第一篇：《病歷書寫基本規范》測試題

《病歷書寫基本規范》測試題

科室：姓名：

1.衛生部《病歷書寫基本規范》于①_____制定，自②____執行。

①A：2009年12月22日②A：2010年3月1日

B：2010年1月22日B：2010年5月1日

2.門（急診）病歷能否允許使用圓珠筆？

A：能B：不能

3.病歷書寫過程中出現錯字時_______________

A：應用雙線劃在錯字上，保留原有記錄清楚，可辨

B：應用雙線劃在錯字上，保留原有記錄清楚，可辨，并注明修改時間、修改人簽名

4.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間

A：采用24小時制B：采用12小時制

5.門（急）診搶救記錄書寫內容及要求

A：可簡明扼要B：按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行

6.在現病史書寫中，對患者提供的藥名、診斷和手術名稱是否需要加（“ ”）以示區別？ A：是B：否

7.輔助檢查中，如系在其它醫療機構所作檢查，應_____________

A：寫明該醫療機構名稱及檢查日期 B：寫明該醫療機構名稱及檢查號

8.初步診斷中，以下哪項是正確的。

A：對診斷不明確的可寫“…待查？”

B：對待查病例應列出可能性較大的診斷

9.日常病程記錄書寫過程中，下列哪項是正確的。

A：對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄

B：對病情穩定的慢性患者至少5天記錄1次病程記錄

10.疑難、術前、死亡討論記錄，除了記錄具體討論意見外，還________

A：需有主持人小結意見B：無需主持人小結意見

11.有創診療操作記錄（如胸、腹穿刺），應該____________

A：在操作完成后即刻書寫

B：在操作完成后6小時內書寫

C：在操作完成后24小時內書寫

12.常規會診在會診申請發出后______時間完成？

A：24小時內B：48小時內

13.急會診時，會診醫師應當在會診發出后______時間內到場？

A：10分鐘B：15分鐘C：30分鐘

14.手術安全核查記錄應當由手術醫師、麻醉醫師和巡廻護士三方在_________ 共同核對，確認并簽字。

A：麻醉實施前、手術開始前和病人離室前

B：手術開始前和病人離室前

15.醫囑需要取消時，應_____________

A：使用紅色墨水注明“作廢”或者“取消”二字

B：使用紅色墨水注明“取消”二字，并簽名

16.打印病歷，每頁應有相應醫務人員手寫簽名。已完成錄入打印并簽名的病歷，________ A：不得修改B：如有錯誤，經上級醫師審核后，可以修改

第二篇：病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范

(2010年版)國家衛生部醫政司 編

衛生部關于印發《病歷書寫基本規范》的通知 病歷書寫基本規范

第一章 概論

第一節 病歷和病案的概念及歷史

第二節 病歷的作用和意義

第三節 病歷的分類及組成

第四節 病歷書寫的原則及基本要求

第五節 病歷書寫規范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求

第四章 專科入院記錄書寫要求與示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術科室相關記錄

第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫囑

第十一章 護理文書

第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理

第十五章 醫療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方

第十八章 病歷質量考證方法及標準

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1.3 醫學微生物學和免疫學

1.4 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題

2.1 病歷書寫規范 2.2 體格檢查方法 2.3 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫學基本知識問答與自測試題 5.1 內科學 5.2 外科學 臨床醫技基本知識與自測試題 6.1 臨床檢驗學 6.2 醫學影像學 6.3 臨床藥學 6.4 臨床病理學 6.5 臨床核醫學 6.6 臨床營養學 6.7 醫院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 7.1 心電圖檢查 7.2 肺功能檢查 7.3 生物電檢查

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1.3 生物化學與分子生物學

1.4 醫學微生物學和免疫學 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術操作訓練選編 4.1 注射術 4.2 穿刺術 4.3 插管技術

4.4 穿、脫隔離衣法 4.5 急救技術 臨床檢驗醫學基本知識問答與自測試題 5.1 概述

5.2 基本知識問答 5.3 基本技能訓練 5.4 自測試題(附參考答案)醫學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫學基本知識問答與自測試題核醫學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫學基本知識問答與自測試題 15 醫院感染學基本知識問答與自測試題

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主編：吳鐘琪 基礎醫學基本知識問答與自測試題 1.1 人體解剖學 1.2 生理學

1.3 醫學微生物學和免疫學 醫學倫理學基本知識問答與自測試題 3 護理心理學基本知識問答與自測試題 4 基礎護理學基本知識問答與自測試題 5 醫療與護理文件記錄 預防與控制醫院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓練 7.1 鋪床法

7.2 基礎護理操作 7.3 無菌技術操作 7.4 穿、脫隔離衣法

7.5 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 7.6 給藥法

7.7 藥物過敏法試驗法 7.8 冷、熱療法 7.9 導尿術 …… 圍手術期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 專科護理學基本知識問答與自測試題 15 臨床醫技基本知識問答與自測試題

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國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）

用原則以及處方管理等內容。各論在各章節起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛生出版社 定應用方面的共性和特性，并結合與該類藥有關疾病關系密切的選藥、用藥、不良反應等問價：39.00元

該書是根據《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。隨后，對該類的藥物品種分項進行系統的論述。其項（化學藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進行編寫，由前言、用量、制劑和規格等。附錄部分包括藥代動力學符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫學英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。應用等。索引部分包括藥品中、英文通用名稱索引。總論包括藥物作用、不良反應、藥物應總

論

一、合理使用藥物的概述

二、關于開具處方的一些管理規定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥

第四章 鎮痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 第五章 神經系統用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統用藥 第八章 呼吸系統用藥

第九章 消化系統用藥 第十章 泌尿系統用藥 第十一章 血液系統用藥 第十二章 激素及影響內分泌藥 第十三章 抗變態反應藥 第十四章 免疫系統用藥 第十五章 維生素、礦物質類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥

第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應用 附錄六 藥代動力學符號注釋 附錄七 相關名詞英文縮寫

第十六章 調節水、電解質及酸堿平衡藥附錄三

藥物的妊娠安全性分類表

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第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統疾病 第四章 消化系統疾病 第五章 心血管系統疾病 第六章 血液系統疾病

第七章 內分泌和代謝性疾病 第八章

神經系統疾病 第九章

精神障礙

第十章 風濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒

第十二章 皮膚科疾病

第十三章 泌尿系統與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病

第十五章 婦產科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病

附錄一 肺結核的化學治療摘自《中國結核病防治規劃實施工作指南》

附錄二 國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》

附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優，望廣大用書單位踴躍征訂！聯系人：鄧涵

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第三篇：病歷書寫基本規范

《病歷書寫基本規范》（部分章節）解讀

鄱陽湖醫院副主任醫師

羅水保

一、概述

為規范病歷書寫行為，進一步提高病歷質量，保障醫療質量和醫療安全，在總結各地《規范》實施情況的基礎上，結合當前醫療機構管理和醫療質量管理面臨的新形勢新特點。國家衛生部對2002年版的《規范》進行了修訂和完善，制定了《病歷書寫基本規范》。新《規范》自對2010年3月1日起施行。此前的試行《規范》同時廢止。

二、《病歷書寫基本規范》的基本要求（共10條）

第一條：病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條：病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動所獲得的資料，并對這些資料進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條：病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條：病歷書寫應當使用蘭黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條：病歷書寫應當使用中文。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病名稱可以使用外文。

第六條：病歷書寫應當使用醫學術語。要求文字工整、字跡清楚、表述準確、語句通順、標點正確。

第七條：上級醫師有審查、修改下級醫師書寫的病歷的責任。

第八條：病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后第一年）書寫的病歷由本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條：病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，用24小時制記錄。例如：2011年7月11日下午3點8分，可寫成：2011-07-11，15:08。

第十條：對需要取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽

署知情同意書，并在日常記錄中做好記錄。

三、病歷的作用與意義、（一）病歷的作用：

病歷是患者疾病的發生、發展、診斷、治療情況的系統記錄，是臨床醫師經過歸納、分析、整理而形成的疾病檔案資料。病歷不但真實地反映患者的病情，也直接反映醫院的醫療質量，學術水平和管理水平。病歷不但能為醫療、科研、教學提供寶貴的基礎資料，也為醫院管理、政府決策提供不可缺少的醫療信息。在涉及醫院爭議時，病歷又是幫助判定法律責任的重要依據。在醫療保險中，病歷又是相關醫療付費的憑據。

（二）病歷的意義：

書寫病歷是臨床實踐中的一項十分重要的工作。書寫完整而規范的病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫師業務水平的重要途徑。病歷書寫質量的優劣，是考核一位臨床醫師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規范”，二是看“內涵質量”。它涉及作者的方方面面，如工作態度責任心、醫學專業水平、臨床實踐經驗、書面表達能力、文字修養、法律意識，對有關病歷書寫規章制度的理解和執行情況等等。因此，每一位臨床醫師都應該以高度負責的敬業精神，以實事求是的科學態度，認真寫好每一份病歷。

四、病歷書寫的原則和基本要求

（一）病歷書寫的原則：

病歷書寫的原則是指導臨床醫師書寫病歷的基本要求，也是臨床醫師在書寫病歷的過程中必須遵循的一般性的規則，更是評價病歷質量的基本依據。新《規范》第三條規定：“病歷書寫應當客觀、很是、準確、及時、完整、規范。”這12個字就是病歷書寫的基本原則。

1、客觀

以病史上來說，應當盡可能地根據病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應該是醫師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結果。不能是聽來的，或主觀臆測的，或抄襲電腦粘貼的東西。

2、真實

“真實”就是醫師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經述歸納、分析、綜合判斷，用醫學術語和醫學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實地再現病人的疾病的發生、發展、演變的全過程。

3、準確

“準確”就是要求臨床醫師從病人提供的大量關于疾病的陳述語言中找出與本次患病有關的內容，并進行加工和提煉（所謂去粗取精，去偽存真）。另外，對于體格檢查，從準確的角度講，要求技術熟練、手法準確到位。再對于疾病的診斷，也要求盡量準確。

4、及時

指臨床醫師必須在規定的時間內完成相應的病歷內容的書寫。如應當在患者入院24小時內完成入院記錄。

5、完整

指臨床在詢問病史時要詳細，體格檢查時要周全，不可遺漏。另外，對病歷也要求完整，病歷不得缺項，病歷資料不可丟失。

6、規范

是指臨床醫師重要按照法律、法規、部門規章，行業標準對病歷的規定，要求去書寫病歷。

（二）病歷書寫的基本要求：（略）

（三）打印病歷的內容和要求：

1、打印病歷是指運用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如word文檔，wps文檔）。

2、打印病歷是應當按照《病歷書寫基本規范》的內容錄入并及時打印。（這里強調“及時”，一般是滿一頁就要打印出表）。由相應醫務人員手寫簽名。（無手寫簽名無效）

3、打印病歷應當統一紙張，字體和排版格式，打印病歷的字跡清楚、易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

4、打印病歷在編輯過程中應當按照權限要求及時進行修改，（而不是等到病人要出院時才打印簽名了事）。完成了錄入打印并簽名的病歷不得修改。

五、新《病歷書寫基本規范》對既往“病歷書寫基本規范”的改進：

（一）病歷書寫基本要求方面：

1、病歷書寫的原則條目里增加“規范”一詞。

2、規定了書寫病歷的用筆顏色。

3、規定了病歷書寫一律用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。（急重患者的病歷以及醫囑下達時間要記錄到分鐘）

（二）對病歷的格式和內容方面：

1、對門（急）診病歷格式和內容提出了明確而具體的要求。（略）

2、對住院病歷的格式和內容的新要求：

①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。

②細化了入院記錄中的現病史、個人史、婚育史、家族史的具體書寫內容。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項目，醫師可根據情況決定是否檢查和記錄。但對神經系統檢查中的神經反射要認真檢查并具體記錄，不能與“生理反射存在，病理反射來引出”。

④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查和結果。應分類按時間順序記錄。其他醫療機構所做的檢查，除需寫明該醫療機構名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報告）。按照衛生部相關文件精神，實行輔助檢查結果互認。

⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。其特點是：主訴是指患者本次入院的主要癥或體征及持續時間；首先要對本次住院之前的歷次住院經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。對其既往史、個人史、月經婚育史、家族史的要求同入院記錄。（不能省而寫成“見既往入院記錄”）

⑥入院不是24小時就出院的，可以寫“24小時內入出院記錄”。⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內入院死亡記錄”。

⑧入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨著住院時間延長，病情逐漸明朗，診斷也明確；此時，可在病程記錄中記錄修正診斷或補充診斷內容。患者出院時在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應診斷并據實填寫確診時間即可。入院記錄中不再要求有“補充診斷”或“左后診斷”等。

⑨首次病程記錄不能簡單地重復入院記錄內容，而應該根據入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點，擬診討論（診斷、診斷依據、鑒別診斷）和診療計劃。

（三）規定了各項病歷記錄和病歷文件的完成時限、書寫責任人。

1、再次或多次入院記錄由經治的執業醫師于患者入院24h內完成；24h入出院記錄應當在患者出院后24h內完成，24h入院記錄應當在患者死亡24小時內完成。（由執業醫師書寫）

2、首次病程記錄由經治的執業醫師或值班醫師在患者入院后8小時內完成。

3、上級醫師包括主治醫師、副主任醫師或主任醫師。上級醫師首次查房記錄應當在患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷、診斷依據、鑒別診斷分析和診療計劃等。上級醫師日常查房記錄的間隔視病情和診療情況而定。內容包括查房醫師姓名、專業技術職務，對病情的分析和診療意見等。

4、病危患者應根據病情變化隨時書寫病程記錄，每日至少一次（有時一日數次）。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩定的慢性病患者，可5d一次記錄。

5、階段小結每月一次。

6、手術記錄由主刀醫師手術后24h內完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫師應審核、簽名。

7、術后首次病程記錄由參加手術的醫師在患者術后及時完成。

8、搶救記錄由參加搶救的執業醫師在搶救結束后6小時內補記搶救經過，要求記錄參加搶救的醫務人員姓名和專業技術職務。

9、出院記錄由經治的執業醫師在患者出院24h內完成。（不能由實習醫師、試用期醫師書寫）

10、死亡記錄由經治執業醫師在患者死亡24h內完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內完成。

11、對上述病歷文件的書寫責任人再次明確：入院記錄、再次或多次入院記錄、首次病程記錄、階段小結、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄等都必須由經治執業醫師書寫。（實習醫師、試用期醫師不具備書寫資格）

12、會診和會診記錄：對會診時間的規定：常規會診意見和記錄應當由參加會議的醫師在會診單發出24小時內完成；急診會診時應會診醫師應當在會診單發出10分鐘內到場，并在會診結束后立即完成會診記錄。外院專家會診應注明專家所在醫療機構名稱。會診結束后，經治醫師應及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫師的意見以及會診醫師意見執行情況。

（四）對手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的新規定：

對手術同意書、特殊檢查、特殊治療同意書的書寫內容和簽字對象進行了明確而具體的規定。明確了知情同意書上醫方、患方簽名的資格和順序。患者不僅要簽名，而且簽署意見（如“同意手術”“同意化療”）。手術同意書由管治醫師和主刀醫師共同簽名。

（五）對輔助報告單收集和處理的規定：

對輔助報告單的基本項目和收集歸入病歷的時間進行規定。收到報告單的24h內按要求分類帖入病歷的“實驗室報告粘貼單”內。

（六）醫囑單：

醫囑單上要有醫囑醫師和執行護士的手寫體簽名方生效。

（七）護理病歷內容：

在住院病歷中增加了護理病歷內容，要求將手術護理記錄和護理記錄歸入病歷，并提出了有關護理文件記錄的書寫要求。

（八）增加并明確規定了“輸血（血制品—――白蛋白）治療知情同意書”。

入院記錄（住院病歷）的書寫內容及注意事項 一、一般資料

包括姓名、性別、年齡（實足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業（寫明職務、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關系）。共10項。

二、主訴

1、主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。主訴應圍繞主要癥狀描述，文字力求簡明扼要，具體高度概括性，一般不超過20個字。主訴應能確切地反映疾病的本質，能夠導出第一診斷。

2、主訴描述要準確，不能含糊其詞。

3、主訴一般使用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查結果代替癥狀。但隨著醫療保健事業的發展，有的患者在健康檢查時發現了異常，而此時患者確實無臨床癥狀，也可以用異常的檢查結果作為主訴。如“發現轉氨酶升高2d”。腫瘤術后化療患者可寫：“左肺癌術后3個月為行第3次化療入院”等。

4、主訴癥狀多于1項時，應按發生時間的先后順序列出，但一般不超過3個。例如“發熱4d，皮診1d”。在描述時，盡可能明確，避免使用“數天”這種含糊不清的概念。

急性起病短時間入院時，主訴的時限應以小時、分鐘計算。

三、現病史

（一）、書寫內容：

現病史是指患者疾病的發生、發展（演變）、治療等方面的詳細情況，應按時間順序寫。內容包括發病（情況），主要癥狀特點及其變化情況，伴隨癥狀，發病后的診療經過及結果，睡眠和飲食等一般情況變化以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料。（這些內容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。）

1、發病情況：包括發病時間、地點、起病急緩情況，前驅癥狀，發病時的癥狀及其嚴重程度，發病時可能的原因或誘因。

2、主要癥狀特點及其發展變化情況：要求按發生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質、程序、持續時間、演變發展及癥狀緩解或加劇的因素。

3、伴隨癥狀：應突出與主要癥狀之間的聯系，后來的演變。

4、診療經過及結果：發病后曾經接受的檢查與治療經過。包括檢查方法、時間、結果、診斷名稱和治療方法、治療效果、有無不良反應。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結果均應詳細記錄。如是外院所做的，無論是病人所持的書面材料還是口述提供的材料、均需加引號（“”）以便與本院的資料相區別。

5、與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料均應如實記錄。另外，與現病史有關的病史，雖年代久遠，仍屬現病史。如風濕性心瓣膜病應該從風濕熱的初發開始寫起。

6、一般情況：包括發病以來患者的情緒、精神狀態、生活習慣、睡眠、飲食、大小便、體重以及勞動力情況。

（二）注意事項：

1、現病史是入院記錄的核心部分，內容要求全面、完整、系統。

2、現病史應與主訴一致，要圍繞主訴寫。

3、書寫時要注意邏緝性。描述要準確，用詞要恰當，語言要精煉，力求客觀，如實記載，不得加以主觀揣測或評論。

4、與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病。可再現病史后另起一段予以記錄，如急性闌尾炎者原有糖尿病。

四、既往史

（一）書寫內容：

既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。內容包括一般健康狀況，疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物（食物）過敏史等。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統回顧，9個系統有關癥狀疾病按順序。

（二）注意事項：

1、書寫上述內容或系統回顧時，順序不能隨意顛倒，名稱也不能自動改動。

2、預防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。

3、手術史應記清楚因何種疾病接種何種手術、手術的日期、手術的結果。如有外傷應寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結果都要寫清楚。

4、藥物食物過敏史應寫明過敏源的名稱、發生的時間、程度。

五、個人史、月經史及婚育史

1、個人史：包括出生地、長期居住地、職業性質、勞動環境、生活習慣、嗜好（有煙酒嗜好者應寫明累計時間和量-------如吸煙指數），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創傷史。

2、月經史：包括初潮年齡、經期天數/周期天數、閉經年齡。閉經者應記錄末次月經時間、月經量、色澤、性狀、有無痛經、血塊、白帶狀況。

3、婚育史：包括結婚年齡、初孕年齡、妊娠和分娩情況、流產、早產、難產、產后出血史、有無產褥熱、節育情況、配偶健康狀況等。

（二）注意事項：

以上內容都要據實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內容。

六、家族史

包括父母、兄弟姐妹、配偶和子女健康狀況。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關類似的疾病；如已死亡要說明死亡原因和時間。必要時要追問老祖父母、外祖父母、舅父表兄等健康狀況。

七、體格檢查

體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫師的基本功之一，應當找系統順序書寫。

（一）書寫內容：

包括生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓），一般情況（包括神志、體征、步態、面容、發育、營養）皮膚黏膜、全身淺表淋巴結，頭部及其器官，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、膽、脾），肛門直腸、外生殖器。

（二）書寫注意事項：

1、體格檢查應當按系統（從頭到足）順序書寫。每一部位特別是胸部、腹部檢查應按照視、觸、叩、聽的順序記錄。體格應仔細、全面、不能遺漏重要內容。如腦出血、高血壓、病例遺漏、心臟、血管體檢，腹水病人未測腹圍均屬遺漏重要內容（重大缺陷）。

2、陽性體征應詳細記錄，對陰性體征，如呼吸系統一并患者肺部未聽到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實記錄，不能臆斷、漏造。

3、表述要準確。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準確，正確表述是：“鼻旁竇區無壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無黃疸”，應寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準確；再如“全身淋巴結腫大”，表述也不準確，應寫成“全身淺表淋巴結無腫大”才好。

4、體檢中不能用疾病名稱或癥狀等名詞來代替體征描述。例如在體檢中出現：“進食時胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。

5、用詞不可模梭兩可。如描述為“心濁音界擴大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。

八、專科情況

專科情況是根據專科需要記錄專科特殊情況。

外科、婦產科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經內科，需要寫專科情況。主要記錄與本專業有關的體征。在全身體格檢查的想要項目可不必寫，只寫“見專

科情況”。專科檢查需全面，詳細記錄與診斷、鑒別診斷有關的陽性或陰性體征。

九、輔助檢查（略）

十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫病歷摘要，入院記錄可不寫。

十一、初步診斷

初步診斷（入院診斷）是經治醫師根基患者入院時的情況，體格檢查、輔助檢查等資料綜合分析后而作出的診斷。（住院醫師寫“初步診斷”主治醫師以上專業職稱醫師寫“入院診斷”。）如果初步診斷由多項時，應選擇好第一診斷，分清楚次，按順序排列。對暫時診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時診斷”，但應到1---2個可能性大的診斷于其后。如“發熱待查：傷寒”，“血尿原因待查，腎結核，腎癌”書寫診斷時，對疾病名稱要規范，應符合《國際疾病分類法》ICD/0的規范要求。

十二、醫師簽名

管床醫師在完成病歷記錄和應簽具全面。實習醫師、試用期醫師（指畢業后第一年）書寫的住院病歷由帶教老師（本醫療機構的合法執業醫師）及時（所謂及時，是指72小時內完成）審閱修改并簽名。

十三、結束語

第四篇：病歷書寫基本規范

血液科病歷書寫基本規范

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條 病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第七條 病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

第八條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內容及要求

第十一條 門(急)診病歷內容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十二條門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內容及要求執行。

第三章 住院病歷書寫內容及要求

第十六條 住院病歷內容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料等。

第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條入院記錄的要求及內容。

(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。

(三)現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

(五)個人史，婚育史、月經史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

(六)體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）血液專科情況記錄

(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。

(九)初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑，醫師簽名等。

第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷，醫師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內容：

(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷): 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3病情評估：對患者病情進行綜合評估，風險，預后及相應療程。

4.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由經治醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應有經治醫師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

(五)交(接)班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

(六)轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

(七)階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

(九)有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

(十一)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

(十二)死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

(十三)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

(十四)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第二十三條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經治醫師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫師簽名并填寫日期。

第二十四條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十五條 病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

第二十六條醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

第二十七條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第二十八條 體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第四章 打印病歷內容及要求

第二十九條 打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應當按照本規定的內容錄入并及時打印，由相應醫務人員手寫簽名。

第三十條 醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十一條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章 其他

第三十二條 住院病案首頁按照《衛生部關于修訂下發住院病案首頁的通知》(衛醫發〔2001〕286號)的規定書寫。

第三十三條 特殊檢查、特殊治療按照《醫療機構管理條例實施細則》(1994年衛生部令第35號)有關規定執行。

第三十四條中醫病歷書寫基本規范由國家中醫藥管理局另行制定。

第三十五條 電子病歷基本規范由衛生部另行制定。

第三十六條本規范自2010年3月1日起施行。

第五篇：病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范（試行）

第一章 基本要求

第一條

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條

病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條

住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。

第五條

病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條

病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條

上級醫務有審核修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條

因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條

對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容

第十一條

門（急）診病歷內容包括：門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十二條

門（急）診病歷首頁內容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第三十條

門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄或復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見或醫師簽名。

復診病歷記錄書寫內容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。

第十四條

門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十五條

搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

第三章 住院病歷書寫要求及內容

第十六條

住院病歷內容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十七條

住院志是指：患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成；24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。

第十八條

入院記錄的要求及內容。

（一）患者一般情況內容：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳術者。

（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續時間。

（三）現病史：是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無密切關系、但仍需治療的其它疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、女性患者的月經史、家族史。

（六）體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。

（七）專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

（九）初步診斷：是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

（十）書寫入院記錄的醫師簽名。

第十九條

再次或多次入院記錄：是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再寫本次入院的現病史。

第二十條

患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑、醫師簽名等。

第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括：患者姓名、性別、年齡、職業、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過（搶救經過）、死亡原因、死亡診斷、醫師簽名等。

第二十二條

病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。

第二十三條

病程記錄的要求及內容。

（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括：病歷特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。

（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫，也可以由實習醫務人員或試用期醫務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。

（三）上級醫師查房記錄：是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括：查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄：內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

（五）交（接）班記錄：是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。交（接）班記錄的內容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

（六）轉科記錄：是指患者住院期間需根轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室或轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括：入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

（七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體要求到分鐘。

（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。內容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

（十）術前小結：是指患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。

（十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作討論的記錄。內容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業技術職務、討論日期、記錄者簽名等。

（十二）麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。

（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

第二十五條 手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

第二十七條 出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第二十八條 死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。

第三十條 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。

醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。

醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。

醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。

一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。

長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。

第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。

第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。

一般患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。

第四章 其它

第三十四條

住院病案首頁應當按照《國家中醫藥管理局關于修訂印發中醫住院病案首頁的通知》（國中醫藥發〔2001〕6號）的規定書寫。

第三十五條

特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛生部令第35號《醫療機構管理條例實施細則》第88條。

第三十六條 中醫病歷書寫基本規范另行制定。

第三十七條 本規范自2002年9月1日起施行。