第一篇：2014年病歷書寫基本規范試題

河北中醫肝病醫院

2014年《病歷書寫基本規范》試卷

科室 : 姓名 : 得分： 一填空題:(30分)1.病歷書寫應當、、、、、。2.門診病歷必須在 完成，住院病歷在病人住院后 完成，入院后首次病程記錄必須在入院 完成。

3.初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、、、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，等

4、對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動，應當由患者本人簽署知情同意 書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其;患者因病無法簽字時，應當由其。為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字。

5.對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少 記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少 記錄一次病程記錄。

6.病歷書寫過程中出現錯字時，應當用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改，修改人。

7.會診記錄內容包括、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及 等。申請會診醫師應在病程記錄中記錄會診意見執行情況。

8.入院記錄的 是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。

9.出院記錄由經治醫師在患者出院后 內完成。10.一般情況下，醫師不得下達。因搶救急危患者需要下達 時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。

二、選擇題:(10分)

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由()醫師書寫。A、經治醫師 B、實習醫師C、試用期醫師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少()天記錄一次病程記錄。A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院()小時內完成。A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后()小時內據實補記，并加以注明。

A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡()周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

A、1 B、2 C、3 D、4

三、是非題:(10分)

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。()

2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。()

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。()

4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區別。()

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。()

6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。()

7、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。()

8、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。()

9、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。()

10、病歷的原始性、真實性不能被質疑，不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。()

四、簡答題:(共48分)1.出院記錄內容主要包括哪些？

2014年試卷答案

一、填空題:(30分)

1、客觀、真實、準確、及時、完整、規范

2、就診時，24 小時內，8 小時。

3、主訴、現病史、診斷及治療意見和醫師簽名。

4、知情同意書 法定代理人簽字 授權的人員簽字

5、每天，2天 3天

6、雙線 時間，簽名。

7、會診意見、會診醫師簽名。

8、初步診斷 9、24小時內

10、口頭醫囑 口頭醫囑

二、選擇題:(10分)

1、D

2、C

3、B

4、B

5、A

三、1、(×)

2、(√)

3、(×)

4、(√)

5、(×)

6、(√)

7、(√)

8、(×)

9、(√)

10、(√)

四、簡答題

出院記錄內容主要包括：

首先是醫院名稱、患者姓名、科別、床號、住院號，再是如下：

1．入院、出院日期，住院天數。

2．入院時病情摘要及入院診斷。住院期間的病情變化及診療經過。

3．出院時情況，包括出院時存在的癥狀、體征、疾病的恢復程度、后遺癥等。

4．出院診斷。

5．出院醫囑：包括注意事項和建議，帶回藥物名稱、數量、劑量、用法。

6．出院記錄在出院后24小時內完成。

第二篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范

姓名 科室 分數 填空題（100分）

1、現病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院（）小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

4、手術安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

5、醫療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫師；

4、手術醫師、麻醉醫師、巡回護士；

5、口頭告知、書面告知、公示告知

第三篇：病歷書寫基本規范試題

邯鄲市中心醫院

《病歷書寫基本規范》試題

姓名 科室 成績

一、單選題（每題2分）

1、病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由 醫師書寫？（）A、經治醫師 B、實習醫師 C、試用期醫師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院 小時內完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后

小時內完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后 小時內完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急會診時會診醫師應當在會診申請發出后 到場。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘

9、交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成，接班記錄應當由接班醫師于接班后 小時內完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、藥物醫囑的順序。

A、口服 靜脈輸注 肌注 B、靜脈輸注 口服 肌注 C、靜脈輸注 肌注 口服 D、口服 肌注 靜脈輸注

11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后 小時內據實補記，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程記錄：入院 小時內。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主訴言語要簡潔明了，詞語要規范、嚴謹、盡量采用醫學術語，一般不宜超過。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、記錄死亡的時間應當記錄到，死亡時間在病歷中一致。（）A、秒 B、分鐘 C、小時 D、天

15、請院外會診，須先征得患者同意，并報本單位管理部門 批準方能執行。（）A、醫務科 B、院辦室 C、質管科 D、科教科

16、下列主訴書寫哪一項不符合《病歷書寫規范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，發熱2天 B、全身抽搐發作3次

C、胸悶20年，心悸、氣促9個月，再發胸悶10小時 D、關節痛、面部紅斑5年，發熱1周

17、病史的主體部分是：（）

A、系統回顧 B、月經生育史 C、現病史 D、主訴

18、患者住院期間因出現其他情況，經相關科室會診同意轉科，應有原科經治醫師書寫轉科記錄，其記錄內容下列哪項除外：（）

A、主要病情 B、診療經過 C、轉出理由 D、轉入他科的診療意見

19、病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A、癥狀及體征的變化 B、檢查結果及分析 C、各級醫師查房及會診意見 D、每天應記錄一次 20、現病史是指：（）

A、主要癥狀的特點 B、病人就診的重要原因 C、疾病的原因及誘因 D、疾病診療經過

21、下列哪項不屬于家族史詢問范疇（）

A、父母雙親患病情況 B、兄弟姐妹患病情況 C、愛人患病情況 D、外祖父、舅父患病情況

22、下列哪項內容不屬于個人史而屬于既往史記錄范圍：（）A、社會經歷 B、職業及工作條件 C、藥物過敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主訴 B、現病史 C、家族史 D、既往史

24、出院記錄應當在 內完成。（）

A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

25、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

二、多選題：（每題5分）

1、病歷書寫應當。（）

A、客觀 B、真實 C、準確 D、完整 E、規范

2、病歷指醫務人員在醫療活動過程中形成的 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（）A、文字 B、符號 C、圖表 D、影像 E、切片

3、首次病程記錄的內容包括 等。（）

A、病例特點 B、診斷依據 C、鑒別診斷 D、診斷依據 E、診療計劃

4、需要在24小時內完成的有。（）

A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術記錄 D、轉科記錄 E、首程記錄

5、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（）

A、經治醫師 B、值班醫師 C、住院醫生 D、主治醫生 E、實習醫生

6、主訴寫作要求下列哪項正確：（）A、指出疾病主要屬何系統 B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發癥的可能 D、指出疾病的發展及預后 E、文字精煉，術語準確

7、住院病歷書寫應當使用（）

A、藍黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆

8、疑難病例討論紀錄是指由 主持,召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A、科主任 B、副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師 C、主治醫師 D、住院醫師 E、進修人員

9、階段小結是指患者住院時間較長,由經治醫師每月所作病情及診療情況總結.階段小結的內容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經過 D、目前診斷 E、診療計劃

10、有創診療操作記錄的主要內容包括（）

A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應 D、術后注重事項 E、操作醫師簽名

第四篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范試題

一、選擇題

1、對主訴描述不正確的是

D A提示疾病主要屬于何系統.B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發生并發癥的可能

D.指出疾病的發展和預后

E.文字簡練術語準確

2、病程記錄書寫哪項不正確

D A.癥狀及體征的變化

B.檢查結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、主訴的含義下列描述哪項正確

C A.指病人的主要癥狀或體征及其看病的時間 B.指病人的主要癥狀或體征及起病時間 C.指病人的主要癥狀或體征及其持續的時間 D.指病人的主要癥狀或體征及其發作的頻率

E.指病人的主要癥狀或體征及其嚴重的程度

4、有關病歷書寫錯誤的是

B A.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水

B.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用12小時制記錄

C.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范

D.病歷書寫可使用藍黑墨水或碳素墨水

E.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文

5、關于初診病歷記錄書寫內容包含下列哪些

E A.就診時間、科別

B.主訴、現病史、既往史

C.陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果

D.診斷及治療意見和醫師簽名

E.以上都是

6、病歷書寫過程中出現錯字時，應該采取以下措施，描述錯誤的是

E A.用雙線劃在錯字上

B.保留原記錄清楚、可辨

C.注明修改時間

D.修改人簽名

E.采用刮、粘、涂等方法去除原來的字跡

7、有關現病史描述正確的是

E A.指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況

B.應當按時間順序書寫

C.內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料 D.同時記錄發病來睡眠和飲食等一般情況的變化

E.以上都是

8、有關醫囑描述錯誤的是

C A.內容及起始、停止時間應當由醫師書寫

B.醫囑內容應當準確、清楚

C.每項醫囑包含一個或一個以上內容

D.應當具體到分鐘

E.醫囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名

二、簡述題（二選一）

1、根據上海市病歷質控要求，住院病歷排列順序（運行病歷）？ ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 體溫單（按日期先后倒排）醫囑記錄單（按日期先后倒排）入院記錄、大病歷

病程記錄（按日期先后排）各類病情評估表、手術評估表 術前小結、術前討論記錄單 手術記錄、麻醉記錄

會診記錄（按日期先后倒排）告知委托書

手術同意書、麻醉同意書 特殊治療同意書及記錄單 其他知情同意書 一般檢查報告黏貼單 特殊檢查報告黏貼單 其他輔助檢查單 病歷質量自查 護理記錄 住院病歷首頁

2、根據上海市病歷質控要求，出院病歷排序（終末病歷）？

? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術同意書、麻醉同意書 ? 手術記錄、麻醉記錄 ? 住院病歷首頁

? 出院記錄或死亡記錄 ? 入院記錄、大病歷

? 病程記錄（按日期先后排）? 各類病情評估表、手術評估表 ? 會診記錄（按日期先后排）? 告知委托書

? 手術同意書、麻醉同意書 ? 手術記錄、麻醉記錄

第五篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范考試試題

一、(一)[A型題] 1.病歷書寫基本規范與管理制度規定:病員入院后，必須于多少小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記入病程記錄內()。A.12小時 B.24小時 C.48小時 D.36小時

E.48

小

時

2.病歷書寫基本規范與管理制度規定:出院總結和死亡記錄應在多少時間內

完

成（）。

A.隨時記錄 B.6小時 C.12小時 D.當天 E.18小時

3.病歷書寫基本規范與管理制度規定: 病程記錄一般應每天記錄一次員，應重危（病 員

和

驟

然

惡)化

病。

A.隨時記錄 B.6小時 C.12小時 D.24小時 E.184.病歷記

錄

應

用

小（）

書

寫

時。

A.鋼筆或簽字筆 B.只能使用鋼筆 C.只能使用簽字筆 D.鉛筆 E.鉛筆或圓珠筆 5.病歷記錄書寫時錯誤的是()A.通順、完整 B.簡煉、準確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改 E.可以剪貼 6.新入院及術后患者幾天內至少每天記錄一次病程錄()。A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天 7.手術記錄必須由下列那位醫師簽字（）? A.主任或三級醫師 B.主刀醫師 C.經治醫師 D.一助 E.上一級醫師

8.新入院及術后患者()天內至少每天記錄一次病程錄。

A.2天 B.3天 C.5天 D.7天 E.8天（9.病二歷記

錄）的書

[X寫

應

型（題)

]。

A.通順、完整 B.簡煉、準確 C.字跡清楚、整潔 D.不得刪改、倒填、剪貼 E.醫師應簽全名 10.新入院病人必須書寫一份完整病歷，內容包括（）。A.姓名、性別、年齡、職業 B.籍貫，工作單位或住所 C.婚否、入院日期、主訴、現病史、既往史、過敏史、家族史、系統回顧

D.個人生活史，女病人月經史、生育史等

E.體格檢查、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等

11.首次病程錄應包括()。

A.病史特點 B.診斷依據 C.鑒別診斷依據 D.診療計劃

E.初步診斷 12.日常病程記錄內容主要包括()A.病情變化(主訴、體征、重要檢查結果)B.有關病史補充 C.重要醫囑更改及操作 D.家屬的反映及手術 E.護士的意見

二、填空題：

1.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急、危重患者需下達口頭醫囑時，()應復誦一遍。

2.出院記錄必須在病人出院后（）小時據實補記。3.再次(或多次)入院錄是指()疾病、入住()醫療機構時書寫的記錄，應當在患者入院后()小時內完成。4.首次病程錄應當在入院后()小時內，由()醫師或（）

醫

師

書

寫。

5.內科及外科的非手術病人需在入院后()小時內經治醫師需與患者進行知情同意談話，并簽字。

6.術后首次病程錄主要包括手術所見、手術方式、手術經過及術后注意事項，并由（）簽名。7.死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間()和()經過的記錄，應當在死亡小時()內完成。8.死亡討論是對死亡病例討論、分析的記錄，應在患者死亡()周內完成，由()主持。

9.門珍病歷分初診、復診、急診病歷，急診病歷書寫就診時應當具體到（）

。10.對收入急診觀察室的患者，應當書寫()病歷。

三、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創診療操作記錄的主要內容？

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？