第一篇：2013年病歷書寫規(guī)范考試試題A卷

2013年病歷書寫規(guī)范考試試題1 科室：

考試醫(yī)師： 考試日期： 總分： 單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能

D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后

E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結(jié)果及分析

C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見

D.每天均應(yīng)記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫

D.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫

E.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時(shí)記錄

D.會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中

E.應(yīng)記錄各項(xiàng)檢查結(jié)果及分析意見

5、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

D.患者簽署意見并簽名

E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計(jì)算 D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范

D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

8、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí)

B.術(shù)后8小時(shí)

C.術(shù)后10分鐘

D.術(shù)后即刻

E.術(shù)后24小時(shí)

9、問診正確的是（）

A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時(shí)

11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（）

A.科主任

B.經(jīng)管主治醫(yī)師

C.副主任醫(yī)師

D.主任醫(yī)師

E.住院醫(yī)師

12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴

B.現(xiàn)病史

C.既往史

D.個(gè)人史

E.家族史

15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成A.8小時(shí)

B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí)

E.6小時(shí)

16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天

B.1天

C2天

.D.4天

E.5天

17、患者住院時(shí)間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。

A.每月

B.兩月一次

C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長短

D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)

18、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）

A.小時(shí)

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時(shí)刻

19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。

A.1小時(shí)

B.2小時(shí)

C.3小時(shí)

D.即刻

20、科間會(huì)診一般應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)完成。

A.24

B.48

C.72

D.10分鐘

判斷題：

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。

（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別

（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。

（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。

（）

8、臨床醫(yī)生從正式進(jìn)入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、三級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過48小時(shí)，二級(jí)醫(yī)院不超過72小時(shí)。

（）

簡答題：

1、出院記錄內(nèi)容包括什么？

2、系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容？

病歷書寫規(guī)范測試答案

單選：

1.D

2.D

3.E

4.A

5.B

6.D

7.A

8.D

9.D

10.A 11.A

12.B

13.C

14.D

15.B.A

17.A

18.B 19..D

20.B

判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

簡答題：

1、入院日期、出院日期、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。

2、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、血液、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)。

第二篇：病歷書寫規(guī)范試題A卷

住院病歷書寫規(guī)范考試試題A卷

科室：

考試醫(yī)師：

考試日期：

總分：

1、首頁中下列哪些選項(xiàng)是乙級(jí)項(xiàng)目（）

A、傳染病漏報(bào)

B、3項(xiàng)未填寫 C、入院診斷未填 D、出院診斷未填 E、缺三級(jí)醫(yī)師簽名

2、下列哪些項(xiàng)要求在24小時(shí)內(nèi)完成（）

A、入院記錄 B、轉(zhuǎn)入記錄 C、上級(jí)醫(yī)生審簽 D、接班記錄 E、手術(shù)記錄

3、入院記錄中哪項(xiàng)是丙級(jí)項(xiàng)目（）

A、缺入院記錄B、體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征 C、缺必要的?？茩z查 D、主要疾病漏診 E、缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯(cuò)誤或影響診療

4、下列哪些項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A、首次病程應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成 B、有搶救一定要告病重或病危 C、病危患者每天、病重患者3天、病情穩(wěn)定患者5天內(nèi)必須要有上級(jí)醫(yī)師查房 D、搶救記錄必須在8小時(shí)內(nèi)完成 E、交接班記錄或轉(zhuǎn)入科記錄可代替階段小結(jié)

5、下列哪些手術(shù)需術(shù)前討論（）

A、II級(jí)手術(shù) B、新開展手術(shù)

C、手術(shù)病人病情危重的D、急診手術(shù) D、IV級(jí)手術(shù)

6、哪些情況下要求病程連續(xù)三天記錄（）

A、新入院 B、轉(zhuǎn)科 C、術(shù)后

D、告病重 E、交接班

7、下列屬于丙級(jí)項(xiàng)目的是（）

A、缺輸血同意書 B、缺有創(chuàng)操作記錄 C、缺手術(shù)記錄

D、轉(zhuǎn)科病人缺轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄 E、缺出院或死亡記錄

8、主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在多少小時(shí)完成（）

A、8小時(shí)

B、24小時(shí) C、72小時(shí)

D、48小時(shí)

9、下列說法正確的是（）

A、首次病程記錄應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)完成 B、病危病人上級(jí)醫(yī)師查房至少1次/天 C、病重病人上級(jí)醫(yī)師查房至少1次/2天 D、病情穩(wěn)定病人日常病程至少1次/5天 E、醫(yī)囑錯(cuò)誤用雙劃線涂改并簽名

10、下列哪些操作須寫記錄（）

A、胃鏡 B、氣管插管 C、診斷性腹腔穿刺 D、清創(chuàng)縫合 E、深靜脈置管

廣東省住院病歷書寫規(guī)范考試試題答案

1、ABD

2、ABDE

3、AD

4、D

5、BCD

6、ABC

7、C

8、D

9、BC

10、ABCDE

第三篇：病歷書寫規(guī)范考試試題

明光市人民醫(yī)院2018年病歷書寫規(guī)范考試試題

醫(yī)師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書寫應(yīng)遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。書寫形式符合要求。

3、首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院（）小時(shí)內(nèi)完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）天內(nèi)完成。

5、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書寫時(shí)，必須有（）簽名。

6、手術(shù)安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對、確認(rèn)并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應(yīng)有輸血前常規(guī)檢查項(xiàng)目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標(biāo)明“死亡記錄”。

9、急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請發(fā)出后（）分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后（）完成會(huì)診記錄。

10、特殊、重大、新手術(shù)必須由科室申請并報(bào)（）審批；請?jiān)和鈱＜視?huì)診或手術(shù)必須由科室申請并報(bào)（）審批。

11、使用中藥靜脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標(biāo)志物檢查申請時(shí)，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結(jié)果需要進(jìn)行（）。

13、因保護(hù)性醫(yī)療制度限制患者本人無法簽知情同意書者，必須有授權(quán)委托人簽署知情同意書，但必須有（）。

二、簡答題（共70分）

1、醫(yī)療知情同意書的概念（15分）

2、入院記錄的書寫要求（15分）

3、門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內(nèi)容（20分）

第四篇：關(guān)于病歷書寫規(guī)范試題

關(guān)于《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)師定期考核管理辦法》《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》《病歷書寫基本規(guī)范》

一、填空題

1.具有下列條件之一的，可以參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試：

（一）具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)本科以上學(xué)歷，在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中試用期滿＿年的；

（二）取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書后，具有高等學(xué)校醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿＿年的；具有中等專業(yè)學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中工作滿＿年的。2.醫(yī)師經(jīng)注冊后，可以在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中按照注冊的執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿、執(zhí)業(yè)＿＿＿執(zhí)業(yè)，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)。

3.醫(yī)師在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)＿＿＿、疾?。撸撸摺⑨t(yī)學(xué)＿＿＿、出具相應(yīng)的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿，選擇合理的醫(yī)療、預(yù)防、保健方案；在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，人格尊嚴(yán)、人身安全不受侵犯。

4.醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得＿＿＿、＿＿＿或者＿＿＿醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

5.醫(yī)師定期考核是指受縣級(jí)以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門委托的機(jī)構(gòu)或組織按照醫(yī)師執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)師的＿＿＿＿＿＿、＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿進(jìn)行的考核。

6.醫(yī)師定期考核包括業(yè)務(wù)水平測評(píng)、工作成績和職業(yè)道德評(píng)定，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿原則。7.《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的＿＿＿＿、＿＿＿＿措施。8.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿和＿＿＿＿＿＿＿＿。病歷歸檔以后形成＿＿＿＿。9.門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于＿＿年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于＿＿年。

10.病歷書寫應(yīng)當(dāng)＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿、＿＿＿＿＿。11.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由＿＿＿＿＿＿簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其＿＿＿＿＿＿＿＿簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時(shí)簽字的情況下，可由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

12.門(急)診病歷記錄分為＿＿＿＿病歷記錄和＿＿＿＿病歷記錄。

13.入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃椋撸撸撸哂涗?、＿＿＿＿或＿＿＿＿＿入院記錄、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿記錄、＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿記錄。

14.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后＿＿小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后＿＿小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

15.首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

16.對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少＿＿次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少＿＿天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少＿＿天記錄一次病程記錄。

17.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

18.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

19.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后＿＿小時(shí)內(nèi)完成。

20.因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后＿＿小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

二、是非題

1.《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》適用于依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，經(jīng)注冊在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員。（）

2.醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。()3.醫(yī)療技術(shù)審核專家?guī)斐蓡T參加技術(shù)審核工作實(shí)行回避制度和責(zé)任追究制度。（）4.按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質(zhì)病歷和電子病歷。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等效力。()5.患者住院期間，住院病歷由所在病區(qū)統(tǒng)一保管。因醫(yī)療活動(dòng)或者工作需要,須將住院病歷帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定的專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。()6.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（）7.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（）8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（）9.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（）10.出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（）11.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。()

三、問答題

1.衛(wèi)生行政部分不給予醫(yī)師注冊的情況有哪些？

2.醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中有哪些義務(wù)

第五篇：病歷書寫規(guī)范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓(xùn)考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統(tǒng) B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)生發(fā)展及預(yù)后 E..文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確

2、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結(jié)果及分析 C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見 D.每天均應(yīng)記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 B、轉(zhuǎn)入記錄有接受科室醫(yī)師書寫 C、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 D、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫

4、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）

A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 B.上級(jí)醫(yī)師查房記錄 C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) D.患者簽署意見并簽名 E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確

6、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（）

A.術(shù)后6小時(shí) B.術(shù)后8小時(shí) C.術(shù)后10分鐘 D.術(shù)后即刻 E.術(shù)后24小時(shí)

7、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時(shí)間內(nèi)完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時(shí)

8、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）

A.主訴 B.現(xiàn)病史 C.既往史 D.個(gè)人史 E.家族史

10、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時(shí)內(nèi)完成 A.8小時(shí) B 24小時(shí).C.48小時(shí).D.72小時(shí) E.6小時(shí)

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項(xiàng)（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術(shù)外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預(yù)防接種時(shí)及藥物過敏史

2、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級(jí)護(hù)理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當(dāng)天術(shù)后的病人 E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人

3、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）

A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經(jīng)過及結(jié)果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 E.性別、年齡、職業(yè)

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時(shí)內(nèi)入出院記錄 D.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時(shí)間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）

2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個(gè)字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）

5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因

搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）

9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時(shí)應(yīng)重整醫(yī)囑。（）

10、二級(jí)醫(yī)院留住觀察時(shí)間不應(yīng)超過72小時(shí)。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術(shù)記錄應(yīng)在（）小時(shí)內(nèi)由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（）審閱后簽名。

2、手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規(guī)范中對書寫的及時(shí)性有哪些具體規(guī)定？（13分）