第一篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(外婦科)

2014年一季度醫療質量檢查反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、外婦科應建立科內傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病年內工作計劃，一季度傳染病有漏登1例。

3、有傳染性培訓計劃。還未來的及培訓。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病上報處置流程3人，只有1名醫護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料，欠傳染病上報分析記錄。

提出整改意見：

1、建立科內管理小組。

2、補充1-3月的傳染病上報分析記錄。

3、加強傳染病上報處置流程的學習。

二、醫療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但醫生交接班記錄本中有漏記交接班記錄現象。有

交接班記錄后漏簽名現象。

2、業務學習記錄本，有學習計劃，有學習內容，有考試。但欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，欠內容。

5、疑難病例討論記錄本，每月均有疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：有科內領導小組，職責，工作計劃須修訂。其中終未病歷質量控

制達到100%，但欠反饋記錄。運行病歷檢查記錄本：記錄完整，按時檢查，有分析，有指導。

7、差錯事故記錄本：2014年無差錯事故記錄。

8、科務會記錄本：有記錄，與院開會內容有相差。

三、醫療質量與持續改進

（一）、住院診療管理與持續改進

1、應建立科內臨床路徑管理的組織結構及職責的文檔。有臨床路徑質控工作統計

及登記本。但開內容。有培訓，未見記錄。有會議記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無科內評價規范。但有管理與評價表，無評價分

析記錄。

3、有質量與安全管理工作小組，職責，工作計劃。但未見質量與安全培訓資料。

4、無出院后的隨訪指導流程。隨訪管理未分次進行。

5、對病人的康復指導需改進。

（二）、手術管理與持續改進

1、無患者病情評估制度并對崗人員進行培訓資料。

2、無落實知情同意管理的相關制度與程序。

3、沒有對臨床手術醫師進行相關教育與培訓的記錄。

4、有有創檢查知情同意書。

5、無急診手術相關制度與流程。無對急診手術進行教育與培訓，知曉度為30%。

6、無術后患者相關制度與流程。知曉度低。

7、無手術質量評價。

（三）、麻醉管理與持續改進

1、麻前病情評估制度應與工作條件有關的內容結合。（內容太多，與實際做不到）

2、應有麻醉效果的資料進行分析，評價總結的資料。

3、應有麻醉設備的日常維護記錄本。

4、應對相關醫護人員進行全麻復蘇培訓。

5、應建立定期自查制度及表

6、全麻steward評分表不知。

7、補充麻醉不良事件無責上報制度

（四）、急診醫學管理與持續改進

1、首診負責制度問醫師，回答正確。

2、對復合傷的搶救流程需進行培訓。問答不理想。

3、需建立急診醫療服務評價工作及急診服務流程與規范。急診服務流程知曉度低。

4、隨機抽查一名醫師對會診時限，不能正確回答會診規定時間。說明科室未進行相關培訓。

5、需建立高危妊娠產婦處置規范及流程。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋

科室：外婦科檢查時間：2014年4月15日當日外婦科有住院病人0人，無法隨機抽查20%運行病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月22日

第二篇：2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋(內兒科)

2014年一季度醫療質量檢查反饋

科室：內兒科檢查時間：2014年4月15日

一、傳染病管理專項檢查：

1、內科應有傳染病管理領導小組，欠職責和制度、工作流程。

2、欠傳染病月分析，無一季度傳染病漏報及漏登病人。

3、欠傳染病知識培訓記錄。

4、傳染病知識應知應會：提問傳染病處理流程3人，只有1名醫護人員能回答。

5、欠科內自查內容的資料。

提出整改意見：

1、建立管理小組。

2、補充1-3月的傳染病工作分析。

3、補充傳染病培訓工作。

4、加強傳染病流程的學習。

二、醫療質量與安全管理專項檢查：

八大本建立情況：

1、建立有齊全的八大工作記錄本，但檢查到醫生交接班記錄本中3月15日、16日、17日，只有1名醫師值班簽字。3月21日、23日、27日、29日、30日、31日，4月3日漏記交接班記錄。

2、業務學習記錄本，有學習計劃，但內容不全，欠傳染病學習內容，記錄中欠學習組織情況，欠考核資料，欠總結。

3、死亡討論記錄本：1季度無死亡記錄。

4、危重癥搶救記錄本，搶救記錄內容欠過多。

5、疑難病例討論記錄本，欠1季度疑難病例討論記錄。

6、質量控制記錄本：欠3月份的質控內容。

7、差錯事故記錄本：無差錯事故。

8、科務會記錄本：有記錄，只有3次，與院開會內容相差過多。

三、醫療質量

（一）、住院診療管理與持改

1、出院指導與隨訪工作無2014年的相關記錄。出院指導內容不足，對隨訪工作沒有追蹤記錄。

2、對住院時間超過30天的患者無記錄本，沒有進行管理評價。

3、有質量與安全工作小組，職責，工作計劃。但質量與安全工作小組無會議記錄。

4、病房運行住院病歷環節質控未做。終末病歷質控率達100%，但是無反饋與整改的記錄。

5、無2014年質量與安全管理培訓和教育工作記錄。（有2013年的）

6、內科平均住院天數為11.5天，無對入出院診斷符合率的統計。

（二）、急診醫學管理與持改

1、有轉診轉院登記本，但無2014年的轉診轉院的記錄。

2、隨機抽查提問一名醫師，不能正確回答轉診轉院流程。說明科室未進行相關培訓，不到位。

3、沒有重點病種的急診診療服務流程與規范。

4、隨機抽查一名醫師對會診時限，不能正確回答會診規定時間。

5、會診記錄：內容填寫不正確，轉診寫入會診記錄中。

四、病歷質量專項檢查（詳見反饋表）

2014年第一季度運行病歷質量檢查情況反饋 科室：內兒科檢查時間2014年4月15日當日有住院病人20人，隨機抽查20%運行病歷，抽查4份住院病歷。

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

2014年第一季度終末病歷質量檢查反饋

檢查人員：檢查完成時間：2014年4月15日

第三篇：7月終末病歷共性反饋

七月份各臨床科室終末病歷檢查情況通報

醫務科于2013年8月對全院七月份的終末病歷隨機檢查，情況如下：共檢查81份病歷，甲級病歷16份（20％），乙級病歷47（58％），丙級病歷18份（22％）。其中：

一、外一科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷1份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。

二、外二科：共抽查10份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷2份。

三、婦產科：共抽查10份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷5份；丙級病歷3份。

四、內一科：共抽查15份病歷。其中甲級病歷7份；乙級病歷8份；丙級病歷0份。

五、內二科：共抽查11份病歷。其中甲級病歷2份；乙級病歷6份；丙級病歷3份。六、五官科：共抽查10份病歷。甲級病歷0份；乙級病歷10份；丙級病歷0份。

七、急診科：共抽查15份病歷。甲級病歷2份；乙級病歷9份；丙級病歷4份。

附言：（檢查情況與評審細則條款中的要求（病歷書寫合格率≥95％，甲級病歷≥90％）相差太遠，請每位醫師認真按照《病歷書寫基本規范》的要求，寫好每一份病歷）。

七月份終末病歷檢查共性問題反饋

1.病歷中職業未按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。

2.病歷中錯別字比較常見。（全院病歷均存在此問題，外一、二科較明顯）。

3.更改重要醫囑及輔助檢查未在病程記錄中分析。（婦產科及外一、二科，五官科較明顯）。

4.出院記錄無科主任簽字。（婦產科、外一科較明顯）5.病歷順序排列有錯誤。（婦產科及外一、二科較明顯）6.低鉀未及時補鉀、復查。（外一、二科較明顯）

7.輔助檢查（門診資料）無醫院名稱及時間。（婦產科及外一、二科較明顯）。

8.首次無鑒別診斷及無與鑒別診斷相關的重要陰性癥狀。（婦產科及外一、二科，五官科，急診科較明顯）。

9.使用藥物（長期醫囑）無用藥指征（如：使用氨溴索、細辛腦，病歷中無咳嗽、咳痰的癥狀記錄；急性期腦出血、骨折病人使用活血化瘀類藥物如血塞通、紅花黃色素）；臨時醫囑使用與疾病無關的藥物，未在病程中分析。（外一、二科較明顯）

10.部分病歷在病程中未體現三級醫師查房記錄。（外一、二科較明顯）

11.抗菌素使用不符合規定，有一部分病歷臨時醫囑使用2天2聯抗菌素（非手術前預防性使用）無病程分析。（婦產科及外一科、外二科較明顯）

12.第一術者未在手術記錄中簽字。（婦產科及外一、二科較明顯）

13.部分病歷非患者簽字，但無授權委托書；病情治療計劃告知書：患方選擇治療方案非患方簽字（錄入打印）。（外一、二科、急診科常見）。

14.住院病情再評估表科主任漏簽字。（外

一、外二科）15.異常化驗單未用紅筆標記（婦產科），未在病程記錄中分析（外

一、外二科，急診科，婦產科常見）。

16.首頁無健康卡號（內一科、婦產科常見），要求填寫合作醫療證號碼或醫保卡號碼。

17.首次病程記錄查體內容缺標點符號。（婦產科及外一、二科較明顯）

18.值班醫師處置病人后無病程記錄，第二天管床醫生才在病程中交待處置情況。（全院病歷均有此現象）。

19.上級醫師查房記錄未體現上級醫師的診斷思路及治療方案。（內二科部分病歷，外一、二科，婦產科，五官科，急診科）

20.搶救記錄不規范，無具體搶救過程，無參加搶救人員姓名、職稱（或職務）。（急診科較突出）

21.大病歷無病史敘述者。（外一科）

22.在病歷中入院時間不一致，（急診科，五官科，婦產科）23.出院記錄中出院情況：無入院時癥狀、體征、治療效果、轉歸，出院醫囑不全或不詳細。（外

一、外二科）

24.婚育史描述不全。（外一科）

25.各種告知書有空項。（全院病歷均有此情況）26.病歷中使用藍色筆書寫病歷。（五官科、急診科）27.病歷有刮痕、涂改。（急診科）

鎮沅縣人民醫院醫務科

2013-08-14 4

第四篇：病歷質量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫院住院病歷質量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規范等，5項次

（11）上級醫師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現病史中發病情況、主要癥狀特點及其發展變化、伴隨狀況、診治經過及結果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關內容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經史、家族史不完整；或遺漏與診治相關的內容，記錄不規范，5項次

（25）缺專科情況記錄，專科檢查不全面，應有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫專科情況的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應證、輸注成分、血型和數量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應記錄，1項次（63）缺上級醫師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫患溝通記錄或記錄簡單、不規范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質量評定標準2013版》進行病歷質量評分，對經常出現的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現多項缺陷醫師進行培訓和指導，提高病歷質量。加強電子病歷質量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執行相關法律法規，規范標準病歷管理和質量持續改進的內容要求。

第五篇：8月份病歷質量檢查反饋意見

8月份病歷質量檢查反饋意見

八月份醫務科對該月230人出院病人的病歷質量進行了檢查，通過檢查認為甲級病歷有221份，占96%。一級病歷9份，占4%。總的情況有所改進，醫療質量正在逐步提高。但是仍然存在以下問題，需要我們高度重視，認真思考。

1.檢查中發現診斷某一疾病的診斷依據缺乏，或者支持依據不夠（如：癥狀、體征、專科檢查陽性發現、檢驗、影像學檢查等提供的參考資料不足）專科內容欠缺。

2.個別病歷書寫字跡潦草，不易辨認，病歷記錄中查體項目記錄不全，未按順序進行查體，病程記錄呈流水賬，對病情變化、生命體征變化記錄簡單，一帶而過。門診檢查結果個別醫生仍然未行手簽名。

3.個別病人在基層醫院或外院已做相關輔助檢查后，某項指標明顯異常，收治我院，病人拒絕再次復查，未對患者本人履行告知簽字義務。

4.不合理使用抗菌素的現象普遍存在，一般感染性疾病均選擇二聯、三聯抗菌藥物，且頻繁更換。

5.選擇抗菌素藥物的的價格較昂貴。個別醫生存在著小病大治，用高檔抗生素，無上級醫生審批簽字，越權使用。病程記錄中，為何選擇使用該藥的目的，及用藥的適應癥，無記錄。

6.出院記錄過于簡單（病情治療經過、用藥情況）出院帶藥，復查隨訪情況未作詳細的交代。

持續改進措施：

1.加強三基三嚴的學習和訓練，夯實醫學基礎，提高診斷疾病和鑒別疾病的能力，不斷提高診治水平。

2.落實核心制度，按照病歷書寫規范認真書病歷，提高醫療質量。

3.二級以下的醫療機構所做的輔助檢查報告結果僅做參考，來院一律復查。

4.按衛生部要求規范抗生素的使用，給醫生提供診斷治療提供便捷的基本條件。（如：細菌培養、藥敏實驗等）促使醫生合理選擇有效、安全、價廉、經濟、副作用小的抗菌藥物。堅決杜絕濫用抗菌素，首選高檔抗生素的現象發生。

醫務科

2013年9月10日