫、工作單位或住址。主訴、現病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，有醫師簽全名。

⑵ 初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。⑶ 重要檢查化驗結果應記入病歷。

⑷ 每次診療完畢做出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診或全科會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。

⑸ 病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。

⑹ 根據病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治病人，醫師不得開診斷書。

⑺ 門診患者需住院檢查治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。⑻ 門診醫師對轉診患者應負責填寫轉診病歷摘要。

三、急診病歷書寫要求：原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點。⑴ 應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。⑵ 必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命體征。

⑶ 危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄有關專業醫師的會診或轉接等內容。

⑷ 對需要即刻搶救的病人，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。

四、住院病例書寫要求：按《中醫住院病歷書寫規范》進行書寫。

病案管理制度

1、日常管理

① 病案室負責集中管理全院的住院病案資料。

② 凡出院病案，應于病人出院后72小時內全部回收到病案室，及時完成病案的整理、編目、核對、入檔等工作。

2、病案保管制度

① 嚴格執行病案院內交接制度。

② 住院病案不外借，復印病案按《病案復印制度》執行。③ 使用病案時，由病案管理人員負責提供和歸檔。④ 保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。⑤ 嚴守病案資料保密制度。⑥ 住院病案保存30年。

⑦ 急診病歷留觀在病人死亡或出院后，由經治醫師整理后交病案室保存。

3、病案供應制度

① 患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。② 因書寫在住院志的原因需要借閱病案時，要有科室提交申請，到病案室辦理借用手續。

③ 因尸解、病歷討論、科研等工作需要調閱病案時，須經醫務科長批準按《病案借閱制度》執行。

4、編目工作制度

① 編目人員根據首頁的診斷、手術名稱，按照ICD——10編碼規則及時完成編目工作。

② 認真審核首頁信息的正確性，確保醫療信息的準確無誤。

病歷回收制度

（1）所有病歷執行72小時歸檔制度，即患者出院后72小時（工作日時間）住院病歷應回收至病案室。遇五一、十一、元旦、春節等長假可適當順延，但應在正常上班第一日歸檔。

（2）部分病歷病理報告、化驗檢查報告歸檔時仍未能回報者，亦應先將病歷歸檔，并在病歷中做好明顯標記，待結果回報后前往病案室將病歷補充完整。

（3）死亡患者病歷要求執行72小時歸檔制。進行死亡病例討論需由科室重新將病歷自病案室借出，借閱執行《病歷借閱制度》中相關規定。

（4）病案室工作人員應做好病歷回收登記工作。

（5）各病區在病歷歸檔時應填寫出院病人登記本，已歸檔的病歷不得私自取走。

（6）所有歸檔病歷均要求住院醫師、主治醫師及質控醫師簽字在歸檔前完成。主任醫師首頁部分的簽字可在1周內到病案室完成，但病程部分應在歸檔前完成簽字，不能完成者按未及時歸檔病歷處理。

（7）超過時限未能歸檔的病歷，按評分標準實施相應的處罰。

病歷借閱制度

（1）病歷屬于醫院的特殊歸檔資料，實行封閉式管理模式。

（2）患者無權借閱及攜帶本人病歷。

（3）其它醫療機構無權借閱醫院病歷。

（4）所有借出病歷1周內必須歸還，如需再次使用，應辦理續借手續。其中醫務科、醫保辦調閱的病歷應在檢查完畢后當日歸還。

（5）借閱病歷時需填寫《住院病案借出登記》，按要求如實填寫、字跡工整、易于辨認。

（6）病歷封閉式管理中根據特殊要求保留3個出口，原則為只能借閱歸檔后的病歷，對于未歸檔的病歷一律不得借出。

① 醫院經治醫師調閱再次入院病歷時，借閱者必須為經治醫師，如為非經治醫師或實習（進修）醫師，則須持有經治醫師經治簽字的借條，執行雙簽字后方可借閱。

② 進行臨床教學或死亡（疑難）病歷討論時，借閱者必須為死亡（危重、疑難）患者所在科室醫師，如為實習醫師或進修醫師執行雙簽字后方可借閱。

③ 特殊情況需借閱病歷的，需持有醫務科蓋章的借閱申請方可借閱。（7）除第六條規定的三種情況外所有病歷流出病案室，包括以下情況。

① 病歷的返回完善。

② 護理部及各病區護士（長）對護理紀錄進行質控檢查。

③ 藥學部查閱相關資料。

④ 醫保辦、物價、審計等部門檢查。

⑤ 所有病歷復印工作。

⑥ 本院醫師從事科研課題研究需查閱病歷時，僅允許在病案室內查閱本人經治患者的病例。

⑦ 除此以外未說明的其他情況。

8）對借閱的病歷應妥善保管，嚴令禁止涂改、拆散、丟失、轉借他人、帶離院外，復印或者復制，如出現此類情況，經核實后依法追究當事人責任，并予以相應處罰。

病歷復印制度

（1）主管醫師填寫《病案復印申請》：填寫時須將各項內容填寫齊全，復印申請人簽字欄必須有申請人本人簽字；復印申請人填寫與患者關系；主管醫師將需要復印的化驗單、醫學影像檢查資料做出標記（報告單右上角打√）。

（2）住院病歷及門（急）診病歷因復印需要帶離病區或診室時，應當由部門相關工作人員負責攜帶和保管，并將復印申請人帶至復印地點；復印時，申請人必須在場。嚴禁將病歷資料交給患者或其代理人或其他非本院醫務人員。如患者或代理人自己攜帶病歷資料要求復印時，病案室有權拒絕復印，并將病歷資料扣留，情節嚴重者追究相關人員責任。

（3）受理復印申請，應在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。

（4）公安、司法機關因辦理案件，需要復印病歷資料的，應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

(5）受理復印申請人范圍

① 患者本人或其代理人。

② 死亡患者近親屬或其代理人。

③ 保險機構。

（6）復印時需要提供的證明材料

① 申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。

② 申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。

③ 申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

④ 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

⑤ 申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。（7）復印的病歷資料經復印申請人核對無誤后加蓋醫院證明印記，病案室經手人員填寫《復印記錄一覽表》備案。

（8）復印范圍 門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院紀錄）、體溫單、遺囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理紀錄、出院總結。其余部分不予復印。

（9）發生醫療糾紛事故爭議時的封存病歷復印件執行《醫療事故處理條例》中相關規定。

（10）復印地點住院病案室。

（11）收費標準：該項收費為經營服務性收費，根據物價局相關文件規定，訂為： A4 0.5元/張；B5 0.4元/張。

（12）復印時間 周一至周五上午8：30-11：00，下午14：30-16：30。

病例討論制度

為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業務水平提高、培養住院醫師的臨床技能水平，加強臨床教學內涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫療質量，特制定病例討論制度。

一、死亡病例討論時限

（1）凡死亡病例均應在1周內進行病例討論。尸檢病例待病理報告后進行，不遲于2周。必要時，請醫務科派人參加。

（2）疑難危重患者各臨床科室應進行定期或不定期的臨床病例討論。

二、討論病例的確定

（1）死亡患者病例。

（2）入院后疑似診斷、待查診斷、出入院不符診斷、更正診斷超出兩周者。

（3）患者入院后2周以上經治療療效不佳或病情惡化者。

（4）病情復雜，病情較重，或有復雜合并癥，診斷治療難度大，預后差急慢性患者。

（5）雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現象，有學術或教學意義的病例。

三、病例討論

要求由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持。開會時必須事先做好準備。主管醫師將有關材料加以整理。做出書面摘要，事先發給參加討論的人員，或者以多媒體形式展示。

病例討論可以跨科討論，或以會診的形式進行討論。參加人數不限，最低3人即可以組成討論。

四、病例討論記錄

病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》（或其他相關的專門記錄本）中。如記入病歷者，要求將患者基本情況（如姓名，病歷號等）及病例討論簡單摘要記錄在科室《病例討論記錄本》（或其他專門的記錄本）中以便查閱檢索。

五、病例討論記錄的格式

（1）討論時間、參加人員姓名及技術職務、主持人姓名及技術職務。（2）經治醫師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。（3）參加人員發言記錄（如實記錄）。

（4）主持人對討論病例的總結。

（5）記錄醫師簽名。

每月由醫院質量檢查組對科室執行《病例討論制度》情況進行抽查，不合格者將向院公布。

住院病歷終末質量評分標準

（1）住院病歷終末質量評價每月進行1次

（2）住院病歷終末質量評價實行百分制，評分由終末書寫質量、首面簽字、回收率三項內容組成。

（3）病歷終末書寫質量占總分權重0.8。病歷質量評分依據衛生部《病歷書寫基本規范》及相關評分標準中規定進行。

（4）首頁質控醫師簽字是病歷質量控制的一個重要環節，體現了科室對病歷的質量管理，是三級醫師負責制的具體表現，胡列為評價內容之一，占總分權重0.1。具體執行方式為在規定時限內每缺一個簽字記錄一次，至月末未簽字總數占該科室總出院人數應簽字總數在百分比即為該科室該項目得分，未及時歸檔病歷視為無簽字。

（5）回收率占總分權重0.1，病歷回收執行《病歷回收制度》，未能及時歸檔病歷數占科室出院總數的百分比即為該科室項目得分。

（6）終未質量評分由質控辦負責，首面簽字及回收率評分由住院病案室負責。由質控辦將三項評分匯總并負責填寫《住院病案質量評價表》，該表在《質量信息簡訊》上進行通報。

第五篇：中醫病歷書寫基本規范與管理制度

中醫病歷書寫基本規范與管理制度 病歷是醫務人員在診療活動過程中通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等獲得的文字、符號、圖標、影像、切片等資料并通過歸納、分析、整理等形成醫療活動的記錄包括住院病歷和門急診病歷。

一、病歷書寫基本要求 臨床醫師必須嚴格按照衛生部、國家中醫管理局2010年7月1日頒布實施的《中醫病歷書寫基本規范》下稱規范進行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內涵質量。各科室甲級病案率必須達100無丙級病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。我院在嚴格執行規范的同時遵照浙江省中醫管理局頒布的《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》2010版結合我院臨床實際對如下幾點進行重申。1.上級醫師有審查修改下級醫師書寫病歷的責任應對下級醫師書寫的病歷進行及時的審核修改并簽字。各級醫師簽名均負有法律責任。2.病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。病歷書寫過程中出現錯時應當用雙劃線在錯處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。3.醫師查房記錄應以病程記錄的形式反映在每份病歷上。主治醫師首次查房記錄于患者入院48小時內完成主任副主任醫師查房記錄每周必須有1次主治醫師查房記錄每周必須有1次以上。4.72小時知情同意書填寫規范及時無缺漏。非手術患者72小時內知情告知記錄及時內容符合規范。外科入院不擬手術的須有72小時內談話。由于診斷未明、手術方案未定、基礎疾病未控制等原因使得入院后手術準備時間超過5天須行知情告知談話記錄。5.患者在住院期間知情談話內容包括特殊檢查、特殊治療、體質異常可能有的診療措施風險、患者使用費用大于200元的材料或貴重、自費藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。特殊檢查、特殊治療、手術等知情告知書中要有醫療提到方案。6.入院后診斷治療與病情有重大變化應有相關知情告知的記錄病危者要及時發病危通知均要有患方的簽名及時間。7.自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。8.出院病歷存檔前必須經科主任審簽。醫療組各級醫師嚴格把關完善病歷。

二、病歷管理制度 1.醫院成立病案質量管理委員會辦公室設在質控科每月根據醫院要求抽查各臨床科室的現診病歷歸檔病歷、按《浙江省中醫住院病歷質量檢查評分表》2010版進行評分評分結果記入臨床科室醫療質量考核表和各類各級醫師醫療質量考核表與獎懲及晉升、晉級掛鉤。2.病歷質量檢查做到標準化、規范化、制度化。每份病歷總分值為100分甲級≥90分乙級90—80分丙級80分。

3.住院病歷三級質量控制體系組成 一級質控由醫療小組組長及住院醫師負責 二級質控由科主任和科室質控員負責 三級質控由院病歷質控小組負責。