第一篇：病歷質量檢查總結分析

病歷質量檢查總結分析

2014年1月抽查11份病歷： 病歷質量檢查內容：

1、病案首頁信息

2、病程記錄及相關病案文書

3、三級醫師查房制度 質量分析及改進項目： 存在問題

1、存在首頁空項，缺醫師簽名。

2、出院記錄中入、出院無具體時間，缺醫師簽名。診斷依據中有拷貝入院記錄相應部分內容的現象。

3、病程記錄不及時，缺上級醫師簽名，缺出院病程。

4、醫患溝通病人及醫師無簽名。

5、使用自費藥品應有應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。

6、病程記錄缺醫師簽名，缺病程記錄，缺出院病程。

7、病程記錄中缺少對陽性檢查結果的分析及處理措施，更改醫囑應當有病程分析。

8、三級醫師查房制度落實不完善，住院醫師查房次數少。

9、住院醫師分管病人多，任務繁重，疏忽對病人的查房。質量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現上述情況。這與下級醫師未及時打印病歷，上級醫師未嚴格要求、出院時未認真嚴格審核病歷有關。

2、本科室臨床醫師對病歷書寫標準已基本掌握，但個別重要內容仍有疏漏，反映了有關主管醫師責任心不強，粗心馬虎，如缺病重通知單，缺危重病例討論記錄，缺術者術前查看患者相關情況，缺醫患溝通記錄單、自費藥品知情同意書等。

3、門診醫生未詳細詢問患者住院信息，導致病案首頁缺項。改進目標和措施：

整改措施：

1、提高認識，高度重視規范病歷書寫的重要性，進一步增強病案書寫和審核的責任心，明確各級醫師在病案質量管理中自己承擔的責任，認真負責、相互監督、嚴格把關。

2、下級醫師應及時完成病歷和病程記錄書寫，并及時打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄，出院時突擊打印的情況。下級醫師應在出院前進行認真全面的病歷整理和自查。上級醫師應認真負責地審核病歷質量，嚴格要求，嚴格把關。

3、對反復出現和涉及重大原則問題的病案質量問題有針對性的進行整改。例如首頁空項，缺醫師簽名，病程記錄缺醫師簽名，主要診斷符合率低，病歷中的拷貝現象；缺醫患溝通單、自費藥品知情同意書等。一經發現問題，責成當事人立即糾正。

4、嚴格執行三級查房制度，上級醫師加強對下級醫師的督導。結果評價：

加強病歷書寫管理與檢查，病案質量較前提高。

第二篇：病歷質量檢查總結分析2015

病歷質量檢查總結分析

2015年2月抽查9份病歷： 病歷質量檢查內容：

1、病案首頁信息

2、病程記錄及相關病案文書

3、三級醫師查房制度

存在問題

1、存在首頁空項，缺醫師簽名。

2、出院記錄中入、出院無具體時間，缺醫師簽名。診斷依據中有拷貝入院記錄相應部分內容的現象。

3、醫患溝通病人及醫師無簽名。

4、使用自費藥品應有應有患者簽署意見并簽名的知情同意書。

5、病程記錄中缺少對陽性檢查結果的分析及處理措施，更改醫囑應當有病程分析。

6、三級醫師查房制度落實不完善，住院醫師查房次數少。質量分析

1、本月份入院、出院病人較多，住院時間短，周轉較快，工作量較大，雖然對病歷書寫重視程度有所提高但由于工作繁忙以至于出現上述情況。這與下級醫師未及時打印病歷，上級醫師未嚴格要求、出院時未認真嚴格審核病歷有關。

2、本科室臨床醫師對病歷書寫標準已基本掌握，但個別重要內容仍有疏漏，反映了有關主管醫師責任心不強，粗心馬虎，如缺病重通知單，缺危重病例討論記錄，缺術者術前查看患者相關情況，缺醫患溝通記錄單、自費藥品知情同意書等。

3、門診醫生未詳細詢問患者住院信息，導致病案首頁缺項。改進目標和措施： 整改措施：

1、提高認識，高度重視規范病歷書寫的重要性，進一步增強病案書寫和審核的責任心，明確各級醫師在病案質量管理中自己承擔的責任，認真負責、相互監督、嚴格把關。

2、下級醫師應及時完成病歷和病程記錄書寫，并及時打印。避免住院期間不打印或延遲打印病程記錄，出院時突擊打印的情況。下級醫師應在出院前進行認真全面的病歷整理和自查。上級醫師應認真負責地審核病歷質量，嚴格要求，嚴格把關。

3、對反復出現和涉及重大原則問題的病案質量問題有針對性的進行整改。例如首頁空項，缺醫師簽名，病程記錄缺醫師簽名，主要診斷符合率低，病歷中的拷貝現象；缺醫患溝通單、自費藥品知情同意書等。一經發現問題，責成當事人立即糾正。

4、嚴格執行三級查房制度，上級醫師加強對下級醫師的督導。結果評價：

加強病歷書寫管理與檢查，病案質量較前提高。

第三篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫囑不符扣2分；

11、醫囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現病史不符扣3分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

10、長期醫囑與臨時醫囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規范扣2分；

15、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分

第四篇：病歷質量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫院住院病歷質量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等，5項次

（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范，5項次

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質量評定標準2013版》進行病歷質量評分，對經常出現的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現多項缺陷醫師進行培訓和指導，提高病歷質量。加強電子病歷質量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執行相關法律法規，規范標準病歷管理和質量持續改進的內容要求。

第五篇：病歷質量檢查制度

病歷質量檢查制度

一、病歷是患者疾病發生、發展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統的記錄。病歷在醫療、教學、科研、醫院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質量檢查是各級質控員根據《四川省住院病歷質量評分標準（試行）》，定期抽取一定數量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質量的回顧性檢查和過程質量的現場檢查。

三、病歷質量檢查的重點內容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規范性。

（五）重要討論、會診和查房內容的記錄。

四、病歷質量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫院病歷質量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質控員負責組織科內病歷檢查。

3)診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫生在規定時限內整理完善病歷內容及書寫質量后，由科室主任質控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質控專家對全院出科病歷進行終末質量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數量的各科門診病歷，質控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫生書寫的急診病歷；質控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。

五、病歷質量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯會上通報病歷質量檢查情況。

3、每季度在醫療質量簡報上將病歷質量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據科室自查結果和醫院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。