第一篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題 2

水塘鄉(xiāng)衛(wèi)生院 病案質(zhì)量培訓(xùn)考試試題

姓名： 職務(wù)：

選擇題：

①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診 完成 A 就診時 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 ②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時內(nèi)。

A 就診時 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 ③、首次病程記錄：入院 小時內(nèi)。

A 就診時 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。A 就診時 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 ⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院 小時內(nèi)完成。A 就診時 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 ⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡 內(nèi)完成。A 1周 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 ⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。A 就診時 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 ⑧、病案首頁： 患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。A 1周 B 6 小時內(nèi) C 8小時內(nèi) D 24 小時 問答題：

⑨ 哪些情況下需進行術(shù)前討論？

⑩ 醫(yī)療會診包括內(nèi)容？

第二篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后

小時內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：

內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：

小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

一、填空題：

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6

小時內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁：

患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者

書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者

簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史

、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史

、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。

7、新規(guī)范細化了入院記錄中的，，的具體書寫內(nèi)容。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

病歷書寫基本規(guī)范考核試題

答：

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的內(nèi)容。

②、增加了“擬診討論”名詞。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷

第三篇：病歷書寫基本規(guī)范考試試題

病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試題 姓名： 分數(shù)：

一、填空題：（60分）

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須，并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限：

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 小時內(nèi)。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求： 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄： 內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、、預(yù)防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題（40分）：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？（10分）

2、疾病診斷的書寫順序？（10分）

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？（20分）

參加人員：醫(yī)師、護士

1、醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。

2、各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。

④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周 內(nèi)完成。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑧、病案首頁： 患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。

3、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 手術(shù)者 簽名。

4、既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。

二、簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？

答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

第四篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

病歷書寫基本規(guī)范

姓名 科室 分數(shù) 填空題（100分）

1、現(xiàn)病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院（）小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

4、手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

5、醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發(fā)生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫(yī)師；

4、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士；

5、口頭告知、書面告知、公示告知

第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試題

邯鄲市中心醫(yī)院

《病歷書寫基本規(guī)范》試題

姓名 科室 成績

一、單選題（每題2分）

1、病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由 醫(yī)師書寫？（）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、5

3、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時內(nèi)完成。（）A、24 B、48 C、36 D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）A、5 B、6 C、7 D、8

5、死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）A、1 B、2 C、3 D、4

6、出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后

小時內(nèi)完成。（）A、6 B、8 C、24 D、48

7、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 小時內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

8、急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 到場。（）A、5分鐘 B、10分鐘 C、30分鐘 D、60分鐘

9、交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 小時內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48

10、藥物醫(yī)囑的順序。

A、口服 靜脈輸注 肌注 B、靜脈輸注 口服 肌注 C、靜脈輸注 肌注 口服 D、口服 肌注 靜脈輸注

11、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

12、首次病程記錄：入院 小時內(nèi)。（）

A、6 B、8 C、12 D、24

13、主訴言語要簡潔明了，詞語要規(guī)范、嚴謹、盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般不宜超過。（）A、10 B、15 C、20 D、30

14、記錄死亡的時間應(yīng)當(dāng)記錄到，死亡時間在病歷中一致。（）A、秒 B、分鐘 C、小時 D、天

15、請院外會診，須先征得患者同意，并報本單位管理部門 批準(zhǔn)方能執(zhí)行。（）A、醫(yī)務(wù)科 B、院辦室 C、質(zhì)管科 D、科教科

16、下列主訴書寫哪一項不符合《病歷書寫規(guī)范要求》（）A、咳嗽，不咳血4天，發(fā)熱2天 B、全身抽搐發(fā)作3次

C、胸悶20年，心悸、氣促9個月，再發(fā)胸悶10小時 D、關(guān)節(jié)痛、面部紅斑5年，發(fā)熱1周

17、病史的主體部分是：（）

A、系統(tǒng)回顧 B、月經(jīng)生育史 C、現(xiàn)病史 D、主訴

18、患者住院期間因出現(xiàn)其他情況，經(jīng)相關(guān)科室會診同意轉(zhuǎn)科，應(yīng)有原科經(jīng)治醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)科記錄，其記錄內(nèi)容下列哪項除外：（）

A、主要病情 B、診療經(jīng)過 C、轉(zhuǎn)出理由 D、轉(zhuǎn)入他科的診療意見

19、病程記錄的書寫下列哪項不正確（）

A、癥狀及體征的變化 B、檢查結(jié)果及分析 C、各級醫(yī)師查房及會診意見 D、每天應(yīng)記錄一次 20、現(xiàn)病史是指：（）

A、主要癥狀的特點 B、病人就診的重要原因 C、疾病的原因及誘因 D、疾病診療經(jīng)過

21、下列哪項不屬于家族史詢問范疇（）

A、父母雙親患病情況 B、兄弟姐妹患病情況 C、愛人患病情況 D、外祖父、舅父患病情況

22、下列哪項內(nèi)容不屬于個人史而屬于既往史記錄范圍：（）A、社會經(jīng)歷 B、職業(yè)及工作條件 C、藥物過敏史 D、冶游史

23、病史的核心是：（）

A、主訴 B、現(xiàn)病史 C、家族史 D、既往史

24、出院記錄應(yīng)當(dāng)在 內(nèi)完成。（）

A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

25、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。（）A、12小時 B、24小時 C、36小時 D、48小時

二、多選題：（每題5分）

1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)。（）

A、客觀 B、真實 C、準(zhǔn)確 D、完整 E、規(guī)范

2、病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的 等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。（）A、文字 B、符號 C、圖表 D、影像 E、切片

3、首次病程記錄的內(nèi)容包括 等。（）

A、病例特點 B、診斷依據(jù) C、鑒別診斷 D、診斷依據(jù) E、診療計劃

4、需要在24小時內(nèi)完成的有。（）

A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術(shù)記錄 D、轉(zhuǎn)科記錄 E、首程記錄

5、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（）

A、經(jīng)治醫(yī)師 B、值班醫(yī)師 C、住院醫(yī)生 D、主治醫(yī)生 E、實習(xí)醫(yī)生

6、主訴寫作要求下列哪項正確：（）A、指出疾病主要屬何系統(tǒng) B、指出疾病的急性或慢性 C、指出疾病并發(fā)癥的可能 D、指出疾病的發(fā)展及預(yù)后 E、文字精煉，術(shù)語準(zhǔn)確

7、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用（）

A、藍黑墨水 B、碳素墨水 C、紅色墨水 D、黑色圓珠筆 E、紅色圓珠筆

8、疑難病例討論紀(jì)錄是指由 主持,召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。A、科主任 B、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 C、主治醫(yī)師 D、住院醫(yī)師 E、進修人員

9、階段小結(jié)是指患者住院時間較長,由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括

等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經(jīng)過 D、目前診斷 E、診療計劃

10、有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容包括（）

A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應(yīng) D、術(shù)后注重事項 E、操作醫(yī)師簽名