第一篇：2015年10月終末病歷檢查總結

2016年3月終末病歷檢查總結

2016年3月，由院級質控員抽查各臨床科室終末病歷217份，乙級病歷3份，占1.3%.現將質控結果總結如下。

1、病案首頁

存在缺陷的病案首頁44份，占抽查病案的20.3%。1.1 出院診斷填寫缺陷

出院診斷不明確，診斷中有多個“？”。1.2病案首頁與病案信息不一致

病歷中反映有過敏史，但首頁過敏史為“無”?；瀱沃杏醒停谘吞幪睢拔床椤?。特殊檢查未記錄。病理號及病理診斷漏填。1.3 手術操作名稱、手術級別填寫缺陷

手術操作名稱包括對患者直接施行的診斷性及治療性操作，包括傳統意義的外科手術、非手術性診斷性或治療性操作、實驗室檢查及少量對標本的診斷操作性名稱。規范的手術操作名稱應為“部位+術式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性質（通常省略）”。抽查過程中，手術操作名稱錯誤多集中在缺少“部位”，1.4 入院途徑書寫錯誤

本為“門診”入院，入院途徑勾選“急診”。

1.5 個別科室主任、副主任、主治醫師、質控醫師未簽字。1.6 患者信息不全或與身份證不一致。1.7 門診病歷缺失。

2、入院記錄 抽查的217份病案，有138份入院記錄存在問題，占總數的63.59%。

3、病程記錄

抽查的病歷中，有144份病程記錄存在問題，占總數的66.36%。病程記錄中上級醫師查房記錄復制現象比較明顯；病例記錄書寫不及時、不完整，不按時間要求補記或加記；不能充分反應諸如三級醫師查房制度等核心制度。另有5.9%的病歷對給患者所進行的化驗檢查結果在病歷中沒有結合病情進行分析。沒有反饋會診意見，或會診意見反饋簡單；經管醫師是否采用了會診意見沒有體現。疑難病例討論和死亡病例討論內容過于簡單，反應不出診療水平。上級醫師不及時手簽。4.出院記錄

抽查的病歷中，有44份出院記錄出現問題，占20.3%。出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結。檢查中出院記錄存在的問題①診療經過簡單。②出院醫囑籠統、不具體，如“定期復查、不適隨診?！薄岸ㄆ诳诜幬镏委煛薄岸ㄆ趶筒檠Ｒ?、肝功能”等。③特檢編號未填寫。

具體出院醫囑的方案： 1.出院帶藥：

①根據主要疾病的用藥指征開具出院帶藥； ②要去符合相關政策，嚴格控制出院帶藥； ③藥品種類不能超過4種； ④慢性病每種藥物用藥時間不能超過15天；（如有特殊情況需超過時間使用的藥品，務必在出院帶藥處進行備注說明）

⑤出院帶藥要求書寫規范：

包括：藥品的名稱、劑量、數量、用法等。2.注意事項。

3.建議復診時間、項目。院級質控工作總結

本次終末病歷質量較前有所提高，病歷質控工作，需要認真仔細耐心負責。從細微入手，常抓不懈、持之以恒，以內涵質量檢查為重點，檢查、反饋、整改并重，在醫療質量管理中發揮重要作用，以保證醫療安全的持續改進。

各臨床科室主任組織工作人員認真學習《病歷書寫規范》、《住院病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按要求書寫病歷。醫務部 2016.04

第二篇：終末病歷評價標準

終末病歷評價標準

一、終末病歷評價標準

1、病案首頁(10)◆ 首頁信息未填寫（乙級，-12分）； ◆ 傳染病漏報（乙級，-12分）； ◆ 缺科主任或副主任醫師以上人員簽名(-3)； ◆ 缺主治醫師簽名(-2)； ◆ 缺住院醫師簽名(-2)；

◆ 門(急)診診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； ◆ 入院診斷未填寫(-2)或填寫有 缺陷(-0.5)； ◆ 出院診斷未填寫(-2)或填寫有缺陷(-0.5/項)； ◆ 出院情況欄未填寫或填寫有缺陷(0.5/項)；

◆ 院內感染欄未填寫(-2)；

◆ 手術操作名稱欄未填寫(-2)；

◆ 有病理報告，病理診斷未填寫(-1)或填寫有缺陷(-0.5)； ◆ 藥物過敏欄空白或填寫錯誤(-2)；

◆ 除單列項目以外的某項空白或填寫錯誤(-0.2/項)。

2、入院記錄(20)◆ 缺入院記錄（實習醫師代寫視為缺如）（丙級，-32分）； ◆ 未在患者入院后24h內完成入院記錄(-5)； ◆ 未按規定書寫再次或多次入院記錄(-1)； ◆ 一般項目填寫不全(-0.2/項)； ◆ 缺主訴(-3)；

◆ 主訴描述有缺陷(-1)； ◆ 缺現病史(-5)；

◆ 主訴與現病史不符(-2)；

◆ 現病史發病誘因描述不清(-1)；

◆ 主要疾病發展變化過程描述不清(-2)； ◆ 缺與本次入院有關的陰性癥狀記錄(-2)； ◆ 發病后診治情況記述不清(-1)； ◆ 癥狀描述不全(-1)； ◆ 缺既往史(-2)； ◆ 既往史有缺陷(-1)； ◆ 缺個人史(-2)；

◆ 個人史有缺陷(-1)； ◆ 缺月經婚育史(-1)； ◆ 缺家族史(-2)；

◆ 家族史有缺陷(-1);◆ 缺體格檢查(-5)；

◆ 體格檢查遺漏主要陽性體征(-3)； ◆ 體格檢查缺有鑒別意義的陰性體征(-1)； ◆ 體格檢查順序顛倒(-1)； ◆ 體格檢查記錄有缺陷(-1)；

◆ 表格病歷體格檢查記錄有漏項(-0.2/項)； ◆ 需寫專科情況的病歷缺?？魄闆r(-3)； ◆ ?？魄闆r記錄有缺陷(-0.5/項)；

◆ 輔助檢查缺項（無標題或內容）(-2)； ◆ 輔助檢查抄寫有缺陷(-0.5/項)； ◆ 缺初步診斷（-3）;◆ 初步診斷書寫有缺陷(-1)； ◆ 缺住院醫師簽名(-3)；

3、病程記錄(40)◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據或鑒別診斷）與診療計劃（乙級，-12）； ◆ 缺由主治醫師及以上的上級醫師簽名確認診療方案（乙級，-12）； ◆ 病程記錄部分：未在患者入院8小時內完成首次病程記錄(-5)； ◆ 首次病程記錄缺某一部分(-2/部分);◆ 首次病程記錄某一部分書寫有缺陷(-1/部分)； ◆ 未按規定書寫日常病程記錄名（-1/次）； ◆ 病程記錄中的重要病情變化未記錄（-2/次）； ◆ 病程記錄中重要的治療措施未記錄（-2/次）；

◆ 病程記錄中對病情變化缺分析及相應處理意見（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映更改重要醫囑的理由（-2/次）； ◆ 缺對檢查結果異常的分析及相應處理意見（-2/次）； ◆ 病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況（-2/次）； ◆ 有搶救醫囑缺搶救記錄（-2/次）； ◆ 未在6小時內補搶救記錄（-2/次）；

◆ 搶救記錄內容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱（-1/部分）； ◆ 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄（乙級，-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-3/次）； ◆ 交（接）班記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 未在規定時限內完成交接班記錄（2次/分）； ◆ 缺轉出（入）記錄（-3/次）； ◆ 轉出（入）記錄有缺陷（-1/次）；

◆ 未在規定時間內完成轉出（入）記錄（-2/次）； ◆ 缺階段小結（-3/次）； ◆ 階段小結有缺陷（-2）； ◆ 缺會診記錄單（-2/次）； ◆ 會診記錄有缺陷（-1/處）；

◆ 病程記錄未反映會診意見及執行情況（-1）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-5）； ◆ 特殊檢查（治療）操作記錄有缺陷（-2）； ◆ 缺出院前一天病程記錄（-1）； ◆ 缺死亡討論記錄（-3）； ◆ 死亡討論記錄有缺陷(-1);◆ 上級查房：缺上級醫師首次查房記錄（-5）;◆ 首次查房未在48h內完成（-2）;◆ 首次查房記錄有缺陷（每次）（-1）;◆ 危重病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄（乙級，-12）； ◆ 住院一周以上缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄（-5）； ◆ 疑難病例缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄（-3）； ◆ 日常查房記錄未按規定時限完成書寫（-2/次）； ◆ 缺出院前上級醫師同意出院記錄（-2）； ◆ 缺術前麻醉師查看病人的記錄(-2)； ◆ 缺麻醉記錄單（-5）； ◆ 麻醉記錄有缺陷（-1/項）；

◆ 缺手術記錄（乙級，-12）；

◆ 手術記錄內容有明顯缺陷（-2/處）； ◆ 手術記錄未在24h內完成（-5）； ◆ 缺術后當天病程記錄（-3）；

◆ 術后病程記錄有缺陷（-1）；

◆ 缺術后連續3天病程記錄（每缺一天）（-1）； ◆ 缺術后3天內上級醫師查看病人的記錄（-2）。

4、出院（死亡）記錄（10）

◆ 缺出院（或死亡）記錄（乙級，-12）；

◆ 未在出院后24h內完成出院（死亡）記錄書寫（-5）； ◆ 出院（死亡）記錄缺某一部分內容（-2/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄某一部分內容不全（-1/部分）； ◆ 出院（死亡）記錄缺醫師簽名（-2）； ◆ 缺上級醫師簽名（雙簽名）(-1)。

5、輔助檢查（5）

◆ 缺對診斷、治療起決定性作用的檢查報告單（乙級，-12）； ◆ 住院超過48h缺血尿常規化驗結果（-1）； ◆ 有醫囑但缺輔助檢查報告單（-1/項）； ◆ 病程中已記錄某項輔助檢查結果，缺相應報告單（-1）； ◆ 缺病理報告單（出院時病理報告未回除外）（-2）； ◆ 已輸血病歷中缺術前相關檢查結果（-1/項）；

◆ 報告單、檢驗單粘貼不規范、不整齊或缺標記（-1/處）；

6、基本要求及醫囑單（5）

◆ 有證據表明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤（乙級，-12）； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（乙級，-12）； ◆ 有明顯涂改（乙級，-12）；

◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（乙級，-12）； ◆ 排版格式、字體字號、字型明顯混亂無規律（-3）◆ 僅有書寫者印刷體姓名而無簽字者（-2/處）； ◆ 字跡潦草難認或有三處以上錯別字（-2）； ◆ 修改處缺修改日期或修改人簽名（-1/處）； ◆ 正常修改明顯影響病歷整潔（-1）； ◆ 重復拷貝、同音錯字、多或漏標點、不符合中文書寫習慣的排版（-1/處）； ◆ 簽名潦草不能辨認（-1/處）；

◆ 病歷眉欄填寫不完整（姓名、頁碼、住院號等）（-0.2/項）； ◆ 用非藍黑墨水或碳素筆書寫（-1）； ◆ 缺醫囑時間（-0.5/處）； ◆ 醫囑單缺醫師簽名（-1/處）； ◆ 醫囑中有非醫囑內容（-1/處）；

7、知情同意書（10）

◆ 缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級，-12）； ◆ 缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名（乙級，-12）； ◆ 有創檢查（治療）、手術同意書缺項（-2/項）；

◆ 有創檢查（治療）、手術同意書等缺談話醫師簽名（-2/次）；

◆ 使用自費項目（包括自費藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者簽名的同意書（-2/項）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-2）； ◆ 自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； ◆ 放棄搶救缺患者（近親屬）意見及簽名（-3）； ◆ 知情同意書類書寫內容有缺陷（-1/處）；

8、單項否決條例

◆ 首頁醫療信息未填寫；

◆ 傳染病漏報；

◆ 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷、鑒別診斷及診療計劃； ◆ 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫師以上人員査房記錄； ◆ 缺手術記錄；

◆ 缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的手術方案；

◆ 新開展的手術與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師簽名確認； ◆ 缺由主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案； ◆ 死亡病歷缺死亡前搶救記錄；

◆ 缺出院記錄或死亡記錄； ◆ 缺有創檢查（治療）、手術同意書或缺患者（近親屬）簽字； ◆ 缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單； ◆ 有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； ◆ 有明顯涂改；

◆ 在病歷中摩仿他人或代替他人簽名； ◆ 終末病歷缺入院記錄。

9、病歷質量分級標準

◆ 病歷中存在單項否決所列缺陷之一者，為乙級病歷；

◆ 存在三項單項否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級病歷；

◆ 對每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，最高不超過本項目的標準分值； ◆ 對復雜疑難病人病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意義的加3-5分； ◆ 總分100分，≥90分為甲級病歷，≥70分為乙級病歷，＜70分為丙級病歷。

10、十二項核心醫療制度 ◆ 首診負責制度；

◆ 三級醫師查房制度； ◆ 分級護理制度； ◆ 疑難病歷討論制度； ◆ 會診制度；

◆ 危重患者搶救制度； ◆ 術前討論制度； ◆ 死亡病歷討論制度； ◆ 查對制度；

◆ 病歷書寫規范與管理制度； ◆ 交接班制度； ◆ 技術準入制度。

注：十二項核心醫療制度和診斷分析依據、治療原則、各級醫師簽名、抗生素合理應用、階段小結為病歷檢查的重點。

二、運行病歷檢查標準

1、評價內容與分值：入院記錄（20）、病程記錄（50）、輔助檢查（5）、基本要求（15）、知情同意書（10）。

2、重大缺陷評價標準

◆ 未在患者入院后24h內完成入院記錄(-20)； ◆ 缺主訴(-5)；

◆ 入院記錄缺現病史(-8)；

◆ 入院記錄缺體格檢查(-8)；

◆ 入院8小時后無首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論（診斷依據或鑒別診斷）與診療 計劃（-12）；

◆ 缺由主治醫師及以上的上級醫師簽名確認診療方案（-12）； ◆ 首次上級醫師查房未在48h內完成（-12）

◆ 住院1周內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 危重病例48小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 疑難病例72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄（-12）； ◆ 日常病程記錄和上級醫師査房記錄未按規定時限完成書寫（-3/次）； ◆ 缺特殊檢查（治療）操作記錄（-6/次）； ◆ 血型書寫錯誤(-12)；

◆ 未在搶救結束后6小時內補記搶救記錄（-12）； ◆ 術后24小時內無手術記錄（-12）； ◆ 缺交（接）班記錄（-5/次）；

◆ 未在規定時間內完成轉出（入）記錄（-12）；

◆ 產科無新生兒出生記錄或無新生兒腳印或性別有誤(-12)； ◆ 在病歷中摹仿他人或代替他人簽名（-12）； ◆ 有證據表明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤（-12）； ◆ 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整（-12）； ◆ 有明顯涂改（-12）；

◆ 缺對診斷、治療起決定性作用的檢查報告單（-12）；

◆ 缺有創檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 缺手術同意書或缺患者（近親屬）簽名（-12）； ◆ 輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的同意書（-5）。

3、其他缺陷評價標準同終末病歷評價標準。

第三篇：終末質控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫院質控科 終末質控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內科病歷，8病室選神內病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優選臨床路徑病歷，如二病室優選計劃性剖宮產病歷，三病室、十二病室優選腹股溝疝手術病歷，六病室優選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優選白內障囊外摘除聯合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質控檢查科主任安排：

一、外科系統采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內科系統采用分散檢查的方式，每個內科主任挑選除本科室以外的十份內科病歷。

第四篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫務科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠，請每位醫師認真按照《病歷書寫基本規范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業未按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫院名稱及時間。（婦產科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關的重要陰性癥狀。（婦產科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫囑使用與疾病無關的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現三級醫師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規定，有一部分病歷臨時醫囑使用2天2聯抗菌素（非手術前預防性使用）無病程分析。（婦產科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術者未在手術記錄中簽字。（婦產科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打?。?。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異?；瀱挝从眉t筆標記（婦產科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產科常見）。

16.首頁無健康卡號（內一科、婦產科常見），要求填寫合作醫療證號碼或醫?？ㄌ柎a。

17.首次病程記錄查體內容缺標點符號。（婦產科及外一、二科較明顯）

18.值班醫師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現象）。

19.上級醫師查房記錄未體現上級醫師的診斷思路及治療方案。（內二科部分病歷，外一、二科，婦產科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉歸，出院醫囑不全或不詳細。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮沅縣人民醫院醫務科

2013-08-14 4

第五篇：2016.1終末病歷質量檢查結果總結

2016年1月份終末病歷質量檢查結果總結

在病案室終末病歷中隨機抽內、外、婦各2份，進行認真核查。現在的病歷較以前有很大的改變，大的錯誤越來越少；由于是電子病歷，其優點較明顯；提高了總體質量。但是，病歷中仍然有以下的問題出現，讓人遺憾：

1、長期醫囑混亂。

2、首頁2張，出院日期不同，口角歪斜在大病歷查體中未體現，首頁出院日期為1月4日，病歷中出院日期1月3日。

3、心電圖示偶發室早，完右，診斷中未體現，12月20日血常規提示白細胞增高，病歷中未分析。

4、闌尾炎術后，在腹部視診中未描述切口情況，12月15日生化單中蛋白低，病歷中未分析。

5、粘貼紙中無患者姓名及住院號。

6、希望各科認真整改以上內容，力求記錄好資料，自我保護，增強醫療安全意識；改善服務態度；做好“三滿意”。

醫務科 2013．8．20