第一篇：2016.1終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

2016年1月份終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果總結(jié)

在病案室終末病歷中隨機抽內(nèi)、外、婦各2份，進行認(rèn)真核查。現(xiàn)在的病歷較以前有很大的改變，大的錯誤越來越少；由于是電子病歷，其優(yōu)點較明顯；提高了總體質(zhì)量。但是，病歷中仍然有以下的問題出現(xiàn)，讓人遺憾：

1、長期醫(yī)囑混亂。

2、首頁2張，出院日期不同，口角歪斜在大病歷查體中未體現(xiàn)，首頁出院日期為1月4日，病歷中出院日期1月3日。

3、心電圖示偶發(fā)室早，完右，診斷中未體現(xiàn)，12月20日血常規(guī)提示白細(xì)胞增高，病歷中未分析。

4、闌尾炎術(shù)后，在腹部視診中未描述切口情況，12月15日生化單中蛋白低，病歷中未分析。

5、粘貼紙中無患者姓名及住院號。

6、希望各科認(rèn)真整改以上內(nèi)容，力求記錄好資料，自我保護，增強醫(yī)療安全意識；改善服務(wù)態(tài)度；做好“三滿意”。

醫(yī)務(wù)科 2013．8．20

第二篇：2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(內(nèi)兒科)

2014年一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室：內(nèi)兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內(nèi)科應(yīng)有傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，欠職責(zé)和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓(xùn)記錄。

4、傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內(nèi)自查內(nèi)容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓(xùn)工作。

4、加強傳染病流程的學(xué)習(xí)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫(yī)生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫(yī)師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有學(xué)習(xí)計劃，但內(nèi)容不全，欠傳染病學(xué)習(xí)內(nèi)容，記錄中欠學(xué)習(xí)組織情況，欠考核資料，欠總結(jié)。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內(nèi)容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質(zhì)量控制記錄本：欠3月份的質(zhì)控內(nèi)容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務(wù)會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內(nèi)容相差過多。

三、醫(yī)療質(zhì)量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導(dǎo)與隨訪工作無2014年的相關(guān)記錄。出院指導(dǎo)內(nèi)容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進行管理評價。

3、有質(zhì)量與安全工作小組，職責(zé)，工作計劃。但質(zhì)量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控未做。終末病歷質(zhì)控率達(dá)100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內(nèi)科平均住院天數(shù)為11.5天，無對入出院診斷符合率的統(tǒng)計。

（二）、急診醫(yī)學(xué)管理與持改

1、有轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記本，但無2014年的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的記錄。

2、隨機抽查提問一名醫(yī)師，不能正確回答轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院流程。說明科室未進行相關(guān)培訓(xùn)，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務(wù)流程與規(guī)范。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。

5、會診記錄：內(nèi)容填寫不正確，轉(zhuǎn)診寫入會診記錄中。

四、病歷質(zhì)量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質(zhì)量檢查情況反饋 科室：內(nèi)兒科檢查時間2014年4月15日當(dāng)日有住院病人20人，隨機抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

第三篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導(dǎo)治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標(biāo)記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分?jǐn)?shù)53分 本病歷得分47分

第四篇：2015年10月終末病歷檢查總結(jié)

2016年3月終末病歷檢查總結(jié)

2016年3月，由院級質(zhì)控員抽查各臨床科室終末病歷217份，乙級病歷3份，占1.3%.現(xiàn)將質(zhì)控結(jié)果總結(jié)如下。

1、病案首頁

存在缺陷的病案首頁44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院診斷填寫缺陷

出院診斷不明確，診斷中有多個“？”。1.2病案首頁與病案信息不一致

病歷中反映有過敏史，但首頁過敏史為“無”。化驗單中有血型，在血型處填“未查”。特殊檢查未記錄。病理號及病理診斷漏填。1.3 手術(shù)操作名稱、手術(shù)級別填寫缺陷

手術(shù)操作名稱包括對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統(tǒng)意義的外科手術(shù)、非手術(shù)性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標(biāo)本的診斷操作性名稱。規(guī)范的手術(shù)操作名稱應(yīng)為“部位+術(shù)式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質(zhì)（通常省略）”。抽查過程中，手術(shù)操作名稱錯誤多集中在缺少“部位”，1.4 入院途徑書寫錯誤

本為“門診”入院，入院途徑勾選“急診”。

1.5 個別科室主任、副主任、主治醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師未簽字。1.6 患者信息不全或與身份證不一致。1.7 門診病歷缺失。

2、入院記錄 抽查的217份病案，有138份入院記錄存在問題，占總數(shù)的63.59%。

3、病程記錄

抽查的病歷中，有144份病程記錄存在問題，占總數(shù)的66.36%。病程記錄中上級醫(yī)師查房記錄復(fù)制現(xiàn)象比較明顯；病例記錄書寫不及時、不完整，不按時間要求補記或加記；不能充分反應(yīng)諸如三級醫(yī)師查房制度等核心制度。另有5.9%的病歷對給患者所進行的化驗檢查結(jié)果在病歷中沒有結(jié)合病情進行分析。沒有反饋會診意見，或會診意見反饋簡單；經(jīng)管醫(yī)師是否采用了會診意見沒有體現(xiàn)。疑難病例討論和死亡病例討論內(nèi)容過于簡單，反應(yīng)不出診療水平。上級醫(yī)師不及時手簽。4.出院記錄

抽查的病歷中，有44份出院記錄出現(xiàn)問題，占20.3%。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)。檢查中出院記錄存在的問題①診療經(jīng)過簡單。②出院醫(yī)囑籠統(tǒng)、不具體，如“定期復(fù)查、不適隨診。”“定期口服藥物治療”“定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能”等。③特檢編號未填寫。

具體出院醫(yī)囑的方案： 1.出院帶藥：

①根據(jù)主要疾病的用藥指征開具出院帶藥； ②要去符合相關(guān)政策，嚴(yán)格控制出院帶藥； ③藥品種類不能超過4種； ④慢性病每種藥物用藥時間不能超過15天；（如有特殊情況需超過時間使用的藥品，務(wù)必在出院帶藥處進行備注說明）

⑤出院帶藥要求書寫規(guī)范：

包括：藥品的名稱、劑量、數(shù)量、用法等。2.注意事項。

3.建議復(fù)診時間、項目。院級質(zhì)控工作總結(jié)

本次終末病歷質(zhì)量較前有所提高，病歷質(zhì)控工作，需要認(rèn)真仔細(xì)耐心負(fù)責(zé)。從細(xì)微入手，常抓不懈、持之以恒，以內(nèi)涵質(zhì)量檢查為重點，檢查、反饋、整改并重，在醫(yī)療質(zhì)量管理中發(fā)揮重要作用，以保證醫(yī)療安全的持續(xù)改進。

各臨床科室主任組織工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，重視病歷書寫質(zhì)量，嚴(yán)格按要求書寫病歷。醫(yī)務(wù)部 2016.04

第五篇：2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋(外婦科)

2014年一季度醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、外婦科應(yīng)建立科內(nèi)傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，欠職責(zé)和制度、工作流程。

2、欠傳染病年內(nèi)工作計劃，一季度傳染病有漏登1例。

3、有傳染性培訓(xùn)計劃。還未來的及培訓(xùn)。

4、傳染病知識應(yīng)知應(yīng)會：提問傳染病上報處置流程3人，只有1名醫(yī)護人員能回答。

5、欠科內(nèi)自查內(nèi)容的資料，欠傳染病上報分析記錄。

提出整改意見：

1、建立科內(nèi)管理小組。

2、補充1-3月的傳染病上報分析記錄。

3、加強傳染病上報處置流程的學(xué)習(xí)。

二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但醫(yī)生交接班記錄本中有漏記交接班記錄現(xiàn)象。有

交接班記錄后漏簽名現(xiàn)象。

2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，有學(xué)習(xí)計劃，有學(xué)習(xí)內(nèi)容，有考試。但欠總結(jié)。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，欠內(nèi)容。

5、疑難病例討論記錄本，每月均有疑難病例討論記錄。

6、質(zhì)量控制記錄本：有科內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)小組，職責(zé)，工作計劃須修訂。其中終未病歷質(zhì)量控

制達(dá)到100%，但欠反饋記錄。運行病歷檢查記錄本：記錄完整，按時檢查，有分析，有指導(dǎo)。

7、差錯事故記錄本：2014年無差錯事故記錄。

8、科務(wù)會記錄本：有記錄，與院開會內(nèi)容有相差。

三、醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進

（一）、住院診療管理與持續(xù)改進

1、應(yīng)建立科內(nèi)臨床路徑管理的組織結(jié)構(gòu)及職責(zé)的文檔。有臨床路徑質(zhì)控工作統(tǒng)計

及登記本。但開內(nèi)容。有培訓(xùn)，未見記錄。有會議記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無科內(nèi)評價規(guī)范。但有管理與評價表，無評價分

析記錄。

3、有質(zhì)量與安全管理工作小組，職責(zé)，工作計劃。但未見質(zhì)量與安全培訓(xùn)資料。

4、無出院后的隨訪指導(dǎo)流程。隨訪管理未分次進行。

5、對病人的康復(fù)指導(dǎo)需改進。

（二）、手術(shù)管理與持續(xù)改進

1、無患者病情評估制度并對崗人員進行培訓(xùn)資料。

2、無落實知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

3、沒有對臨床手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓(xùn)的記錄。

4、有有創(chuàng)檢查知情同意書。

5、無急診手術(shù)相關(guān)制度與流程。無對急診手術(shù)進行教育與培訓(xùn)，知曉度為30%。

6、無術(shù)后患者相關(guān)制度與流程。知曉度低。

7、無手術(shù)質(zhì)量評價。

（三）、麻醉管理與持續(xù)改進

1、麻前病情評估制度應(yīng)與工作條件有關(guān)的內(nèi)容結(jié)合。（內(nèi)容太多，與實際做不到）

2、應(yīng)有麻醉效果的資料進行分析，評價總結(jié)的資料。

3、應(yīng)有麻醉設(shè)備的日常維護記錄本。

4、應(yīng)對相關(guān)醫(yī)護人員進行全麻復(fù)蘇培訓(xùn)。

5、應(yīng)建立定期自查制度及表

6、全麻steward評分表不知。

7、補充麻醉不良事件無責(zé)上報制度

（四）、急診醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進

1、首診負(fù)責(zé)制度問醫(yī)師，回答正確。

2、對復(fù)合傷的搶救流程需進行培訓(xùn)。問答不理想。

3、需建立急診醫(yī)療服務(wù)評價工作及急診服務(wù)流程與規(guī)范。急診服務(wù)流程知曉度低。

4、隨機抽查一名醫(yī)師對會診時限，不能正確回答會診規(guī)定時間。說明科室未進行相關(guān)培訓(xùn)。

5、需建立高危妊娠產(chǎn)婦處置規(guī)范及流程。

四、病歷質(zhì)量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質(zhì)量檢查情況反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日當(dāng)日外婦科有住院病人0人，無法隨機抽查20%運行病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質(zhì)量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月22日