第一篇：住院病人運行病歷檢查通報

四子王旗人民醫(yī)院

住院病人運行病歷檢查通報

2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標準》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結(jié)果如下：

內(nèi)科：

共計27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；

外科：

共計6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；

婦產(chǎn)科：

共計5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項目及內(nèi)容單項否決）；

兒科：

共計3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；

急診科：

共計12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規(guī)范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時間。

2、現(xiàn)病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。

3、既往史、個人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內(nèi)容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。

（2）專科情況：內(nèi)容不準確而繁瑣，沒有把疾病專科檢查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內(nèi)容前后矛盾。如血氣胸，叩診是實音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。

6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級醫(yī)師查房。沒有上級醫(yī)師對診斷治療的指導意見。

8、病程記錄內(nèi)容不全面。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫(yī)囑錯位。長期、臨時醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗“醫(yī)囑，寫在長期醫(yī)囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標準順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規(guī)定時間完成記錄，有的缺項。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護理記錄；記錄內(nèi)容太簡單，沒有把病情變化詳細記入。

第二篇：運行病歷檢查情況總結(jié)

現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)

病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級醫(yī)師查房較詳細，能體現(xiàn)上級醫(yī)師對下一級醫(yī)師的臨床指導。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責任心不強，馬虎出錯。

3.對下一級醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴，容易出現(xiàn)錯誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴重。復(fù)制后不認真修改，容易出錯。

（三）各級醫(yī)師普遍對病歷書寫時限概念意識不強，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時完成，或不及時提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個別病歷記錄簡單空洞無物，對疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個別病歷中該類藥使用量、金額花費非常高，但對患者疾病治療效果意義不大。而濟困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實驗室檢查如細菌培養(yǎng)。用藥級別較高，量大，療程長。個別病歷使用兩種以上抗生素同時使用。病程記錄中對抗生素的使用及更換記錄不詳細。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對全院病歷進行了全面普查，對發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點要進一步加強，對出現(xiàn)的問題要集中整治。為進一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點是對一些個別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進行專項檢查，并對檢查結(jié)果給予獎勵和處罰，請全院醫(yī)師予以重視并認真對待。

醫(yī)務(wù)科

2009年

第三篇：運行病歷檢查小結(jié)

運行病歷檢查小結(jié)

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對三樓、四樓病區(qū)，10月1日對五樓、二樓VIP病區(qū)的運行病歷進行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。

3—25 李毅:9月27日10點30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點入院，3點50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點入院，11點30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)

后醫(yī)囑無紅線。

4—5劉夢俠:9月28日11點10分入院，14點剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)

后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧利:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書 無填寫、無簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術(shù)前小結(jié)，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時內(nèi)完成，2、手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

3、患者轉(zhuǎn)科、進行手術(shù)、分娩時，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述：

1、對于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時，以前的醫(yī)囑同時截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險及無法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對病人進行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時內(nèi)完成。

第四篇：第一季度輸血病歷檢查通報

蕪湖市第*人民醫(yī)院 第一季度輸血病歷檢查通報

2014年5月15日，醫(yī)務(wù)科組織臨床、檢驗等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質(zhì)量進行了專項督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現(xiàn)將督查情況通報如下：

一、存在問題：

1、除三病區(qū)、五病區(qū)、六病區(qū)以外，其他科室均未填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》。

2、首頁信息填寫不全，部分科室存在首頁責任護士未簽字現(xiàn)象。

3、骨科、婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價記錄表未填寫或有缺項。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統(tǒng)計上報不良反應(yīng)回報單回報情況。輸血前五項檢查標本采集時間空白，接受時間與報告時間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對上述問題，醫(yī)務(wù)科均對各科室進行了一對一反饋，并要求科室立即整改上交書面整改報告。

2、本次督查發(fā)現(xiàn)多數(shù)科室未填寫《輸血不良反應(yīng)回報單》，醫(yī)務(wù)科在全院周會上進行了強調(diào)，要求各科室嚴格執(zhí)行輸血管理各項規(guī)定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發(fā)現(xiàn)部分科室醫(yī)療文書書寫不規(guī)范（如：輸血病程記錄要單列書寫），需進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執(zhí)行獎懲。輸血科加強不良反應(yīng)回報的統(tǒng)計分析并每月上報醫(yī)務(wù)科。輸血科加強與信息科聯(lián)系，于一周內(nèi)解決輸血前五項檢查標本采集及接收時間的真實性。

醫(yī)務(wù)科 2014年5月19日

第五篇：2018.9.3運行病歷檢查記錄 - 副本

病歷檢查記錄

2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對全院病歷進行檢查，通過一下午的檢查，各科室運行病歷管理工作較前有所提高。上季度對出院不及時上交病歷科室，院里給與相應(yīng)經(jīng)濟處罰后，現(xiàn)患者出院一周后病歷上交病案室及時性較前有很大提高，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題，檢查情況如下：

共性問題：

1、病歷未存放在病歷車內(nèi)，無病歷夾。

2、患者出院后一周，科室病歷書寫不及時，不能按時歸檔上交病案室。

3、病歷未按時限書寫完，不及時打印簽字，保存在電腦內(nèi)。

4、需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時。

5、溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關(guān)系。

6、醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護士手寫，容易造成漏項。

個別問題：

1、患者入院后，未按照時限8小時內(nèi)完成首程，24小時內(nèi)未完成入院記錄，24小時內(nèi)未完成手術(shù)記錄。

2、病歷三級醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯誤。

3、輔助報告單未按照時間先后排序。

4、病歷上交病案室科室未進行排序。

5、病程記錄內(nèi)容欠詳細、雷同，特殊用藥、處置無分析記錄，陽性檢查結(jié)果無分析。

6、鑒別診斷欠詳細，無分析。存在問題原因分析：

1、科室對運行病歷缺少日常監(jiān)督管理。

2、各科室患者量多，醫(yī)生少，特別是手術(shù)科室，造成病歷書寫不及時。

3、由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系，病歷內(nèi)涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學習氛圍。

4、科主任及上級醫(yī)師對下級醫(yī)師病歷書寫不審核，下級醫(yī)師病歷書寫不認真。

改進措施：

1、各科主任及病案質(zhì)控人員，要加強運行病歷質(zhì)控，對發(fā)現(xiàn)的問題要及時糾正，下級醫(yī)生亦要加強自我管理。

2、各級醫(yī)務(wù)人員要認真履行好自己的崗位職責，嚴格 執(zhí)行三級醫(yī)師負責制，在醫(yī)療工作中要不斷強化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識。

3、加強《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學》的學習，拓寬思路，科室制定學習計劃，由上級醫(yī)師負責培訓，重點學習病歷內(nèi)涵書寫，逐步提高科室人員業(yè)務(wù)學習能力，從而力高病歷書寫質(zhì)量。

4、我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。

5、科主任護士長要抓好質(zhì)控工作，特別是對疑難、危重病例死亡病歷的討論應(yīng)高度重視，以確保醫(yī)療安全。

Xxx醫(yī)院質(zhì)控科

2018年9月3日