第一篇：病歷書寫規范試題A卷

住院病歷書寫規范考試試題A卷

科室：

考試醫師：

考試日期：

總分：

1、首頁中下列哪些選項是乙級項目（）

A、傳染病漏報

B、3項未填寫 C、入院診斷未填 D、出院診斷未填 E、缺三級醫師簽名

2、下列哪些項要求在24小時內完成（）

A、入院記錄 B、轉入記錄 C、上級醫生審簽 D、接班記錄 E、手術記錄

3、入院記錄中哪項是丙級項目（）

A、缺入院記錄B、體格檢查遺漏系統或主要陽性體征 C、缺必要的專科檢查 D、主要疾病漏診 E、缺主訴或主訴有重要遺漏造成診斷錯誤或影響診療

4、下列哪些項是錯誤的（）

A、首次病程應在8小時內完成 B、有搶救一定要告病重或病危 C、病危患者每天、病重患者3天、病情穩定患者5天內必須要有上級醫師查房 D、搶救記錄必須在8小時內完成 E、交接班記錄或轉入科記錄可代替階段小結

5、下列哪些手術需術前討論（）

A、II級手術 B、新開展手術

C、手術病人病情危重的D、急診手術 D、IV級手術

6、哪些情況下要求病程連續三天記錄（）

A、新入院 B、轉科 C、術后

D、告病重 E、交接班

7、下列屬于丙級項目的是（）

A、缺輸血同意書 B、缺有創操作記錄 C、缺手術記錄

D、轉科病人缺轉出或轉入記錄 E、缺出院或死亡記錄

8、主治醫師首次查房應在多少小時完成（）

A、8小時

B、24小時 C、72小時

D、48小時

9、下列說法正確的是（）

A、首次病程記錄應在12小時內完成 B、病危病人上級醫師查房至少1次/天 C、病重病人上級醫師查房至少1次/2天 D、病情穩定病人日常病程至少1次/5天 E、醫囑錯誤用雙劃線涂改并簽名

10、下列哪些操作須寫記錄（）

A、胃鏡 B、氣管插管 C、診斷性腹腔穿刺 D、清創縫合 E、深靜脈置管

廣東省住院病歷書寫規范考試試題答案

1、ABD

2、ABDE

3、AD

4、D

5、BCD

6、ABC

7、C

8、D

9、BC

10、ABCDE

第二篇：2011年病歷書寫規范試題A卷

2011年病歷書寫規范考試試題

科室：_________________姓名：_________________成績：_________________

一、選擇題

1、日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。由醫師書寫？（）

A、經治醫師

B、實習醫師

C、試用期醫師

D、以上均可

2、書寫日常病程記錄時，對病情穩定的患者，至少天記錄一次病程記錄。（）

A、1

B、2

C、3

D、5

3、主治醫師首次查房記錄應當于患者入院小時內完成。（）

A、24

B、48

C、36

D、72

4、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后小時內據實補記，并加以注明。（）

A、5

B、6

C、7

D、8

5、新的《病歷書寫基本規范》自2010年

月

日起施行。（）

A、1月1日

B、2月1日

C、3月1日

D、4月1日

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡周內，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

A、1

B、2

C、3

D、4

二、是非題：

1、急診病歷書寫就診時間應當具體到時。（）

2、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）

3、門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（）

4、入院記錄現病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區別。（）

5、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后8小時內據實補記，并加以注明。（）

6、常規會診意見記錄應當由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應當在會診申請發出后10分鐘內到場。（）

7、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫療文書。（）

8、醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。需要取消時，應當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）

9、交（接）班記錄、轉科記錄不可代替階段小結。（）

10、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后12小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。（）

11、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。（）

12、醫療機構打印病歷應當統一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。（）

答案

DCBBCA 錯、對、錯、對、錯、對、對、錯、錯、錯、對、對

第三篇：2013年病歷書寫規范考試試題A卷

2013年病歷書寫規范考試試題1 科室：

考試醫師： 考試日期： 總分： 單選題：

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統

B.提示疾病的急性或慢性

C.指出發生并發癥的可能

D.指出疾病發熱發展及預后

E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化

B.體檢結果及分析

C.各級醫師查房及會診意見

D.每天均應記錄一次

E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成B.出院記錄應轉抄在門診病歷中 C.接收記錄有接受科室醫師書寫

D.轉科記錄由原住院科室醫師書寫

E.手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、有關病歷書寫不正確的是（）

A.首次由經管的住院醫師書寫

B.病程記錄一般可2-3天記錄一次

C.危重病人需每天或隨時記錄

D.會診意見應記錄在病歷中

E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

D.患者簽署意見并簽名

E.經治醫師或術者簽名

6、些列關于搶救記錄敘述不正確的是（）

A.指具有生病危險（生命體征不平穩）病人的搶救

B.每一次搶救都要有搶救記錄 C.無記錄者不按搶救計算 D.搶救成功次數：如果病人有數次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗

7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語

B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡

C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范

D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

8、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時

B.術后8小時

C.術后10分鐘

D.術后即刻

E.術后24小時

9、問診正確的是（）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎

B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎

C.解大便有里急后重嗎

D.你覺得主要是哪里不適

E腰痛反射到大腿內側痛嗎

10、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天

B.9天

C.14天

D.3天

E.24小時

11、下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利（）

A.科主任

B.經管主治醫師

C.副主任醫師

D.主任醫師

E.住院醫師

12、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（）

A.主訴

B.現病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

13、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴

B.現病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

14、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴

B.現病史

C.既往史

D.個人史

E.家族史

15、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成A.8小時

B 24小時.C.48小時.D.72小時

E.6小時

16、病情穩定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程

A.3天

B.1天

C2天

.D.4天

E.5天

17、患者住院時間較長，應有經治醫師（）作為病情及診療情況總結。

A.每月

B.兩月一次

C.由上級醫師決定時間長短

D.病情穩定可不做階段小結

18、首次病程記錄的時間要精確到（）

A.小時

B.分鐘

C.秒鐘

D.不必記錄時刻

19、有床診療操作記錄應在造作完成（）后書寫。

A.1小時

B.2小時

C.3小時

D.即刻

20、科間會診一般應在（）小時內完成。

A.24

B.48

C.72

D.10分鐘

判斷題：

1、醫囑內容前應空兩格。

（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。

（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。

（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別

（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。

（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上 專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。

（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。

（）

8、臨床醫生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。

（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、三級醫院留住觀察時間不應超過48小時，二級醫院不超過72小時。

（）

簡答題：

1、出院記錄內容包括什么？

2、系統回顧包含哪些內容？

病歷書寫規范測試答案

單選：

1.D

2.D

3.E

4.A

5.B

6.D

7.A

8.D

9.D

10.A 11.A

12.B

13.C

14.D

15.B.A

17.A

18.B 19..D

20.B

判斷題：

1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10√

簡答題：

1、入院日期、出院日期、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名。

2、呼吸系統、循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、血液、內分泌、代謝系統、運動骨骼系統、神經系統、免疫系統。

第四篇：病歷書寫規范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B、轉入記錄有接受科室醫師書寫 C、轉出記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

3、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現病史的定義和主要內容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規范中對書寫的及時性有哪些具體規定？（13分）

第五篇：病歷書寫基本規范試題

病歷書寫基本規范

姓名 科室 分數 填空題（100分）

1、現病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。

2、首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院（）小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據及鑒別診斷)、診療計劃等。

3、疑難病例討論記錄是指由（）以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

4、手術安全核查記錄是指由（）、（）、（）三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫師、麻醉醫師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

5、醫療告知的形式包括的（）、（）、（）。具體采用何種形式依告知的具體情況而定。

答案

1、發生、演變、診療；

2、8；

3、科主任或具有副主任醫師；

4、手術醫師、麻醉醫師、巡回護士；

5、口頭告知、書面告知、公示告知