第一篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范考試試題

一、填空題：

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須，并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。

②、搶救記錄：搶救結束后小時內。

③、首次病程記錄：小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。

⑤、上級醫師首次查房記錄：小時內完成。

⑥、死亡病例討論記錄：內完成。

⑦、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。

⑧、病案首頁：小時內完成。

3、手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、、預防接種史、、輸血史、食物或等。

5、診斷應盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：，，。

7、新規范細化了入院記錄中的，，的具體書寫內容。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫

囑、醫師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。

②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。

③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創診療操作記錄的主要內容？

答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

答：

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑒別診斷），診療計劃的內容。

②、增加了“擬診討論”名詞。

③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷。

醫療文書書寫規范試題與答案

醫療文書書寫規范試題與答案+`(~c(cP5_

[考核試題]

(一)A1型題r2H`?:|1gQ{;K!^

[A型題] `{*{Oh C d$x

1.病歷書寫基本規范與管理制度規定:病員入院后，必須于多少小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內()。:gf&ID K2TX:

A.12小時B.24小時C.48小時D.36小時E.48小時

2.病歷書寫基本規范與管理制度規定:出院總結和死亡記錄應在多少時間內完成()。

A.隨時記錄B.6小時C.12小時D.當天E.18小時/|(A/tGSY~ n

3.病歷書寫基本規范與管理制度規定: 病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病

員應()。

A.隨時記錄B.6小時C.12小時D.24小時E.18小時

4.病歷記錄應用()書寫。

A.鋼筆或簽字筆B.只能使用鋼筆C.只能使用簽字筆

D.鉛筆E.鉛筆或圓珠筆

5.病歷記錄書寫時錯誤的是()。u+A“o5dW:O

A.通順、完整B.簡煉、準確C.字跡清楚、整潔A,v'Q q-G7U m qC{

D.不得刪改E.可以剪貼?6j9H{Ijl

6.新入院及術后患者幾天內至少每天記錄一次病程錄()。

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天

7.手術記錄必須由下列那位醫師簽字()?

A.主任或三級醫師B.主刀醫師C.經治醫師D.一助E.上一級醫師 ``II|{:VK

8.新入院及術后患者()天內至少每天記錄一次病程錄。5^”|.iR-Eu Y4H

A.2天B.3天C.5天D.7天E.8天f:W+b0X5W]v“d9}Oi

[X型題]

9.病歷記錄的書寫應()。

A.通順、完整B.簡煉、準確C.字跡清楚、整潔

D.不得刪改、倒填、剪貼E.醫師應簽全名

10.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括()。

A.姓名、性別、年齡、職業B.籍貫，工作單位或住所

C.婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧H2J)v&lw T

D.個人生活史，女病人月經史、生育史等rC:O5mHU _q E.體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等iQt^E&f

11.首次病程錄應包括()。-h/G!o-`l:TS;d3w

A.病史特點B.診斷依據C.鑒別診斷依據

D.診療計劃E.初步珍斷

12.日常病程記錄內容主要包括()-!IS8zr v.w~

A.病情變化(主訴、體征、重要檢查結果)B.有關病史補充'g JE)wL@

C.重要醫囑更改及操作D.家屬的反映及手術E.護士的意見i;O8_#RKL I

(二)填空$AAf!z{

1.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急、危重患者需下達口頭醫囑時，()應復誦一遍。){K CZBE

2.出院記錄必須在病人出院后()小時據實補記。

3.再次(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫療機構時書寫的記錄，應當在患者入院后()小時內完成。:D? ~F(E}O{

4.首次病程錄應當在入院后()小時內，由()醫師或()醫師書寫。

5.內科及外科的非手術病人需在入院后()小時內經治醫師需與患者進行知情同意談話，并簽字。SK7{[ p0f

6.術后首次病程錄主要包括手術所見、手術方式、手術經過及術后注意事項，并由()簽名。

7.死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間()和()經過的記錄，應當在死亡小時

()內完成。

8.死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應在患者死亡()周內完成，由()主持。

9.門珍病歷分初診、復珍、急珍病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到()。

10.對收入急珍觀察室的患者，應當書寫()病歷。

(三)問答題

1.住院和門珍病歷書寫分別應當使用哪種筆?哪種顏色?

2.病歷書寫過程中，哪些情況可以使用外文? $E.F_&Df S!{

3.當書寫過程中出現錯字時，如何處理? 8f!Q3erZJ

4.實習、試用期醫務人員書寫的病歷應有哪級人員修改并簽名?-ZWB Giwl ~ a

5.當患者不具備行為能力或因病人無法簽字時，請試述法定簽字程序。

6.患者或家屬需要復印病歷時，需提供哪些證件?程序如何? ,cd”C#n:L Q

7.一份合格的門診初診病歷應包括哪些內容?

8.根據衛生行政部門的規定，哪些藥品的配用必須辦理專用病歷?

9.根據醫療證明管理原則，哪些情況需要出具對方反證明?(o!m n5i }:qb#{

10.凡涉及人身傷害的醫學鑒定或退學退養、事故的勞動力鑒定，醫務人員應如何規范醫療文書記載?出具的診斷證明應由哪級醫師簽字? `9~+Vn!j ^U/v0F

[參考答案]s2b9U)v3Hl

(一)A1型題

[A1型題]'h!K:D$@-g

1.B2.D3.A4.A5.E6.B7.B8.B *HTT'EpJ“Yo_2h-W

[X型題]glE3g%F#A7KZ

9.A B C D E10.A B C D E11.A B C D E12.A B C D(]w|0`$p9q[-I3w3n&K@9w:YS;m

(二)填空:

1.護士

2.24小時 同一同一2

44.8值班經治

5.72 ZP_)dYil$}

6.患方醫師 Z,v?.M/|k`a$e0ci

7.珍療搶救24

8.一周科主任或副主任以上人員

9.分鐘 yH(X6^;Q#y

10.留院

(四)簡答題n:Rb'D Z bUhw bIu

1.住院病歷應使用藍黑或碳素墨水，門診病歷和需復寫的資料可用藍黑圓珠筆。&l ] F.Y-aD a a

2.通用的外文縮寫、無正式中文譯名的疾病、體征。

3.在錯字上雙劃線。

4.本醫院機構合法執業的醫務人員。Zg y/im5CZ{

5.法定代理人、近親、關系人、醫療機構負責人。&yA&DY~

6.憑以下證件到醫務科蓋章后，到病案室復印； 患者本人復印:本人身份證。”GRN(p7QJ5yY'Q 委托復印:患者身份證復印件、被委托人身份證、委托書、能說明與死者關系的戶口本。死亡病歷復印查閱:能說明與死者關系的戶口本及借閱人身份證。W?b(JL F 因進入司法程序需復印:公、檢、法介紹信。

7.就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名。

8.麻醉藥品及一類精神病藥。

9.工傷、殘疾、交通事故的驗傷及后續治療估費、估假；退學退養勞動力醫學鑒定。

4ux5[;_U0U*q.G#I

10.詳細記錄病情、相關的檢查結果、醫生簽全名:證明需由科主任或三級醫師開具。

第二篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范

姓名 科室 分數 填空題（100分）

1、現病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院（）小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

4、手術安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

5、醫療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫師；

4、手術醫師、麻醉醫師、巡回護士；

5、口頭告知、書面告知、公示告知

第三篇：病歷書寫基本規范試題

邯鄲市中心醫院

《病歷書寫基本規范》試題

姓名 科室 成績

一、單選題（每題2分）

1、病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 醫師書寫？（）A、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后

小時內完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 小時內完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急會診時會診醫師應當在會診申請發出后 到場。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘

9、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄應當由接班醫師于接班后 小時內完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、藥物醫囑的順序。

A、口服 靜脈輸注 肌注 B、靜脈輸注 口服 肌注 C、靜脈輸注 肌注 口服 D、口服 肌注 靜脈輸注

11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程記錄：入院 小時內。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主訴言語要簡潔明了，詞語要規范、嚴謹、盡量采用醫學術語，一般不宜超過。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、記錄死亡的時間應當記錄到，死亡時間在病歷中一致。（）A、秒 B、分鐘 C、小時 D、天

15、請院外會診，須先征得患者同意，并報本單位管理部門 批準方能執行。（）A、醫務科 B、院辦室 C、質管科 D、科教科

16、下列主訴書寫哪一項不符合《病歷書寫規范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，發熱2天 B、全身抽搐發作3次

C、胸悶20年，心悸、氣促9個月，再發胸悶10小時 D、關節痛、面部紅斑5年，發熱1周

17、病史的主體部分是：（）

A、系統回顧 B、月經生育史 C、現病史 D、主訴

18、患者住院期間因出現其他情況，經相關科室會診同意轉科，應有原科經治醫師書寫轉科記錄，其記錄內容下列哪項除外：（）

A、主要病情 B、診療經過 C、轉出理由 D、轉入他科的診療意見

19、病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A、癥狀及體征的變化 B、檢查結果及分析 C、各級醫師查房及會診意見 D、每天應記錄一次 20、現病史是指：（）

A、主要癥狀的特點 B、病人就診的重要原因 C、疾病的原因及誘因 D、疾病診療經過

21、下列哪項不屬于家族史詢問范疇（）

A、父母雙親患病情況 B、兄弟姐妹患病情況 C、愛人患病情況 D、外祖父、舅父患病情況

22、下列哪項內容不屬于個人史而屬于既往史記錄范圍：（）A、社會經歷 B、職業及工作條件 C、藥物過敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主訴 B、現病史 C、家族史 D、既往史

24、出院記錄應當在 內完成。（）

A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

25、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

二、多選題：（每題5分）

1、病歷書寫應當。（）

A、客觀 B、真實 C、準確 D、完整 E、規范

2、病歷指醫務人員在醫療活動過程中形成的 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（）A、文字 B、符號 C、圖表 D、影像 E、切片

3、首次病程記錄的內容包括 等。（）

A、病例特點 B、診斷依據 C、鑒別診斷 D、診斷依據 E、診療計劃

4、需要在24小時內完成的有。（）

A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術記錄 D、轉科記錄 E、首程記錄

5、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（）

A、經治醫師 B、值班醫師 C、住院醫生 D、主治醫生 E、實習醫生

6、主訴寫作要求下列哪項正確：（）A、指出疾病主要屬何系統 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發癥的可能 D、指出疾病的發展及預后 E、文字精煉，術語準確

7、住院病歷書寫應當使用（）

A、藍黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆

8、疑難病例討論紀錄是指由 主持,召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A、科主任 B、副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師 C、主治醫師 D、住院醫師 E、進修人員

9、階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況總結.階段小結的內容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經過 D、目前診斷 E、診療計劃

10、有創診療操作記錄的主要內容包括（）

A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應 D、術后注重事項 E、操作醫師簽名

第四篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范試題

一、選擇題

1、對主訴描述不正確的是

D A提示疾病主要屬于何系統.B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發生并發癥的可能

D.指出疾病的發展和預后

E.文字簡練術語準確

2、病程記錄書寫哪項不正確

D A.癥狀及體征的變化

B.檢查結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、主訴的含義下列描述哪項正確

C A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間 B.指病人的主要癥狀或體征及起病時間 C.指病人的主要癥狀或體征及其持續的時間 D.指病人的主要癥狀或體征及其發作的頻率

E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴重的程度

4、有關病歷書寫錯誤的是

B A.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水

B.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用12小時制記錄

C.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范

D.病歷書寫可使用藍黑墨水或碳素墨水

E.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、關于初診病歷記錄書寫內容包含下列哪些

E A.就診時間、科別

B.主訴、現病史、既往史

C.陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果

D.診斷及治療意見和醫師簽名

E.以上都是

6、病歷書寫過程中出現錯字時，應該采取以下措施，描述錯誤的是

E A.用雙線劃在錯字上

B.保留原記錄清楚、可辨

C.注明修改時間

D.修改人簽名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡

7、有關現病史描述正確的是

E A.指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況

B.應當按時間順序書寫

C.內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料 D.同時記錄發病來睡眠和飲食等一般情況的變化

E.以上都是

8、有關醫囑描述錯誤的是

C A.內容及起始、停止時間應當由醫師書寫

B.醫囑內容應當準確、清楚

C.每項醫囑包含一個或一個以上內容

D.應當具體到分鐘

E.醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名

二、簡述題（二選一）

1、根據上海市病歷質控要求，住院病歷排列順序（運行病歷）？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 體溫單（按日期先后倒排）醫囑記錄單（按日期先后倒排）入院記錄、大病歷

病程記錄（按日期先后排）各類病情評估表、手術評估表 術前小結、術前討論記錄單 手術記錄、麻醉記錄

會診記錄（按日期先后倒排）告知委托書

手術同意書、麻醉同意書 特殊治療同意書及記錄單 其他知情同意書 一般檢查報告黏貼單 特殊檢查報告黏貼單 其他輔助檢查單 病歷質量自查 護理記錄 住院病歷首頁

2、根據上海市病歷質控要求，出院病歷排序（終末病歷）？

? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術同意書、麻醉同意書 ? 手術記錄、麻醉記錄 ? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術同意書、麻醉同意書 ? 手術記錄、麻醉記錄

第五篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范考試試題

一、(一)[A型題] 1.病歷書寫基本規范與管理制度規定:病員入院后，必須于多少小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內()。A.12小時 B.24小時 C.48小時 D.36小時

E.48

小

時

2.病歷書寫基本規范與管理制度規定:出院總結和死亡記錄應在多少時間內

完

成（）。

A.隨時記錄 B.6小時 C.12小時 D.當天 E.18小時

3.病歷書寫基本規范與管理制度規定: 病程記錄一般應每天記錄一次員，應重危（病 員

和

驟

然

惡)化

病。

A.隨時記錄 B.6小時 C.12小時 D.24小時 E.184.病歷記

錄

應

用

小（）

書

寫

時。

A.鋼筆或簽字筆 B.只能使用鋼筆 C.只能使用簽字筆 D.鉛筆 E.鉛筆或圓珠筆 5.病歷記錄書寫時錯誤的是()A.通順、完整 B.簡煉、準確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改 E.可以剪貼 6.新入院及術后患者幾天內至少每天記錄一次病程錄()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手術記錄必須由下列那位醫師簽字（）? A.主任或三級醫師 B.主刀醫師 C.經治醫師 D.一助 E.上一級醫師

8.新入院及術后患者()天內至少每天記錄一次病程錄。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二歷記

錄）的書

[X寫

應

型（題)

]。

A.通順、完整 B.簡煉、準確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改、倒填、剪貼 E.醫師應簽全名 10.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括（）。A.姓名、性別、年齡、職業 B.籍貫，工作單位或住所 C.婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧

D.個人生活史，女病人月經史、生育史等

E.體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等

11.首次病程錄應包括()。

A.病史特點 B.診斷依據 C.鑒別診斷依據 D.診療計劃

E.初步診斷 12.日常病程記錄內容主要包括()A.病情變化(主訴、體征、重要檢查結果)B.有關病史補充 C.重要醫囑更改及操作 D.家屬的反映及手術 E.護士的意見

二、填空題：

1.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急、危重患者需下達口頭醫囑時，()應復誦一遍。

2.出院記錄必須在病人出院后（）小時據實補記。3.再次(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫療機構時書寫的記錄，應當在患者入院后()小時內完成。4.首次病程錄應當在入院后()小時內，由()醫師或（）

醫

師

書

寫。

5.內科及外科的非手術病人需在入院后()小時內經治醫師需與患者進行知情同意談話，并簽字。

6.術后首次病程錄主要包括手術所見、手術方式、手術經過及術后注意事項，并由（）簽名。7.死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間()和()經過的記錄，應當在死亡小時()內完成。8.死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應在患者死亡()周內完成，由()主持。

9.門珍病歷分初診、復診、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到（）

。10.對收入急診觀察室的患者，應當書寫()病歷。

三、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創診療操作記錄的主要內容？

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？