第一篇：2018.6.13病歷質控檢查結果通報（模版）

綿陽開元醫院醫療質控小組

2018年6月13日醫療質控檢查結果通報

內科：

檢查者：王XX、杜XX、羅XX、范XX、鄧XX 主要存在的問題：

1、會診記錄登記本非表格式，只把會診記錄復印件保存，不符合規定2、3、輸血記錄登記本有一項登記執行者、查對者都是一個人在簽字； 醫療質量安全教育只有2017年7月和2017年11月；2018年無記錄4、5、6、7、8、9、質控小組人員未更新，部分人員已離職；

差錯事故登記本無記錄，醫療不良事件上報表無記錄； 離院責任書、楣欄填寫不完整（16床）；

護理安全告知書、病員簽字未按手印，護士段良瓊； 疑難病例討論記錄本，2017年1次，2018年1次； 嚴敏患者、出入量總結、血壓寫上總結時間，評估單、安全告知書、離院書護士未簽字，楣欄沒填寫完整；

10、護士交班本使用了外科交班本；

11、醫師交班本6月9日新入兩人未寫，涂改嚴重，上級醫師未簽字。

12、入院記錄患者簽字處未按手印。

13、16床診斷不規范（診斷為：冠心病），應寫全名，上級醫師查房記錄未歸納總結，口水話，缺上級醫師簽字。外科：

檢查者：趙XX、蒲XX、王XX、鐘XX 主要存在的問題： 一：各種登記本：

1、無會診、三基培訓記錄、轉科轉院、安全教育等登記本

2、不良事件、差錯登記本無記錄，疑難重癥討論記錄登記本半年未記錄。二：病歷：

1、運行病歷順序混亂。

2、所抽查病歷均發現有上級醫師未簽字情況(包括入院記錄、上級醫師查房記錄、術后首次病程、手術記錄、手術知情同意書)，個別病歷無記錄醫生簽字。一份病歷缺患者簽字。一份病歷無任何醫生簽字也無患者簽字，一份病歷入院證為無執業資質醫生簽字 三：護理方面：1、2、3、4、5、臨床護理記錄單楣欄未寫入院日期 護理記錄單有刮涂現象 授權委托書未簽字

個別病歷未按運行病歷順序放

體溫單：手術晨6:00體溫未畫；體溫未連線、頁數未寫；47床劉星炳未填體重

6、護理文書欠規范7、8、入院記錄：上級醫生未簽字

個別病歷未按照運行病歷順序（以前要求每份病歷牌要粘貼一張順序表）

9、輸血前評估表有涂改現象（50床林秋護理記錄單有涂改）

10、無身份證復印件：50床林秋、59床王珍銳

11、基本醫療外傷入院登記表未簽字，無身份證復印件

第二篇：病歷質控[范文]

出院病歷的檢查

一、查出院病歷首頁、病歷質量評定表的簽名

二、查出院病歷排序

（一）查排序

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.死亡討論記錄單4.入院記錄或再入院記錄、接收記錄5.診療計劃6.完全病歷7.病程記錄含轉科記錄、術后病志（按日期先后排）8.手術病人記錄排序：（1）手術同意書（2）輸血同意書、輸血單（3）術前討論記錄（4）麻醉記錄（麻醉查房—麻醉同意書—麻醉記錄）（5）手術記錄、麻醉術后訪視（6）產科：產時、產后記錄9教授查房記錄、大會診、疑難病例討論記錄10.會診單11.藥物記錄單12.三大常規報告單13.血液生化報告黏貼單（按先后順序排列呈疊瓦式黏貼）14.各種特殊檢查及報告單（X線、B超、CT、ECG、內鏡等）15.各種告知書、申請單、同意書、談話記錄16.入院告知書17.入院評估單18.跌倒評估單、跌倒措施單19.難免壓瘡評估單20.約束帶使用告知同意書21.留置針使用告知同意書22.特殊護理記錄單、手術護理記錄單（接生敷料、器械清點單）23.長期醫囑單24.輸液卡黏貼單、執行卡24.臨時醫囑單25.三測單26.嬰兒病歷（）27.上次住院病歷28.死亡病人門診病歷

（二）排序扣分標準

醫生病歷排序錯誤不扣分，但要在質控評定表指出；護理病歷排序錯誤扣分，如果醫生病歷排在護理病歷中或護理病歷排在醫生病歷中扣分

（三）排序時重點看的內容

1.病人費用大項統計2.催產素監護表、產程圖3.輸血單：化驗室交叉配血結果是否寫全、核對人是否雙簽名、輸血的開始、結束時間是否寫全

三、入院告知書

重點檢查有無患者或家屬簽名、與患者關系、電話

四、入院評估單

1.只能用藍黑墨水鋼筆書寫2.年齡要有單位（歲、月、天、小時）3.過敏史：過敏藥物用紅筆寫，過敏食物用藍鋼筆書寫4飲食5.大便6.小便7.自理能力8.肢體活動情況9生命體征

10.右眼、右耳

五、護理記錄單

1新病人護志2.危重病人護志3.手術病人護志4.專科病人5.病情變化的記錄6.記錄的宣教內容要重點查看7.出入水量記錄8.化療藥物滲漏進行了處理的病人9.出院指導10.手術護理記錄單11.本院統一使用藍黑墨水書寫12.護理文書書寫應當文字工整，字跡清楚，當出現錯別字時，應當使用雙橫線畫在錯字上，而不是使用單橫線，并保持原紀錄清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

六、長期醫囑單

1.重整醫囑要有核對護士簽名2.注意出院醫囑是否有執行、核對簽名

七、輸液卡、執行卡

1.對化療藥物、特殊藥物、新藥的滴數要做重點檢查2.執行卡：注意檢查是否有開立、停止日期、轉抄核對簽名，（出院、轉科可無停止日期）

八、臨時醫囑單

1注意檢查“約血、術前針、備皮、痰培養、舌下含服藥物、禁食、禁飲”醫囑的執行簽名。輸血醫囑要有雙簽名。2.注意檢查皮試結果備案，如為陽性結果則要檢查三測單是否有記錄。結核菌素試驗標明結果還要有特護單記錄。3.如有灌腸、物理降溫醫囑，則要注意查看三測單是否有記錄。4.注銷線

九.三測單

1.術后天數、返病房的三測記錄2.手術、出院、轉科分娩時間3.灌腸、物理降溫后復測體溫記錄，藥物過敏記錄、血壓記錄4.缺少三測記錄

十、注意幾個問題

1.病例缺陷用鋼筆書寫在質量評定表上（勿用圓珠筆）

2.妥善保管病歷，不丟失、不污染病歷

3每期《質控簡訊》請認真閱讀

第三篇：督導檢查結果通報

商衛發?2010?184號

商南縣衛生局

關于對全縣醫療衛生單位創先爭優活動

督導檢查情況的通報

各醫療衛生單位：

2010年11月1日至10日，衛生局成立以縣直衛生系統總支書記琚衛國為組長的督導檢查組通過聽、查、看的方式對全縣21個醫療衛生單位的創先爭優活動進行督導檢查，現將督查情況通報如下：

從此次督導檢查的情況看，全縣大部分醫療衛生單位黨組織和黨員對創先爭優活動高度重視，能夠按照活動實施方案的要求扎實開展各項工作，全縣醫療衛生單位創先爭優活動取得

習相關法律知識，不能因為時間緊、任務重就簡單執法、粗暴執法，要站在全局、長遠、可持續的角度認真對待創衛工作，確保做到文明執法、公正執法。

（三）公開承諾，確保活動取實效。

督查發現衛生系統創先爭優活動公開承諾程序規范、面廣、內容具體。一是各醫療衛生單位的黨員承諾比例均達到100%，縣醫院中醫院還將領導干部的公開承諾制成展板放置于醫院的醒目位置，接受廣泛監督.各醫療衛生單位都能將黨員干部的公開承諾書裝訂成冊。二是各醫療衛生單位的承諾書都能在支部會或小組會上討論，做到貼近實際、切實可行。三是承諾的內容具體。每個黨員都能從自己的實際工作崗位出發，從自己的實際能力出發制定具體的承諾，確保了承諾的兌現成為可能。

二、存在問題。

雖然全縣醫療衛生單位創先爭優活動開局順利，進展良好，取得了一定的成績，但也存在一些問題，具體表現如下：

（一）工作開展不平衡。少數鄉鎮衛生院領導重視程度不夠，對創先爭優活動積極性不高，滿足于開個會、寫個筆記、辦個園地的照搬照抄，沒有形成自己的工作思路和安排，沒有創新活動內容和載體，沒有細化工作，使活動缺乏實效性和操作性；少數鄉鎮衛生院資料沒有分類歸檔，基礎工作不夠扎實，部分工作滯后。

（二）一些單位工作特點不突出。部分鄉鎮衛生院開展活

工”的“三滿意”創建活動，嚴格執行醫療服務價格政策，不折不扣的執行國家基本藥品“三統一”政策，堅決整治醫藥購銷領域不正之風。

（三）進一步強化隊伍建設，確保群眾利益。

衛生監督所要認真履行法律賦予的職責，嚴格按照衛生法律法規的要求開展衛生監督執法工作，打造過硬的衛生執法隊伍；疾病預防控制中心要認真貫徹預防為主的衛生工作方針，做好重大疾病的防控、免疫規劃和突發公共衛生事件的應急處理，打造過硬的疾病預防隊伍；婦幼保健院要加強孕產婦和兒童的健康管理，繼續規范實施農村孕產婦免費住院分娩和育齡婦女補服葉酸項目，打造過硬的婦幼保健隊伍；各醫療單位要強化“以病人為中心”的服務理念，加快醫療質量管理控制、評價與監督體系建設，確保醫療質量進一步提高，打造過硬的衛生隊伍。

二0一0年十一月十六日

主題詞：創先爭優

督導檢查

通 報

抄送：市衛生局黨辦

縣創先爭優活動領導小組辦公室

宣教黨委 商南縣衛生局 2010年11月16日印發

共印26份

第四篇：第一季度輸血病歷檢查通報

蕪湖市第*人民醫院 第一季度輸血病歷檢查通報

2014年5月15日，醫務科組織臨床、檢驗等輸血管理委員會專家成員對一季度輸血病歷質量進行了專項督查。本次檢查共抽取一季度輸血病歷45份，現將督查情況通報如下：

一、存在問題：

1、除三病區、五病區、六病區以外，其他科室均未填寫《輸血不良反應回報單》。

2、首頁信息填寫不全，部分科室存在首頁責任護士未簽字現象。

3、骨科、婦產科、內分泌科、腦外、兒科均存在輸血評估、評價記錄表未填寫或有缺項。4、5、6、部分科室輸血指征不明顯，未注明輸血原因。輸血科未按月統計上報不良反應回報單回報情況。輸血前五項檢查標本采集時間空白，接受時間與報告時間一致，存在安全隱患。

二、整改措施

1、針對上述問題，醫務科均對各科室進行了一對一反饋，并要求科室立即整改上交書面整改報告。

2、本次督查發現多數科室未填寫《輸血不良反應回報單》，醫務科在全院周會上進行了強調，要求各科室嚴格執行輸血管理各項規定，確保輸血安全。

3、本次檢查中發現部分科室醫療文書書寫不規范（如：輸血病程記錄要單列書寫），需進一步加強病歷環節質量督查與管理。4、5、6、本次檢查將按照《輸血病歷考核辦法》執行獎懲。輸血科加強不良反應回報的統計分析并每月上報醫務科。輸血科加強與信息科聯系，于一周內解決輸血前五項檢查標本采集及接收時間的真實性。

醫務科 2014年5月19日

第五篇：住院病人運行病歷檢查通報

四子王旗人民醫院

住院病人運行病歷檢查通報

2011年12月9日醫務科會同分管院長及臨床各科室主任，對全院各科住院病人運行病歷進行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質量檢查標準》評分，評出甲、乙、丙及不合格病歷，結果如下：

內科：

共計27份病歷：其中甲級病歷2份；乙級病歷18份；丙級病歷7份；

外科：

共計6份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷4份；丙級病歷1份；

婦產科：

共計5份病歷：其中乙級病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項目及內容單項否決）；

兒科：

共計3份病歷：其中甲級病歷1份；乙級病歷2份；

急診科：

共計12份病歷：其中甲級4份；乙級8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質及持續時間。

2、現病史：描述過于簡單，沒有描述主要癥狀的部位、性質、持續時間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關疾病的癥狀。

3、既往史、個人史、家族史描述太簡單，沒有按要求內容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準確、不完整，特別在心肺部分。

（2）專科情況：內容不準確而繁瑣，沒有把疾病專科檢查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內容前后矛盾。如血氣胸，叩診是實音，而呼吸音清晰；心界測量及距鎖骨中線距離出現矛盾等。

6、診斷病名不規范。沒有完全按照“全國醫學院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級醫師查房。沒有上級醫師對診斷治療的指導意見。

8、病程記錄內容不全面。沒有把輔助檢查結果記入，在治療過程中出現的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫囑錯位。長期、臨時醫囑不分，把“出院醫囑”、藥敏試驗“醫囑，寫在長期醫囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標準順序排列，輔助檢查報告單不按時間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規定時間完成記錄，有的缺項。如手術后缺手術記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護理記錄；記錄內容太簡單，沒有把病情變化詳細記入。