第一篇：病歷書寫規范考試試題

明光市人民醫院2018年病歷書寫規范考試試題

醫師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書寫應遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執業醫師在患者入院后（）小時內完成。書寫形式符合要求。

3、首次病程記錄由經治醫師或值班醫師在患者入院（）小時內完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時內完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時內完成；死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）天內完成。

5、手術記錄由手術者書寫，術后（）小時內完成，特殊情況由第一助手書寫時，必須有（）簽名。

6、手術安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應有輸血前常規檢查項目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標明“死亡記錄”。

9、急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（）分鐘內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄。

10、特殊、重大、新手術必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術必須由科室申請并報（）審批。

11、使用中藥靜脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結果需要進行（）。

13、因保護性醫療制度限制患者本人無法簽知情同意書者，必須有授權委托人簽署知情同意書，但必須有（）。

二、簡答題（共70分）

1、醫療知情同意書的概念（15分）

2、入院記錄的書寫要求（15分）

3、門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內容（20分）

第二篇：病歷書寫基本規范考試試題

病歷書寫基本規范考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、填空題：

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須（），并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結束后

小時內。③、首次病程記錄： 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：

內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁：

小時內完成。

3、手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、、預防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、診斷應盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創診療操作記錄的主要內容？

病歷書寫基本規范考核試題

一、填空題：

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須（親自診查，調查），并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：由接診醫師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結束后 6

小時內。③、首次病程記錄：入院8 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：24 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄：入院48 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 24 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁：

患者出院或者死亡24 小時內完成。

3、手術記錄應當由手術者

書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者

簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史

、預防接種史、手術外傷史

、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、診斷應盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規范。

7、新規范細化了入院記錄中的，，的具體書寫內容。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創診療操作記錄的主要內容？

答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

病歷書寫基本規范考核試題

答：

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑒別診斷），診療計劃的內容。

②、增加了“擬診討論”名詞。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷

第三篇：病歷書寫基本規范考試試題

病歷書寫基本規范培訓考試題 姓名： 分數：

一、填空題：（60分）

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須，并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限：

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結束后 小時內。③、首次病程記錄： 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄： 內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁： 小時內完成。

3、手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、、預防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題（40分）：

1、出院記錄內容主要包括哪些？（10分）

2、疾病診斷的書寫順序？（10分）

3、有創診療操作記錄的主要內容？（20分）

參加人員：醫師、護士

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須（親自診查，調查），并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結束后 6 小時內。③、首次病程記錄：入院8 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：24 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄：入院48 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周 內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 24 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁： 患者出院或者死亡24 小時內完成。

3、手術記錄應當由手術者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者 簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規范。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創診療操作記錄的主要內容？

答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

第四篇：病歷書寫規范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B、轉入記錄有接受科室醫師書寫 C、轉出記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

3、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現病史的定義和主要內容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規范中對書寫的及時性有哪些具體規定？（13分）

第五篇：病歷書寫規范(2013年版)考試試題

武安市第一人民醫院

三基三嚴培訓

（病歷書寫規范考試試題）

醫師姓名： 科室： 總分：

一、填空題

1..病歷書寫應遵循、、、、、的原則。2.患者在一次住院期間，有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫，后填寫。

3.手術記錄完成時限：一般在術后 內完成，危重患者 完成。完成人員：一般由 完成，特殊情況下由 書寫，應有 審查簽名。

4.、、、及 病程記錄中應有患者病情評估的內容。

5.手術安全核查記錄，由 主持，應當由、和 三方共同核對、確認并簽字，逐項填寫《手術安全核查表》，歸入病歷保存。

6.切口指經人體自然腔道進行的手術以及經皮腔鏡手術，如經胃腹腔鏡手術、經臍單孔腹腔鏡手術等。

7.介入診斷性、治療性操作按照特殊技術管理，手術切口填 類。9.上級醫師查房記錄要及時書寫，一般情況下主治醫師每周不少于 次，主任（副主任）醫師每周不少于 次。對病危患者應當根據病情變化需要至少每天記錄 次病程記錄。對病重患者且病情穩定者，至少 天記錄1次病程記錄。對普通患者且病情穩定者，一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少 天記錄1次病程記錄。

10.死亡記錄應當在患者死亡后 小時內完成。

11.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續時的時間，病歷中、、、、等入院時間必須與入科時間統一記錄。

12.科間會診應邀醫師一般要在 小時內完成，會診醫師資質一般為 資質。急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后 分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄，急會診醫師資質為在本院注冊的有獨立執業資格的醫師。

13.根據 和 不同，手術分為 級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數字。

14、疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)疾病在前，疾病或 在后。(2)在前，疾病在后。(3)在 前，疾病在后。(4)對于一個復雜的疾病診斷的填寫，在前，在后。

15、首次病程記錄應當在患者入院后 內完成。

16、搶救記錄應在搶救結束后 完成。

17、有創診療操作記錄應在操作后 完成。

18、出院記錄應當在患者出院后 內完成。

19、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄應在 完成。20、主治醫師首次查房記錄應在 完成。

21、死亡病歷討論記錄應在患者死亡后 內完成。

22、首次病程記錄的時間要精確到

23、轉入記錄應當在患者轉科后 內完成，轉出記錄應當在患者轉 科前內完成（緊急情況下轉科前未完成的轉科記錄應在 小時內完成補記，并注明補記時間）。