第一篇：護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)理病歷質(zhì)量檢查與評分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 檢查方法及評分標(biāo)準(zhǔn)

體溫單30分

楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。4分 錯(cuò)、漏一項(xiàng)、書寫不規(guī)范一處扣0.5分，姓名、年齡不準(zhǔn)確扣1分。

正確填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、外出、拒測、出院、死亡等。5分 填寫格式不正確一項(xiàng)扣0.5分，時(shí)間不準(zhǔn)確扣3分，漏填一項(xiàng)扣1分。

正確填寫物理降溫方式、體溫不升、特殊診療措施等。2分 填寫格式不正確一項(xiàng)扣0.5分，錯(cuò)、漏不得分。

測量體溫、脈搏、呼吸次數(shù)符合護(hù)理常規(guī)及要求。8分 缺測一次扣1分，缺一項(xiàng)扣0.5分，數(shù)據(jù)不正確每項(xiàng)扣2分。

記錄血壓、大便次數(shù)、出入水量、導(dǎo)尿、灌腸、體重及過敏試驗(yàn)等項(xiàng)目無錯(cuò)漏。8分 缺一項(xiàng)扣1分，錯(cuò)填、格式不正確每項(xiàng)扣0.5分，數(shù)據(jù)、內(nèi)容不準(zhǔn)確、不真實(shí)每項(xiàng)扣2分。整齊清潔、繪圖清晰、不涂改。3分 發(fā)現(xiàn)一處不清潔、不規(guī)范扣0.5分，涂、刮不得分。醫(yī)囑單18分

醫(yī)囑處理及時(shí)，有填寫執(zhí)行時(shí)間及簽全名。5分 未及時(shí)執(zhí)行或簽名不得分，執(zhí)行時(shí)間與實(shí)際不符扣3分。

整齊清潔，填寫規(guī)范，不刮、涂（護(hù)理部分）。5分 不整潔、不規(guī)范扣2分，刮、涂或不能辨認(rèn)不得分。健康教育評估表12分

楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。1分 錯(cuò)、漏一項(xiàng)扣0.5分。

健康教育內(nèi)容齊全，有專科知識教育。5分 內(nèi)容不全扣2分，重點(diǎn)不突出扣1分。護(hù)士、病人家屬簽全名。4分 缺簽名一處扣2分，不規(guī)范每處扣0.5分。記錄格式規(guī)范，整齊，清潔。2分 不規(guī)范一項(xiàng)扣1分。護(hù)理記錄40分

楣欄填寫完整、準(zhǔn)確。2分 錯(cuò)、漏一項(xiàng)扣0.5分，性別、年齡、姓名不準(zhǔn)確每項(xiàng)各扣1分。入院評估項(xiàng)目記錄完整準(zhǔn)確，本班內(nèi)完成。4分 錯(cuò)、漏一項(xiàng)扣0.5分，重點(diǎn)評估內(nèi)容錯(cuò)、漏扣1分，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成不得分。

按要求書寫首次護(hù)理記錄，內(nèi)容完整準(zhǔn)確、重點(diǎn)突出，本班內(nèi)完成。5分 錯(cuò)漏1項(xiàng)扣1分，未按時(shí)完成不得分，入院診斷與醫(yī)生病歷不符扣2分，專科重要觀察評估內(nèi)容漏記錄扣1-2分/項(xiàng)，內(nèi)容不全一項(xiàng)扣0.5-1分，不規(guī)范扣1分。

按要求及病情需要做好各項(xiàng)護(hù)理記錄，記錄內(nèi)容真實(shí)客觀、重點(diǎn)突出、連續(xù)，能及時(shí)、準(zhǔn)確地反映病情。7分 不符合要求或“四特”未及時(shí)記錄一處扣2分，缺漏必需班次一處扣3分，專科重要觀察評估內(nèi)容漏記錄扣1分/項(xiàng)，記錄內(nèi)容不全每項(xiàng)扣0.5-1分，不規(guī)范扣1分。特護(hù)病人制定護(hù)理計(jì)劃，及時(shí)評價(jià)護(hù)理效果。3分 無護(hù)理計(jì)劃不得分，內(nèi)容不全或欠具體扣1-2分，未及時(shí)效果評價(jià)扣1-2分，書寫格式不規(guī)范一處扣0.5分。

危重（特殊觀察）病人護(hù)理記錄在規(guī)定時(shí)間完成。監(jiān)測指標(biāo)、原始數(shù)據(jù)正確。3分 未在規(guī) 按要求正確填寫過敏試驗(yàn)結(jié)果。8分 未填寫扣5分，填寫不規(guī)范扣2分。

定時(shí)間內(nèi)完成或監(jiān)測指標(biāo)、原始數(shù)據(jù)錯(cuò)漏、涂刮一處扣3分。

送手術(shù)記錄、手術(shù)中護(hù)理記錄內(nèi)容完整準(zhǔn)確。4分 不完整一處扣1分，時(shí)間、診斷、手術(shù)名稱等填寫與醫(yī)療病歷不符扣1分/處，術(shù)中病情變化未記錄扣1-2分，術(shù)前接病人未查對扣3分，查對不全扣0.5分/項(xiàng)，缺簽名扣2分。

出院小結(jié)和出院指導(dǎo)簡明扼要、完整準(zhǔn)確。4分 不符合要求一處扣1分，無按時(shí)完成不得分，出院診斷與病案首頁不符扣2分。

應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。2分 口語化或使用不規(guī)范外文縮寫一處扣1分。

記錄格式規(guī)范，字跡整潔、無錯(cuò)別字或漏字。4分 一處不符合扣0.5分。涂刮、貼紙或模仿他人筆跡不得分（書寫錯(cuò)誤時(shí)可用同色筆雙線劃改）。簽全名。2分 一處未簽名或不能辨認(rèn)不得分。

注：缺整頁（項(xiàng)）護(hù)理記錄單（含術(shù)前術(shù)中護(hù)理記錄）定為乙級病歷,。

昭山衛(wèi)生院護(hù)理部

2011-01-08

第二篇：住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）

住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）

科別：

患者姓名：

病案號：

檢查者：

上級醫(yī)師：主治□

副高□

正高□

住院醫(yī)師：

項(xiàng)目分值與檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

扣分及理由

得分

病案首頁5

各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范

某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤

0.5/項(xiàng)

一般項(xiàng)目1

一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

主訴2

1.簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷

主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷

2.主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1.起病時(shí)間與誘因

起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因

2.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項(xiàng)

3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果

疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述

1.5/項(xiàng)

5.一般情況

（飲食、睡眠、二便等）

缺一般情況描述

0.5

6.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述

缺或描述不準(zhǔn)確

既往史3

1.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)

2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項(xiàng)

3.藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個(gè)人史1

1.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史

個(gè)人史描述有遺漏

0.5

2.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

家族史1

1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況

0.5/項(xiàng)

體檢檢查5

1.項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示

1/項(xiàng)

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項(xiàng)

3.專科檢查情況全面、正確

專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項(xiàng)

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1.初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范

2.有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3.入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項(xiàng)否決

首次病程記錄5

1.首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

2.將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3.擬診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別論斷；

無分析討論、無鑒別論斷、分析討論不夠

44、針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路

診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體

上級醫(yī)師首次查房記錄5

1.上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

2.記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)

3.記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（論斷依據(jù)與鑒別論斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑

無分析討論、無鑒別論斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級醫(yī)師查房記錄5

1.按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）

對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級醫(yī)師查房記錄者

2/次

危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2.主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價(jià)診療效果

主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見

2/次

3.按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見

疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄

單項(xiàng)否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見

3/次

日常病程記錄15

1.記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施和效果

未及時(shí)記錄患者病情變化，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等

2/次

2.按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）

對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者

2/次

對病危患者未按規(guī)定記錄

3/次

3.記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4.記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明

1/次

5.記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況

2/次

6.普通會(huì)診意見應(yīng)在申請發(fā)出生48小時(shí)內(nèi)完成無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)完成2/次

7.會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請理由及目的1/次

8.病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況

1/次

9.有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名

2/次

11.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

2/次

12.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)

輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

13.搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

14.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）

單項(xiàng)否決

搶救記錄有缺陷

1/項(xiàng)

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

15.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決

交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項(xiàng)否決

16.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級醫(yī)師同意出院的記錄

17.其他

病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)

酌情扣分

圍術(shù)期記錄15

1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前論斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等

無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等

2.擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄

擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄

單項(xiàng)否決

3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

4.有手術(shù)前一天病程記錄

無手術(shù)前一天病程記錄

5.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6.應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄

7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

1/項(xiàng)

無手術(shù)醫(yī)生簽字

8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成無麻醉記錄

單項(xiàng)否決

9.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等

缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

1/項(xiàng)

10.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者記錄

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無手術(shù)者或上級醫(yī)師查看患者的記錄

出院（死亡）記錄10

于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間具體到分鐘

缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項(xiàng)

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無死亡原因和時(shí)間

2/項(xiàng)

死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成缺死亡病例討論記錄

單項(xiàng)否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

知情同意書5

1.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者簽名的知情同意書

單項(xiàng)否決

2.手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

2/項(xiàng)

3.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費(fèi)項(xiàng)目無患者簽名的知情同意書

4.患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”

病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)

5.選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項(xiàng)否決

6.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無授權(quán)委托書

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間

醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確

2.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3.每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無醫(yī)師簽名

4.住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果

住院48小時(shí)以上無血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果

5.已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

6.手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項(xiàng)

7.所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致

檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致

8.輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記

檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記

9.化驗(yàn)單張貼準(zhǔn)確無誤

化驗(yàn)報(bào)告單張貼錯(cuò)誤

10.住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏

針對診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單

單項(xiàng)否決

書寫基本原則5

1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄

有涂改或偽造行為

單項(xiàng)否決

2.修改時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)處用雙畫線標(biāo)識，修改處注明修改日期及修改人簽名

修改不規(guī)范

3.各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準(zhǔn)確無誤

記錄單一般項(xiàng)目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤

5.醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致

醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致

單項(xiàng)否決

6.醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7.病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致

8.病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾

病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項(xiàng)否決

評價(jià)結(jié)果說明：

總分：

日期：

****年**月**日

—

END

—

第三篇：《醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》

醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)

一、住院病歷質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用說明

1.本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評價(jià)。

2.首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選：對存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不在進(jìn)行病歷質(zhì)量評分。經(jīng)篩選合格病歷按照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評分。

3.表中所列單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)7項(xiàng)，總分值100分。

4.每一書寫項(xiàng)目內(nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。

5.終末病歷評價(jià)總分100分，甲級病歷﹥90分，乙級病歷76～90分，丙級病歷≦75分。

6.對病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

二、病歷內(nèi)容所占分值共100分，見下表。

病歷內(nèi)容

分值

（一）病案首頁

（二）入院記錄

（三）病程記錄

（四）出院記錄

（五）輔助檢查

（六）基本要求及醫(yī)囑單

（七）知情同意書

托克托縣醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)

一、病案首頁書寫要求

5分

書寫項(xiàng)目

檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

病案首頁

各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范

首頁主要信息未填寫

單項(xiàng)否決

診斷、手術(shù)操作名稱未填寫或填寫錯(cuò)誤

5/項(xiàng)

其他項(xiàng)目未填寫或錯(cuò)誤或不規(guī)范

0.5/處

二、病歷書寫基本要求：5分

書寫項(xiàng)目

檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

書寫

基本要求

1.嚴(yán)禁涂改、偽造病歷內(nèi)容。計(jì)算機(jī)打印病歷符合病歷書寫要求，嚴(yán)禁拷貝錯(cuò)誤。

涂改、偽造病歷內(nèi)容或拷貝導(dǎo)致的嚴(yán)重錯(cuò)誤。

單項(xiàng)否決

2.病歷內(nèi)容客觀，不得矛盾。

病歷內(nèi)容矛盾

1/處

3.各種記錄應(yīng)有書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹仿或代替他人簽名。非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各種記錄須經(jīng)本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。

醫(yī)師簽名不符合要求

1/處

4.修改時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時(shí)間，修改人蓋章或簽名。

修改不規(guī)范

0.5/處

5.用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。病危患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間記錄至分鐘。

記錄不符合要求

0.5/處

6.規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字跡清晰，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，格式規(guī)范，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號，內(nèi)容齊全，不缺頁、少頁。

書寫不規(guī)范，缺頁、頁面不整潔等

0.5/處

7.使用藍(lán)黑、碳素墨水，廢除醫(yī)囑用紅色墨水筆。

用筆顏色不符合規(guī)定。

0.5/處

8.住院期間所做的一切檢查報(bào)告單均應(yīng)按時(shí)間順序分類粘貼，其內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)囑、病程記錄相符。

報(bào)告單內(nèi)容與醫(yī)囑、病程記錄不符。

1/處

二、入院記錄

20分

書寫項(xiàng)目

檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

入院記錄

入院記錄/再次入院記錄/24小時(shí)出入院記錄/24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式符合要求。

未在24小時(shí)內(nèi)完成，書寫形式不符合要求無入院記錄（丙級）

單項(xiàng)否決

一般項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者，填寫齊全、準(zhǔn)確。

缺項(xiàng)或錯(cuò)誤或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

主訴

1.不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷，包括癥狀、持續(xù)時(shí)間

不規(guī)范，不能導(dǎo)出第一診斷

現(xiàn)病史

1.與主訴相符

與主訴不相關(guān)，不相符

2.發(fā)病情況：記錄發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因

缺一項(xiàng)內(nèi)容

1/項(xiàng)

3.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素以及演變發(fā)展情況。

4.伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。

一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項(xiàng)

5.發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前、在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及結(jié)果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加用“”以示區(qū)別。

6.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況

一項(xiàng)內(nèi)容記錄不符合要求

0.5/項(xiàng)

既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物、藥物過敏史等

缺內(nèi)容

1/項(xiàng)

記錄有缺陷

0.5/項(xiàng)

個(gè)人史

月經(jīng)史

記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，執(zhí)業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。

缺個(gè)人史或遺漏與診治相關(guān)的個(gè)人史

1/項(xiàng)

記錄有缺陷

0.5/項(xiàng)

女性患者記錄月經(jīng)史，包括初潮年齡、經(jīng)期天數(shù)，間隔天數(shù)，末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育情況

缺月經(jīng)史

1/項(xiàng)

家族史

父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。

缺家族史

缺項(xiàng)或家族中有死亡未描述死因

0.5/項(xiàng)

體格檢查

1.項(xiàng)目齊全，填寫完整。

頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等缺少任何一項(xiàng)檢查記錄。

1/項(xiàng)

2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)的查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述。

與本次住院相關(guān)查體項(xiàng)目不充分。

2/項(xiàng)

3.專科檢查情況全面、正確。

專科查體不全面

2/項(xiàng)

輔助檢查

記錄入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱。

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

初步診斷

診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。

無初步診斷

診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷、僅以癥狀或體征代替診斷

醫(yī)師簽名

有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名

無醫(yī)師簽名

三、病程記錄

50分

書寫項(xiàng)目

檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

首次病程記錄

1.由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。

無首次病程記錄或未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

2.內(nèi)容包括：病歷特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃以及為證實(shí)診斷、鑒別診斷還應(yīng)進(jìn)行檢查的項(xiàng)目及理由。

首次病程記錄缺其中任何一項(xiàng)

3/項(xiàng)

3.診療計(jì)劃：提出具體檢查及治療措施及安排。

診療計(jì)劃無具體內(nèi)容或無針對性

2/項(xiàng)

上級醫(yī)師首次查房記錄

1.患者入院48小時(shí)內(nèi)完成無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

2.記錄上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、分析其原因

未記錄上級醫(yī)師姓名、職務(wù)，無補(bǔ)充相關(guān)病史和體征

1/項(xiàng)

日常上級醫(yī)師查房記錄

病危患者隨時(shí)或每天一次，病重患者至少2天一次，病情穩(wěn)定者至少3天。對疑難病歷應(yīng)進(jìn)行具體分析討論。

無日常上級醫(yī)師查房記錄，或記錄天數(shù)不符，無疑難病歷討論

1-3/次

日常病程記錄

1.病危患者根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，每天至少一次，時(shí)間記錄到分鐘，病重患者至少2天記錄一次。病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。

未按規(guī)定記錄病程

2/次

2.記錄患者病情變化情況，包括患者自覺癥狀，體征，分析其原因

未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無針對性，對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理

1/次

3.記錄重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義

未記錄重要、異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理

1/次

4.記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內(nèi)容及理由

未記錄所采用的診療措施、未對更改藥物、治療方式進(jìn)行說明

1/次

5.記錄向患者及近親家屬告知的重要事項(xiàng)及其意愿，必要時(shí)請患方簽名

未記錄向患者告知情況

1/次

6.輸血當(dāng)天病程中記錄輸血適應(yīng)癥，輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)

病程中無記錄或記錄缺陷

1/次

有創(chuàng)診療操作記錄

在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，操作過程是否順利，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名

無有創(chuàng)操作記錄

單項(xiàng)否決

記錄內(nèi)容不全，無醫(yī)師簽字

1-2/項(xiàng)

會(huì)診記錄

1.常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診10分鐘內(nèi)到場，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

無會(huì)診意見或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成2/次

2.申請會(huì)診記錄：應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況，申請會(huì)診理由及目的，申請會(huì)診醫(yī)師簽名等。

會(huì)診記錄書寫漏項(xiàng)或有缺陷。

1/次

3會(huì)診記錄：包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在科別或醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。

4.申請會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。（待定）

未在病程記錄中記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況

1/次

疑難病歷討論

對確診困難或療效不確切病歷及時(shí)進(jìn)行討論。內(nèi)容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)。具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

無疑難病歷討論

2/項(xiàng)

討論內(nèi)容有明顯缺陷

1/項(xiàng)

搶救記錄

在搶救結(jié)束后6小時(shí)完成。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員及專業(yè)技術(shù)職稱。時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

搶救記錄未在6小時(shí)內(nèi)完成2/次

書寫內(nèi)容有缺陷

1-2/次

交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)

在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，書寫符合要求

無交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、間斷小結(jié)

2/次

書寫有缺陷

1/次

病重（病危）患者護(hù)理記錄

1.由護(hù)士據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫

缺病重（病危）患者護(hù)理記錄

單項(xiàng)否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液體量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察。護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。

記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)

0.5/項(xiàng)

麻醉術(shù)前訪視記錄

（待定）

1.由麻醉醫(yī)師術(shù)前完成缺麻醉術(shù)前訪視記錄

2/項(xiàng)

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)癥及麻醉中需注意的問題，術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

麻醉記錄

1.由麻醉醫(yī)師完成無麻醉記錄

單項(xiàng)否決

2.內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

麻醉術(shù)后訪視記錄

（待定）

1.由麻醉師術(shù)后完成缺麻醉術(shù)后訪視記錄

2/項(xiàng)

2.包括：姓名、性別、年齡、科別、病案號、患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字填寫日期。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

術(shù)前小結(jié)

指在患者手術(shù)前。由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征。擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。

無術(shù)前小結(jié)

2/次

內(nèi)容有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等

0.5/項(xiàng)

術(shù)前討論記錄

1.病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄

病情較重或手術(shù)難度較大的手術(shù)無術(shù)前討論或術(shù)者未參加討論

單項(xiàng)否決

2.對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行討論

對手術(shù)方式或術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施討論不夠

2/次

內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期，記錄著簽名。

有漏項(xiàng)或記錄有缺項(xiàng)

0.5/次

手術(shù)記錄

1.由手術(shù)者填寫，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須有手術(shù)者簽名。

無手術(shù)記錄或未在24小時(shí)內(nèi)完成，無手術(shù)者簽名

單項(xiàng)否決

2.包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、住院號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

缺項(xiàng)或書寫不規(guī)范

2/項(xiàng)

術(shù)后首次病程記錄

1.由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成缺術(shù)后病程記錄

2/項(xiàng)

2.內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

術(shù)后病程記錄

術(shù)后連續(xù)記錄3天病程記錄，期間要有手術(shù)者或或主治醫(yī)師查房記錄

缺術(shù)后病程記錄

2/項(xiàng)

無上級醫(yī)師查房記錄

2/項(xiàng)

手術(shù)安全核查記錄

1.由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方共同在患者實(shí)施麻醉前、手術(shù)開始前和離室前進(jìn)行核對確認(rèn)并簽字。

缺手術(shù)安全核查記錄（CHA手術(shù)安全核對表、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表）

單項(xiàng)否決

2.核查患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血患者還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。

缺一方核查簽名/核查項(xiàng)目不全或記錄不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

手術(shù)清點(diǎn)記錄

1.由巡回護(hù)士在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成缺手術(shù)清點(diǎn)記錄

單項(xiàng)否決

2.內(nèi)容包括患者姓名、住院號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等

清點(diǎn)記錄錯(cuò)誤

5/項(xiàng)

出院（死亡記錄）、死亡病歷討論記錄

1.出院（死亡）記錄在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)完成。

無出院記錄、無死亡病歷討論或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。

單項(xiàng)否決

2.內(nèi)容包括：入院日期、出院（死亡）時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

3.出院診斷依據(jù)充分，診斷全面、明確，出院醫(yī)囑合理規(guī)范。

有缺項(xiàng)

1-2/項(xiàng)

4.住院期間診斷，治療方案合理、符合診療規(guī)范

診斷，治療方案不合理、不符合診療規(guī)范

2-10/項(xiàng)

5.死亡病歷討論記錄由科主任或副高以上醫(yī)師主持，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者簽名等。

分析討論不夠

2/項(xiàng)

記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)

1/項(xiàng)

四、知情同意書

10分

書寫項(xiàng)目

檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

知情同意書

1.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有患方簽署意見并簽名的知情同意書。

缺患方簽名的知情同意書

單項(xiàng)否決

2.手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患方意見并簽名。

缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面，書寫不規(guī)范。

1/份

3.知情同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定

醫(yī)、患方簽名不符合規(guī)定

3/份

五、醫(yī)囑、輔助檢查報(bào)告單及體溫單

10分

書寫項(xiàng)目

檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

醫(yī)囑單

1.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚、規(guī)范、，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一項(xiàng)內(nèi)容，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。

一處不符合要求

0.5/處

2.每項(xiàng)醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時(shí)間。有醫(yī)師、護(hù)士簽名。

3.需取消醫(yī)囑時(shí)，用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

輔助檢查報(bào)告單

1.輔助檢查報(bào)告單與醫(yī)囑內(nèi)容相符，報(bào)告單完整無遺漏，黏貼規(guī)范。

與醫(yī)囑內(nèi)容不相符或缺失有重要價(jià)值報(bào)告單。

2/項(xiàng)

2.認(rèn)可的其他醫(yī)院的輔助檢查結(jié)果，病歷中應(yīng)有報(bào)告單原件或復(fù)印件。

缺少一張報(bào)告單

1/項(xiàng)

體溫單

體溫單完整，內(nèi)容齊全，書寫規(guī)范

體溫單記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/處

—

END

—

第四篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個(gè)人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時(shí)間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項(xiàng)扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑醫(yī)護(hù)簽字格式錯(cuò)誤扣15分；臨時(shí)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行時(shí)間錯(cuò)誤扣2分；

11、化驗(yàn)單、報(bào)告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項(xiàng)次：45項(xiàng)次

（10）缺對診斷治療有重要價(jià)值的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單，2項(xiàng)次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項(xiàng)，填寫不完整，6項(xiàng)次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯(cuò)字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項(xiàng)次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時(shí)或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項(xiàng)次（17）主訴記錄不完整，不能導(dǎo)致第一診斷，1項(xiàng)次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項(xiàng)次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項(xiàng)次

（22）個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項(xiàng)次

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項(xiàng)次

（29）首次病程記錄無病例特點(diǎn)：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項(xiàng)次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項(xiàng)次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項(xiàng)次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當(dāng)天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項(xiàng)次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項(xiàng)次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項(xiàng)次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項(xiàng)次

三、改進(jìn)建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)2013版》進(jìn)行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進(jìn)行專項(xiàng)糾錯(cuò)檢查，特別是要對反復(fù)出現(xiàn)多項(xiàng)缺陷醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高病歷質(zhì)量。加強(qiáng)電子病歷質(zhì)量控制和運(yùn)用信息化管理手段。增強(qiáng)法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認(rèn)真學(xué)習(xí)理解并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容要求。