住院病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

一、住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)使用說(shuō)明

（一）本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院的終末病歷和運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

（二）首先用單項(xiàng)否決法進(jìn)行篩選，對(duì)存在單項(xiàng)否決所列缺陷的病歷不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。

經(jīng)篩選合格病歷按照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)分。

（三）終末病歷評(píng)價(jià)總分100分，甲級(jí)病歷90分以上，乙級(jí)病歷90分及以下、75分以上，丙級(jí)病歷75分及以下。

（四）運(yùn)行病歷總分90分，評(píng)價(jià)后換算成100分再評(píng)病歷等級(jí)，等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)同終末病歷。

（五）單項(xiàng)否決項(xiàng)共計(jì)39項(xiàng)。

病歷中存在單項(xiàng)否決所列缺陷之一者，為乙級(jí)病歷；存在三項(xiàng)單項(xiàng)否決所列缺陷或缺入院記錄者，為丙級(jí)病歷。

（六）每一書寫項(xiàng)目?jī)?nèi)扣分采取累加的計(jì)分辦法，扣分最多不超過(guò)本項(xiàng)目的標(biāo)準(zhǔn)分值（單項(xiàng)否決扣分不計(jì)入內(nèi)）。

（七）對(duì)病歷中嚴(yán)重不符合規(guī)范，而本表未能涉及的，可說(shuō)明理由直接扣分。

附：住院病歷質(zhì)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表（總分100分）

科別：

評(píng)分：

復(fù)核得分：

病歷等級(jí)：

甲○、乙○、丙○

病案號(hào)：

上級(jí)醫(yī)師：主治○、副高○、正高○

住院醫(yī)師：

項(xiàng)目分值與檢查要求

扣分標(biāo)準(zhǔn)

扣分分值

扣分

理由

病案首頁(yè)5

各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范

某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤

0.5/項(xiàng)

一般項(xiàng)目1

般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

主訴2

1．簡(jiǎn)明扼要，不超過(guò)20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷

主訴超過(guò)20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷

2．主要癥狀(體征)及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替

主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的1

現(xiàn)病史8

1．起病時(shí)間與誘因

起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因

2．主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述

部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚

1/項(xiàng)

3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征

缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征

4．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過(guò)及效果(其中也包括就診前和目前正在應(yīng)用的處方藥物記錄完整)

疾病發(fā)展情況或人院前診治經(jīng)過(guò)未描述（也包括無(wú)處方藥物記錄）

1.5/項(xiàng)

5．一般情況(飲食、睡眠、二便等)

缺一般情況描述

0.5/項(xiàng)

6．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述

缺或描述不準(zhǔn)確

既往史3

1．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史

缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)

2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史

缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史

1/項(xiàng)

3．藥物過(guò)敏史

缺藥物過(guò)敏史或與首頁(yè)不一致

個(gè)人史1

1．記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及夜游史

個(gè)人史描述有遺漏

0.5

2．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史

婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5/項(xiàng)

家族史1

1．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史

如系遺傳疾病，病史詢問(wèn)少于三代家庭成員

0.5

2．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況

家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況

0.5/項(xiàng)

患方簽字

*病史有患方簽字確認(rèn)

*無(wú)患方簽字確認(rèn)

單項(xiàng)否決

*簽字確認(rèn)者非病史陳述者或被授權(quán)委托者

單項(xiàng)否決

體格

檢查5體格

檢查5

1．項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確

頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；

1/項(xiàng)

2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分

與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)

2/項(xiàng)

3．專科檢查情況全面、正確

專科檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全

2/項(xiàng)

輔助檢查1

記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱

有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷

診斷3

1．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序

無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫

2．有醫(yī)師簽名

缺醫(yī)師簽名

3．*入院記錄(或再次入院記錄)由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)人院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

單項(xiàng)否決

首次病程記錄5

1．*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者人院后8小時(shí)內(nèi)完成或缺首次病程記錄

單項(xiàng)否決

2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)

照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉

3．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論

無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷、分析討論不夠

4．針對(duì)病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對(duì)患者診治的整體思路，并體現(xiàn)所有醫(yī)囑藥物應(yīng)用的依據(jù)，及護(hù)理級(jí)別和飲食

診療計(jì)劃用套話、無(wú)針對(duì)性、不具體

上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄5

1．*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成(主治醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。)

*上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成(主治醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師<副主任醫(yī)師>未在48小時(shí)內(nèi)查看患者并對(duì)患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。)

單項(xiàng)否決

2．記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)

未記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)

3．記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)疾病的擬診討論(診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析)及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑

無(wú)分析討論、無(wú)鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似

日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄5

1．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄(病危至少每天一次，病重至少每?jī)商煲淮危∏榉€(wěn)定每周至少二次)。

對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄的2/次

危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者

3/次

2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)病情演變的分析，明確診療措施，評(píng)價(jià)診療效果

主治醫(yī)師日常查房無(wú)內(nèi)容、無(wú)分析及處理意見

2/次

3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄(每周至少一次)；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對(duì)病情的進(jìn)一步分析以及對(duì)診療的意見

*疑難或危重病例一周無(wú)科主任或主(副主)任醫(yī)師查房記錄

單項(xiàng)否決

一般患者一周無(wú)科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄

2/次

副主任以上醫(yī)師查房無(wú)分析及指導(dǎo)診療的意見

3/次

日常病程記錄15

日常病程記錄15

1．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果

未及時(shí)記錄患者病情變化，對(duì)新的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)無(wú)分析及處理措施等

2/次

2．按規(guī)定書寫病程記錄(病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每?jī)梢淮危∏榉€(wěn)定至少每三天一次)

對(duì)一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者

2/次

對(duì)危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄者

3/次

3．記錄重要及異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果

未記錄重要及異常的檢查結(jié)果或無(wú)分析、判斷、處理的記錄

1/次

4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果

未記錄所采取的重要診療措施；未對(duì)更改的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明并分析原因

1/次

有明顯配伍禁忌、嚴(yán)重違反用藥原則及劑量規(guī)定

單項(xiàng)否決

5．ICU患者所有診療活動(dòng)，均要有主治或以上人員主持

所有醫(yī)囑均要求有主治或以上人員主持進(jìn)行的記錄

1/次

6．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請(qǐng)患方簽名

對(duì)病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況；病情發(fā)生變化又無(wú)相關(guān)知情同意書的無(wú)溝通記錄或不規(guī)范，病程記錄中無(wú)溝通記錄描述

2/次

7*普通會(huì)診意見應(yīng)在申請(qǐng)發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)會(huì)診意見；未在發(fā)出申請(qǐng)后24小時(shí)內(nèi)完成；會(huì)診時(shí)間顛倒

單項(xiàng)否決

8．會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請(qǐng)理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請(qǐng)理由及目的1/次

9．病程中應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名職稱、會(huì)診意見及執(zhí)行情況

未在病程中記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名職稱、會(huì)診意見及執(zhí)行情況

1/次

10*有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無(wú)有創(chuàng)檢查(治療)操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

11．有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄應(yīng)記錄操作過(guò)程，有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名

有創(chuàng)診療操作(介入、胸穿、骨穿等)記錄未記錄操作過(guò)程、有無(wú)不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名、職稱

2/次

*操作者無(wú)該操作的授權(quán)操作資質(zhì)

單項(xiàng)否決

12．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

2/次

13．輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無(wú)輸血反應(yīng)，有處理及原因分析。

輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無(wú)記錄或記錄有缺陷

1/次

14．*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

15．*搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致

*無(wú)死亡搶救記錄(放棄搶救除外)

單項(xiàng)否決

搶救記錄有缺陷（例如搶救失敗患者死亡，未記錄家屬及代理人對(duì)尸檢的態(tài)度和意見；未記錄在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系及他們對(duì)搶救工作的意愿、態(tài)度和要求。）

1/項(xiàng)

開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致

2/項(xiàng)

16．對(duì)確診困難或療效不確切的病例及時(shí)組織討論并規(guī)范記錄

入院7天內(nèi)診斷不明或者療效較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變；病情復(fù)雜疑難或者本院、本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作搶救病例等未進(jìn)行病例討論。

5/次

17．病重病危患者有病危、重患者討論及護(hù)理記錄

缺病危、重患者討論或護(hù)理記錄

單項(xiàng)否決

18．*交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無(wú)交、接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決

*交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同

單項(xiàng)否決

19．出院前一天應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄

缺上級(jí)醫(yī)師同意出院的記錄

20藥品不良反應(yīng)與藥害事件如實(shí)記錄于病歷中

藥品不良反應(yīng)與藥害事件于病歷中無(wú)記錄

1/項(xiàng)

21．超說(shuō)明書用藥符合規(guī)定

病程記錄中病程記錄中有關(guān)于超說(shuō)明書用藥的分析和患者知情同意的記錄

2/項(xiàng)

22．其他

病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)

酌情扣分

圍手術(shù)期記錄10

圍手術(shù)期記錄10

1．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等，并結(jié)合術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的匯總綜合分析，體現(xiàn)病情評(píng)估，并有對(duì)知情同意告知情況的記錄

無(wú)術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等

2/項(xiàng)

2．*擇期三級(jí)及以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄（急癥手術(shù)由手術(shù)組討論<包括電話討論>后術(shù)后補(bǔ)記）

*擇期三級(jí)及以上手術(shù)無(wú)術(shù)前討論記錄

單項(xiàng)否決

3．應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄

4．有手術(shù)前一天病程記錄

無(wú)手術(shù)前一天病程記錄

5．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄

無(wú)手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄

6．對(duì)疑難及新開展的手術(shù)、三級(jí)及以上手術(shù)，須行術(shù)前討論。（重大手術(shù)、特殊患者手術(shù)、新開展的手術(shù)及疑難手術(shù)術(shù)前須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論中還應(yīng)由主持人確定主刀醫(yī)師）

手術(shù)討論缺失

單項(xiàng)否決

缺項(xiàng)（內(nèi)容應(yīng)包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、替代方案、可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及其防范措施、術(shù)后處理、護(hù)理具體要求等，未確定主刀。）

0.5分/項(xiàng)

7．重大手術(shù)需進(jìn)行報(bào)告審批

病歷中無(wú)報(bào)告審批表

8．應(yīng)有患者接入手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對(duì)患者的核對(duì)記錄

缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對(duì)患者的核對(duì)記錄

9．*手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

*改變方案的手術(shù)記錄未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制或應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或主管院長(zhǎng)報(bào)告的未報(bào)告

單項(xiàng)否決

*未再次征得患者或家屬同意并簽字

單項(xiàng)否決

10．手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況

*無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

1/項(xiàng)

*無(wú)手術(shù)醫(yī)生簽字

單項(xiàng)否決

11．*麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無(wú)麻醉記錄或術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄

單項(xiàng)否決

12.嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)三方核查

無(wú)三方核查記錄或缺少一方簽字

單項(xiàng)否決

13．術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等，缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范（例如病程中未包括術(shù)中切除的病理標(biāo)向患者或家屬展示的記錄。）

1/項(xiàng)

14．應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄，三級(jí)或以上手術(shù)，應(yīng)有手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查看患者的記錄，病程記錄中有患者術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果

缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄，或記錄不規(guī)范

1/次

術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄

15．手術(shù)后至出院前應(yīng)有病程記錄依照術(shù)后再評(píng)估病情，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案

無(wú)術(shù)后病情再評(píng)估或不規(guī)范

16.非計(jì)劃再次手術(shù)術(shù)后應(yīng)進(jìn)行討論總結(jié)，總結(jié)發(fā)生的原因及改進(jìn)措施。

無(wú)病例討論

單項(xiàng)否決

討論不規(guī)范

17．*使用人體植入物者病歷中應(yīng)有所使用產(chǎn)品的合格證（識(shí)別碼）

*無(wú)合格證識(shí)別碼

單項(xiàng)否決

出院(死亡)記錄10

1．于患者出院(死亡)24小時(shí)內(nèi)完成，出院記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間具體到分鐘

*缺出院(或死亡)記錄或未在患者出院(或死亡)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決

缺某一部分內(nèi)容或記錄有缺陷

2/項(xiàng)

出院記錄缺醫(yī)師簽名

死亡記錄無(wú)死亡原因和時(shí)間

2/項(xiàng)

2．死亡者有家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

缺家屬簽署的是否同意尸檢的意見及簽字

3．死亡病例討論記錄內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成*缺死亡病例討論記錄

單項(xiàng)否決

死亡病例討論記錄不規(guī)范

4．產(chǎn)科有新生兒出院記錄或新生兒腳印

產(chǎn)科無(wú)新生兒出院記錄或新生兒腳印

知情同意書5

1．*手術(shù)、麻醉、輸血、鎮(zhèn)痛及有創(chuàng)操作病例應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

*手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無(wú)患者簽名的知情同意書或知情同意無(wú)替代醫(yī)療方案

單項(xiàng)否決

1．手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案，并在手術(shù)前向患者或近親屬充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及替代醫(yī)療方案等。知情同意書簽署在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

手術(shù)前談話非手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行

*手術(shù)前未向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材及植入物的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及替代醫(yī)療方案及血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及替代醫(yī)療方案等

單項(xiàng)否決

知情同意書簽署非在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

2．手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作知情同意記錄規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等

缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范

2/項(xiàng)

3．使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書

使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書

4．患者病危（重），應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”

病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)

5．*選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

*放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書

單項(xiàng)否決

6．拒絕治療、自動(dòng)出院、外出告知等需簽署相應(yīng)知情同意書

無(wú)相應(yīng)知情同意

單項(xiàng)否決

7．患者病情或診療有重大改變但無(wú)相關(guān)協(xié)議書時(shí)，應(yīng)簽署醫(yī)患溝通記錄

無(wú)醫(yī)患溝通記錄

填寫有缺項(xiàng)或溝通內(nèi)容不詳實(shí)

8非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書

非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書

單項(xiàng)否決

非授權(quán)委托人簽署知情同意書

醫(yī)囑單及輔助檢查5

醫(yī)囑單及輔助檢查5

1．每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間

醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確

2．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)清楚、完整、規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容

醫(yī)囑內(nèi)容不規(guī)范或有非醫(yī)囑內(nèi)容

3．每項(xiàng)醫(yī)囑開具或停止均應(yīng)有醫(yī)師的親筆簽名

醫(yī)囑無(wú)醫(yī)師簽名

4．術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間應(yīng)在手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間之前

術(shù)前檢查醫(yī)囑及報(bào)告時(shí)間在手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間之后

5．手術(shù)后醫(yī)囑必須手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師開具

手術(shù)后醫(yī)囑非手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)的醫(yī)師（病程記錄）開具

6．手術(shù)離體標(biāo)本有病理醫(yī)囑及報(bào)告單（提前出院的病程記錄中有記錄）

手術(shù)離體標(biāo)本無(wú)病理醫(yī)囑或報(bào)告單（提前出院的病程記錄中無(wú)記錄）

7．住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果

住院48小時(shí)以上無(wú)血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗(yàn)結(jié)果

8．已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

已輸血病例中無(wú)輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄

9．手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查(肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBsAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等)

未完成術(shù)前常規(guī)檢查

0.5/項(xiàng)

10．所開具的輔助檢查醫(yī)囑應(yīng)與檢查報(bào)告單回報(bào)相一致

檢查醫(yī)囑與報(bào)告單不一致

11．輔助檢查報(bào)告單粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記

檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范，異常結(jié)果無(wú)標(biāo)記

12．輔助檢查報(bào)告單放置準(zhǔn)確無(wú)誤

輔助檢查報(bào)告單粘貼或放置錯(cuò)誤

單項(xiàng)否決

13．檢驗(yàn)單提供中文或中英文對(duì)照的檢測(cè)項(xiàng)目名稱，采用國(guó)際單位或權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)推薦單位，并提供參考范圍；檢驗(yàn)報(bào)告單包含充分的患者信息，標(biāo)本類型、樣本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間，有雙簽字。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5

14．病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式規(guī)定：（1）病理號(hào)、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號(hào)和（或）住院號(hào)；（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷；（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容；（4）報(bào)告醫(yī)師簽名（蓋章），報(bào)告時(shí)間；（5）病理診斷報(bào)告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國(guó)際通用的規(guī)范術(shù)語(yǔ)。

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5

15．影像診斷報(bào)告要求一般項(xiàng)目齊全；完整描述，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)；影像學(xué)診斷，診斷與描述相符；報(bào)告雙簽名（超聲、急診報(bào)告除外）

缺項(xiàng)或不規(guī)范

0.5

16．*住院期間檢查報(bào)告單完整無(wú)遺漏

*缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單

單項(xiàng)否決

書寫基本原則5

書寫基本原則5

1．*嚴(yán)禁涂改、偽造病歷記錄

*有涂改或偽造行為

單項(xiàng)否決

2．*已完成錄入打印的病歷不得修改

*打印完成的病歷修改

單項(xiàng)否決

3．各種記錄應(yīng)當(dāng)有書寫醫(yī)生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替他人簽名

記錄缺醫(yī)生的親筆簽名或非本人簽名

4．病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全(姓名、病案號(hào)等)，患者一般信息記錄準(zhǔn)確無(wú)誤

記錄單一般項(xiàng)目(如姓名、病案號(hào)等)填寫不完整或信息記錄有誤

5．*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容相一致

*醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致

單項(xiàng)否決

6．醫(yī)囑所開具的診療措施應(yīng)與病程記錄內(nèi)容相一致

診療醫(yī)囑與病程記錄不一致

7．病歷中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果應(yīng)與原報(bào)告單內(nèi)容相一致

病程中轉(zhuǎn)抄的輔助檢查結(jié)果與原報(bào)告單內(nèi)容不一致

8．*病歷內(nèi)容應(yīng)客觀準(zhǔn)確不得互相矛盾

*病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾

單項(xiàng)否決

護(hù)理文書5

項(xiàng)目齊全、記錄完整、規(guī)范，無(wú)缺頁(yè)

一處不符合要求

缺頁(yè)

單項(xiàng)否決

評(píng)價(jià)結(jié)果說(shuō)明

簽名與日期

僅供參考