第一篇：終末病歷質量評分標準說明

附件8： 終末病歷質量評分標準說明和格式 評分標準說明

一、此表用于病歷終末質量評分：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法。最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計最高應為40分，不得超過該分數。

4、總分值為100分，≥90分為甲級病歷；＞70分又＜90分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷（包括三個“單項否決”的不合格病歷）。

二、各項說明： 單項否決：

將法律、法規及衛生行政管理部門相關規定中對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處理的規則之一，僅限于對行業內部的管理。

第一條 病案首頁醫療信息未填寫(空白首頁)系病案首頁中大部分是臨床醫師所填寫的內容，應在病人出院前由住院醫師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現。

第二條 傳染病漏報

住院醫師在接收傳染病患者后應按規定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細寫。

第三條 血型書寫錯誤

住院醫師應將患者住院期間檢查血型的結果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄

入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫師簽字等，須在患者入院24小時內由住院醫師完成。

第五條 由實習醫師或試用期醫學畢業生書寫的入院記錄視為缺入院記錄。第六條 入院記錄未在24小時內完成。

入院記錄須在患者入院24小時內完成，超過此時限醫師未完成病歷書寫應為不合格病歷。

第七條 無主訴 第八條 無現病史 第九條

無體格檢查

第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成，超過此時限醫師未完成記錄視為不合格病歷。第十一條 患者入院48小時內無主治醫師首次查房記錄。

患者入院48小時內須有主治醫師（或主治醫師以上的醫師）首次查房記錄。

第十二條 醫師未在接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄。

住院醫師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應在接班后（即交班后）24小時內完成。

第十三條 24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄

患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄轉入可是醫師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。

病危患者根據病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十四條 疑難危重病例無科主任或主任(副)醫師查房記錄、7-10天內無病例討論記錄。

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫師主持的疑難病例討論記錄。

第十五條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫師意見，病危患者無病情告知記錄。

搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫師姓名，尤其是指導搶救的上級醫師，除記錄姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十六條 無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的藥品、醫用材料設備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

特殊檢查、治療同意書無患者／家屬及醫師簽字

特殊檢查、特殊治療、手術及實驗性臨床醫療等，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當由其授權的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

第十七條 需要作術前討論的病例無術前討論記錄

患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術難度較大、新開展的手術、以及第一次手術后出現嚴重并發癥再次手術的均需在上級醫師主持下進行術前討論,有記錄。(醫院各專科手術分級規定應在醫務部(科)備案.)第十八條 新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫師簽名確認

經醫院主管部門準入后開展的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫師簽名確認后，方可實施。

第十九條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫師簽字

為患者進行麻醉前應由患者／家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫師簽字其家屬應為患者委托的直系親屬。

第二十條 無麻醉記錄

為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。

第二十一條 無手術同意書或手術同意書中無患者／家屬、醫師簽字

為患者實施手術前應由患者/家屬簽署手術同意書．須患者／家屬、醫師簽字，其家屬應為患者委托的直系親屬。

第二十二條 手術記錄未在術后24小時內完成

手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名。

第二十三條 無手術記錄

手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。

第二十四條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時內完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。

第二十七條 無上級醫師常規查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄

出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄是指經治醫師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。

第二十九條 未按時完成出院(死亡)記錄

患者出院(死亡)記錄應在患者出院(死亡)24小時內完成。

第三十條 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤

產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫準確無誤。

第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名

病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應的醫務人員簽名，各項病歷記錄所需醫師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。

第三十二條 缺少整頁病歷記錄造成病案不完整

病歷應按規定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項；缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告； 住院期間所做的一切檢查報告均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。

第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現明顯錯誤。其他事項：

1．【病案首頁】

1．1主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。

1．2．項目填寫不全

病案首頁的所有項目必須填寫完整，由經治醫師負責填寫，并在相應職稱處簽名。1．3．醫院感染未填寫

患者在住院期間出現醫院感染，應上報醫院感染卡，并在首頁‘醫院感染名稱’一欄中將醫院感染名稱準確填寫。1．4．藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

1．5．非標準化書寫

此項涵蓋內容較廣，包含首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。2．【入院記錄】

2．1．無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時問。是入院記錄中重要的項目不能遺漏。

2．2．無現病史

現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

2．3．現病史描述有缺陷

這一條包括：

2．3．1．患者本次發病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；

2．3．2．患者本次發病的伴隨癥狀．發病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

2．3．3．缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料：

2．3．4．未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。

2．4．主訴與現病史不符

指主訴中所記錄癥狀、體征、時間的與現病史所描述的癥狀、體征及時間等內容不一致。

2．5．無既往史／家族史／個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

2．6．無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統循序進行書寫。

體格檢查記錄不準確．遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

2．7．無專科檢查或專科檢查記錄有缺陷

專科檢查應當根據專科需要記錄專科特殊情況，不得遺漏及空項。并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

2．8．無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

2．9．非標準化書寫

這一項內容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣l分 3．【病程記錄】

3．1．無階段小結

患者住院時間較長，由經治醫師每月對病情及滲療情況作一總結。每月應有一次病情小結。轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。治療或檢查不當

3．2．治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結果不符、對于患者出現的異常表現或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。

3．3．檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。

3．4．病情惡化時無分析、判斷、處理及結果

患者出現病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等。或采取了相應的措施而沒有記錄。

第二篇：終末病歷質量分析及改進措施

終末病歷質量分析及改進措施

為了科學地評價我院病案的質量和水平，抽查我院2005.1-2007年9月期間全院11個臨床科室的出院病歷1305份，根據全區通用的《病歷書寫規范》及《住院病歷質量評審標準》，按照我院的“住院病歷質量評分表”進行評定，總分大于等于90份為甲級，大于等于75分小于90分為乙級，小于75分為丙級。著重在三級查房制度的執行情況，病程記錄的及時性，知情同意書及“三合理”執行情況方面審查。甲級病歷率95.1%，乙級病歷70份，丙級病歷8份。

一：存在的主要缺陷：

1.首頁，眉欄填寫不全，有空缺900例，占84%；

2.既往史，月經史，婚育史，家族史，輸血史有缺項或書寫不全100例，占9%； 3.首次病程記錄缺鑒別診斷96例，占9%； 4.體格檢查漏項或記錄不全40例，占3%； 5.缺補充診斷38例，占3%；

6.知情同意書方面：缺有創檢查（治療），輸血，手術，麻醉同意書或不完善或缺患方及醫師簽字35例占3%；

7.三級查房不完善21例，占1%；

8.病程記錄中記錄上級醫師對病情的分析及診療意見過于簡單20例，占1%； 9.缺搶救記錄，階段小結，會診記錄，交接班記錄或不完善等16例，占0.9%； 10.缺實驗室檢查評估16例，占0.9%； 11.不合理用藥14例，占0.7%；

12.運用術語不規范，不準確（如病程記錄中常常出現繼觀，診斷使用“冠心病”“慢支炎”“化扁”“高血壓”等9例，占0.5%）。二：對病歷質量存在問題進行分析

2.1對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱，病歷既是對患者的診斷，治療，預后分析及判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。缺陷病歷反映住院醫師對病歷書寫的重要性缺乏足夠的認識，還存在著重視臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未認識到病歷作為法律依據的重要作用。如個別醫生在病程記錄中，往往只記錄患者癥狀，抄寫檢查結果，而對診斷，鑒別診斷，輔助檢查報告及臨床病情不進行綜合分析判斷，對檢查結果不進行評估，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用；另外，部分醫生在病歷首頁，眉欄等填寫或多或少存在缺陷，顯然是工作粗獷所致；

2.2相關記錄不夠全面。從對死亡病歷討論，三級查房，搶救記錄，會診記錄，交接班激勵及階段小結6想記錄抽查情況看，均存在缺失或內容缺陷。

2.3責任心不強。個別醫務人員責任性不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史，查體不認真；在對患者診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的死亡病歷中，有部分只下病重醫囑，表明病情輕重程度判斷不夠和觀察病情不夠仔細。2.4醫生知識面和經驗不足。個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀，體征，經驗不足，有時不能及時，正確的予以診斷和治療。

2.5住院醫師缺乏基礎訓練，由于種種原因，醫師對《病歷書寫規范》內容未完全掌握，加之臨床工作經驗不足和工作量較大，書寫病歷可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。

2.6個別科室二級質控網未完全發揮質控職能，在病歷形成的環節質控中未做到層層把關。三：改進措施

3.1要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規范》《住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照要求書寫病歷。

3.2科室主任全面負責本科室醫療質量管理。科室實行的二級質控網應做到人員，制度，措施三落實，認真履行工作職責。科主任和質控小組長每月不定期抽查在架運行病歷進行考評病記錄，對于病歷存在不足之處督促書寫人員及時整改，嚴把出科關，杜絕丙級病歷； 3.3加強工作責任心，定期對低年資的年輕住院醫生進行“三基”培訓，提高專業技能。在條件允許的情況下，安排年輕醫生進行科室輪轉和到上級醫院進修學習，擴大知識面。

第三篇：終末質控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫院質控科 終末質控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內科病歷，8病室選神內病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優選臨床路徑病歷，如二病室優選計劃性剖宮產病歷，三病室、十二病室優選腹股溝疝手術病歷，六病室優選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優選白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質控檢查科主任安排：

一、外科系統采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內科系統采用分散檢查的方式，每個內科主任挑選除本科室以外的十份內科病歷。

第四篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫務科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠，請每位醫師認真按照《病歷書寫基本規范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業未按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫院名稱及時間。（婦產科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關的重要陰性癥狀。（婦產科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫囑使用與疾病無關的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現三級醫師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規定，有一部分病歷臨時醫囑使用2天2聯抗菌素（非手術前預防性使用）無病程分析。（婦產科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術者未在手術記錄中簽字。（婦產科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打印）。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗單未用紅筆標記（婦產科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產科常見）。

16.首頁無健康卡號（內一科、婦產科常見），要求填寫合作醫療證號碼或醫保卡號碼。

17.首次病程記錄查體內容缺標點符號。（婦產科及外一、二科較明顯）

18.值班醫師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現象）。

19.上級醫師查房記錄未體現上級醫師的診斷思路及治療方案。（內二科部分病歷，外一、二科，婦產科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉歸，出院醫囑不全或不詳細。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮沅縣人民醫院醫務科

2013-08-14 4

第五篇：康復科質控護士對終末病歷質量的影響

康復科質控護士對終末病歷質量的影響

摘要：目的 研究分析在康復科使用質控護士的管理方法對終末病歷質量的影響情況。方法 隨機抽取我院2014年1月～2015年1月康復科病歷224份，隨機等分為管理組和對照組，管理組對護士進行質控管理，對照組采用常規管理，對比兩組護士對終末病歷質量的影響效果。結果 采取質控護士的管理與對照組的終末病歷多項質量結果存在差異（P<0.05），具有統計學意義。結論 采取質控護士管理，可以有效提高康復醫學科的終末病歷質量。

關鍵詞：康復科；質控護士；終末病歷

病歷作為反映醫療質量各個環節的重要資料，對于提高醫療質量、消除安全隱患有著重要的意義[1]。而對終末病歷（出院病歷）進行質控，更是具有的重要的臨床應用價值。康復科（康復醫學科）是衛生部規定的一級學科[2]，對其病歷質控，有利于維護醫患雙方的合法權益，減少護理糾紛。作者通過對我院康復醫學科采取質控護士管理的研究，探討其對終末病歷質量的影響，現報道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院康復醫學科住院病歷224份，將其隨機分為管理組和對照組，每組112份，兩組病歷差異值P>0.05。

1.2 方法 對照病歷組的護士采用常規管理，按照正常流程進行日常操作。管理病歷組護士采用質控管理，其具體管理方法為：

1.2.1成立質控小組 根據制冷檢查標準，將護理質量進行劃分，成立6大質控小組，其分別為病歷書寫、病房管理、急救藥物物品管理、基礎護理、護理技術與消毒隔離、健康教育6大方面。

1.2.2制定檢查制度 護理管理部門根據護理質量檢查標準，制定6大質控方面相關管理制度，以及質控護士的推選要求、責任制度、操作流程等。根據推選要求，推選出2名責任心強、技能水平較高的護士作為質控護士。

1.2.3 質控檢查 質控護士根據管理部門制定的相關管理制度和規范，每日對病歷進行質控，同時隨機抽查上月終末病歷進行質控，其抽查率約為科室當月終末病歷的5%左右，并將抽查中發現的問題及時向護生長反饋。護士長則在每周的行政查房過程中，對質控護士進行監督檢查，并在月例會進行分析總結。

1.3質控內容 質控內容包括：病歷首頁、三測單（脈搏、體溫、呼吸）、評估單、護理記錄、長期和短期醫囑單以及醫療費用核算等7個護理記錄項目。

1.4評價方法 制作病歷質量評價表，按照滿分百分的計分制進行計分，即護理記錄為30分，長期醫囑和執行單合計25分，短期醫囑15分，三測單為10分，病歷首頁和護理評估單均為5分，醫療費用核算10分。

1.5統計學方法 本次研究采用SPSS 17.0進行統計學分析，采用t檢驗，P<0.05具有統計學意義。結果

2.1兩組護士通過采用不同的管理方式，其病歷質量評價分數具有明顯差異，P<0.05，具有統計學意義，見表1。

2.2通過采用不同的管理方式，兩組終末病歷評分結果有著明顯的差異，見表2，P<0.05。討論

由于我國目前護理實踐質量標準體系偏重于基礎質量[3]，對終末質量控制程度不高，其通過基礎質量標準反應臨床護理工作的質量，容易造成護理工作的被動性。開展質控管理，可以幫助護理人員認識到病歷的法律效應，提高自我保護意識。可以有針對性的解決相關問題，并且提出合理預防措施，避免今后類似情況的發生。

我國《病歷書寫的基本規范》（試行）中明確規定，病歷在書寫要字跡工整、清晰，語言表達準確、通順，標點符號使用正確，不得有刮、涂、擦、粘等現象出現，如出現書寫錯誤需按照規定修改并簽名。在本次研究中發現，常規管理的對照組病歷中，多次出現涂改現象。通過開展質控管理，護理人員能夠及時全面的發現護理人員在病歷書寫時存在的問題，并做出針對性的教育，避免由于疏忽造成的病歷質量缺陷，使醫院承擔不必要的法律責任[4]。

質控護士由護士自主報名，通過投票選舉出責任心強、專業知識豐富、用于創新、善于溝通的專業護士所產生，其在工作中有著監督和被監督的性質，有利于發揮出其質控作用。質控護士每年進行一次選舉，成績不佳者將被淘汰，極大提高其進取意識和工作責任心。

質控管理作為醫院科學管理的應用，是一種現代化醫療質量管理模式[5]，其要求病歷檔案整體化、規范化、信息共享化，有效的提高了終末病歷的書寫質量。通過采用評定評分表，可以隨時發現管理過程中的問題并進行解決。

及時、準確、規范、真實的病歷記錄，是醫療機構綜合水平的反映，其也是醫療管理中的難度與要點，通過開展質控管理，可以有效提高終末病歷質量[6]，提高醫療水平，降低醫療糾紛發生率。

參考文獻：

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