第一篇：一季度病歷檢查工作總結

一季度病歷檢查工作總結

2013年一季度，共檢查運行病歷123份，歸檔病歷66份，門診病歷97份，另檢查各類申請單32份。

其中甲級病歷179份，乙級病歷10份，病歷甲級率94.7%，病歷書寫規范率比上一季度有所提高。綜合分析各份問題病歷，主要存在以下病歷問題：

1：首程與現病史拷貝；

2：抗生素使用簽字不及時、使用指證不符或不規范； 3：上級醫師查房欠詳細，缺中醫辯證分析；

4: 診斷依據欠充分，手術知情同意書等簽字不及時； 5：病歷書寫欠詳細，藥物服藥方法未記錄等。

另根據一季度的檢查結果，對個質控員提出以下要求：

1：嚴格按照病歷評分標準對檢查的病歷進行扣分，檢查和扣分要從嚴，同時做到有理有據，杜絕人情檢查。

2： XXXX及XXX部分是病歷書寫中比較重要也是比較容易出錯的問題，格質控員要從重檢查。

3：各質控員在書寫質控評分表時，字跡盡量端正，清楚，不要過于潦草，每空格寫一行即可，不要每空寫好幾行。

醫務科2013-4-16

第二篇：病歷檢查制度

醫院病歷檢查制度

一、病歷檢查是指按照規范化、標準化病歷書寫標準檢查各級醫師在日常醫療活動中所完成的病歷記錄，并根據檢查結果判定病歷書寫質量等級，從而評估臨床醫療質量和水平。

二、病歷檢查依據江蘇省衛生廳《病歷書寫規范》第八章第三節的病歷質量評定標準執行。

三、醫院建立病歷質量分級檢查制度：

1、一級病歷質量檢查：病房病區主任或病區質量控制員對本病區每份病歷實行檢查，檢查結果登記在住院病歷檢查評價表內。

2、二級病歷檢查：各醫療科室主任或分管醫療主任每月完成病歷檢查，門診實行抽查，每月不少于1０份；住院病歷由醫院質控小組對每份出院病歷進行檢查。

3、三級病歷檢查：醫務科會同院病案管理委員會成員每月實施病歷全面質量檢查。檢查對象涵蓋本院各級醫師。門、急診病歷實行抽查，每月抽查各科病歷各10份。住院病歷于每月5日抽查上月住院病歷10份，每季度不定期檢查現住院病人病歷10份，重點檢查病歷按時完成情況。檢查結果登記在院病歷檢查資料庫中。

四、病歷檢查獎懲規定：

醫務科在病歷檢查中對查及的丙級病歷按醫院病歷管理相關處罰規定由醫院進行處罰。科室病歷檢查中查及的丙級病歷由科室自行處罰。

第三篇：一季度貸款檢查

鳳城支行2018年信貸專業合規排查及

一季度案件防控自查報告

為進一步加強信貸業務管理，規范信貸行為，增強合規經營意識，促進信貸業務持續健康發展，根據《遼寧東港農村商業銀行股份有限公司關于印發2018年信貸專業合規排查及一季度案件防控檢查方案的通知》要求，我行于2018年2月5日至2月10日期間，按照文件要求對應進行檢查的貸款業務進行了檢查，現將檢查情況匯總報告如下：

一、檢查基本情況

截止2018年1月31日我行貸款余額15033萬元，其中企業貸款14筆，金額13085萬元，個人貸款37筆，金額1948萬元，本次按照信貸系統提示檢查個人貸款17筆，從檢查情況來看，貸款總體情況較好，風險基本可控，主要體現在以下幾方面：

（一）貸款調查基本盡職。能夠認真開展貸前調查，貸前調查報告內容較為翔實；借款人或貸款項目真實存在，借款人或貸款項目的實際情況與貸前調查報告描述基本一致；貸款投向符合國家規定。

（二）實貸實付執行情況較好。貸款發放前，客戶經理基本能審核借款人的提款條件，能做到按借款人的實際交易資金需求發放貸款。

（三）支付管理比較到位。貸款資金基本能按規定要求采取自主支付或受托支付方式，采用貸款人受托支付的，在金額559萬元，企業貸款12筆，金額12415萬元。

貸款發放前能認真審核借款人購銷合同等相關交易資料，并將貸款資金支付給符合合同約定用途的借款人交易對象，貸款資金支付憑證基本能按時收妥；采用借款人自主支付的，借款人基本能按時報告貸款資金支付使用情況；柜面人員對貸款發放資料和支付條件基本能按規定進行獨立審核。

（四）貸款資料較為齊全完整并有效，貸款程序合規，授信管理符合規定；抵質押物合法有效，抵質押物登記程序合規，未發現未辦妥抵質押登記手續發放貸款的現象；抵質押權證與登記部門逐筆核實，權利證書真實、有效，未發現偽造、變造或克隆權證的現象；抵質押物估值和抵質押率基本符合規定；抵質押權證按規定入庫保管；未發現借款人擅自改變借款用途、挪用貸款的現象；未發現信貸人員代客辦理柜面信貸業務的情況。

（五）所有貸款均能按時結息，無一戶拖欠貸款利息。

三、存在問題和不足

本次檢查也發現了存在的一些問題，主要是信貸基礎工作還不夠扎實，具體表現在以下幾方面：

1、在檢查邱世元貸款發現審批表日期未填，借款合同要素填寫不全；

2、回鳳君借款申請婚姻狀況未填，還款方式選擇有誤；

3、謝易辰貸款抵押合同行長未簽字

四、整改及下步措施

（一）落實責任，嚴格問責。對檢查中發現的問題，已經要求信貸員限期整改，截止2018年2月10日已全部整改

完畢。

（二）規范信貸管理，提高新規執行效果。一是要嚴格執行實貸實付和支付管理，做到按需發放貸款，按實支付資金，貸款資金支付要依據充足、真實合理。二是要合理測算企業營運資金需求量與流動資金貸款額度，避免貸款額度確定的隨意性。三是加強對貸款資金流向的監控，做到資金用途清晰，支付方式明確，切實控制信貸風險。

（三）提高思想認識，加強培訓輔導力度。從本次檢查反映的情況來看，信貸人員對貸款新規實施細則、信貸管理等制度辦法中的內容掌握不全面是導致目前貸款新規執行和貸款管理不規范的主要原因，因此要通過多種途徑、多種形式，花大力氣對信貸人員和相關經辦人員就“貸款新規”、信貸管理辦法進行充分的培訓和輔導，使其明確貸款新規的合規要點及操作要點；并且要加強信貸人員的法律意識、法律知識培訓，提高操作人員合規意識和綜合業務素質。

東港農商銀行鳳城支行

2018年2月10日

第四篇：住院病歷檢查評分標準

住院病歷檢查評分標準

一、住院病歷質量評分標準使用說明

（一）本標準適用于醫院的終末病歷和運行病歷質量評價。

（二）首先用單項否決法進行篩選，對存在單項否決所列缺陷的病歷不再進行病歷質量評分。

（三）終末病歷評價總分100分，甲級病歷90分以上，乙級病歷90分及以下、75分以上，丙級病歷75分及以下。

（四）運行病歷總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。

（五）單項否決項共計39項。

（六）每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。

（七）對病歷中嚴重不符合規范，而本表未能涉及的，可說明理由直接扣分。

附：住院病歷質住院病歷質量評價用表（總分100分）

科別：

評分：

復核得分：

病歷等級：

甲○、乙○、丙○

病案號：

上級醫師：主治○、副高○、正高○

住院醫師：

項目分值與檢查要求

扣分標準

扣分分值

扣分

理由

病案首頁5

各項目填寫完整、正確、規范

某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤

0.5/項

一般項目1

般項目填寫齊全、準確

缺項或寫錯或不規范

0.5/項

主訴2

1．簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷

主訴超過20個字、未導出第一診斷

2．主要癥狀(體征)及持續時間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的1

現病史8

1．起病時間與誘因

起病時間描述不準確或未寫有無誘因

2．主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項

3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4．疾病發展情況，入院前診治經過及效果(其中也包括就診前和目前正在應用的處方藥物記錄完整)

疾病發展情況或人院前診治經過未描述（也包括無處方藥物記錄）

1.5/項

5．一般情況(飲食、睡眠、二便等)

缺一般情況描述

0.5/項

6．經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述

缺或描述不準確

既往史3

1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項

2．手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術史、傳染病史、輸血史

1/項

3．藥物過敏史

缺藥物過敏史或與首頁不一致

個人史1

1．記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及夜游史

個人史描述有遺漏

0.5

2．婚育史：婚姻、月經、生育史

婚姻、月經、生育史缺項或不規范

0.5/項

家族史1

1．記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員

0.5

2．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況

0.5/項

患方簽字

*病史有患方簽字確認

*無患方簽字確認

單項否決

*簽字確認者非病史陳述者或被授權委托者

單項否決

體格

檢查5體格

檢查5

1．項目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；

1/項

2．與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分

與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結

2/項

3．專科檢查情況全面、正確

專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關的主要檢查及其結果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫院名稱

有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1．初步診斷疾病名稱規范、主次排列有序

無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫

2．有醫師簽名

缺醫師簽名

3．*入院記錄(或再次入院記錄)由經治醫師在患者入院后24小時內完成*無人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內完成，或非執業醫師書寫入院記錄

單項否決

首次病程記錄5

1．*首次病程記錄由經治或值班醫師在患者入院后8小時內完成*首次病程記錄未在患者人院后8小時內完成或缺首次病程記錄

單項否決

2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點，要求重點突出，邏輯性強

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3．擬診討論應緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據及鑒別診斷；必要時對治療中的難點進行分析討論

無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠

4．針對病情制訂具體明確的診治計劃，體現出對患者診治的整體思路，并體現所有醫囑藥物應用的依據，及護理級別和飲食

診療計劃用套話、無針對性、不具體

上級醫師首次查房記錄5

1．*上級醫師首次查房記錄在患者入院后48小時內完成(主治醫師應在24小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師<副主任醫師>應在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)

*上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成(主治醫師未在24小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師<副主任醫師>未在48小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。)

單項否決

2．記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現

未記錄上級醫師查房對病史有無補充、查體有無新發現

3．記錄上級醫師對疾病的擬診討論(診斷依據與鑒別診斷的分析)及診療計劃和具體醫囑

無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內容相似

日常上級醫師查房記錄5

1．按規定書寫主治醫師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩定每周至少二次)。

對一般患者未按規定時間記錄上級醫師查房記錄的2/次

危重患者未按規定時間記錄主治醫師查房記錄者

3/次

2．主治醫師日常查房記錄內容應包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價診療效果

主治醫師日常查房無內容、無分析及處理意見

2/次

3．按規定書寫科主任或副主任以上醫師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫師查房記錄應有對病情的進一步分析以及對診療的意見

*疑難或危重病例一周無科主任或主(副主)任醫師查房記錄

單項否決

一般患者一周無科主任或副主任以上醫師查房記錄

2/次

副主任以上醫師查房無分析及指導診療的意見

3/次

日常病程記錄15

日常病程記錄15

1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果

未及時記錄患者病情變化，對新的陽性發現無分析及處理措施等

2/次

2．按規定書寫病程記錄(病危隨時記至少每天一次，病重至少每兩一次，病情穩定至少每三天一次)

對一般患者未按規定時間記錄病程記錄者

2/次

對危重患者未按規定時間記錄病程記錄者

3/次

3．記錄重要及異常的輔助檢查結果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄重要及異常的檢查結果或無分析、判斷、處理的記錄

1/次

4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進行說明并分析原因

1/次

有明顯配伍禁忌、嚴重違反用藥原則及劑量規定

單項否決

5．ICU患者所有診療活動，均要有主治或以上人員主持

所有醫囑均要求有主治或以上人員主持進行的記錄

1/次

6．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項及他們的意愿，特別是危重患者，必要時請患方簽名

對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關情況；病情發生變化又無相關知情同意書的無溝通記錄或不規范，病程記錄中無溝通記錄描述

2/次

7*普通會診意見應在申請發出后24小時內完成*無會診意見；未在發出申請后24小時內完成；會診時間顛倒

單項否決

8．會診記錄單填寫應完整并記錄會診申請理由及目的會診記錄單未陳述會診申請理由及目的1/次

9．病程中應記錄會診醫師的姓名職稱、會診意見及執行情況

未在病程中記錄會診醫師的姓名職稱、會診意見及執行情況

1/次

10*有創檢查(治療)操作記錄應由操作者在操作結束后24小時內完成*無有創檢查(治療)操作記錄或未在操作結束后24小時內完成單項否決

11．有創診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應記錄操作過程，有無不良反應、注意事項及操作者姓名

有創診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過程、有無不良反應、注意事項及操作者姓名、職稱

2/次

*操作者無該操作的授權操作資質

單項否決

12．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

2/次

13．輸血或使用血液制品當天病程中應有記錄，內容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應，有處理及原因分析。

輸血或使用血液制品當天病程無記錄或記錄有缺陷

1/次

14．*搶救記錄、搶救醫囑應在搶救結束后6小時內完成*搶救記錄、搶救醫囑未在搶救結束后6小時內完成單項否決

15．*搶救記錄應記錄時間、病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救醫務人員姓名及職稱。開具的搶救醫囑與搶救記錄內容相一致

*無死亡搶救記錄(放棄搶救除外)

單項否決

搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對尸檢的態度和意見；未記錄在現場的患者親屬姓名及關系及他們對搶救工作的意愿、態度和要求。）

1/項

開具的搶救醫囑與搶救記錄內容不一致

2/項

16．對確診困難或療效不確切的病例及時組織討論并規范記錄

入院7天內診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關檢查有重要發現可能導致診療方案的重大改變；病情復雜疑難或者本院、本地區首次發現的罕見疾病；病情危重或者需要多科協作搶救病例等未進行病例討論。

5/次

17．病重病危患者有病危、重患者討論及護理記錄

缺病危、重患者討論或護理記錄

單項否決

18．*交、接班記錄、轉科記錄、階段小結應在規定時間內完成*無交、接班記錄、轉科記錄、階段小結或未在規定時間內完成單項否決

*交班與接班記錄，轉出與轉入記錄雷同

單項否決

19．出院前一天應有上級醫師同意出院的病程記錄

缺上級醫師同意出院的記錄

20藥品不良反應與藥害事件如實記錄于病歷中

藥品不良反應與藥害事件于病歷中無記錄

1/項

21．超說明書用藥符合規定

病程記錄中病程記錄中有關于超說明書用藥的分析和患者知情同意的記錄

2/項

22．其他

病程書寫有其他欠缺、缺項、漏項

酌情扣分

圍手術期記錄10

圍手術期記錄10

1．術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等，并結合術前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的匯總綜合分析，體現病情評估，并有對知情同意告知情況的記錄

無術前小結或有缺項、漏項等

2/項

2．*擇期三級及以上手術應有手術者參加的術前討論記錄（急癥手術由手術組討論<包括電話討論>后術后補記）

*擇期三級及以上手術無術前討論記錄

單項否決

3．應有手術者術前查看患者的記錄

無手術者術前查看患者的記錄

4．有手術前一天病程記錄

無手術前一天病程記錄

5．有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄

無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄

6．對疑難及新開展的手術、三級及以上手術，須行術前討論。（重大手術、特殊患者手術、新開展的手術及疑難手術術前須由科主任主持討論制訂手術方案，討論中還應由主持人確定主刀醫師）

手術討論缺失

單項否決

缺項（內容應包括術前準備情況、手術指征、手術方案、替代方案、可能發生的風險及其防范措施、術后處理、護理具體要求等，未確定主刀。）

0.5分/項

7．重大手術需進行報告審批

病歷中無報告審批表

8．應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄

缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄

9．*手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

*改變方案的手術記錄未體現三級醫師負責制或應向醫務科或主管院長報告的未報告

單項否決

*未再次征得患者或家屬同意并簽字

單項否決

10．手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況

*無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決

缺項或寫錯或不規范

1/項

*無手術醫生簽字

單項否決

11．*麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成*無麻醉記錄或術前、術后麻醉訪視記錄

單項否決

12.嚴格落實手術三方核查

無三方核查記錄或缺少一方簽字

單項否決

13．術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等，缺術后病程記錄或記錄不規范

缺項或寫錯或不規范（例如病程中未包括術中切除的病理標向患者或家屬展示的記錄。）

1/項

14．應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者的記錄，三級或以上手術，應有手術者在術后24小時內查看患者的記錄，病程記錄中有患者術后的生命指標監測結果

缺術后每天一次、連續3天的病程記錄，或記錄不規范

1/次

術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄

15．手術后至出院前應有病程記錄依照術后再評估病情，擬定術后康復、或再手術或放化療等方案

無術后病情再評估或不規范

16.非計劃再次手術術后應進行討論總結，總結發生的原因及改進措施。

無病例討論

單項否決

討論不規范

17．*使用人體植入物者病歷中應有所使用產品的合格證（識別碼）

*無合格證識別碼

單項否決

出院(死亡)記錄10

1．于患者出院(死亡)24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘

*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時內完成單項否決

缺某一部分內容或記錄有缺陷

2/項

出院記錄缺醫師簽名

死亡記錄無死亡原因和時間

2/項

2．死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

3．死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成*缺死亡病例討論記錄

單項否決

死亡病例討論記錄不規范

4．產科有新生兒出院記錄或新生兒腳印

產科無新生兒出院記錄或新生兒腳印

知情同意書5

1．*手術、麻醉、輸血、鎮痛及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

*手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書或知情同意無替代醫療方案

單項否決

1．手術前談話由手術醫師進行，手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發癥及替代醫療方案，并在手術前向患者或近親屬充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫療方案等。知情同意書簽署在術前48小時內進行。

手術前談話非手術醫師進行

*手術前未向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發癥及替代醫療方案及血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及替代醫療方案等

單項否決

知情同意書簽署非在術前48小時內進行。

2．手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等

缺項或寫錯或不規范

2/項

3．使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費項目無患者簽名的知情同意書

4．患者病危（重），應將病情告知患者家屬并發“病危(重)通知書”

病危(重)通知書應發未發

5．*選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書

*放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書

單項否決

6．拒絕治療、自動出院、外出告知等需簽署相應知情同意書

無相應知情同意

單項否決

7．患者病情或診療有重大改變但無相關協議書時，應簽署醫患溝通記錄

無醫患溝通記錄

填寫有缺項或溝通內容不詳實

8非患者簽名的應簽署授權委托書

非患者簽名無授權委托書

單項否決

非授權委托人簽署知情同意書

醫囑單及輔助檢查5

醫囑單及輔助檢查5

1．每項醫囑應有明確的開具或停止時間

醫囑開具或停止時間不明確

2．醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容

醫囑內容不規范或有非醫囑內容

3．每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名

醫囑無醫師簽名

4．術前檢查醫囑及報告時間應在手術醫囑時間之前

術前檢查醫囑及報告時間在手術醫囑時間之后

5．手術后醫囑必須手術醫師或由手術者授權的醫師開具

手術后醫囑非手術醫師或由手術者授權的醫師（病程記錄）開具

6．手術離體標本有病理醫囑及報告單（提前出院的病程記錄中有記錄）

手術離體標本無病理醫囑或報告單（提前出院的病程記錄中無記錄）

7．住院48小時以上要有血尿常規化驗結果

住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果

8．已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄

9．手術病例術前完成常規檢查(肝功、腎功、出凝血時間、HBsAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等)

未完成術前常規檢查

0.5/項

10．所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致

檢查醫囑與報告單不一致

11．輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記

檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記

12．輔助檢查報告單放置準確無誤

輔助檢查報告單粘貼或放置錯誤

單項否決

13．檢驗單提供中文或中英文對照的檢測項目名稱，采用國際單位或權威學術機構推薦單位，并提供參考范圍；檢驗報告單包含充分的患者信息，標本類型、樣本采集時間、結果報告時間，有雙簽字。

缺項或不規范

0.5

14．病理診斷報告內容與格式規定：（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號；（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報告或建議的內容；（4）報告醫師簽名（蓋章），報告時間；（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或者國際通用的規范術語。

缺項或不規范

0.5

15．影像診斷報告要求一般項目齊全；完整描述，使用專業術語；影像學診斷，診斷與描述相符；報告雙簽名（超聲、急診報告除外）

缺項或不規范

0.5

16．*住院期間檢查報告單完整無遺漏

*缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單

單項否決

書寫基本原則5

書寫基本原則5

1．*嚴禁涂改、偽造病歷記錄

*有涂改或偽造行為

單項否決

2．*已完成錄入打印的病歷不得修改

*打印完成的病歷修改

單項否決

3．各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名

記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名

4．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號等)，患者一般信息記錄準確無誤

記錄單一般項目(如姓名、病案號等)填寫不完整或信息記錄有誤

5．*醫療記錄與護理記錄內容相一致

*醫療記錄與護理記錄內容不一致

單項否決

6．醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致

診療醫囑與病程記錄不一致

7．病歷中轉抄的輔助檢查結果應與原報告單內容相一致

病程中轉抄的輔助檢查結果與原報告單內容不一致

8．*病歷內容應客觀準確不得互相矛盾

*病歷中記錄內容互相矛盾

單項否決

護理文書5

項目齊全、記錄完整、規范，無缺頁

一處不符合要求

缺頁

單項否決

評價結果說明

簽名與日期

僅供參考

第五篇：運行病歷檢查小結

運行病歷檢查小結

根據《病歷書寫基本規范》、《西苑醫院醫療安全實施方案》的有關規定要求，于9月30日對三樓、四樓病區，10月1日對五樓、二樓VIP病區的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內容。

3—25 李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產手術，術前、術后醫囑無紅線。

3—29夏曼曼:術前、術后醫囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產，術前、術 后醫囑無紅線。4—37宋曼:術前、術后醫囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產，術前、術

后醫囑無紅線。

4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產，術前術

后醫囑無紅線，無首程記錄，無手術記錄。4—27王金枝:術前、術后醫囑無紅線。4—30 鄧利:術前、術后醫囑無紅線。10月1日檢查5樓病區，9份病歷。5—26 王亞亞:產前、產后醫囑無紅線。5—12 李鴛 :產前、產后醫囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護理常規，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產，手術知情同意書 無填寫、無簽字。術前、術后醫囑無紅線。5—38 張二敏：產前、產后醫囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產前、產后醫囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術前小結，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術前、術后醫囑無紅線。具體要求：

1、首次醫程記錄在患者入院8小時內完成，2、手術記錄應當在術后24小時內完成。

3、患者轉科、進行手術、分娩時，轉出科室，術前、分娩時醫囑一律停止。在醫囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫囑截止，然后再紅線以下重新寫轉入、術前、術后醫囑。綜述：

1、對于轉科、手術、分娩的病人在下達轉科、手術、分娩醫囑的同時，以前的醫囑同時截止，在最后醫囑邊框內從左至右劃一紅線，以示停止執行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術特殊檢查、特殊治療等有關醫療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現的并發癥、風險及無法預料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進行，是不能在醫療行為后再簽約的，是醫療安全工作的必要環節，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫師對病人的基本病情，基本體質、經過醫師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經治醫師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應在手術前及8小時內完成。