第一篇：病歷書寫規范考試試題答案

病歷書寫規范考試試題答案

姓名

科室

分數

一、選擇題：（共40分，每題2分）

1、一般住院患者入院后(C)必須至少有一次醫患溝通記錄。A 8小時內

B 24小時內 C 48小時內

D 72小時內

2、醫患溝通記錄是否須有患者或授權委托人及醫患雙方手寫簽名（A）A需要

B不需要

C 可簽可不簽

D 只要是患方的人授不授權均可簽

3、病歷中需患者簽名而患者不能書寫者可以由他人代寫，本人按右手拇指印確認,同時予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A 正確

B 不正確

C 不需要注明

D 可注明可不注明

4、術后首次病程記錄完成時限為（D）

A.術后6小時

B.術后8小時

C.術后10分鐘

D.術后即刻

E.術后24小時

5、死亡病歷討論記錄應在（A）內完成

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時

6、病情穩定的慢性病患者至少（B）記錄一次病程記錄。A.5天

B.3天

C2天

.D.4天

7、患者住院時間較長，應有經治醫師（A）作為病情及診療情況總結。A.每月

B.兩月一次

C.由上級醫師決定時間長短

D.病情穩定可不做階段小結

8、首次病程記錄的時間要精確到（B）

A.小時

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時刻

9、首次病程記錄應在入院（B）內完成。

A 1小時內

B8小時內

C24小時內

D 48小時內

10、搶救記錄在搶救結束后（B）內據實補記完成。

A

8小時內

B 6小時內

C

24小時內

D 48小時內

11、術后首次病程記錄在手術結束（C）完成。A 1小時

B 8小時

C即刻

D 24小時

12、有創診療操作記錄應在操作完成（D）后書寫。

A.1小時

B.2小時

C.3小時

D.即刻

13、科間普通會診一般應在（B）小時內完成。A.24小時

B.48小時

C.72小時

D.10分鐘

14、急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（C）到場 A.30分鐘內

B.1小時內

C.10分鐘內

D.2小時內

15、病程記錄書寫下列哪項不正確（D）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C.各級醫師查房及會診意見D.每天均應記錄一次

E.臨床操作及治療措施 16住院患者知情同意告知范圍包括（ABCD）A 病情變化時，如病重、病危 ； B 各種手術、有創操作 C 麻醉風險、方式等內容；

D 特殊檢查、特殊治療

17、住院患者下列哪些情況需進行醫患溝通記錄（ABCDEF）A新入院病人

B診斷明確后、C 住院期間病情發生變化時

D主要診療措施更改后 E拒絕、放棄主要醫學建議或行為的 F 未達出院條件出院和轉院者

18、下列哪些內容應另頁書寫（ABCE）

A.會診記錄 B.麻醉記錄 C.術前討論記錄 D.階段小結

E.出院小結

19、現病史內容包括（ABCD）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況

B.伴隨癥狀

C.診療經過及結果

D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果

E.性別、年齡、職業

20、對告病重患者，至少每（C）完成1次病程記錄。

A.3天

B.1天

C.2天

D.5天

二、填空題：（共30分，每題2分）

1、手術記錄應在（24）小時內由(手術者)完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（手術者）審閱后簽名。

2、上級醫師查房每周不少于（2）次，主治醫師首次查房記錄應于患者入院（48）小時內完成，副主任、主任醫師負責首次查房者應于（48）小時內完成。

3、病歷書寫應遵循（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）（規范）的原則。

4、手術安全核查記錄需有（手術醫師）、（麻醉醫師）、（巡回護士）三方（3）次核對，并簽字。

三、判斷題：（共10分，每題2分）

1、主訴書寫字數應不超過18個字。（錯）

2、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（對）

3、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別。

（錯）

4、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（錯）

5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（對）

四、簡答題：（共20分，每題10分）

1、應在24小時內完成的記錄有哪些？

24小時內入出院記錄、24小時內死亡記錄、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄(轉入記錄)、接班記錄。

2、出院記錄內容包括什么？

入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

第二篇：病歷書寫基本規范試題答案

病歷書寫基本規范試題

科室： 姓名： 分數：

一、填空題

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。

3、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。

4、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

5、入院記錄中患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

6、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

7、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

8、手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

9、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。

10、書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

12、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。

二、簡單題

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業與工作條件及有無工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。1.發病情況：記錄發病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點及其發展變化情況：按發生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。

4.發病以來診治經過及結果：記錄患者發病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。

5.發病以來一般情況：簡要記錄患者發病后的精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

第三篇：病歷書寫規范考試試題

明光市人民醫院2018年病歷書寫規范考試試題

醫師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書寫應遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執業醫師在患者入院后（）小時內完成。書寫形式符合要求。

3、首次病程記錄由經治醫師或值班醫師在患者入院（）小時內完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時內完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時內完成；死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）天內完成。

5、手術記錄由手術者書寫，術后（）小時內完成，特殊情況由第一助手書寫時，必須有（）簽名。

6、手術安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應有輸血前常規檢查項目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標明“死亡記錄”。

9、急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（）分鐘內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄。

10、特殊、重大、新手術必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術必須由科室申請并報（）審批。

11、使用中藥靜脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結果需要進行（）。

13、因保護性醫療制度限制患者本人無法簽知情同意書者，必須有授權委托人簽署知情同意書，但必須有（）。

二、簡答題（共70分）

1、醫療知情同意書的概念（15分）

2、入院記錄的書寫要求（15分）

3、門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內容（20分）

第四篇：病歷書寫規范

四、疑難病例討論記錄

疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

討論目的的必須明確，具體內容包括：

1、對本病例的診斷、治療。

2、目前存在的問題，針對存在的問題所采取的措施。

3、可能出現的意外情況、并發癥及預防措施、療效評估等。

五、交接班記錄

交（接）班記錄是指患者經治醫師發生變更之際，交班醫師和接班醫師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。

交班記錄應當在交班前由交班醫師書寫完成；接班記錄應當由接班醫師于接班后24小時內完成。

交（接）班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫師簽名等。

六、轉科記錄

轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室經治醫師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室接診醫師于患者轉入后24小時內完成。

轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫師簽名等。

轉入、轉出時間應一致，可緊接病程記錄書寫，不必另起頁。

七、階段小結

階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫師每月所作病情及診療情況總結。

階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫師簽名等。

交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。

八、搶救記錄

搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時做的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。

具體要求如下：

1、凡為危重癥搶救的病歷都需要認真、詳細記錄病情變化，搶救措施，并記錄上級醫師在搶救過程中的指示及參加搶救人員的職稱。

2、凡屬搶救病歷，在首頁中都要認真填寫搶救次數及成功次數。

3、按搶救次數，在臨時醫囑上要有響應的搶救醫囑。

4、搶救過程中，如有患者或其法定代理人不同意醫務人員采取的搶救措施或放棄搶救的，病程中應詳細記錄，并有患者或其法定代理人簽字證明。

5、搶救過程中，需其他科室參加時，應立即邀請有關科室參加搶救，被請科室接到邀請后，需立即派出副主任醫師以上人員參加搶救，無副主任醫師在場時，科內最高職稱醫師應參加搶救，并在病程中記錄：xx科xx職稱醫師參加搶救。

6、凡為搶救患者，醫師在病程中必須按規范書寫搶救記錄。

7、指導搶救的上級醫師應簽名。

8、搶救成功次數的計算：

⑴搶救成功：指通過搶救使危及生命體征或嚴重致殘的危險得以解除。生命體征恢復正常，病情平穩達24小時以上。

⑵經過搶救，病情平穩24小時以上，再次出現危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。

⑶如果患者有數次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救記為搶救成功，最后一次記為搶救失敗。

⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前搶救，不按搶救計算。

九、有創診療操作記錄 有創診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后由操作者即刻書寫。

內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

凡在麻醉下實施的有創操作，除上述內容外還應包括操作時采取的體位、麻醉方式、麻醉操作過程及結果。

十、會診記錄

會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。

會診記錄應另頁書寫。

內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫師簽名等。

常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。

會診記錄內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。

申請會診醫師應在病程記錄中詳細記錄會診意見執行情況。

十一、術前小結 術前小結是指在患者手術前，由經治醫師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況及履行患者告知等內容。

具體要求如下：

1、手術指征：寫出符合實施手術所具備的條件依據，明確無手術禁忌癥，如：可以通過手術方式去除病灶、手術止血，挽救生命等。

2、手術者術前查看患者相關情況：依手術方式、疾病種類及其特點而相應進行的手術前準備工作。如原發性甲狀腺機能亢進手術前口服碘劑。腸道手術前的胃腸道準備等，并需詳細記錄具體方法及用藥劑量。

3、注意事項：

⑴術前準備：包括常規化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些專科的手術局部準備；血型及備血數量；皮膚過敏試驗；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內容記錄。

⑵術中注意：術中依手術解剖部位的不同而注明所需注意的，以及伴隨疾病對手術的影響或手術對某種伴隨疾病的影響。如：甲狀腺次全切除術中應注意喉上神經、喉返神經的保護、甲狀旁腺的保護以及腫瘤手術的基本操作原則。又如：糖尿病患者術后易造成傷口愈合延遲。

⑶術后處理：術后可能出現的并發癥和伴隨疾病的相應處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。

十二、術前討論記錄

術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。

討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡屬新開展的手術或患者病情較重、手術難度較大的手術，必須有術前討論記錄，各個科室的術前討論病種應在醫務科（處）備案。

2、發言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術、麻醉，有無禁忌癥，對手術方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術前、術中、術后的注意事項及術中、術后合并癥的預防措施。

3、主持人意見應具體，包括對手術方案和麻醉方式的選擇，術中可能出現的困難和危險，如術中發現的情況與術前討論有所偏差而需要臨時改變的手術方案，知情告知中的情況，患者費用來源情況以及術中出現意外情況的應急措施等。討論中杜絕出現“同意上述意見”等詞句。

4、記錄者簽名并注明職稱，須有對本例手術負責的上級醫師簽名。

十三、麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫囑、麻醉醫師簽字并填寫日期。

具體要求如下：

1、詳細復習全部住院病史記錄，有目的地追尋與麻醉有關的病史，如有無吸服麻醉毒品成癮史，長期使用安眠藥史和曾做過何種手術，用過何種麻醉藥物和麻醉方法，了解既往麻醉中和麻醉后的有關情況。

2、認真查體，針對與麻醉實施密切相關的器官或部位進行重點檢查。同時了解化驗及輔助檢查結果，必要時須進一步進行有關的實驗室檢查或特殊功能測定。

3、了解手術的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。

4、根據有關訪視結果，全面了解手術病人的全身狀況和明確某些特殊病癥的危險所在，麻醉前尚須做哪些積極處理，手術中可能出現的并發癥及其防治措施;對病人接受本次麻醉和手術的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術前訪視記錄單中。

5、根據麻醉前訪視和擬實施手術及麻醉方法的要求和特點，向患者或法定代理人或授權人詳細說明麻醉可能出現的風險及并發癥，能夠理解并同意麻醉者在麻醉同意書上簽字。

十四、麻醉記錄

麻醉記錄是指麻醉醫師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。

麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發情況及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。

十五、手術記錄

手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。

具體要求如下：

1、各種手術嚴格按照手術分級管理辦法實施。手術分級管理辦法各醫院醫務科（處）備案。

2、手術記錄是由術者在手術后24小時內完成的記錄手術全過程的醫療文書，同時具備法律效力性和法律責任性，個別術者確實因故不能及時書寫可由其委托第一助手書寫、簽字，并有術者審核后簽字確認，以示負責。

3、手術經過：手術記錄內容根據手術者的年資及手術例數，在書寫繁簡上有所不同。記錄內容包括：何種麻醉及是否成功、手術部位消毒方法、患者手術體位、手術切口、解剖部位、手術中探查臟器的順序、手術中所見病灶的解剖位置及外觀（積血、膿、水/量等）、切除病灶的步驟、切除后標本大小、外觀及其去向，關腹（胸、顱、盆）腔前，清點紗布、器械數量是否核實準確。必須詳細準確記錄術中出血量、術中輸血量、術中用藥（抗生素使用等）、術中出現意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監護室或麻醉恢復室。

4、手術結果：標本肉眼所見，記錄切除標本的肉眼觀察記錄，手術中標本是否送病理科及標本件數。記錄麻醉效果是否滿意。

5、手術醫師簽字：如為第一助手書寫，應有術者簽字；第二助手不能書寫手術記錄。

6、如改變原手術計劃、術中更改手術方式，需增加手術內容或擴大手術范圍時，手術記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術同意書后方可實施新的手術方案。

7、術中如遇意外，應詳細記錄搶救措施與過程。

8、手術方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。

十六、手術安全核查記錄

手術安全核查記錄是指由手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。

應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。具體要求如下：

1、麻醉實施前:三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容

2、手術開始前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前:三方共同核查患者身份(姓名、性別、年齡)、實際手術方式、術中用藥、輸血的核查、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、確認患者去向等內容。

4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

5、、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作不得提前填寫表格。

6、、術中用藥、輸血的核查:由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

7、植入體內的人工材料（包括內固定器材、人工晶體、人工關節、心臟起搏器、人工血管、支架等）的條形碼應粘貼在病歷中。

十七、術后首次病程記錄

術后首次病程記錄是指參加手術的醫師在患者術后即時完成的病程記錄。

內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。

具體要求如下：

1、術后首次病程記錄應由手術者或第一助手書寫。

2、頂格書寫記錄時間，正中書寫“術后首次病程記錄”，另起一行書寫應記錄的內容。

3、術后應特別觀察的內容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內容物及顏色、引流量，及可能出現的并發癥的癥狀和體征，特殊情況應注明。

十八、麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。

麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。

內容包括姓名、性別、年齡、科別、住院號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫師簽字并填寫日期。

根據手術疑難、復雜程度，麻醉醫師于術后72小時內進行訪視。如果是危重、疑難、復雜病例，術后72小時至少訪視三次，每天一次。

十九、死亡記錄

死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。

內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。

死亡病例進行尸體解剖時要簽“尸體解剖告知書”。死亡記錄應另頁書寫。

二十、死亡病例討論記錄

死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

具體要求如下：

1、凡死亡病例必須進行死亡病例討論。

2、討論目的應明確，內容包括： ⑴對死亡原因的判定。

⑵評價診斷、治療及其他相關行為。

⑶可總結的經驗及應該吸取的教訓，制定提高和改進措施。二

十一、手術同意書

手術同意書是指手術前，經治醫師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫學文書。

內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫師和術者簽名等。

要求經治醫師和術者雙簽字。二

十二、麻醉同意書

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫學文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創操作和監測，麻醉風險、可能發生的并發癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫師簽名并填寫日期。

二十三、特殊檢查、特殊治療同意書

特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫學文書。

內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發癥及風險、患者簽名、醫師簽名等。

特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二

十四、病危病（重）通知書

病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫師簽名并填寫日期。

一式三份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存，另一份上報醫務科（處）。

病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預測結果時，需進行危（重）病例討論。

第五篇：病歷書寫規范

病歷書寫規范——轉科及接收記錄的書寫要求

轉科記錄，由經治醫師書寫，主治醫師審簽。其內容包括一般項目、病情小結，診斷和已進行的主要治療，轉科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉科的醫師及意見。轉科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標明“轉科記錄”。

患者轉入后，接收科經治醫師應寫接收記錄，緊接“轉科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內容包括一般項目，主要病史及體征，并從本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。慢診病人接收記錄應在轉科后24小時內完成，急診及時完成。病歷書寫規范——會診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現他科情況需邀請院內外有關科室會診時，由住院醫師填寫“會診早請單”，也可由實習醫師填寫，總住院醫師或主治醫師審簽。院外會診尚需科主任審簽，交醫務科同意后負責送出。會診請求科室應簡明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請求會診目的及要求。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。

被邀會診的科室接到會診單后，急診病人應及時會診，慢性病人在48小時內會診。科間會診由會診醫師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經治醫師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。其內容應包括會診日期、參加會診的人員以及會診醫師對病史和體征的補充、治療意見。

會診時，雙方醫師應互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會診醫師不能決定的問題，應請示本科上級醫師或帶回科室討論。若需轉科或轉院，應寫明具體時間和聯系人。

手術前討論是保證醫療質量、防止差錯的重要措施之一，必須認真執行。術前討論應在術前準備完成后進行。一般中小型手術可由治療小組醫師討論。對大型手術、較復雜的手術、新開展的手術或致殘手術應由科主任主持全科討論，必要時請有關領導參加（醫務科科長或業務院長），將討論內容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術申報單”，交醫務科審批。急診搶救時，可先口頭報告，搶救結束后再補全手續。

每一手術病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術前小結”（專用單），由經治醫師書寫，上級醫師審簽。術前小結內容包括： ［醫學教育網 搜 集整理］

（1）術前診斷及診斷依據（主要病史、檢查）。

（2）手術適應癥（指征）。

（3）術前準備情況（病人的準備、手術組醫師和特殊器械的準備）。

（4）擬施手術方案及具體的手術方法，病人對手術耐受能力的估計。

（5）麻醉的選擇。

（6）對術中、術后可能出現問題的估計，以及防止這些問題的措施。

家屬或單位代表對手術治療的意見和要求，填入“手術同意書” 病歷書寫規范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）專科病歷。［醫學 教育網 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）病歷首頁。

（13）住院病歷質量評定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯】

（1）病歷首頁。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）專科病歷。

（5）病程記錄。［醫學教育網 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統計表等）。

（7）會診申請單。

（8）責任制護理病歷。

（9）臨床護理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報告單。

（11）檢驗報告單。

（12）醫囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質量評定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

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