第一篇：廣東省病歷書寫規(guī)范

廣東省病歷書寫規(guī)范

篇一：廣東省病歷書寫規(guī)范

廣東省病歷書寫規(guī)范

目 錄

第一篇

病歷書寫規(guī)范………………………………………………...…..……(1)

第一章 病歷書寫的基本要求……………………………………….……………….……(1)第二章 門(急)診病歷………………………………………….………………………..…(4)第三章 住院志…………………………………………………………………..…………(6)第一節(jié)

住院志書寫的內(nèi)容和要求…………………………………………..….(6)第二節(jié)

各專科住院志書寫的重點(diǎn)…………………………………………….(11)呼吸內(nèi)科………………………………………………….…..…………………(11)消化內(nèi)科…………………………………………………………………………(12)神經(jīng)內(nèi)科…………………………………………………………………………(13)心血管內(nèi)科………………………………………………………………………(13)血液病科…………………………………………………………………………(14)腎內(nèi)科……………………………………………………………………………(14)代謝與內(nèi)分泌科…………………………………………………………………(15)急性中毒…………………………………………………………………………(15)傳染科……………………………………………………………………………(16)基本外科…………………………………………………………………………(17)腹部外科…………………………………………………………………………(17)神經(jīng)外科…………………………………………………………………………(18)骨科………………………………………………………………………………(19)泌尿外科…………………………………………………………………………(21)心胸外科…………………………………………………………………………(22)口腔科……………………………………………………………………………(28)皮膚科……………………………………………………………………………(30)精神科……………………………………………………………………………(31)第四章

第五章

第六章

病程記錄及其它記錄………………………………………………………(33)醫(yī)囑和醫(yī)囑單………………………………………………………………(38)護(hù)理文書……………………………………………………………………(41)第一節(jié)

體溫單的書寫內(nèi)容與格式……………………………………….(41)第二節(jié)

護(hù)理記錄的書寫內(nèi)容與格式…………………………….………(43)第七章

第三節(jié)

人院患者評(píng)估單的內(nèi)容與書寫要求……………………….……(45)住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明…………………………………………………….(47)第二篇

病案管理規(guī)范…………………………………………………...…………….(52)第一章

病案管理的組織機(jī)構(gòu)……………………………………………………….(52)第一節(jié)

病案管理組織………………………………….…………………(52)第二節(jié)

病案科(室)的設(shè)置………………………………….…….………(53)第三節(jié)

病案科(室)的技術(shù)要求和質(zhì)量…………………………..………(54)第二章

病案管理細(xì)則……………………………………………………………….(55)第一節(jié)

門診病歷的管理………………………………………………….(55)第二節(jié)

住院病歷管理………………………………………………….…(55)附錄一

附錄二

附錄三

附錄四

附錄五

附錄六

表格式病歷……………………………………………………………….…(60)護(hù)理的有關(guān)表格……………………………………..…………………….(112)住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………………...…(117)門診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)…………………….……………………………..……(121)精神病委托治療同意書………………………………………………...…(122)電子病歷的基本內(nèi)容和要求…………………………………………...…(123)第一篇病歷書寫規(guī)范

第一章病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。

四、住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類(ICD-10)書寫，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》(人民衛(wèi)生出版社1996年)和全國(guó)高等醫(yī)藥院校統(tǒng)一

教材的名稱為準(zhǔn)。藥名一律用中文、英文或拉丁文書寫，不能用代替性符號(hào)或縮寫，一種藥名不能中英文混寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m(米)、cn、(厘米)、mm(毫米)、um(微米)、1(升)、ml(毫升)、ks(千克)、g(克)、mg(毫克)、ug(微克)等。

六、病歷書寫文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

七、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

八、出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

(一)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字，每頁(yè)修改3處以上的要實(shí)習(xí)醫(yī)師重抄后再簽名(如僅供教學(xué)資料使用，可不歸檔保存)。

(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，每頁(yè)修改5處以上或字跡潦草不可辨認(rèn)的應(yīng)令其重抄后才簽名。(三)入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄·、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己有關(guān)記錄親自修改并簽名。

(五)上級(jí)護(hù)理人員要及時(shí)審查和修改下級(jí)護(hù)理人員書寫的護(hù)理文書。

九、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

十、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。

對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在人院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷??或??最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。

十二、使用規(guī)范漢字，簡(jiǎn)體字、異體字按《新華字典》(1992年重排本)為準(zhǔn)，杜絕錯(cuò)別字。詞句中數(shù)字可使用漢字，雙位數(shù)以上則一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字。

十三、住院醫(yī)師應(yīng)在病人人院后24小時(shí)內(nèi)完成住院志。

十四、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。

十五、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的過(guò)去史中注明過(guò)敏藥物的名稱。

十六、人院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)人出院(死亡)記錄。病人未辦人院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書

寫記錄，病人當(dāng)門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。

十七、一般患者護(hù)理記錄、危重患者護(hù)理記錄和手術(shù)護(hù)理記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。

十八、各種專項(xiàng)記錄(如麻醉、內(nèi)窺鏡、導(dǎo)管操作及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十九、檢查報(bào)告分常規(guī)、生化(包括免疫、細(xì)菌學(xué)等化驗(yàn)檢查)、技診檢查等三大類粘貼，要求按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。

二十、各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，時(shí)間以24小時(shí)表示如2002年3月4日下午5時(shí)30分寫成2003-3-4-17:30。

二

十一、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。

二

十二、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的?？撇v可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。實(shí)習(xí)醫(yī)生以及臨床工作不滿三年的醫(yī)生不能使用表格病歷。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。

二

十三、不能單獨(dú)用電腦打印住院志、手術(shù)記錄、病程記錄(含搶救記錄)等。第二章門(急)診病歷

一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁(yè)(門診手冊(cè)封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封面。

三、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

四、搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。急診觀察室的患者，應(yīng)當(dāng)書寫病程記錄。

五、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)或年齡、工作單位住址和藥物過(guò)敏史)。

2、內(nèi)容：

(1)首診日期：年、月、日，急診要注明時(shí)、分(年、月、日、時(shí)、分)。

(2)就診科別：

(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的過(guò)去史。

(5)體檢： ①一般情況：急診病人常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP，一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇。②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

(7)處理意見(jiàn)：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。

③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。

(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄參照第四章的“手術(shù)記錄”書寫。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：

1、日期：年、月、日。急診注明時(shí)分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。

4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。

5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診斷或?qū)?/p>

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

(三)急診病歷書寫要求：

1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求。

2、重點(diǎn)突出本病情變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征。

(四)觀察室病歷書寫要求

1、按急診病歷書寫要求書寫。

2、每次診察應(yīng)有日期、病情記錄、醫(yī)囑、執(zhí)行時(shí)間及簽全名。篇二：廣東省病歷書寫規(guī)范1

第一篇

病歷書寫規(guī)范

第一章

病歷書寫的基本要求

一、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

二、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

四、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水、需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。

五、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。疾病診斷及手術(shù)名稱編碼要依照國(guó)際疾病分類(ICD-10)的名稱為準(zhǔn)。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫。度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字要工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

七、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用書寫時(shí)的筆墨雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。

八、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)

醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任。修改時(shí)一律用紅色墨水筆并在最后注明修改日期，簽署全名，并保持原記錄清楚、可辨。具體要求如下：

(一)實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的完整病歷，經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上作認(rèn)真修改簽字（如僅供教學(xué)資料使用，可以不歸檔保存）。

(二)主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審閱進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄。

(三)入院記錄、首次病程首記、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院(死亡)小結(jié)、死亡病例討論等重要記錄應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師簽名。

(四)正、副主任醫(yī)師要經(jīng)常督促檢查病案質(zhì)量，并對(duì)與自己的有關(guān)記錄親自修改并簽名。

九、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”方式書寫，急診、搶救要寫時(shí)間，如2010年3月4日下午5時(shí)30分寫成2010-3-4 17：30。

十、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

十一、診斷名稱應(yīng)確切、分清主次、順序排列，主要疾病列于最前，并發(fā)癥列于主要疾病之后，伴隨疾病排列在最后。診斷除疾病名稱外，還應(yīng)盡可能包括病因，疾病解剖部位和功能的診斷。對(duì)病史清楚、體征明確或已做過(guò)特殊檢查、診斷依據(jù)充分者，可直接寫“診斷”，不能明確的可寫“初步診斷”，記錄在入院記錄的右下方，如經(jīng)過(guò)多方檢查，診斷有誤可用“修正診斷”或“最后診斷”等，它們是出院時(shí)的結(jié)論性診斷，內(nèi)容應(yīng)與出院小結(jié)和住院病歷首頁(yè)相同。

十二、各種記錄結(jié)束時(shí)應(yīng)簽全名并清楚易認(rèn)。

十三、凡藥物過(guò)敏者，應(yīng)在病歷的既往史中注明過(guò)敏藥物的名稱。

十四、入院不足24小時(shí)出院的病人(包括死亡者)不能隨意取消住院號(hào)，但可不書寫人院記錄，而應(yīng)詳細(xì)書寫24小時(shí)入出院(死亡)記錄。病人未辦入院手續(xù)在送病房途中或病房、手術(shù)室死亡，接診或參加現(xiàn)場(chǎng)搶救的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參照上述要求在門診或急診病歷上書寫記錄，病人按門診或急診死亡統(tǒng)計(jì)。

十五、病重（病危）患者護(hù)理記錄和手術(shù)清點(diǎn)記錄按有關(guān)要求書寫。高等醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況使用整體護(hù)理的相關(guān)記錄。

十六、各種專項(xiàng)記錄(如手術(shù)、手術(shù)安全核查、手術(shù)清點(diǎn)、有創(chuàng)操作、麻醉及各種影像檢查等)均應(yīng)按各專業(yè)要求書寫。

十七、輔助檢查報(bào)告以檢查類別、檢查日期順序排列整齊。

十八、各種表格內(nèi)容應(yīng)逐項(xiàng)認(rèn)真填寫，每張記錄紙均須完整填寫楣欄如病人姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)、頁(yè)碼。

十九、各醫(yī)院病歷應(yīng)有統(tǒng)一規(guī)格，使用表格式的專科病歷可以參照附錄1的“表格式病歷”進(jìn)行設(shè)計(jì)。病歷紙規(guī)格大小，以國(guó)家檔案管理規(guī)定和要求為準(zhǔn)。

二十、打印病歷是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

二

十一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

二

十二、打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求

一、門(急)診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁(yè)【門（急）診手冊(cè)封面】、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

二、門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、監(jiān)護(hù)人、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

門診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、聯(lián)系方式、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。

三、門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。記錄要求簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出、文字簡(jiǎn)煉、字跡清楚。主診醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行疫情報(bào)告制度，發(fā)現(xiàn)法定傳染病除在病歷上注明外，必須按規(guī)定報(bào)告，藥物過(guò)敏史必須填寫在病歷封面。

四、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情 變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

五、門診病人收住院時(shí)需由經(jīng)治醫(yī)師填寫住院通知書。

六、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

(一)初診病歷記錄書寫內(nèi)容及要求

1、封面：一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、出生年月日或年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址和藥物過(guò)敏史)。

2、內(nèi)容：

(1)就診日期：年、月、日。(2)就診科別。

(3)主訴：主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。

(4)病史：本次疾病的起病日期和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。

(5)體檢：

①一般情況：一般患者根據(jù)病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。

②陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。

③輔助檢查結(jié)果。

(6)診斷：診斷或初步診斷。

(7)處理意見(jiàn)：

①應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。

②記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。

③會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。

④記錄假單給假時(shí)間，傳染病、疫情報(bào)告時(shí)間。

(8)簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽全名。

(9)門診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書寫。

(二)復(fù)診病歷記錄內(nèi)容及要求：復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。

1、日期：年、月、日，急診注明時(shí)分。

2、上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。

3、體檢：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。

4、補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。

5、診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫診斷；否則要再次明確診或?qū)懶拚\斷。

6、處理、簽名與初診病歷書寫要求相同。

(三)急診病歷書寫要求：

1、書寫細(xì)則按一般門診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP。

2、重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、專科疾病陽(yáng)性體征和陰性體征。

3、病歷書寫要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。

第三章

住院病歷

第一節(jié)

住院病歷書寫的內(nèi)容和要求

一、住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查或/和治療同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

二、住院病案首頁(yè)書寫要求及內(nèi)容(見(jiàn)第四章)

三、入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析的記錄。入院記錄還包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

四、入院記錄的要求及內(nèi)容： 篇三：廣東省病歷書寫規(guī)范目錄

目 錄

第一篇 病歷書寫規(guī)范

第一章 病歷書寫的基本要求…………………………………………………1 第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求……………………………………… 3 第三章 住院病歷

……………………………………………………………5 第一節(jié) 住院病歷書寫的內(nèi)容和要求…………………………………5 第二節(jié) 各專科入院記錄書寫的要點(diǎn) …………………………………13 1.呼吸內(nèi)科……………………………………………………………13 2.消化內(nèi)科……………………………………………………………14 3.神經(jīng)內(nèi)科……………………………………………………………15 4.心血管內(nèi)科…………………………………………………………15 5.血液內(nèi)科

…………………………………………………………16 6.腎病科………………………………………………………………17 7.代謝與內(nèi)分泌科……………………………………………………18 8.急性中毒……………………………………………………………18 9.感染性疾病科………………………………………………………19 10.外科………………………………………………………………20 11.普通外科…………………………………………………………………………2 1 12.神經(jīng)外科………………………………………………………………………2 2 13.骨科……………………………………………………………………… 14.泌尿外科………………………………………………………………… 27 15.心胸外科………………………………………………………………… 28 16.乳腺外科………………………………………………………………… 29 17.燒傷科…………………………………………………………………… 30 18.整形外科………………………………………………………………… 32 19.血管外科………………………………………………………………… 33 20.婦科………………………………………………………………………

21.產(chǎn)科………………………………………………………………………

22.兒科………………………………………………………………………

23.新生兒科………………………………………………………………… 37 24.耳鼻咽喉科……………………………………………………………… 38 25.眼科………………………………………………………………………

26.頜面外科………………………………………………………………… 41 27.皮膚科…………………………………………………………………… 44 28.精神科…………………………………………………………………… 45 29.腫瘤科……………………………………………………………………

第三節(jié) 病程記錄及其它記錄 ……………………………………………

第四節(jié) 醫(yī)囑和醫(yī)囑單 …………………………………………………………56 第四章 住院病案首頁(yè)填寫說(shuō)明 …………………………………………………60 第二篇 病案管理規(guī)范

第一章 病案管理組織基本要求……………………………………………………66 第一節(jié) 病案管理組織架構(gòu)和職責(zé)…………………………………………66 第二節(jié) 病案科(室)的設(shè)置……………………………………………………68 第三節(jié) 病案科(室)的技術(shù)和質(zhì)量要求……………………………………69 第二章 病案管理細(xì)則…………………………………………………………………70 第一節(jié) 門診病歷的管理………………………………………………………70 第二節(jié) 住院病歷的管理………………………………………………………71 第三篇

電子病歷的基本內(nèi)容和要求

第一章 總則……………………………………………………………………78 第二章 實(shí)施電子病歷基本條件…………………………………………78 第三章 電子病歷系統(tǒng)建設(shè)要求…………………………………………79 第四章 電子病歷系統(tǒng)的基本功能………………………………………80 第五章 電子病歷系統(tǒng)運(yùn)行與維護(hù)………………………………………82 第六章 電子病歷質(zhì)量管理……………………………………………… 82 第七章 電子病歷管理………………………………………………………83 第八章 電子病歷系統(tǒng)的接口要求………………………………………84 第九章 附則……………………………………………………………………… 85 附錄一 表格式病歷……………………………………………………………………86 附錄二 另立頁(yè)的病程記錄……………………………………………………… 141 附錄三 體溫表……………………………………………………………………… 147 附錄四 精神病委托治療同意書………………………………………………

附錄五 住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)……………………………………………………

附錄六 門（急）診病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)………………………………………153

第二篇：病歷書寫規(guī)范

名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：1/9

病歷書寫規(guī)范

一、目的：加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，規(guī)范病歷書寫行為，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范和及時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。

二、適用范圍：本規(guī)程是臨床醫(yī)護(hù)人員在書寫及管理病歷和職能科室行政人員在管理病歷時(shí)須遵守的有關(guān)管理規(guī)定和流程。

三、規(guī)定

（一）每一位到醫(yī)院進(jìn)行評(píng)估或治療的病人均需建立病歷。門診和住院病人的病歷要有一個(gè)獨(dú)立編號(hào)，并能將門診和住院病歷以有效的方法連在一起，以便于查找同一病人的相關(guān)醫(yī)療信息。病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。對(duì)病人的評(píng)估、計(jì)劃、知情同意書、健康教育、治療、用藥、手術(shù)及其它操作均應(yīng)有書面記錄。

具有病歷書寫權(quán)限的人員有：

1、臨床醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、影像診斷醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥劑師、護(hù)士。

2、實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。

（二）病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字跡清楚、用詞規(guī)范，同時(shí)為了確保最新信息的溝通，病歷應(yīng)不斷更新。

（三）權(quán)責(zé)

1、本規(guī)程的執(zhí)行人為負(fù)責(zé)書寫和管理病歷的醫(yī)護(hù)人員和其它相關(guān)人員。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：2/9

2、本規(guī)程執(zhí)行情況的監(jiān)督部門為醫(yī)務(wù)部。

3、本規(guī)程的解釋由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

4、本規(guī)程在執(zhí)行過(guò)程中遇到問(wèn)題的請(qǐng)示上報(bào)部門為醫(yī)務(wù)部。

5、本規(guī)程的改進(jìn)由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)。

（四）工作程序

1、門診病歷書寫規(guī)范

（1）門診病歷記錄由門診醫(yī)師在病人就診時(shí)及時(shí)完成。

（2）門診病歷書寫內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況，復(fù)診還應(yīng)包括功能評(píng)估及恢復(fù)情況）、健康教育、病人去向和門診醫(yī)師簽名等。

（3）階段小結(jié)：我院在洛陽(yáng)市《特殊門診治療目錄》范圍內(nèi)（我院為強(qiáng)直性脊柱炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）的，自2011年以來(lái)，連續(xù)在我院就診20次以上要書寫階段小結(jié)，該小結(jié)由第20次就診時(shí)接診醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括既往診斷、藥物過(guò)敏史、現(xiàn)用藥物、手術(shù)史、住院史,以后接診醫(yī)師根據(jù)病人治療情況進(jìn)行補(bǔ)充，并保存于門診病歷中。

（4）門診病歷在當(dāng)天下班前由門診醫(yī)師確認(rèn)完成后進(jìn)行電子文本存檔，病人需要門診病歷時(shí)，由醫(yī)生打印并簽名后發(fā)出。

2、急診病歷書寫規(guī)范

（1）急診病歷書寫內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、門診號(hào)、家庭住址、聯(lián)系電話、就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史、既往史/過(guò)敏史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷及處理記錄（包括疼痛評(píng)估及緩解情況）醫(yī)囑、治療的最后結(jié)論、出院時(shí)病情、病人去向、隨訪指導(dǎo)、搶救記錄和急診醫(yī)師簽名等項(xiàng)目。自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。搶救危重病人時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：3/9 錄。

（2）急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（3）急診留觀記錄：按住院病歷病程記錄書寫，要求自動(dòng)離院者應(yīng)該有病人/或家屬簽字。

（4）除收入住院病人以外，留觀病人還必須給予出院小結(jié)。

3、住院病歷書寫規(guī)范（1）病歷的書寫。

①病歷由管床醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，緊急或特殊情況下由其他醫(yī)師臨時(shí)記錄。實(shí)習(xí)、進(jìn)修和試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)管床醫(yī)師審閱、修改并簽名。

②所有病歷內(nèi)容的書寫必須嚴(yán)格遵守《河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院病歷書寫模板》的格式及要求，并確?？陀^、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)。

③病歷書寫須使用中文并應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的應(yīng)用執(zhí)行有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。

④過(guò)敏藥物的名稱在應(yīng)用電子病歷書寫時(shí)應(yīng)予加粗，并在打印后由管床醫(yī)師用紅色筆劃方格圈住藥物名稱。

⑤每次使用電子病歷系統(tǒng)書寫病歷后都應(yīng)予以保存，以使病歷同時(shí)存儲(chǔ)于服務(wù)器中。

⑥電子病歷記錄整頁(yè)后要立即打印，管床醫(yī)師用藍(lán)黑墨水筆簽名。⑦上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)由管床醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。⑧上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷要及時(shí)審查，若需修改時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字之上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見(jiàn)，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：4/9 ⑨需病人或其近親屬簽字的醫(yī)療文書，可單頁(yè)打印。相關(guān)人員簽字后，保存于病歷夾中?！吨委煼椒ㄟx擇知情同意書》中，治療成功的可能性在80%以上為高，60%～80%為較高，40%～60%為較低，40%以下為低。病人如拒絕檢查或治療時(shí)，需簽署《拒絕檢查、治療風(fēng)險(xiǎn)知情及責(zé)任承諾書》。對(duì)入院時(shí)未能明確的診斷，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師查房及完善各項(xiàng)檢查確診后，或者住院后增加了新的診斷，應(yīng)在確診當(dāng)日，由管床醫(yī)師書寫病程記錄，并將診斷的病名及證侯類別加黑，該次病程記錄須有管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師的共同簽名。同時(shí)須將診斷的病名及證侯用藍(lán)黑墨水鋼筆書寫在入院記錄中初步診斷后，并注明為“補(bǔ)充診斷”，由管床醫(yī)師和主任（主診）醫(yī)師共同簽名并注明日期。

⑩病歷中各項(xiàng)內(nèi)容的書寫必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，病歷書寫需記錄真實(shí)的時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄方法采用24小時(shí)制（如：7：00表示早上七點(diǎn)；22：10表示晚上十點(diǎn)十分）。

1）入院記錄、再次或多次入院記錄于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。2）首次病程記錄于病人入院8小時(shí)內(nèi)完成。

3）病危病人的病程記錄根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少記錄一次；病重病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫；病情穩(wěn)定病人的病程記錄，至少1天記錄一次，如有病情變化隨時(shí)書寫。

4）術(shù)后首次病程記錄于出手術(shù)室前必須完成。

5）出院記錄于病人出院前必須完成，并提供給病人或家屬一份出院記錄。6）階段小結(jié)于病人住院滿1月、2月、3月……時(shí)書寫。

7）交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。

8）轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：5/9 轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。

9）搶救記錄須即時(shí)完成，未能及時(shí)書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

10）死亡記錄在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

11）24小時(shí)內(nèi)入出院記錄須于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄須于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（2）醫(yī)囑書寫。

①長(zhǎng)期醫(yī)囑為有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)出停止時(shí)間后失效。臨時(shí)醫(yī)囑為僅需執(zhí)行一次的醫(yī)囑。

②醫(yī)囑書寫的基本要求。

1）醫(yī)囑內(nèi)容、起始和停止日期及時(shí)間由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫并簽名。2）多項(xiàng)同一日期和同一時(shí)間的醫(yī)囑，在起始行和終末行注明日期時(shí)間和醫(yī)師簽名，中間欄目可用兩點(diǎn)。

3）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

4）每行內(nèi)容左端對(duì)齊。

5）藥名書寫使用規(guī)范的藥品中文通用名稱，沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；院內(nèi)制劑使用經(jīng)省級(jí)衛(wèi)生行政部門審核、藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的名稱；同一藥品名稱不得中英文混寫，不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)，不得用化學(xué)分子式、別名或自造簡(jiǎn)寫。

6）藥名后寫出劑型、單次給藥量，用中文或規(guī)定的拉丁文縮寫符號(hào)標(biāo)出給藥次數(shù)、給藥方法。劑量要使用法定劑量單位：國(guó)際單位（IU）、單位(U)；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；中藥飲片以克（g）為單位。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：6/9 7）藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，小數(shù)點(diǎn)前的“0”不得省略，整數(shù)后必須寫小數(shù)點(diǎn)和“0”。

8）液體劑型或注射劑以容量為單位時(shí)，須注明藥物濃度（如“0.2%替硝唑注射液200ml”）。

9）中藥醫(yī)囑應(yīng)寫明具體藥物名稱及劑量。

10）一組藥物混合使用時(shí)，每種藥物書寫一行；用量按等于或低于包裝量的實(shí)際使用量書寫；然后在一組藥物后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側(cè)書寫用法。

11）不可用5%（10%）G﹒S、5%G﹒N﹒S和0.9% N﹒S代表5%（10%）葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液和0.9%氯化鈉注射液。

12）醫(yī)囑一經(jīng)開(kāi)出，不得涂改。

13）一般情況下醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，因搶救急危病人需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)先記錄再?gòu)?fù)讀一遍，經(jīng)醫(yī)師認(rèn)可后執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻根據(jù)實(shí)際治療補(bǔ)記醫(yī)囑。

（3）長(zhǎng)期醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

②醫(yī)囑格式：起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、停止執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：護(hù)理常規(guī)與護(hù)理級(jí)別、飲食、其它護(hù)理要求、生命監(jiān)測(cè)項(xiàng)目、病危和病重、一般治療、治療用藥、轉(zhuǎn)科或出院等。

④醫(yī)囑順序：首行為按某某科、某某疾病或某某手術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)理，其后為基本項(xiàng)目（如護(hù)理級(jí)別和飲食）、特殊項(xiàng)目（如病重、病危、陪護(hù)、體位和監(jiān)測(cè)要求）、一般治療（如鼻導(dǎo)管吸氧、保留尿管）、藥物治療（先開(kāi)具口服用藥，后開(kāi)具肌內(nèi)注射或靜脈給予的藥物）。名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：7/9 ⑤取消長(zhǎng)期醫(yī)囑：直接書寫與起始日期和時(shí)間相同的停止日期和時(shí)間并簽名。

⑥重開(kāi)醫(yī)囑。

1）手術(shù)后或轉(zhuǎn)科后必須重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

2）重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑的格式：在原長(zhǎng)期醫(yī)囑單開(kāi)出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，紅線上方所有長(zhǎng)期醫(yī)囑均表示停止執(zhí)行，在其下方或另一頁(yè)重新開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑的起始行不需標(biāo)明重開(kāi)醫(yī)囑。

⑦長(zhǎng)期醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)：成組藥物停用其中一種時(shí)，應(yīng)停止該組醫(yī)囑，再開(kāi)新醫(yī)囑。

（4）臨時(shí)醫(yī)囑單。

①一般項(xiàng)目：病人姓名、科別、住院號(hào)、頁(yè)碼。

②醫(yī)囑格式：開(kāi)具醫(yī)囑的日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護(hù)士簽署執(zhí)行時(shí)間并簽名。

③醫(yī)囑內(nèi)容：檢驗(yàn)和檢查、臨時(shí)用藥、藥物過(guò)敏皮試、穿刺操作、一次性護(hù)理、短時(shí)間治療等。新農(nóng)合病人在申請(qǐng)超聲檢查時(shí)，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。

④取消臨時(shí)醫(yī)囑：用紅筆在醫(yī)囑上標(biāo)注“取消”字樣，并緊隨“取消”字樣后簽名。

⑤臨時(shí)醫(yī)囑書寫注意事項(xiàng)。1）每個(gè)檢驗(yàn)或檢查項(xiàng)目單獨(dú)一行。

2）藥物過(guò)敏皮試應(yīng)單獨(dú)一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)，如結(jié)果為陽(yáng)性需用紅筆書寫“+”。

3）某些短期治療可開(kāi)出執(zhí)行時(shí)間（如鼻導(dǎo)管吸氧2小時(shí)﹝2L/分））。4）臨時(shí)醫(yī)囑項(xiàng)目?jī)?nèi)不能書寫每日幾次，如需要2次或2次以上者應(yīng)分別名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：8/9 開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，或開(kāi)具長(zhǎng)期醫(yī)囑。

5）出院帶藥僅書寫藥名、單藥劑量和數(shù)量并注明出院帶藥。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評(píng)價(jià)

①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無(wú)涂改。②長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑區(qū)分明確。

③各項(xiàng)醫(yī)囑開(kāi)具及時(shí)完整（如吸氧時(shí)應(yīng)標(biāo)明方法和氧流量）。④無(wú)不規(guī)范用詞（如0.9%N﹒S，先鋒Ⅴ，丁胺卡那，三大常規(guī)）。⑤無(wú)中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。⑥醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。

4、輔助檢查（1）輔助檢查申請(qǐng)單

①患者門診檢查或住院期間的檢查申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫。

②內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（門診號(hào)）、，病情摘要、尤其是檢查理由、，既往檢查結(jié)果或治療方法和療程，檢查部位和要求、，申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名或印章等。(2)輔助檢查報(bào)告單

輔助檢查報(bào)告單指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。輔助檢查報(bào)告單由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽發(fā)；診斷性臨床報(bào)告由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

①檢驗(yàn)內(nèi)容包括血液、尿液、大便、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體等。②檢查內(nèi)容包括X線、CT、磁共振、心電圖、心功能、超聲、核素掃描、肺功能檢查、內(nèi)窺鏡檢查、細(xì)胞和組織病理檢查等。③申請(qǐng)輔助檢查或出具輔助檢查報(bào)告單時(shí)要求： 1）申請(qǐng)單和報(bào)告單項(xiàng)目填寫齊全。

2）申請(qǐng)醫(yī)師、報(bào)告醫(yī)師、審核醫(yī)師簽名或印章完整。申請(qǐng)或送檢日期與報(bào)告日名稱：病歷書寫規(guī)范 編號(hào)：LC-YL-BL-01.01 級(jí)別：Ⅳ 版本號(hào)：02 頁(yè)碼：9/9 期間隔符合要求。

3）申請(qǐng)單與報(bào)告單使用中文或國(guó)際通用、規(guī)范的縮寫，報(bào)告內(nèi)容規(guī)范。4）臨床檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容包含檢驗(yàn)值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時(shí)間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報(bào)告的內(nèi)容。

5）配發(fā)血報(bào)告單（輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士。

6）檢查報(bào)告單在病歷中按順序排列在檢驗(yàn)報(bào)告單之前；檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告日期順排，自上而下，粘貼于專用紙左邊。參考文件

?1?上級(jí)文件：國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）

?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)：ACC1.2 COP2.1 COP2.2 COP2.3 COP2.4 MMU4，ME5 PFR2.2 MCI2 MCI19.2 ?3?三級(jí)中醫(yī)骨傷醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章，3.4.1.6 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部

修訂后重新生效日期：2012年10月15日

第三篇：病歷書寫規(guī)范

2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 1.病歷書寫基本要求? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范；

⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求；

⑶、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；

⑷、病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡；

⑸、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任；

⑹、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；

⑺、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷； ⑻、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄； ⑼、對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字； ⑽、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。2.住院病歷包括哪些內(nèi)容？

答：病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等內(nèi)容。

3.入院記錄中一般項(xiàng)目包括哪些內(nèi)容？注意事項(xiàng)？

答：內(nèi)容：姓名，性別，年齡，婚姻狀況，民族，職業(yè)，出生地，工作單位，住址，病史陳述者，入院日期（急危重癥患者應(yīng)注明時(shí)、分），記錄時(shí)間。注意事項(xiàng)：⑴、出生地：具體到省+縣（市）、直轄市只需寫市名。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊(duì)人員填寫部職別，具體到部隊(duì)番號(hào)及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。⑶、病史陳述者：應(yīng)注明與患者的關(guān)系，如“患者母親”，并注明可靠程度（可靠、基本可靠、供參考、不可靠）。⑷、以上內(nèi)容需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。

4.入院記錄中主訴的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：內(nèi)容：指促使患者本人就診最主要的原因（癥狀或體征或化驗(yàn)檢查結(jié)果異常）及持續(xù)的時(shí)間，一般1-2句（不超過(guò)5個(gè)癥狀），20字左右。

要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時(shí)間?？勺鲋髟V的有：感覺(jué)異常、功能障礙、化驗(yàn)檢查異常結(jié)果、形態(tài)改變。⑵、能反映出疾病特征、性質(zhì)、輕重緩急、哪個(gè)系統(tǒng)器官病變，提供診斷線索。一般情 況下，好的主訴能導(dǎo)出第一診斷。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?？捎迷\斷名詞做主訴的情況：①診斷和入院目的明確。②當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)。③入院目的是為了進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）。同時(shí)滿足上述三個(gè)條件時(shí)可用診斷名詞做主訴。⑷、按癥狀發(fā)生的前后順序?qū)憽＂?、文字必須?jiǎn)明扼要。⑹、因同一種疾病再次入院的主訴，記錄導(dǎo)致本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時(shí)間。

5.入院記錄中現(xiàn)病史的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容： 起病情況（1）時(shí)間：患病時(shí)間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時(shí)間無(wú)關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。關(guān)于病因，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)疾病的常見(jiàn)病因進(jìn)行詢問(wèn)，確實(shí)無(wú)病因可尋，應(yīng)有疾病常見(jiàn)病因的詢問(wèn)記錄，可記錄在癥狀描述之后或病后一般情況記錄之后（3）起病情況：尤其外傷要注意記錄致傷原因、性質(zhì)、暴力大小、著力點(diǎn)、作用方向、受傷時(shí)姿勢(shì)、環(huán)境等，以便更準(zhǔn)確判斷傷情部位、性質(zhì)、范圍、程度，避免漏診、誤診。

病癥（1）特點(diǎn)：包括部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解方式（2）發(fā)展演變：主要癥狀的變化、新癥狀、伴隨病癥等（3）慢性疾病要注意描述有無(wú)常見(jiàn)并發(fā)癥的癥狀，全面了解病情輕重及病變范圍，這對(duì)制定診療計(jì)劃和治療方案非常重要，病史記錄中不應(yīng)遺漏這方面的內(nèi)容。

診治經(jīng)過(guò)（1）應(yīng)記錄何時(shí)、何地、做了何種檢查、檢查結(jié)果是什么、診斷是什么、接受何種治療、取得何種療效（2）記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過(guò)避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。

鑒別診斷資料：要有的放矢，記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料。

病后一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

要求： ⑴、現(xiàn)病史不是病人的口述記錄，是對(duì)搜集到的所有病歷資料（口述材料、檢查結(jié)果、化驗(yàn)結(jié)果等）的整理記錄，詳細(xì)記錄發(fā)病到本次就診時(shí)疾病發(fā)生發(fā)展變化的全過(guò)程，以能體現(xiàn)本病的癥狀學(xué)與鑒別診斷為主要內(nèi)容。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性及陰性癥狀的描述。要求真實(shí)客觀、脈絡(luò)清晰、概念明確、術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確、系統(tǒng)、全面。⑵、現(xiàn)病史與主訴要相符合(時(shí)間符合、內(nèi)容一致）。⑶、凡與現(xiàn)病史直接有關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)包括在內(nèi)。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時(shí)主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽(yáng)性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。⑸、再次入院的現(xiàn)病史。①因同一種疾病再次入院的現(xiàn)病史要求對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)先進(jìn)行小結(jié)，加上末次出院后至本次入院時(shí)的病情變化情況，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。②新病再次入院，按第一次入院的入院記錄要求書寫，上次（既往）住院疾病寫入過(guò)去史。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。

6.入院記錄中既往史的內(nèi)容和重點(diǎn)要求有哪些？

答：內(nèi)容: 一般健康狀況；疾病史；傳染病史（寫出基本內(nèi)容）；外傷、手術(shù)、輸血史（不能缺如，要詳細(xì)記錄具體時(shí)間、地點(diǎn)、輸血量等）；過(guò)敏史（藥物、食物等）；預(yù)防接種史（寫出基本內(nèi)容）。

要求：疾病史（既往健康不能代表系統(tǒng)復(fù)習(xí)，避免遺漏病史資料）：（1）記錄與目前診治有關(guān)、入院后還需繼續(xù)治療、寫入初步診斷的過(guò)去疾病，不能僅寫病名或“詳見(jiàn)第一次入院記錄”。應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)診斷時(shí)的主要癥狀體征，記錄確診時(shí)間、寫出診斷依據(jù)、目前治療效，為入院后繼續(xù)治療提供確鑿的診治依據(jù)（2）過(guò)去疾病不是一律記錄在過(guò)去史中,應(yīng)分析過(guò)去疾病與本次疾病是否存在因果關(guān)系，有因果關(guān)系需記錄在現(xiàn)病史中，無(wú)因果關(guān)系可記錄在既往史中（3）與目前診治無(wú)關(guān)的過(guò)去疾病，記錄確診、治愈時(shí)間。婚育史、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。（2）女性患者記錄初潮年齡、每次持續(xù)天數(shù)、經(jīng)期相隔天數(shù)、閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)曰期，記錄來(lái)潮時(shí)有無(wú)疼痛、每次月經(jīng)量、色澤及其 性狀。有無(wú)早產(chǎn)流產(chǎn)、節(jié)育或絕育史。記錄格式： 每次持續(xù)天數(shù)

初潮年齡

經(jīng)期相隔天數(shù)

閉經(jīng)年齡或末次月經(jīng)日期

家族史：一級(jí)親屬的健康情況（父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有否患有與患者同樣的疾病）。（2）有無(wú)家族性、遺傳性、傳染性疾病史。（3）應(yīng)詢問(wèn)家族中有無(wú)類似病患者，特別遇有遺傳因素及生活因素有關(guān)疾患時(shí)，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、乙肝、惡性腫瘤、某些自身免疫性疾病或先天性疾病等，更不能遺漏。

7.入院記錄中對(duì)體格檢查的要求有哪些？ 答：⑴、全面、系統(tǒng)、真實(shí)、客觀、確切。

⑵、查體記錄順序不要顛倒并按視觸叩聽(tīng)順序記錄。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語(yǔ)言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。⑶、陽(yáng)性體征不能遺漏，與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陰性體征不能省略。陽(yáng)性體征盡可能詳細(xì)描述，如：不要籠統(tǒng)記錄“肢體活動(dòng)受限”，應(yīng)詳細(xì)記錄關(guān)節(jié)活動(dòng)度，如“屈肘45度”，用數(shù)字將活動(dòng)受限具體化，以利療效對(duì)比。

⑷、注意根據(jù)疾病體征特點(diǎn)的不同，酌情修改常規(guī)體檢記錄模版，避免遺漏與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征，如急性顱腦外傷，應(yīng)記錄耳鼻有無(wú)水樣或血樣分泌物，以判斷有無(wú)顱底骨折，如僅套用模版記錄“無(wú)膿性分泌物”將遺漏重要的與診斷和鑒別診斷有關(guān)體征。

⑸、術(shù)語(yǔ)要規(guī)范，用詞要正確，不能用診斷名詞.不能癥狀體征混寫。例：是“兩側(cè)胸廓”呼吸動(dòng)度

一致，不是“兩肺”呼吸動(dòng)度一致。

⑹、?？茩z查要求：重點(diǎn)突出.詳盡、真實(shí)、系統(tǒng)地描寫該專科有關(guān)體征。7.入院記錄中對(duì)輔助檢查的要求有哪些？

答：⑴、入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑶、檢查項(xiàng)目分項(xiàng)、分行記錄。

⑷、注明檢查日期、檢查機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目名稱。8.入院記錄中有關(guān)診斷的要求有哪些？

答：⑴、診斷書寫原則：主病在先、本科病在先、急性病在先、原發(fā)病在先。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國(guó)際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD-10或ICD-9-CM-3），病名一律用中文，無(wú)中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。

⑶、關(guān)于“待查”診斷的問(wèn)題：一時(shí)難以明確診斷，可暫以某一突出的癥狀或體征“待查”，但應(yīng)根據(jù)綜合分析，按可能性大小，提出可能性最大的1-2個(gè)診斷，反映診斷的傾向性，以便合理安排進(jìn)一步的檢查和治療，以利早日確診，如未提出診斷的傾向性，僅“X X待查”，等于未做診斷。

⑷、最后診斷記于病歷紙左側(cè)，與初步診斷平行。由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核加簽。注意：在

與確診日期相對(duì)應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。

⑸、入院記錄的初步診斷、首程的初步診斷。出院小結(jié)中的入院診斷，三者要一致。

9.有關(guān)醫(yī)師簽名的要求有哪些？ 答：⑴、入院記錄由本院住院醫(yī)師記錄并簽名，進(jìn)修住院醫(yī)師記錄并簽名的病歷，帶教醫(yī)師審修后簽名于進(jìn)修醫(yī)師姓名前斜杠的左側(cè)，如：帶教醫(yī)師姓名/進(jìn)修醫(yī)師姓名。⑵、實(shí)習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。

⑶、所有住院病歷應(yīng)由住院醫(yī)師記錄，主治醫(yī)師審核并簽名。

⑷、電子病歷一定要有印刷體簽名，電子病歷打印出來(lái)后，必需按法規(guī)要求，醫(yī)師本人用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在印刷體簽名后再次手簽名（不能覆蓋電子簽名），以負(fù)法律責(zé)任。手簽必須字跡清楚端正。

⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時(shí)科主任不在時(shí)，可否由副主任代替簽字）。

10.首次病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？ 答：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（1）、病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析，歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

內(nèi)容：一般項(xiàng)目；起病急緩、病程；簡(jiǎn)明病史；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的既往史、個(gè)人和家族史；查體：重點(diǎn)記錄陽(yáng)性體征，與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的輔助檢查結(jié)果。

要求：簡(jiǎn)明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點(diǎn)；確切反映病情特點(diǎn)，不是簡(jiǎn)單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性和陰性癥狀及體征無(wú)遺漏和差錯(cuò)；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。（2）、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依椐：對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析，為入院后制定診療計(jì)劃提供依據(jù)。

要求： 診斷明確的：寫出確診依據(jù)；寫出入院目的或入院后診治中尚需解決的問(wèn)題。診斷不明確的：寫出診斷和鑒別診斷要點(diǎn)。“待查”的病例：分析待查癥狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。確診診斷及補(bǔ)充診斷。（3）、診療計(jì)劃： 內(nèi)容：一般護(hù)理項(xiàng)目：護(hù)理級(jí)別、飲食；診斷計(jì)劃：寫明擬查具體項(xiàng)目，執(zhí)行診療常規(guī)，要與醫(yī)囑一致；治療計(jì)劃：具體的檢查及治療措施的安排；對(duì)病人的健康宣教計(jì)劃等。

要求：根據(jù)初步診斷及診療常規(guī)制定，詳細(xì)書寫檢查項(xiàng)目（完成日期）及具體治療方案。要有針對(duì)性，不可以用“完善各項(xiàng)檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名。主治醫(yī)師必須親自審定、并監(jiān)督實(shí)施。11.日常病程記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：內(nèi)容：⑴病情變化情況，包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生原因；有無(wú)并發(fā)癥及可能原因。⑵三級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑶對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)。⑷各種檢查結(jié)果的記錄、分析及臨床意義。⑸所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。⑹記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程。⑺記錄各科會(huì)診意見(jiàn)及本科采取的建議。⑻定期分析病情；如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。⑼患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。⑽行政領(lǐng)導(dǎo)的意見(jiàn)，向患者及家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對(duì)患者在住院期間的病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病情變化的情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、病歷討論記錄、所采取的各種操作（如換藥、拔管、拆線）及結(jié)果、醫(yī)囑更改及理由、向患者家屬告知病情等重要事項(xiàng)。⑵由經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。⑷對(duì)病?；颊邞?yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少1次。記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者至少兩天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。手術(shù)前一天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄一次。會(huì)診當(dāng)天、侵入性操作的當(dāng)天和次日、病人出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌記流水賬。⑹記錄要客觀、實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。12.上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容和要求有哪些？

答：指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等記錄。

內(nèi)容：⑴查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。⑵補(bǔ)充的病史及體征。⑶診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療措施療效的分析；要反映本學(xué)科的學(xué)術(shù)水平。⑷下一步診療意見(jiàn)。要求：⑴要有標(biāo)題，不要混同于一般病程記錄，也不要每次病程記錄都有主任醫(yī)師查房標(biāo)題，把病程記錄寫成主任醫(yī)師查房記錄集。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級(jí)醫(yī)師的診斷分析記錄。⑶危重患者的病程一定要按上級(jí)醫(yī)師查房記錄時(shí)限要求，記錄主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容，搶救記錄中必須記錄參加搶救的上級(jí)醫(yī)師的姓名。要反映上級(jí)醫(yī)師按診療常規(guī)要求，進(jìn)行了搶救診治工作。⑷上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項(xiàng)醫(yī)療行為。13.疑難病例討論記錄的內(nèi)容和要求？ 答：由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。

內(nèi)容：包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)，具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。

14.搶救記錄的內(nèi)容和要求？

答：指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)的記錄。

內(nèi)容：病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。15.會(huì)診記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。（2）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。（3）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。16.死亡記錄和死亡討論記錄的內(nèi)容和要求？

答：死亡記錄的內(nèi)容：入院日期、死亡時(shí)間.入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

死亡討論記錄的內(nèi)容：討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。

17.手術(shù)相關(guān)記錄的內(nèi)容和要求？ 答：（1）術(shù)前小結(jié)：是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容：患者一般情況，簡(jiǎn)要病情；術(shù)前診斷；手術(shù)指征；擬施手術(shù)名稱和方案（規(guī)范全稱，不可以用縮寫或代號(hào)〉；擬施麻醉方式；手術(shù)時(shí)間；手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；手術(shù)預(yù)想（術(shù)中可能遇到的問(wèn)題及防范措施，術(shù)后并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等）

（2）術(shù)前討論記錄：是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容：討論日期；主持者、參與者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)；術(shù)前準(zhǔn)備情況 ；手術(shù)指征及手術(shù)方案；可能出現(xiàn)的意外及防范措施；預(yù)后估計(jì)；與家屬談話的內(nèi)容；手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告及領(lǐng)導(dǎo)批示；具體討論意見(jiàn)；記錄者簽名，主持者審簽。

（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。

要求：麻醉術(shù)前訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄；內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。（4）麻醉記錄：是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。要求：麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫；內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥.術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量，麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。

包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷.術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及赴理等。

要求：手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。由術(shù)者書寫，特殊情況可由第一助手代寫，但術(shù)者要審修簽字；手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫；術(shù)中所見(jiàn)：病灶狀況、范圍、程度、鄰近器官情況、腫瘤播散外浸情況等；操作過(guò)程：植入異體如人工瓣膜、人造血管、關(guān)節(jié)，人工晶體、腦室引流管等要記錄生產(chǎn)廠家、材質(zhì)、品牌和型號(hào)規(guī)格情況，器官移植要記錄供體的采集和保藏的方法和時(shí)間等。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時(shí)間、情節(jié)、處理過(guò)程及后果、上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)或參與處理的情況。（同搶救記錄）

（6）手術(shù)安全核查記錄：是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位.手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄。輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì).確認(rèn)并簽字。

（7）手術(shù)清點(diǎn)記錄：是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。（8）術(shù)后首次病程記錄：是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。

（9）麻醉術(shù)后訪視記錄：是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時(shí)記錄，3天內(nèi)要有上級(jí)醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容：各專科的重點(diǎn)內(nèi)容：如腦外科的神經(jīng)定位體征變化：骨科的肢體血液循環(huán)情況：心臟手術(shù)后的心臟功能（脈率、心率、心律、血壓、肢體顏色、皮溫等）,消化道術(shù)后消化功能和水電解質(zhì)平衡等的觀察和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)的異常檢查結(jié)果的分析和處理；與術(shù)后康復(fù)有關(guān)疾?。ㄌ悄虿?冠心病、尿毒癥、慢阻肺等）的診治情況；手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)、診治過(guò)程及轉(zhuǎn)歸；術(shù)后常規(guī)處理事項(xiàng)：如切口、縫線、各種導(dǎo)管引流管的處理、飲食和康復(fù)過(guò)程等；手術(shù)療效：盡量釆用科學(xué)數(shù)據(jù)表達(dá)，并與入院時(shí)的癥狀體征相對(duì)照，避免采用“效果尚滿意”之類的不明確詞句。可對(duì)照《臨床疾病診斷治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估。18.有關(guān)病歷書寫時(shí)限的具體要求有哪些？

答：入院記錄（轉(zhuǎn)入記錄）和首程記錄：⑴入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。⑷轉(zhuǎn)入首次病程記錄按入院首程格式，在患者轉(zhuǎn)入8小時(shí)內(nèi)完成。上述記錄如經(jīng)治醫(yī)師不在班，無(wú)法在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，應(yīng)由值班醫(yī)師按時(shí)完成。

日常病程記錄：⑴病危患者至少每天1次，根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄。記錄時(shí)間具體到分鐘。⑵病重患者至少2天1次。⑶病情穩(wěn)定者，至少3天1次。⑷出院前一天必須有病程記錄。

上級(jí)醫(yī)師查房記錄：⑴上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。⑵每周必須有一次科主任查房記錄?？浦魅尾辉谖粫r(shí)，指定專人代為查房。⑶搶救記錄中一定要有上級(jí)醫(yī)師在搶救現(xiàn)場(chǎng)參與搶救的記錄。⑷術(shù)后患者三日內(nèi)每天記錄一次，必須有術(shù)者和上級(jí)醫(yī)師查房記錄。⑸出院前一天病程記錄中要有上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄。

搶救記錄：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫，在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑵接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。⑶轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）。⑷交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)包括的內(nèi)容參考階段小結(jié)。

階段小結(jié)：住院時(shí)間較長(zhǎng)患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

出院記錄、死亡記錄：應(yīng)在患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)于患者出院或死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。

死亡病例討論記錄：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。⑵術(shù)前必須有第一術(shù)者看病人記錄。⑶術(shù)前必須有麻醉師查房記錄，由經(jīng)治醫(yī)師在術(shù)前小結(jié)的術(shù)前準(zhǔn)備中記錄其意見(jiàn)。⑷術(shù)前必須有術(shù)前小結(jié)，病情較重或手術(shù)難度較大，本院首次開(kāi)展的新手術(shù)，未寫術(shù)式的手術(shù)，特殊手術(shù)等必須書寫術(shù)前討論。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。⑹術(shù)后當(dāng)天必須有術(shù)后首次病程記錄。⑺術(shù)后必須有連續(xù)三天的病程記錄。⑻術(shù)后三天內(nèi)須有術(shù)者、上級(jí)醫(yī)師查房記錄。

常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄：會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

第四篇：病歷書寫規(guī)范

病歷書寫規(guī)范——轉(zhuǎn)科及接收記錄的書寫要求

轉(zhuǎn)科記錄，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、病情小結(jié)，診斷和已進(jìn)行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請(qǐng)接收科注意事項(xiàng)，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見(jiàn)。轉(zhuǎn)科記錄緊接病程記錄書寫，并在橫行適中位置標(biāo)明“轉(zhuǎn)科記錄”。

患者轉(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標(biāo)明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項(xiàng)目，主要病史及體征，并從本科的角度補(bǔ)充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計(jì)劃。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時(shí)內(nèi)完成，急診及時(shí)完成。病歷書寫規(guī)范——會(huì)診記錄的書寫要求

病人在住院期間，因病情需要或出現(xiàn)他科情況需邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外有關(guān)科室會(huì)診時(shí)，由住院醫(yī)師填寫“會(huì)診早請(qǐng)單”，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師填寫，總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師審簽。院外會(huì)診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負(fù)責(zé)送出。會(huì)診請(qǐng)求科室應(yīng)簡(jiǎn)明扼要寫出病情摘要、目前診斷及主要治療措施，請(qǐng)求會(huì)診目的及要求。若病情急，須在會(huì)診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時(shí)間（幾時(shí)幾分）。

被邀會(huì)診的科室接到會(huì)診單后，急診病人應(yīng)及時(shí)會(huì)診，慢性病人在48小時(shí)內(nèi)會(huì)診。科間會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師直接在會(huì)診單上書寫會(huì)診記錄（注明具體時(shí)間），提出診斷及治療意見(jiàn)；集體會(huì)診或院外會(huì)疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會(huì)診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁(yè)，但需在橫行適中位置標(biāo)明“會(huì)診記錄”。其內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診日期、參加會(huì)診的人員以及會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、治療意見(jiàn)。

會(huì)診時(shí)，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見(jiàn)面，共同商討，不得互相扯皮、推諉。會(huì)診醫(yī)師不能決定的問(wèn)題，應(yīng)請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時(shí)間和聯(lián)系人。

手術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防止差錯(cuò)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備完成后進(jìn)行。一般中小型手術(shù)可由治療小組醫(yī)師討論。對(duì)大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)或業(yè)務(wù)院長(zhǎng)），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報(bào)單”，交醫(yī)務(wù)科審批。急診搶救時(shí)，可先口頭報(bào)告，搶救結(jié)束后再補(bǔ)全手續(xù)。

每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括： ［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（1）術(shù)前診斷及診斷依據(jù)（主要病史、檢查）。

（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備情況（病人的準(zhǔn)備、手術(shù)組醫(yī)師和特殊器械的準(zhǔn)備）。

（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對(duì)手術(shù)耐受能力的估計(jì)。

（5）麻醉的選擇。

（6）對(duì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問(wèn)題的估計(jì)，以及防止這些問(wèn)題的措施。

家屬或單位代表對(duì)手術(shù)治療的意見(jiàn)和要求，填入“手術(shù)同意書” 病歷書寫規(guī)范——在院病歷排列順序 2007-3-24 14:27【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）體溫單（逆序）。

（2）醫(yī)囑單（逆序）。

（3）住院病歷或入院記錄（順序，下同）。

（4）?？撇v。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］

（5）病程記錄（包括首次病程錄、轉(zhuǎn)科及接收記錄、交接班記錄等）。

（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（未停止特護(hù)前逆序，置于病歷的最前面或另外單放）。

（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）病歷首頁(yè)。

（13）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（14）門診病歷、住院卡。

（15）以前住院病歷。

。病歷書寫規(guī)范——出院病歷排列順序 2007-3-24 14:26【大 中 小】【我要糾錯(cuò)】

（1）病歷首頁(yè)。

（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。

（3）住院病歷或入院記錄。

（4）?？撇v。

（5）病程記錄。［醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) 搜 集整理］

（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計(jì)表等）。

（7）會(huì)診申請(qǐng)單。

（8）責(zé)任制護(hù)理病歷。

（9）臨床護(hù)理記錄單（順序）。

（10）特殊檢查報(bào)告單。

（11）檢驗(yàn)報(bào)告單。

（12）醫(yī)囑單（順序）。

（13）體溫單（順序）。

（14）住院病歷質(zhì)量評(píng)定表。

（15）以前住院病歷。

（16）死亡病人的門診病歷。

轉(zhuǎn)發(fā)分享：

第五篇：病歷書寫規(guī)范

牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院電子病歷格式統(tǒng)一規(guī)范

一、總體框架：

頁(yè)邊距：左側(cè)4.5，右側(cè)46，正文：上可見(jiàn)8，約為9，下位于38； 頁(yè)眉：上可見(jiàn)2，約為3，下位于8.2處 頁(yè)腳：總高為8，1.日期、時(shí)間：樣式為“ 2013.3.9 10:10 ”或“ 2013年3月9日10時(shí)10分 ”兩種，“病志單、住院病歷單”下所有病歷用第一種樣式，其他病歷按相應(yīng)規(guī)定應(yīng)用，2.標(biāo)點(diǎn)符號(hào)：除時(shí)間、日期中的標(biāo)點(diǎn)及頁(yè)眉處冒號(hào)以外，其他標(biāo)點(diǎn)符號(hào)均在中文輸入法下輸入，3.用詞、語(yǔ)句：病歷中應(yīng)該使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及書面語(yǔ)，盡量避免使用口語(yǔ)，用詞應(yīng)當(dāng)精煉、準(zhǔn)確、無(wú)歧義、無(wú)重復(fù)，語(yǔ)句通順，條理清晰，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)使用得體，4.頁(yè)眉：邊框無(wú)；邊框修改方法：（若復(fù)制標(biāo)準(zhǔn)病歷，則可省略）

若為新建文檔 → 格式 → 格式和樣式 → 右側(cè)出現(xiàn)格式和樣式的選項(xiàng) →向下拉，找到并點(diǎn)擊“頁(yè)眉”旁的三角形符號(hào) → 修改 → 格式 → 邊框 → 無(wú) → 確定 → “自動(dòng)更新”及“添加到模板”前打勾 → 確定

所有頁(yè)眉第一行均為“永州市冷水灘區(qū)牛角壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落單倍行距、居中，其他默認(rèn)；

5.個(gè)人資料欄：字體：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四，其他默認(rèn)；段落默認(rèn)值；其中，冒號(hào)為英文輸入法下輸入；每個(gè)項(xiàng)目間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）

6.個(gè)人資料欄下橫線：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、下劃線選“字下劃線”下方第一個(gè)（連續(xù)細(xì)線），其他默認(rèn)；段落：行距固定值4，其他默認(rèn)，7.頁(yè)眉含“住院病歷單”字樣則適用于入（出）院記錄、24小時(shí)入出院記錄、死亡記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次或多次入院記錄； 頁(yè)眉含“病志單”字樣則適用于首次病程記錄、日常病程記錄、手術(shù)記錄（另立一頁(yè)）；

8.T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，檢查項(xiàng)目之表達(dá)字母用大寫，單位之表達(dá)字母用標(biāo)準(zhǔn)方式，字母與數(shù)值、數(shù)值與單位之間間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），數(shù)值、單位的次方等用相應(yīng)之上標(biāo)、下標(biāo)表示，二、頁(yè)腳：

插入頁(yè)碼，樣式為“—1—”，中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

五、其他默認(rèn)，段落居中、其他默認(rèn)值，三、首次病程記錄：

1.頁(yè)眉：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“病志單” ： 中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。“病志單”每?jī)蓚€(gè)字中間隔2個(gè)字符（即敲4下空格鍵）

2.首次病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為單倍行距、居中，其他默認(rèn)，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。大點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，其后為點(diǎn)，日期及其每個(gè)大點(diǎn)段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值20磅；日期與時(shí)間中間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）。小點(diǎn)序號(hào)用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號(hào)表示，括號(hào)后為點(diǎn)，小點(diǎn)及輔助檢查之每項(xiàng)段落為段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：

1.病例特點(diǎn)： 1）.女性，78歲。

2）.反復(fù)腹痛、腹脹10余年，再發(fā)1周。2.初步診斷：

4.診斷：每個(gè)大診斷前用①②③④⑤表示，大診斷與小診斷之間用 “ — ” 連接，兩個(gè)小診斷之間用逗號(hào)“，”隔開(kāi)；兩個(gè)大診斷之間用分號(hào)“ ； ”隔開(kāi)，所有診斷為一段，示例: ①冠心病（心梗型）—竇律，心功能2級(jí)；②高血壓??？③慢性胃炎。

5.輔助檢查：（指入院前外院的檢查、門診和入院后急查的輔助檢查）首志及入院記錄中每個(gè)輔助檢查獨(dú)立為一段，外院的檢查須寫明檢查項(xiàng)目、日期、醫(yī)院及結(jié)果，示例：

CT（市三醫(yī)院，2014.3.20）：腦梗塞，腦萎縮。6.診療計(jì)劃：第一小點(diǎn)為三大常規(guī)、第二小點(diǎn)為生化檢查，第三小點(diǎn)為輔助檢查，（個(gè)人認(rèn)為前面三項(xiàng)可以合并為一點(diǎn)），第四小點(diǎn)為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時(shí)），第五小點(diǎn)為對(duì)因治療之方案，第六點(diǎn)為對(duì)癥治療之方案，第七小點(diǎn)為其他（當(dāng)有必要時(shí)），第八小點(diǎn)為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時(shí)），7.簽名：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

四、日常病程記錄：

1.內(nèi)容：包括上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；

2.日常病程記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.格式：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段落為兩端對(duì)齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁(yè)，與首志間隔一行，上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時(shí)間同為一段，與時(shí)間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序?yàn)椋海SXXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報(bào)（陰性的最好也回報(bào)）→ 對(duì)病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時(shí)）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，4.簽名：上級(jí)醫(yī)師查房記錄必須有上級(jí)醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級(jí)醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個(gè)字符（敲4下空格鍵）；

五、入院記錄：

1.頁(yè)眉：第一行、個(gè)人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號(hào)、其他默認(rèn)；段落“段后”自動(dòng)，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。“住院病歷單”每?jī)蓚€(gè)字中間隔1個(gè)字符（即敲2下空格鍵）

2.入院記錄：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每?jī)蓚€(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵）；

3.正文：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)。段落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；

個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史可合并，亦可獨(dú)立一段；“體格檢查”4個(gè)字與生命體征、各系統(tǒng)體查等同為一段，專科情況另為一段；

4.一般情況及診斷：已用表格固定格式，保持姓名、性別、年齡等第一列邊距與下方正文平齊，入院診斷位于后1/2處，入院診斷后退2個(gè)字（敲4下空格鍵）為大診斷，大診斷后退1個(gè)字（敲2下空格鍵）為小診斷，每個(gè)診斷獨(dú)立一段（診斷可拷貝首志之診斷），字體為中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；

入院診斷：

① 右眼角膜炎

角膜云翳 ② 右眼結(jié)膜炎 5、24小時(shí)入出院記錄、24小時(shí)入院死亡記錄、再次（多次）入院記錄、死亡記錄：診斷與正文平齊，“死亡記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（敲1下空格鍵），其他字眼中無(wú)間隔，余均同入院記錄。

住院病案首頁(yè)、出院記錄、會(huì)診記錄單、麻醉記錄、麻醉術(shù)前/術(shù)后訪視記錄、手術(shù)器械清點(diǎn)表, 已有表格固定其格式，“住院病案首頁(yè)、出院記錄、會(huì)診記錄單、麻醉記錄”每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無(wú)間隔，麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、死亡病例討論記錄、疑難/危急病例討論記錄：中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小

四、其他默認(rèn)；段

科主任：周躍軍

醫(yī)師：陳重林 落：兩端對(duì)齊，“段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意書、手術(shù)同意書、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄” 每個(gè)字中間隔半個(gè)字符（（敲1下空格鍵），其他字眼中無(wú)間隔，