第一篇：2014年上半年病歷質量檢查情況通報

醫療質量檢查通報

2014.01—2014.06月病案質量分析通報

一、總體情況。2012.10—2012.12月病案共有歸檔病案2451份。共查2437份。

二、評價與分析

1、通過多次檢查、反饋和處罰，各種病案總體上有一些進步。

2、在已經抽查的2437份病案中，主要存在的問題是抗生素的合理使用。

3、病案的字跡潦草問題仍然沒有改正。

三、此次抽查中存在的問題：

1、檢查報告單未按時間順序張貼，個別病歷中輔助檢查項目無內容。

2、出院病歷未按程序整理。

3、個別病歷中鑒別診斷無鑒別內容。

4、手術同意書未簽年月日。

5、部分病歷字跡潦草。

6、出院記錄無主治醫師簽名。

7、首次病案記錄無上級醫師簽名。

8、會診記錄中無會診日期、會診意見及會診醫師簽名。

9、主訴與第一診斷不符。

10、病歷中輸血治療同意書未填姓名、性別、年齡等內容。

第二篇：2014年12月份病歷質量檢查通報

XXX人民醫院

2014年12月份病歷質量檢查通報

病歷質量較上月相比有提高，病歷完成較及時，病歷質量有提高，發現個別醫生有明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄時限要求上扣分不多，具體情況如下：

一、存在的問題：

1、基本要求及醫囑單：字跡潦草難認，地址不詳。

2、入院記錄及病程錄：漏診，現病史描述不清，主訴描述不清，缺入院診斷及無上級醫師簽名，輔助檢查未注明醫療機構及日期，首次病程錄無病情評估內容及內容過簡；上級醫師查房未簽名；診療計劃不具體；病程記錄不及時，病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見，缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見，主治醫師查房及副主任醫師查房不完善。

3、輔助檢查：報告單、檢查單粘貼不規范、不整齊或缺標記，報告單異常未及時復查，缺重要的輔助檢查。

4、合理用藥：無適應癥用藥，同類藥物使用過多。

5、知情同意書：常規醫療同意書未注明與患者關系及填寫不完整。患者外出告知書填寫不完整。

二、整改措施及辦法

1、書寫病歷必須字跡工整、詳細、完整。醫務人員在對疾病的記錄中必須詳細、完整，不應忽略每一個小細節。尤其是某些陰性資料在鑒別診斷中極為重要，更不能忽略過去。有時就因為個別醫務人員的疏忽漏記了一兩個數值，使醫治行為出現過錯，導致醫療糾紛、事故的發生，而使醫院在訴訟中也可能因此舉證不力，處于極為不利的境地。

2、提高醫師的用藥水平，掌握藥品適應癥和不良反應，做到合理用藥。特別是對抗生素要嚴格按照抗菌藥物使用原則和分級管理進行合理使用。

3、完善各項病歷管理制度；

4、強化醫護人員培訓，提高自我保護意識，堅持病歷質量檢查；

5、加大對不合格病歷的處罰。

6、加強病歷書寫的嚴肅性，書寫病歷必須客觀、真實、嚴謹。書寫的病歷應嚴格按照衛生部門規定的病歷格式進行書寫，在內容上做到嚴謹、真實、客觀、準確地反映病人疾病的發展和變化，不得任意涂改、撕毀、剪貼。

各科室根據本科室病歷質量存在的問題進行整改，避免以后出現類似問題。

附件：各科室病歷質量存在的問題

XXX人民醫院

2014年12月30日

各科室病歷評分匯總情況

1、內一科：甲級病歷率98.4％。

2、內二科：甲級病歷率98.8％。

3、內三科：甲級病歷率98.2％。

4、內四科：甲級病歷率99.1％。

5、內五科：甲級病歷率99.2％。

6、內六科：甲級病歷率99.3％。

7、兒一科：甲級病歷率98.5％。

8、兒二科：甲級病歷率98.6％。

9、ICU：甲級病歷率100％。

10、中醫科：甲級病歷率98.5％。

11、外一科：甲級病歷率98.9％。

12、外二科：甲級病歷率99.1％。

13、外三科：甲級病歷率99.1％。

14、外四科：甲級病歷率99.2％。

15、骨科：甲級病歷率98.9％。

16、婦科：甲級病歷率99.8％。

17、產科：甲級病歷率99.9％。

18、耳鼻喉：甲級病歷率98.8％。

19、感染科：甲級病歷率99.5％。20、眼科：甲級病歷率99.5％。

21、整形外科：甲級病歷率98.5％。

各科室病歷質量存在的問題

一、神經內科一病區(12月份)

1、首次病程錄及診療計劃過簡，缺病情評估內容，臨時醫囑處理無病程記錄（病人陳高氏1449858，醫生馬建民）

2、診療計劃過簡，病程記錄日期涂改（病人姜荊芝1450246，醫生朱俊永）

3、輔助檢查未注明醫療機構，首次病程錄及診療計劃過簡，上級醫師查房未簽名（病人陳維良1450726，醫生孟凡浩）

整改措施：

簽名：

二、神經內科二病區(12月份)

1、入院錄無上級醫師簽名，診療計劃不具體，會診無病程記錄，醫囑上級醫師未簽名（病人張保榮1450265，醫生汪柳）

2、診療計劃不詳細，常規醫療同意書大部分空白（病人張開坎1449048，醫生吳東）

3、首次病程錄過簡，診療計劃過簡，現病史過簡（病人王井貴1450236，醫生方秀杰）整改措施：

簽名：

三、神經內科三病區(12月份)

1、現病史過簡，上級醫師查房未簽名，常規醫療同意書及陳述者未注明關系（病人席家蘭140143，醫生劉冬冬）

2、病情評估過簡（病人劉全棟1451031醫生閆丙軍）

3、診療計劃過簡，部分報告單異常未分析（病人李成友1449815，醫生高金財）

4、診療計劃、病情評估過簡，報告單楣欄不全（病人代澤保1450650，醫生呂光俊）

整改措施：

簽名：

四、心內科(12月份)一病區：

1、病程記錄修改不規范（病人胡文華1449938，醫生張莉）

2、陳述者簽名與病史陳述者不一致，診療計劃過簡，病重通知單科主任未簽名，部分報告單未標注（病人王傳振1450759，醫生楊濤）

3、首次病程錄缺診斷依據及鑒別診斷，診療計劃過簡，缺入院診斷，病史陳述者未簽名，上級醫師查房未簽名（病人劉素蘭1450104，醫生崔琛琛）

4、上級醫師查房未簽名（病人聶學付1451177，醫生孫利萍）

5、陳述者未簽名，病重通知單科主任未簽名，上級醫師查房未簽名（病人喬如頂***512，醫生謝廣賀）

6、副主任醫師查房未簽名，報告單未標注，現病史過簡，輔助檢查未注明醫療機構，臨床路徑同意書大部分空白（病人王查琴1450973，醫生孫雪）二病區

7、現病史病情的發展過程未描述，首次病程錄格式不規范，上級醫師查房未簽名，報告單未標注（病人程芳1450789，醫生張年兵）；

8、副主任醫師查房未簽名，常規醫療同意書未注明關系（病人宋云1450826，醫生劉紅）

9、上級醫師查房未簽名，有醫囑無報告單（病人李國山1451047，醫生倪咸赟）

10、常規醫療同意書未注明關系，報告單楣欄不全（病人陳付勛1450614，醫生李曾）整改措施：

簽名：

五、內分泌內科(12月份)

1、病情評估、診療計劃過簡，會診無病程記錄（病人喬如蓮1450358，醫生楊莉）；

2、現病史過簡（病人馬永影1450933，醫生江海松）

整改措施：

簽名：

六、消化內科(12月份)

1、病情評估、診療計劃不具體（病人李廷玉1450230，醫生邵松濤）

2、病情評估過簡（病人張樹新1451146，醫生閆永麗）

3、診療計劃過簡，常規醫療同意書未簽名（病人劉丙金1451334，醫生曾照樹）

4、臨時醫囑修改不規范，病情評估過簡，常規醫療同意書未簽名（病人魏勤1450361，醫生劉峰）整改措施：

簽名：

七、呼吸內科(12月份)

1、首次病程錄病情評估、診療計劃過簡，病程記錄不及時（病人臧瑜1451209，醫生戎玉東）；

2、病情評估過簡，同意書簽名未注明與患者關系（病人邢家蘭1449466，醫生孟現玲）

3、首次病程錄缺病情評估內容，輔助用藥不規范（病人楊永清1451325，醫生王義）整改措施：

簽名：

八、內六科(12月份)

1、陳述者未簽名，常規醫療同意書未簽名，診療計劃不詳細（病人李廣珍1450381，醫生馬開樹）；

2、陳述者未簽名，臨時醫囑上級醫師未簽名（病人張治啟1451053，醫生王維）

3、陳述者簽名與常規醫療同意書未注明關系，首次病程錄中生命體征空缺（病人李修芳1450780，醫生陳剛）整改措施：

簽名：

九、中醫科（12月份）

1、臨時醫囑處理無病程記錄（病人張治祥1449663，醫生徐剛峰）整改措施：

簽名：

十、兒一科(12月份)

1、神經系統檢查過簡（病人劉雨欣1451343，醫生張峰）

2、首次病程錄過簡，常規醫療同意書只有手印無姓名（病人王旭陽1450709，醫生董磊）

3、病程記錄不及時，無血常規報告單（病人苗晨陽1450935）整改措施：

簽名：

十一、兒二科(12月份)

1、臨時醫囑無病程記錄，常規檢查不完善（病人臧俊熙1438992，醫生冷建剛）

2、診療計劃過簡，常規檢查不完善（病人高亮誠1450883，醫生程建）

3、缺入院診斷，病程記錄不及時(病人郭國力1451184，醫生汪本娥)

4、缺入院診斷，上級醫師查房未簽名，常規檢查不完善（病人代雅萱1451024，醫生郭長江）

5、病程記錄不及時，字跡潦草（病人趙一1450877，醫生劉虎）整改措施：

簽名：

十二、感染科(12月份)

1、首次病程錄無病情評估內容，缺入院診斷（病人孟宇豪1451127醫生朱永豹）； 整改措施：

簽名：

十三、外一科(12月份)

1、陳述者未注明關系，入院診斷無具體時間，主治醫師查房未簽名（病人李學英1450115，醫生李洋）；

2、診療計劃過簡，常規醫療同意書空白（病人韓玲1450786，醫生張新雨）；

3、病情評估過簡，陳述者未注明關系（病人張俊虎1450060，醫生牛猛）

4、使用商品名，姓名不一致（“盧家亮”與“盧加亮”），無主治醫師查房，報告單異常未分析（（病人盧加亮1450624，醫生冷剛）

5、入院診斷無具體時間，上級醫師查房內容過簡（病人方德俠1451033，醫生董衛兵）

6、陳述者未注明關系，上級系統體檢過簡，會診無記錄，病重無討論記錄（病人孟慶云1450675，醫生高金剛）

7、輔助檢查未注明醫療機構，診療計劃過簡（病人孫廣文1451313，醫生喬杰）整改措施：

簽名：

十四、普外科一病區(12月份)

1、現病史過簡，無上級醫師查房記錄，報告單異常未分析（病人樂明偉1451068，醫生王偉）；

2、入院記錄無上級醫師簽名，上級醫師查房無上級醫師簽名，陳述者未注明關系（病人潘璐璐1450182，醫生馬洪闊）

3、缺入院診斷，診療計劃過簡（病人李俊杰1451019，醫生張偉）

4、診療計劃不詳細（病人孫永久1450834，醫生張俊生）

5、字跡潦草，醫囑未及時整理（病人孫文娥，醫生胡濤）整改措施：

簽名：

十五、外三科(12月份)

1、字跡潦草，現病史過簡，使用“小牛血”無指征（病人李俊杰，醫生李孝濤）；

2、首次病程錄過簡，上級醫師查房內容過簡（病人曾廣財1450859，醫生趙繼洋）；

3、診療計劃過簡，報告單楣欄不全（病人李全軍1449200，醫生張振林）

4、診療計劃過簡、無病情評估內容（病人盧賀允1451275，醫生王樹東）

5、首次病程錄過簡，上級醫師查房內容過簡，報告單楣欄不全(黃艷1450706，醫生李剛)整改措施：

簽名：

十六、外四科(12月份)

1、陳述者未簽名，缺入院診斷，首次病程錄過簡、無病情評估，三級醫師查房內容過簡（病人郎琪1421042，醫生謝繼濤）；

2、缺入院診斷，診療計劃及病情評估過簡，上級醫師查房未簽名（病人宋剛1450941，醫生李理）；

3、無病情評估內容，副主任醫師查房未簽名（病人代文安1450831，醫生趙祖超）

4、字跡潦草，病歷順序混亂（病人孫彪，醫生張家運）整改措施：

簽名：

十七、骨科一病區(12月份)

1、入院診斷未注明時間，有臨時醫囑無病程記錄分析（病人苗少平1450047，醫生李小波）；

2、缺入院診斷，診療計劃過簡，上級醫師查房未簽名（患者方殿珍1448014，醫生曾獻付）

3、上級醫師查房未簽名，漏心臟病診斷（病人張樹志，醫生代呂飛飛）

4、缺病情評估內容，病程記錄不及時（病人陳彪程飛）整改措施：

1450012，醫生

簽名：

十八、婦科(12月份)

1、上級醫師查房未簽名（病人張勝1451108，醫生姚曉梅）

2、首次病程錄涂改，上級醫師查房未簽名（病人王娟1450462，醫生白浩）

整改措施：

簽名：

二

十一、耳鼻喉科（12月份）

1、主訴應為代主訴，病情評估過簡，臨時醫囑更改格式不正確（病人劉雨晴1451022，醫生陳寶相）

2、輔助檢查未注明日期及醫療機構（病人馮志國1451126，醫生楊傳橋）

整改措施：

簽名：

二

十二、ICU（12月份）

1、專科記錄無時間，上級醫師查房未標注（病人李培平，醫生王彪）

2、上級醫師查房未簽名，常規醫療同意書空白，報告單未標注，院感表空白（病人劉天舉1450400，醫生鄭西奎）整改措施：

簽名：

二十三、燒傷整形（12月份）

1、無病情評估內容（病人王天錫1451070，醫生崔文虎）

2、首次病程錄過簡（病人冷國強1449951，醫生張敏）整改措施：

簽名：

二

十四、普外科二病區（12月份）

1、入院錄無醫生簽名（病人李國彬，醫生張玉豹）

2、臨床路徑上級醫師未簽名（病人陳素蘭1450991，醫生吳衛國）

3、病情評估過簡（病人翁孝艷1451082，醫師盧士軍）

整改措施：

簽名： 二

十五、骨科二病區（12月份）

1、診療計劃過簡、無病情評估內容，術前小結內容不充實（病人張曉銳1449630醫生馬林元）

2、病情評估過簡，上級醫師查房內容過簡（病人章華冰1449284，醫生姚曉源）

3、上級醫師查房未簽名，術前討論內容不充實（病人耿琳琳1449223，醫生杜士飛）

整改措施：

簽名：

第三篇：病歷質量檢查通報2014年6月份環節

6月份環節、終末病歷檢查結果通報

通報時間：2014-6-29檢查人： 魏音趙光梅 檢查結果如下：

內兒科：

環節病歷

1、住院號201400597 患者姓名：嚴慈秀管床醫生： 梁劍 存在的問題

1、缺病程記錄2次

2、住院號20140593患者姓名：伊和平管床醫生： 何輝 存在的問題

1、缺病程記錄2次

3、住院號20140599患者姓名：劉正晰管床醫生： 廖益娟 存在的問題

1、缺病程記錄2次

外科

1、住院號201400586患者姓名：劉華管床醫生： 廖衛 存在的問題

1、術后記錄醫師未簽名

2、住院號201400607患者姓名：何華蘭管床醫生： 廖衛 存在的問題

1、一份病歷出現兩個名字(何華蘭 何華榮）

2、大病歷患者及家屬未簽名

3、住院號20140652患者姓名：羅先珠管床醫生： 廖衛 存在的問題

1、無術前討論記錄

2、手術審批表上級醫師（魏院長）未簽手術同意書

3、手術知情同意書，醫生未手簽名

婦產科

環節病歷書寫基本規范

終末病歷

各科室書寫基本規范完整

醫務科 護理部2014年6月29日

第四篇：病歷質量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關輔助檢查支持聯合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

8、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫囑不符扣2分；

11、醫囑內有與病情無關的藥物扣2分；

12、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關指導治療意見扣10分；

15、無入院相關告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現病史不符扣3分；

3、現病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

8、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

10、長期醫囑與臨時醫囑內容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、無入院相關告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規范扣2分；

以上病歷扣除分數61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫囑、臨時醫囑醫護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫囑護士執行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見扣4分；

13、無入院相關告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規范扣2分；

15、病歷未按規定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數53分 本病歷得分47分

第五篇：2012-13年病歷質量檢查情況通報

2012年第一季度病歷質量抽查情況通報

抽查1-3月份各科室病歷55份進行抽查，檢查結果甲級病歷為52份，乙級病歷3份，無丙級病歷，病歷甲級94.5%，現將檢查有關情況通報如下：具體評分標準仍參照《醫療機構住院病歷質量評分標準（10版）》執行.一、存在問題

病歷質量較去年有所提高，沒有再發現缺大項和明顯涂改等現象，歸檔順序也較規范，病程記錄和上級醫師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術名稱，主要治療藥物名稱、術后處理措施、注意觀察、監測項目等。

2、病程記錄中，出現新癥狀和體征、發生的并發癥、治療結果及其反應、重要醫囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據，重要及特殊檢查結果的分析和對比說明、術后及出院時有無引流管、是否析線等內容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、術前準備情況的記錄不完善；術后首次病程記錄缺小項；手術記錄無手術是否順利、術中出血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

4、術后醫囑、重整醫囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、1 / 20

醫護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫生仍未按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現象；醫囑取消在病程記錄中未說明理由。

二、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質量。

2、各科要組織醫生認真學習并切實落實10版《醫療機構病歷書寫規范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環節質量督查工作。

5、病歷質量與質控獎懲掛鉤。對質量較差的病歷醫院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質量好的病歷將予以表彰。

醫務科

二0一二年四月二日

二0一二年第二季度住院病歷質量抽查情況通報

/ 20

抽查4-6月份各科室病歷64份進行抽查，檢查結果甲級病歷為59份，乙級病歷5份，無丙級病歷，病歷甲級92.1%，現將檢查有關情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

5、會診記錄的意見未在病程中記錄。

6、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

4、出現乙級病歷科主任50元，住院醫師50元。

東皇鎮衛生院

/ 20

二0一二年六月三十日

二0一二年第三季度病歷質量抽查情況通報

抽查7-9月份各科室病歷69份進行抽查，檢查結果甲級病歷為63份，乙級病歷6份，無丙級病歷，病歷甲級91.3%，現將檢

/ 20

查有關情況通報如下：

一、檢查存在的問題 1.病歷書寫較前好轉。

2.病案首頁缺項較多，住院志和首次病程記錄未按時限完成現象仍個別存在。

3.出院記錄中有無轉科未填寫，特檢編號未填。4.現病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。5.既往史特別是與本次疾病有關的即往病史填寫不詳細。6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。

7.實驗完陽性檢查結果在病程記錄中無分析及對策。8.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

9.醫囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術記錄不全面現象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。14.入院48小時無血和（或）尿常規檢查。15.醫囑單頁碼未填，重整醫囑不規范，未劃紅線。16.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。17.缺階段小結。

18.病歷修改不規范。如修改幾處，修改時間未寫。

/ 20

19.個別醫技報告單涂改。

二、今后改進措施

1.各科室各級醫師要認真學習《病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學習。

2.經治醫師要認真負責書寫每份病歷，首先要把好運行病歷的質量關，這是提高病歷質量的關鍵。

3.認真落實三級醫師負責制，上級醫師要及時查閱和修改下級醫師的病歷，并冠簽注明時間。

4.各科質控小組在科主任領導下，要認真對每份病歷進行檢查和質量評定，對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強抗菌藥物合理使用相關知識培訓，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術感染的狀況。重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴格掌握適應癥、藥物選擇、用藥起始與持續時間。給藥方法要按術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

病案質量管理與持續改進是醫療質量管理與持續改進的重中之重的內容。病歷的質量能夠非常客觀真實直接的反映醫院醫療質量。技術水平管理水平和醫療安全的運行狀況，各級醫師應該

/ 20

從思想上和行動上重視病歷書寫的重要性，自覺地認真學習《病歷書寫基本規范》《醫療機構病歷管理規定》和《醫療事故處理條例》等相關的法律法規，力求做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時和完整。扎扎實實地將我院的病歷質量全面提高。

三、獎懲辦法

1.病歷書寫質量較好的醫師有：曾文娟、袁政偉、沈安洋、胡建梅、梁安春提出書面表揚。

2.乙級病歷醫師有：王琴、王剛每人每份扣款人民幣五拾元，從浮動工資中扣除。

東皇鎮衛生院

二0一二年九月三十一日

二0一二年第四季度病歷質量抽查情況通報

抽查10-12月份各科室病歷65份進行抽查，檢查結果甲級病歷為59份，乙級病歷6份，無丙級病歷，病歷甲級90.7%，現將檢查有關情況通報如下：

一、檢查存在的問題 1.應標頁碼部分空項多。2.字跡潦草現象普遍。3.病歷首頁缺項多。

/ 20

4.出院記錄無有資格證醫師簽名，診療經過，出院醫囑過于簡單。

5.主訴不規范，不精練。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據，診療計劃不全面。

7.病程記錄不規范：主要表現為重要醫囑更改無記錄。陽性輔助檢查結果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

8.手術前一天或出院前一天無病程記錄。

9.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

10.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

11.醫囑書寫不規范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫囑等。

二、整改措施：

1.各科室要加強組織學習，重點抓落實，特別是《病歷書寫規范》《病歷質量考核評分標準》的學習。

2.經治醫師要認真負責寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3.病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對病情變化及相應處理、異常檢查結果、特殊檢查及治療情況、重要醫囑變更、會診記錄等要及時、準確在 8 / 20

病程記錄中反映。

4.各科質控小組在科主任的領導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現。

東皇鎮衛生院

二0一二年十二月三十一日

二0一三年第一季度病歷質量抽查情況通報

/ 20

二月份，醫務科及醫院管理評審督察小組對病歷22份進行質量檢查，檢查結果甲級病歷為20份，乙級病歷2份，無丙級病歷，病歷甲級90.9%，現將檢查有關情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫師簽名，診療經過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

7、會診記錄的意見未在病程中記錄。

8、陽性輔助檢查結果未在病程記錄中分析及采取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《病歷書寫基本規范》、《病歷質量考核評分標準》的學習。

2、經治醫師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質量的自我控制關。

3、認真落實三級醫師負責制，上級醫師要定期查閱下級醫師的病歷，及時修改審簽。

4、各科質控組織在科主任領導下，要認真對每份病歷（包

/ 20

括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現。

5、出現乙級病歷的各位醫師每人扣50元、質控組長扣50元。

東皇鎮衛生院

二0一三年三月三十日

2013年第二季度住院病歷質量抽查情況通報

/ 20

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對5-6月份病歷43份進行質量檢查，甲級病歷40份，甲級率為93%；乙級病歷3份。

一、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據不充分。

2、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。

3、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。部分科室未執行在醫患溝通記錄、手術同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應由患者本人簽字的規范要求。

4、少數科室三級查房記錄未落實。特別是部分科室對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術病歷中無主治醫師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療

/ 20

方案；有的主治醫師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫師的專業技術職務。

5、個別病歷手術記錄不規范。個別手術記錄未按規定內容填寫，有的缺項太多，有的手術標本去向不明，有的手術過程描寫不清，有的手術者未在手術記錄中簽名，有的外科科室手術病歷中無手術記錄。

6、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

7、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

8、部分科室病案首頁、手術核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多；有的未記錄入、出院時間；有個別出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況；有的手術核查記錄內容填寫不全，個別手術醫師、護士未簽名；有的手術審批未最后審批簽名。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷

/ 20

質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院 2013.7.02

2013年第三季度住院病歷質量抽查情況通報

/ 20

為進一步規范書寫病歷，提高病歷質量，醫務科及醫院管理評審督察小組對8月份歸檔病歷56份、運行病歷15份，進行質量檢查，甲級病歷66份，甲級率為92.9%；乙級病歷5份。

一、主要問題

1、醫患溝通不到位。醫患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發癥、醫療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權、知情權、選擇權等權利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫療措施及醫療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。個別病人無醫患溝通記錄。

2、部分病歷中醫患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權委托書。

3、少數病人二級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。

4、入院記錄現病史未提煉。

5、少數病歷中入院記錄內容不全面。特別是現病史記錄過分簡單，缺少發病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發病以來的診治經過及結果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經史、家族史

/ 20

記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經史的相關記錄，有的體格檢查不全面、不系統，未按系統順序書寫。

6、少數病歷中病程記錄缺少連續性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關內容的記錄上不全面，不具體，不連續。

二、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質量的重要性，要將病歷質量管理作為醫院臨床工作的重中之重，作為規范醫療行為、保證醫療安全、減少醫療糾紛的重要措施。

（二）要繼續組織學習有關法律法規和規范。各單位要進一步組織醫護人員認真學習《侵權責任法》、《病歷書寫基本規范》等法律法規。進一步強化法律意識，要使廣大醫護人員熟練掌握有關法律法規的內容和要求，嚴格執行各種規定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據性。

（三）要加強病歷質量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質量管理組織，充分發揮質量管理組織的作用，定期對住院病歷的質量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

東皇鎮衛生院 2013.7.02

/ 20

2012年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內外科：袁政偉150元、王剛100元、沈安洋50； 婦產科：曾文娟100。

總扣款：400元17 / 20

質控科

2012年3月01日

2012年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴50、梁安春50 外科：王剛100元、沈安洋100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：600元

質控科

2012年6月28日

2012年9月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝50元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元； 婦產科：曾文娟200元。

總扣款：800元

/ 20

質控科

2012年9月29日

2012年12月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉250元、李明勝100元、王琴100元、梁安春50元

外科：沈安洋150元、王剛150元；

總扣款：800元

質控科

2012年12月01日

2013年2月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉200元、李明勝100元、王琴100元； 外科：沈安洋200元、王剛100元； 婦產科：曾文娟100元。

總扣款：800元

質控科

2013年3月1日

/ 20

2013年6月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝100元、王琴50元； 外科：梁安春250元、王剛150元；鄧杰100元；

總扣款：800元

質控科

2013年7月2日

2013年8月份病歷扣款情況

財務室：

抽查住院病歷不合格扣款：

內兒科：袁政偉150元、李明勝50元、王琴100元； 外科：梁安春100元、王剛100元；

總扣款：500元

質控科

2013年9月01日 / 20