第一篇：康復科質控護士對終末病歷質量的影響

康復科質控護士對終末病歷質量的影響

摘要：目的 研究分析在康復科使用質控護士的管理方法對終末病歷質量的影響情況。方法 隨機抽取我院2014年1月～2015年1月康復科病歷224份，隨機等分為管理組和對照組，管理組對護士進行質控管理，對照組采用常規(guī)管理，對比兩組護士對終末病歷質量的影響效果。結果 采取質控護士的管理與對照組的終末病歷多項質量結果存在差異（P<0.05），具有統(tǒng)計學意義。結論 采取質控護士管理，可以有效提高康復醫(yī)學科的終末病歷質量。

關鍵詞：康復科；質控護士；終末病歷

病歷作為反映醫(yī)療質量各個環(huán)節(jié)的重要資料，對于提高醫(yī)療質量、消除安全隱患有著重要的意義[1]。而對終末病歷（出院病歷）進行質控，更是具有的重要的臨床應用價值。康復科（康復醫(yī)學科）是衛(wèi)生部規(guī)定的一級學科[2]，對其病歷質控，有利于維護醫(yī)患雙方的合法權益，減少護理糾紛。作者通過對我院康復醫(yī)學科采取質控護士管理的研究，探討其對終末病歷質量的影響，現(xiàn)報道如下。資料與方法

1.1一般資料 本次研究選取我院康復醫(yī)學科住院病歷224份，將其隨機分為管理組和對照組，每組112份，兩組病歷差異值P>0.05。

1.2 方法 對照病歷組的護士采用常規(guī)管理，按照正常流程進行日常操作。管理病歷組護士采用質控管理，其具體管理方法為：

1.2.1成立質控小組 根據制冷檢查標準，將護理質量進行劃分，成立6大質控小組，其分別為病歷書寫、病房管理、急救藥物物品管理、基礎護理、護理技術與消毒隔離、健康教育6大方面。

1.2.2制定檢查制度 護理管理部門根據護理質量檢查標準，制定6大質控方面相關管理制度，以及質控護士的推選要求、責任制度、操作流程等。根據推選要求，推選出2名責任心強、技能水平較高的護士作為質控護士。

1.2.3 質控檢查 質控護士根據管理部門制定的相關管理制度和規(guī)范，每日對病歷進行質控，同時隨機抽查上月終末病歷進行質控，其抽查率約為科室當月終末病歷的5%左右，并將抽查中發(fā)現(xiàn)的問題及時向護生長反饋。護士長則在每周的行政查房過程中，對質控護士進行監(jiān)督檢查，并在月例會進行分析總結。

1.3質控內容 質控內容包括：病歷首頁、三測單（脈搏、體溫、呼吸）、評估單、護理記錄、長期和短期醫(yī)囑單以及醫(yī)療費用核算等7個護理記錄項目。

1.4評價方法 制作病歷質量評價表，按照滿分百分的計分制進行計分，即護理記錄為30分，長期醫(yī)囑和執(zhí)行單合計25分，短期醫(yī)囑15分，三測單為10分，病歷首頁和護理評估單均為5分，醫(yī)療費用核算10分。

1.5統(tǒng)計學方法 本次研究采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學分析，采用t檢驗，P<0.05具有統(tǒng)計學意義。結果

2.1兩組護士通過采用不同的管理方式，其病歷質量評價分數具有明顯差異，P<0.05，具有統(tǒng)計學意義，見表1。

2.2通過采用不同的管理方式，兩組終末病歷評分結果有著明顯的差異，見表2，P<0.05。討論

由于我國目前護理實踐質量標準體系偏重于基礎質量[3]，對終末質量控制程度不高，其通過基礎質量標準反應臨床護理工作的質量，容易造成護理工作的被動性。開展質控管理，可以幫助護理人員認識到病歷的法律效應，提高自我保護意識。可以有針對性的解決相關問題，并且提出合理預防措施，避免今后類似情況的發(fā)生。

我國《病歷書寫的基本規(guī)范》（試行）中明確規(guī)定，病歷在書寫要字跡工整、清晰，語言表達準確、通順，標點符號使用正確，不得有刮、涂、擦、粘等現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)書寫錯誤需按照規(guī)定修改并簽名。在本次研究中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)管理的對照組病歷中，多次出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。通過開展質控管理，護理人員能夠及時全面的發(fā)現(xiàn)護理人員在病歷書寫時存在的問題，并做出針對性的教育，避免由于疏忽造成的病歷質量缺陷，使醫(yī)院承擔不必要的法律責任[4]。

質控護士由護士自主報名，通過投票選舉出責任心強、專業(yè)知識豐富、用于創(chuàng)新、善于溝通的專業(yè)護士所產生，其在工作中有著監(jiān)督和被監(jiān)督的性質，有利于發(fā)揮出其質控作用。質控護士每年進行一次選舉，成績不佳者將被淘汰，極大提高其進取意識和工作責任心。

質控管理作為醫(yī)院科學管理的應用，是一種現(xiàn)代化醫(yī)療質量管理模式[5]，其要求病歷檔案整體化、規(guī)范化、信息共享化，有效的提高了終末病歷的書寫質量。通過采用評定評分表，可以隨時發(fā)現(xiàn)管理過程中的問題并進行解決。

及時、準確、規(guī)范、真實的病歷記錄，是醫(yī)療機構綜合水平的反映，其也是醫(yī)療管理中的難度與要點，通過開展質控管理，可以有效提高終末病歷質量[6]，提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率。

參考文獻：

[1]金朝霞，趙永勝.探討環(huán)節(jié)質控對終末病歷質量的影響[J].新疆醫(yī)學，2014，（44）：110-112.[2]楊萬章，張鳴生，向云.綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質量現(xiàn)狀調查和建議[J].中國康復醫(yī)學雜志，2011，26（07）669-671.[3]蔣芙蓉.行為質控護士在康復科中的應用[J]當代護士，2010（11）：203-205.[4]胡立珍，徐艷輝.終末護理病歷全質控對提高護理病歷質量的分析[J].當代護士，2008（01）：106-107.[5]馬國勝，蔡曦光，張東.實施臨床路徑對終末病歷病案質量的影響[J].中國病案，2013，14（5）：30-32.[6]吳秀蘭.對病歷終末質量監(jiān)控的看法[J]中國病案，2005，6（7）：4-5.編輯/張燕

第二篇：終末質控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質控科 終末質控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內科病歷，8病室選神內病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優(yōu)選白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內科主任挑選除本科室以外的十份內科病歷。

第三篇：雙峰縣人民醫(yī)院終末質控病歷選擇原則

雙峰縣人民醫(yī)院質控科 終末質控病歷選擇原則

1、每個科室每位醫(yī)生挑選兩份病歷。

2、住院時間為1~2周的病歷。外科必選手術病歷。

3、一般選擇C、D型病歷，如沒有C、D型病歷則選B型病歷，4、優(yōu)選本科室病歷，如1病室選婦科病歷，2病室選產科病歷，3病室選普外病歷，4病室選神外病歷、5病室選傳染病病歷，7病室選呼吸內科病歷，8病室選神內病歷，9病室選骨科病歷，11病室選心內科病歷，12病室選泌外科病歷，13病室選消化內科病歷，14病室選脊柱外科病歷。

5、優(yōu)選臨床路徑病歷，如二病室優(yōu)選計劃性剖宮產病歷，三病室、十二病室優(yōu)選腹股溝疝手術病歷，六病室優(yōu)選小兒支氣管肺炎病歷，七病室優(yōu)選慢阻肺病歷，九病室、十四病室優(yōu)選股骨頸骨折、腰椎間盤突出手術病歷，十病室優(yōu)選白內障囊外摘除聯(lián)合人工晶體植入術病歷。

6、死亡病歷必查。

終末質控檢查科主任安排：

一、外科系統(tǒng)采用交叉檢查方式：1病室（婦科）主任查2病室（產科）病歷，2病室主任查1病室病歷，3病室（普外）主任查12病室（泌外）病歷，4病室（神外）主任查10病室（五官科）病歷，9病室（骨外）主任查14病室（脊柱外科）病歷，10病室主任查4病室病歷，12病室主任查3病室病歷，14病室主任查9病室病歷。

一病室（婦科）←————→二病室（產科）三病室（普外）←————→十二病室（泌外）四病室（神外）←————→十病室（五官科）九病室（骨外）←————→十四病室（脊柱外科）

二、內科系統(tǒng)采用分散檢查的方式，每個內科主任挑選除本科室以外的十份內科病歷。

第四篇：9月份病歷質量質控

2017年9月份病歷質量考核情況反饋

經醫(yī)療質量管理委員會成員根據《病歷質量評價標準》檢查各科室9月份住院終末病歷存在的問題及得分情況反饋如下：

一、內 科

1.馬紹云：85939病歷中“頸軟、二便、羅音”書寫不規(guī)范；診療計劃過于簡單，未具體注明所使用藥物（扣2分）。三級查房中：尿酸457umol/l、血鉀3.37umol/l、血常規(guī)：WBC3.76×109/l,HGB100g/L、PLT70×109/l，蛋白TB47.5，ALB26.3均無診斷及分析（扣2分）。

得分96分

2.王長龍：85916現(xiàn)病史文字記錄不精練；月經婚育史：14歲（初潮）、已婚、喪偶？（扣1分）。發(fā)育正常，推入病房（平車、輪椅未注明）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷過少（應不少于3個），缺胸腔積液診斷（扣2分）。入院談話記錄中診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣1分）。病重通知書中無搶救措施的具體選項。26日至29日無病程記錄及三級醫(yī)師查房記錄（扣2分）。得分94分 3.馬曉元：85878三測單中標示請假，但病歷中無外出請假申請單（扣1分）。病歷中“頸軟、羅音、適齡結婚”等不規(guī)范（扣1分）。鑒別診斷：未圍繞第一診斷進行鑒別。診療計劃過于簡單，未具體注明的使用藥物。“二便”描述不準確（扣2分）。上級醫(yī)師查房記錄肝功能異常未分析；無主任醫(yī)師確認簽名（扣2分）。入院談話記錄中，診療計劃過于簡單（扣2分）。得分92分

4.黃秀忠：85900患者9.25日入院至29日無病程記錄，無上級查房（扣2分）。授權委托書填寫不完整（扣2分）。診療計劃過于簡單，無具體用藥（扣2分）。得分94分 5.寧晨：85944現(xiàn)病史記錄不詳細，太簡單（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。首次病程記錄排列混亂，鑒別診斷不少于3個，診療計劃過于簡單（扣2分）。9.27入院無三級查房記錄（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。得分93分

6.林芬芳：85862醫(yī)患溝通記錄中，診療效果太簡單（療效滿意）（扣1分）。既往史中錯別字：預防接種“時”不詳（扣1分）。“頸軟、羅音”書寫不規(guī)范（扣1分）。大病歷中無醫(yī)師簽名（扣2分）。得分95分

二、外 科

1.馬恩波/張鈺敏：84594病歷首頁中出生年月日與身份證號不符。住院證填寫不全，病歷質量評價表上有無證醫(yī)師簽名（扣2分）。出院證無帶教老師簽名（扣2分）。查體中體征描述不規(guī)范，病歷中無醫(yī)師確認簽名。鑒別診斷過少（扣2分）。入院后第1天，無小便情況記錄；入院時處置中診療計劃及醫(yī)囑均無留置導尿。病程記錄中未提及尿管及尿量情況（扣2分）。病程中，輔助檢查結果無全面記錄，病程中有錯別字，出院病程記錄中未記錄是否帶尿管出院（扣1分）。高血壓病人病程中無血壓情況記錄（扣1分）。沒有復查B超結果（扣1分）。醫(yī)囑沒有醫(yī)師確認簽名（扣2分）。未實施臨床路徑管理，首頁中有空項未填寫（扣1分）。得分86分 2.馬向陽：84596首頁中出生年月日與身份證號不符，死亡患者尸檢欄應空格，非死亡患者不應填寫（扣2分）。病歷質量評價無扣分項（扣1分）。首頁中無病無病理診斷（扣1分）。大病歷中，女性患者病史中有病史中有“冶游史”。病程記錄中無醫(yī)師確認簽字（扣2分）。入院后連續(xù)3天無病程記錄，手術記錄中有錯別字。病程記錄中錯別字“于-與”，“站-粘”。（扣2分）。病歷中有臨床路徑表，首頁中臨床路徑為“否”。術后第3天出院，臨床路徑表中，術后4-7天均有記錄（扣1分）。術后記錄應由術者書寫，若由助手書寫得需術者確認簽字（扣2分）。首頁中有空格未填寫（扣1分）。得分88分

3.陶萬軍：85698鑒別診斷不符合，兩個診斷（化膿性關節(jié)炎、滑膜皺襞綜合征），應與軟組織感染性其它疾病相鑒別（扣2分）。患者入院時血壓：136/93mmHg，無高血壓的診斷（扣2分）。得分96分 4.何成元：85905患者入院后查血常規(guī)示：血色素77g/L，術前已輸血，術前無貧血診斷，術前也未向患者交代（扣3分）。門診查血常規(guī)，血色素77g/L，入院時也無中度貧血的診斷（扣2分）。手術前、術中也無診斷（手術記錄）（扣2分）。未實施臨床路徑管理（扣1分）。得分92分 5.馬向陽：85818患者入院病歷：8年前查出有乙型病毒性肝炎，但既往史無記載（扣2分）。入院后查乙肝大三陽，手術前無診斷（扣3分）。得分95分

6.馬福云：85922現(xiàn)病史記錄過于簡單（扣2分）。醫(yī)患溝通中記錄明日行細菌培養(yǎng)的記錄，但病程記錄中無細菌培養(yǎng)記錄，也無細菌培養(yǎng)醫(yī)囑（扣1分）。心電圖心率54次/分，無竇性心動過緩診斷（扣2分）。得分95分

三、婦產科

1.蔡占桂：85936無病歷書寫醫(yī)師確認簽名（扣2分）。首次病程記錄記錄時間2017.09.27 03:22，而醫(yī)患溝通記錄時間2017.09.27.03.22（同一時間書寫？）（扣2分）。缺自然分娩第二天病程記錄（扣2分）。未實施臨床路徑（扣1分）。遺囑中青霉素皮試（），未確認簽名，未填寫結果（扣3分）。得分90分

2.吳金花：85951體格檢查中記錄有缺陷（扣1分）。醫(yī)患溝通記錄無確認簽名（扣2分）。手術風險記錄表中，手術切口清潔程度未做判定；手術結束時間、手術記錄與手術患者交接記錄單不符（扣3分）。臨床路徑表格中未按時間選項和簽名（扣1分）。剖宮產手術同意書未確認醫(yī)師簽名（扣2分）。輸血同意書未確認簽名醫(yī)師，手術知情同意書中無醫(yī)師簽名。

3.王秀清：85937既往史中右足及右手內翻殘疾--書寫不當；特護單中的血壓記錄時間與書寫病歷時間不符；既往史記錄過于簡單；無入院第一天病程記錄；會診單中無確認醫(yī)師簽名。

4.林梅香：85926無病歷書寫醫(yī)師確認簽名；患者未出院，而在臨床路徑單中已填寫出院日期。

5.張福蓉：85964產時記錄無醫(yī)師確認簽名；醫(yī)囑無確認簽名。6.84104：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。7.83255：（省血液中心督查）無輸血前的評估和輸血后療效評價。8.不合格處方3張：王秀清1張（用法錯誤）,聶桂萍2張（用法錯誤）。

四、兒傳科

1.乜云：85893醫(yī)患溝通描述過于簡單；左下腹疼痛，查體無描述壓痛體征性記錄，入院示描述呼吸音清，出院時呼吸音粗。

2.妥玉霞：85929粟米樣皰疹描述，不知是粟米樣色的皰疹，還是粟米樣大小的皰疹，缺血常規(guī)檢查，使用兩種抗病毒藥物（利巴韋林、喜炎平）。

3.李正海：85954心肌酶升高，缺分析原因，心肌炎，建議心臟彩超檢查。4.不合格處方3張：賈貴平3張（用法錯誤）。

五、急診科

1.周加/徐海東：85839臨時醫(yī)囑未及時簽字1處，住院志中既往史描述欠規(guī)范，輔助檢查中三項檢查結果均未備注檢查部位，只記錄為“CT、DR、B超”，具體部位不詳。鑒別診斷中描述過于簡單；醫(yī)患溝通記錄中診療計劃描述有誤，描寫為補液（Vc、B6）等對癥治療。病程記錄中的檢查項目均未備注具體檢查部位；病程記錄中三處無醫(yī)師確認簽名。

2.司銳：85990主訴“致傷左足腫痛，活動受限2小時”--描述欠缺；既往史描述有缺陷，鑒別診斷欠缺鑒別的結果。

3.楊杰：85776臨床路徑表中護士簽名及執(zhí)行情況空缺。既往史描述欠規(guī)范，病程記錄、談話及主任查房描述為“大未解”--描述欠缺；談話記錄中檢查結果記錄不正確（未打上標）。

4.王延呈：85859未完善相關化驗檢查，病程中無檢驗結果記錄，帶狀皰疹病人應由皮膚科就診或要有皮膚科會診記錄。

5.秦岐峰：85802首次病程記錄中DR、B超檢查未標明檢查部位，住院證填寫不完整。6.不合格處方1張：秦岐峰1張（診斷錯誤）。共 性 問 題

1.各科病歷中仍然存在各種談話記錄、授權委托書填寫不全（尤其是患者住址、身份證號碼不相符、聯(lián)系電話號碼等必填寫項）；病歷記錄中語句不通順、描述不規(guī)范，錯別字較多，多字、漏字等；

2.各科醫(yī)患溝通記錄內容不完善；

3、部分科室用藥均存在不規(guī)范。

整 改 意 見

1.各科室質控人員一定要加強質控。各種談話記錄、授權委托書一定要填寫完整； 2.各科室嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》、《住院病案首頁部分項目填寫說明》要求認真、規(guī)范書寫（填寫）病歷；

3.各醫(yī)護人員要規(guī)范書寫病歷，簽名應當文字工整，字跡清晰，可以辨認； 4.各臨床科室要規(guī)范使用抗菌素及其他類藥物，不允許超說明書范圍用藥； 5.嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)范。

醫(yī)務科

2017年月10日9日

第五篇：終末病歷質量評分標準說明

附件8： 終末病歷質量評分標準說明和格式 評分標準說明

一、此表用于病歷終末質量評分：

1、先用單項否決的方法進行篩選，如病歷中存在單項否決所列項目之一者，為不合格病歷，不再進行病歷質量評分。

2、選合格病歷按照評估標準進行質量評分。

3、對每一書寫項目的扣分采取累加的計分辦法。最高不得超過本書寫項目的總分值。如：病程記錄部分總分值40分，在病程記錄部分扣分累計最高應為40分，不得超過該分數。

4、總分值為100分，≥90分為甲級病歷；＞70分又＜90分為乙級病歷；＜70分為丙級病歷（包括三個“單項否決”的不合格病歷）。

二、各項說明： 單項否決：

將法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政管理部門相關規(guī)定中對病歷書寫提出明確要求的內容為單項否決的項目，也是病歷書寫的最基本要求，各級醫(yī)師必須做到。

單項否決僅作為對一份不合格病歷處理的規(guī)則之一，僅限于對行業(yè)內部的管理。

第一條 病案首頁醫(yī)療信息未填寫(空白首頁)系病案首頁中大部分是臨床醫(yī)師所填寫的內容，應在病人出院前由住院醫(yī)師準確、完整地填寫，出院病歷不應有空白首頁出現(xiàn)。

第二條 傳染病漏報

住院醫(yī)師在接收傳染病患者后應按規(guī)定上報傳染病報告卡，并在病案首頁中詳細寫。

第三條 血型書寫錯誤

住院醫(yī)師應將患者住院期間檢查血型的結果準確填寫在首頁血型一欄中，不得有誤。

第四條 無入院記錄

入院記錄內容包括：患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查（指患者入院前作的檢查)及初步診斷和書寫醫(yī)師簽字等，須在患者入院24小時內由住院醫(yī)師完成。

第五條 由實習醫(yī)師或試用期醫(yī)學畢業(yè)生書寫的入院記錄視為缺入院記錄。第六條 入院記錄未在24小時內完成。

入院記錄須在患者入院24小時內完成，超過此時限醫(yī)師未完成病歷書寫應為不合格病歷。

第七條 無主訴 第八條 無現(xiàn)病史 第九條

無體格檢查

第十條 首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成，超過此時限醫(yī)師未完成記錄視為不合格病歷。第十一條 患者入院48小時內無主治醫(yī)師首次查房記錄。

患者入院48小時內須有主治醫(yī)師（或主治醫(yī)師以上的醫(yī)師）首次查房記錄。

第十二條 醫(yī)師未在接班后24小時內完成交接班記錄或無交接班記錄。

住院醫(yī)師進行交接班時，應書寫交接班記錄。交班記錄須在交班前完成，接班記錄應在接班后（即交班后）24小時內完成。

第十三條 24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄

患者住院期間需要轉科時，由轉出科室醫(yī)師于患者轉出該科室前書寫完成轉科記錄轉入可是醫(yī)師于患者轉入該科室后24小時內完成轉入記錄。

病危患者根據病情變化隨時記錄病程，至少每天記錄一次病程。

第十四條 疑難危重病例無科主任或主任(副)醫(yī)師查房記錄、7-10天內無病例討論記錄。

對于確定診斷有困難或治療不順利的病例，必須有科主任或主任(副主任)醫(yī)師查房記錄；或由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持的疑難病例討論記錄。

第十五條 搶救記錄中無參加者的姓名及上級醫(yī)師意見，病危患者無病情告知記錄。

搶救記錄中須詳細記錄參加搶救的醫(yī)師姓名，尤其是指導搶救的上級醫(yī)師，除記錄姓名、職稱，還須記錄搶救、治療意見。

第十六條 無特殊檢查、治療同意書(含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假體)特殊檢查、治療是指以下四種情況之一：

1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；

2、由于患者體質特殊或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；

3、臨床試驗性檢查和治療；

4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。

當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。

特殊檢查、治療同意書無患者／家屬及醫(yī)師簽字

特殊檢查、特殊治療、手術及實驗性臨床醫(yī)療等，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字或因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當由其授權的人員簽字，沒有近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

第十七條 需要作術前討論的病例無術前討論記錄

患者病情較重（原則上為C、D型病例）或手術難度較大、新開展的手術、以及第一次手術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥再次手術的均需在上級醫(yī)師主持下進行術前討論,有記錄。(醫(yī)院各專科手術分級規(guī)定應在醫(yī)務部(科)備案.)第十八條 新開展的手術及大型手術無由科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認

經醫(yī)院主管部門準入后開展的手術及大型手術必須有科主任或授權的上級醫(yī)師簽名確認后，方可實施。

第十九條 無麻醉同意書或麻醉同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者進行麻醉前應由患者／家屬簽署麻醉同意書，須患者/家屬、醫(yī)師簽字其家屬應為患者委托的直系親屬。

第二十條 無麻醉記錄

為患者進行全身、椎管等麻醉時須作麻醉記錄，使用《麻醉記錄單》記錄；一般局部麻醉、臂叢麻醉及無痛人流手術可以不寫麻醉記錄。

第二十一條 無手術同意書或手術同意書中無患者／家屬、醫(yī)師簽字

為患者實施手術前應由患者/家屬簽署手術同意書．須患者／家屬、醫(yī)師簽字，其家屬應為患者委托的直系親屬。

第二十二條 手術記錄未在術后24小時內完成

手術記錄應當在術后24小時內完成，由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時應有手術者簽名。

第二十三條 無手術記錄

手術記錄是由術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等的特殊記錄，手術記錄應當另頁書寫。

第二十四條 無死亡搶救記錄

死亡搶救記錄是指患者臨終前的搶救記錄，如患者或家屬放棄搶救，應將臨終治療情況及患者或家屬的意見以及在場的上級醫(yī)師意見詳細記錄，并要求患者或家屬簽字。

第二十五條 搶救記錄未在搶救后6小時內完成

因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第二十六條 未記錄死者家屬是否同意尸檢的意見及簽字

患者死亡，醫(yī)患雙方不能確定死因或對死因有異議的，應當在患者死亡后48小時內進行尸解，病程記錄中應記錄死者家屬對于尸解的意見并由死者直系親屬簽字，放棄尸解也需簽字。

第二十七條 無上級醫(yī)師常規(guī)查房記錄 第二十八條 缺出院(死亡)記錄

出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，內容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，內容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分。

第二十九條 未按時完成出院(死亡)記錄

患者出院(死亡)記錄應在患者出院(死亡)24小時內完成。

第三十條 產科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別錯誤

產科病歷必須有新生兒出院記錄，并有新生兒腳印。注意性別填寫準確無誤。

第三十一條 病歷中模仿或替他人簽名

病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名，各項病歷記錄所需醫(yī)師、患者或家屬簽字時必須由本人親筆簽署，不得由他人模仿代替簽字。

第三十二條 缺少整頁病歷記錄造成病案不完整

病歷應按規(guī)定順序排列，并標有頁碼，以保持病歷的完整，中間不得缺頁、少項；缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告； 住院期間所做的一切檢查報告均應按時間順序分類粘貼，其內容應與醫(yī)囑、病程相符。尤其是對于診斷有意義、對治療有價值的檢驗報告不可遺漏。

第三十三條 涂改、偽造，拷貝病歷

指用刀刮、橡皮膏粘貼或在原書寫字跡上涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡；編造病情、偽造病歷，計算機書寫病歷時拷貝病歷并出現(xiàn)明顯錯誤。其他事項：

1．【病案首頁】

1．1主要診斷選擇錯誤

指病案首頁中《出院診斷》第一項“主要診斷”填寫錯誤。主要診斷的選擇原則是患者住院治療的主要疾病，即對健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多、住院時間最長的疾病。

1．2．項目填寫不全

病案首頁的所有項目必須填寫完整，由經治醫(yī)師負責填寫，并在相應職稱處簽名。1．3．醫(yī)院感染未填寫

患者在住院期間出現(xiàn)醫(yī)院感染，應上報醫(yī)院感染卡，并在首頁‘醫(yī)院感染名稱’一欄中將醫(yī)院感染名稱準確填寫。1．4．藥物過敏未填寫

患者有藥物過敏史，應在首頁‘藥物過敏’一欄中填寫過敏藥物的具體名稱。

1．5．非標準化書寫

此項涵蓋內容較廣，包含首頁中的所含項目(除以上所列項目外)書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣1分。2．【入院記錄】

2．1．無主訴

主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時問。是入院記錄中重要的項目不能遺漏。

2．2．無現(xiàn)病史

現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。是入院記錄中不可缺少的項目。

2．3．現(xiàn)病史描述有缺陷

這一條包括：

2．3．1．患者本次發(fā)病誘因、病情演變過程、主要癥狀特點敘述不清、不準確；

2．3．2．患者本次發(fā)病的伴隨癥狀．發(fā)病后治療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化記述不清楚；

2．3．3．缺少與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料：

2．3．4．未記錄與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況；

5、病史簡單者描述不具體、病史復雜者記錄欠條理性、主線不清。

2．4．主訴與現(xiàn)病史不符

指主訴中所記錄癥狀、體征、時間的與現(xiàn)病史所描述的癥狀、體征及時間等內容不一致。

2．5．無既往史／家族史／個人史

既往史/家族史/個人史這三大病史依次記錄，不得缺少其中任何一項。

2．6．無體格檢查

是入院記錄中不可缺少的項目，應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。

體格檢查記錄不準確．遺漏標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征

體格檢查應根據臨床實際情況如實填寫，一般要與主訴、現(xiàn)病史及初步診斷相吻合。不得遺漏或臆造體征。

2．7．無專科檢查或專科檢查記錄有缺陷

專科檢查應當根據專科需要記錄專科特殊情況，不得遺漏及空項。并注意查體準確、與臨床實際相符合，避免前后矛盾。

2．8．無初步診斷或初步診斷書寫有缺陷

初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況綜合分析所作出的診斷。不得遺漏。書寫初步診斷時應當主次分明，注意疾病名稱的規(guī)范，不得臆造疾病名稱。可使用通用的外文縮寫，無正式中文譯名的疾病名稱可以使用外文。

2．9．非標準化書寫

這一項內容中包括：入院記錄中的所含項目（除以上所列項目外）書寫不規(guī)范、空項、漏項及填寫有缺欠，每項扣l分 3．【病程記錄】

3．1．無階段小結

患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月對病情及滲療情況作一總結。每月應有一次病情小結。轉科記錄及交接班記錄可代替階段小結。治療或檢查不當

3．2．治療不當包括：濫用抗生素、用藥目的不明確與檢查結果不符、對于患者出現(xiàn)的異常表現(xiàn)或檢查結果治療不及時，延誤病情等等。

3．3．檢查不當包括：檢查目的不明確、未根據患者病情及時做相應的檢查或陽性結果未及時復查而延誤病情等等。

3．4．病情惡化時無分析、判斷、處理及結果

患者出現(xiàn)病情變化時病程記錄中未記錄具體變化情況、病情變化的原因及采取相應措施等。或采取了相應的措施而沒有記錄。