第一篇：病歷質(zhì)量檢查

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、首次病程錄缺陷扣4分；

7、診斷與描述不符扣2分；

8、無相關(guān)輔助檢查支持聯(lián)合使用抗生素扣5分；

9、診斷主次顛倒扣2分；

10、查房記錄缺陷扣10分；

11、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

12、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分。

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導治療意見扣10分；

8、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

9、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

10、出院帶藥醫(yī)囑混亂扣3分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)54分 本病歷得分46分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴有缺陷扣1分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、家族史缺陷扣1分；

5、個人史缺陷扣2分；

6、體格檢查缺陷扣2分；

7、出院診斷主次不分扣4分；

8、首次病程錄入院時間缺陷扣1分；

9、診斷依據(jù)缺陷扣2分；

10、病程記錄與醫(yī)囑不符扣2分；

11、醫(yī)囑內(nèi)有與病情無關(guān)的藥物扣2分；

12、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

13、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

14、查房記錄缺陷、無相關(guān)指導治療意見扣10分；

15、無入院相關(guān)告知書扣2分；

16、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)59分 本病歷得分41分

1、病案首頁缺項扣5分；

2、主訴與現(xiàn)病史不符扣3分；

3、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

4、查房缺陷扣10分；

5、診斷主次不分扣2分；

6、輔助檢查抄寫缺陷扣2分；

7、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

8、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

10、長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑內(nèi)容混亂扣5分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、無入院相關(guān)告知書扣2分；

13、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

以上病歷扣除分數(shù)61分 本病歷得分39分

1、出院記錄有缺陷扣2分；

2、入院診斷缺陷扣1分；

3、主訴缺陷扣1分；

4、現(xiàn)病史缺陷扣1分；

5、鑒別診斷缺陷扣1分；

6、診斷主次顛倒、初步診斷缺陷扣3分；

7、查房記錄缺陷扣10分；

9、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)護簽字格式錯誤扣15分；臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行時間錯誤扣2分；

11、化驗單、報告單粘貼方式不規(guī)范，缺標記扣3分；

12、缺對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見扣4分；

13、無入院相關(guān)告知書扣2分；

14、體溫單填寫不規(guī)范扣2分；

15、病歷未按規(guī)定要求書寫，排版混亂扣5分；

以上病歷扣除分數(shù)53分 本病歷得分47分

第二篇：病歷質(zhì)量檢查制度

病歷質(zhì)量檢查制度

一、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉(zhuǎn)歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。

二、病歷質(zhì)量檢查是各級質(zhì)控員根據(jù)《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準（試行）》，定期抽取一定數(shù)量的住院／出院病歷和門急診病歷，進行終末質(zhì)量的回顧性檢查和過程質(zhì)量的現(xiàn)場檢查。

三、病歷質(zhì)量檢查的重點內(nèi)容包括：

（一）病歷資料的完整性。

（二）病歷完成的及時性。

（三）字跡是否清晰，表述是否準確。

（四）各種知情同意談話、簽字的規(guī)范性。

（五）重要討論、會診和查房內(nèi)容的記錄。

四、病歷質(zhì)量檢查的組織形式：

（一）住院病歷檢查：

1、運行病歷檢查：

1)醫(yī)院病歷質(zhì)量檢查專家組每月抽查每個診療小組2份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查。

2)科主任、科室質(zhì)控員負責組織科內(nèi)病歷檢查。

3)診療小組長全面負責對本組病歷的日常檢查。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由護理小組長整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質(zhì)量后，由科室主任質(zhì)控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。

4、由院質(zhì)控專家對全院出科病歷進行終末質(zhì)量抽查。

（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質(zhì)控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質(zhì)控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質(zhì)控辦每月組織督查。

（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質(zhì)控員組織每月抽查；質(zhì)控辦每月組織督查。

（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質(zhì)控。

五、病歷質(zhì)量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結(jié)果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每月在科聯(lián)會上通報病歷質(zhì)量檢查情況。

3、每季度在醫(yī)療質(zhì)量簡報上將病歷質(zhì)量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結(jié)果和醫(yī)院檢查結(jié)果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。

第三篇：2011年病歷質(zhì)量檢查情況通報

二0一一年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準（10版）》執(zhí)行.二、抽查結(jié)果

1、共抽查1月份歸檔病歷52份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒科抽查4份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查3份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)一科抽查5份病歷，平均得分96.30分；第四名內(nèi)二科抽查3份病歷，平均得分96.00分；第五名內(nèi)三科抽查4份病歷，平均得分94.30分；第六名內(nèi)四科抽查4份病歷，平均得分93.80分，外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科抽查4份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病歷，平均得分90.60分。

2、各科病歷質(zhì)量相對較好的人員

內(nèi)科系統(tǒng)病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、張雪剛、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統(tǒng)病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛(wèi)、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

3、病歷質(zhì)量較差的：外一湯志雄、張杰；外二科邱峰、外三科何仲卿

三、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

4、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年二月七日

二0一一年二月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法說明及評分標準說明

二月份病歷質(zhì)量抽查方法是選擇幾個科室的所有上交信息科的住院病歷 具體評分標準仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準（10版）》執(zhí)行

二、抽查結(jié)果

共抽查2月份住院病歷307份，涉及科室內(nèi)二科、外一科、外三科、中骨科。甲級病歷296份，甲級病歷率96.3%；乙級病歷9份：陳友云1份；徐杰1份；郭熙國2份；劉可5份，湯志雄2份。丙級病歷2份：陳友云1份；周起志1份。上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、字跡不能辨認的有劉可、饒錫剛，字跡較難辨認的有陳欲茂；

2、病案首頁：①年齡、甚至姓名填錯；②診斷與病程記錄中診斷不一致；③診斷不規(guī)范；④漏填項目等；

3、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中化療不交待監(jiān)測項目、時間、下次化療時間；③激素不交待減藥方法，療程；④抗癌藥物不交待方案、療程；⑤出院帶藥不記錄藥物及用法；⑥手術(shù)病人未拆線不交待拆線日期；⑦石膏固定不交待拆石膏時間，夾板調(diào)整時間等；

4、住院志：①現(xiàn)病史的敘述有些過于簡單，特別是多次化療的病例，無化療方案、化療次數(shù)、化療時間、住院號和療效的記錄；②步態(tài)填“見專科情況”；③病史小結(jié)中?？魄闆r、門診資料寫“見上”或“同上”；

5、首次病程記錄：①很有一些人漏寫一般情況；②鑒別診斷未下工夫；

6、日常記錄：①緊急處理措施、效果無記錄，如心衰病人靜推西地蘭等；②重要的治療措施無記錄，如手法復位+小夾板外固定；③檢查結(jié)果及與診斷的關(guān)系無記錄，甚至是異常的結(jié)果也“視而不見”；④手術(shù)患者術(shù)前準備情況、檢查結(jié)果、術(shù)前討論情況無記錄；⑤會診醫(yī)生的意見及執(zhí)行情況無記錄；⑥術(shù)前一天或當天第一術(shù)者和麻醉醫(yī)師查房無記錄；⑦上級醫(yī)師查房未按時記錄；⑧出院時無出院時情況記錄（包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線否、出院帶藥及用法、出院醫(yī)囑、需向病人及家屬交待有關(guān)內(nèi)容）。

7、特檢和化驗報告：①檢查報告和化驗單丟失；②入院48小時以上病人無血、尿常規(guī)檢查；③胃鏡或輸血病人無傳染病檢查報告；

8、醫(yī)囑：①重要的治療措施、換藥、特檢或化驗不上醫(yī)囑；②一項醫(yī)囑包含二項內(nèi)容；③術(shù)后醫(yī)囑或重整醫(yī)囑無紅筆下劃線；④書寫藥名不用通用名或用字

母縮寫等等；

9、歸檔順序。本月病歷歸檔順序仍有錯誤，中骨科此現(xiàn)象尤為嚴重。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年三月七日

二0一一年三月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

四月份對各科室歸檔病歷進行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為154份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級95.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。

5、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一一年四月八日

二0一一年四月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

五月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查，檢查四月份歸檔病歷150份其中甲級病歷143份，乙級病歷7份無丙級病歷，甲級病歷率95.3%，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

一、檢查存在的問題

1.病案首頁缺項較多。

2.住院志和首次病程記錄未按時限完成現(xiàn)象仍個別存在。3.出院記錄中有無轉(zhuǎn)科未填寫，特檢編號未填。4.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

5.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。7.實驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。8.疾病不能?？茖Ｖ?，必要的會診沒有進行。

9.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。14.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

15.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。16.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。17.缺階段小結(jié)。

18.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。19.個別醫(yī)技報告單涂改。

二、今后改進措施

1.各科室各級醫(yī)師要認真學習《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學習。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地書寫每份病歷，首先要把好運行病歷的質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時間。

4.各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況。重點加強Ⅰ類切口手

術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重中之重的內(nèi)容。病歷的質(zhì)量能夠非常客觀真實直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)水平管理水平和醫(yī)療安全的運行狀況，各級醫(yī)師應(yīng)該從思想上和行動上重視病歷書寫的重要性，自覺地認真學習《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)的法律法規(guī)，力求做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時和完整。扎扎實實地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。

三、獎懲辦法

1.病歷書寫質(zhì)量較好的醫(yī)師有：程祥、潘志文、陳曉春、舒水枝、郭衛(wèi)衛(wèi)、干紅衛(wèi)、馮鵬程、方軻、陳輝提出書面表揚。

2.乙級病歷醫(yī)師有：陳友云、郭再雄、周啟志、項順陽、劉可、熊志剛、陳愛國、每人扣款人民幣壹佰元，從一季度浮動工資中扣除。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年五月十七日

二0一一五月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

六月份，醫(yī)務(wù)科抽查歸檔病歷54份，在架運行病歷76份，其中甲級病歷122份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級率93.8%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、檢查存在的問題

1.應(yīng)標頁碼部分空項多。2.字跡潦草現(xiàn)象普遍。3.病歷首頁缺項多。

4.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。5.主訴不規(guī)范，不精練。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計劃不全面。

7.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

8.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

9.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

10.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

11.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

二、整改措施：

1.各科室要加強組織學習，重點抓落實，特別是《湖北省病歷書寫規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3.病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī)囑變更、會診記錄等要及時、準確在病程記錄中反映。

4.各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現(xiàn)。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年六月六日

二0一一年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對六月份歸檔病歷179份進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為169份，乙級病歷7份，無丙級病歷，病歷甲級96。1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

7、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、會診記錄的意見未在病程中記錄。

9、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

10、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、要加強規(guī)范化輸血管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，對輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

4、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

5、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

6、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年七月八日

二0一一年七月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對七月份歸檔病歷300份進行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、檢查方法及評審標準：

抽取歸檔住院病歷300份，其中內(nèi)、外科各105份，婦產(chǎn)科90份。評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過評審各科室300份住院病歷中，甲級病歷242份，甲級率為80.7%；乙級病歷31份，乙級率為10.3%；丙級病歷27份，丙級率為9.0%。

按臨床科別統(tǒng)計各科室的 105份內(nèi)科病歷中，甲級病歷87份，甲級率為82.8%；乙級病歷9份，乙級率為8.6%；丙級病歷9份，丙級率為8.6%。105份外科病歷中，甲級病歷65份，甲級率為61.9%；乙級病歷22份，乙級率為21.0%；丙級病歷18份，丙級率為17.1%。90份婦產(chǎn)科病歷中，甲級病歷90份，甲級率為100.0%。

三、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。個別病歷在未檢查血PO2及PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的診斷。個別手術(shù)病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術(shù)后病理證實為膀胱癌，出院診斷仍為膀胱腫瘤。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。如婦產(chǎn)科有一例子宮肌瘤切除加闌尾切除手術(shù)，在手術(shù)同意書及醫(yī)患溝通中未提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術(shù)記錄中有所描述。個別醫(yī)院有的手術(shù)病人無醫(yī)患溝通記錄。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的身份證復印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復印件。

4、少數(shù)單位三級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治

醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別醫(yī)院手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、本次評審的外科病歷中外二科有的手術(shù)標本不做病理，特別是闌尾手術(shù)標本。

9、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多（內(nèi)一科）；有的未記錄入、出院時間；有個別單位出現(xiàn)出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況（外二）；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別單位手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名（外二）；有的手術(shù)審批未最后審批簽名（外二）。

四、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學習有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年八月九日

二0一一年八月份病歷質(zhì)量考核評價通報

一、檢查方法及評審標準：

抽取歸檔住院病歷300份，其中內(nèi)、外科各105份，婦產(chǎn)科90份。評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。

二、檢查中存在的問題：

1、住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細。

2、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計劃不詳細。

3、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄

4、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

5、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。

6、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

7、非本專業(yè)的病人未進行必要的?？茣\。

8、病史陳述者簽名不及時。

9、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規(guī)范，報告結(jié)果誤差較大。

10、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。

二、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》、《醫(yī)療事故處理條例》的學習必須落到實處。

2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責，要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

3、進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎”“補液”等治療計劃。

4、在對運行病歷，應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年九月六日

二0一一年九月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取九月份歸檔病歷2份。全部病歷由同一人完成評分，評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查九月份歸檔病歷87份。檢查結(jié)果如下: 第一名兒科抽查8份病歷，平均得分99.25分；第二名內(nèi)四科抽查6份病歷，平均得分97.67分；第三名內(nèi)一科抽查9份病歷，平均得分96.67分；第四名婦產(chǎn)科抽查7份病歷，平均得分96.79分；第五名內(nèi)三科抽查6份病歷，平均得分96.58分；第六名外二科抽查6份病歷，平均得分96.42分；第七名內(nèi)二科抽查9份病歷，平均得分95.72分；第八名五官科抽查6份病歷，平均得分94.83分；第九名外三科抽查9份病歷，平均得分94.75分；第十名中骨科抽查9份病歷，平均得分94.72分；第十一名外一科抽查7份病歷，平均得分92.67分。

2、乙級病歷3份：柯善寶兩份；廖素芳一份。

3、無丙級病歷。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中對患者出院指導不詳細。

3、住院志：仍有“?？魄闆r見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實習生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、日常病程記錄未按時間要求和內(nèi)容要求書寫，無補充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。

6、上級醫(yī)生查房記錄未按時間要求書寫，內(nèi)容上千篇一律。

7、會診不記錄會診醫(yī)生意見和診療措施落實情況。

8、出院最后一次病程記錄過于簡單。

9、檢查治療不上醫(yī)囑，重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑無日期、簽名、延用醫(yī)囑日期錯誤。

10、有個別病歷有可疑涂改的痕跡。

四、整改措施

1、各科應(yīng)組織醫(yī)生認真學習10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》；將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，避免不必要扣分。

2、年底前逐步推行新版病歷書寫規(guī)范。

3、對存在問題較大的病歷要限期整改。

4、病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

0一一年十月九日

武穴市第一人民醫(yī)院二

第四篇：2011年病歷質(zhì)量檢查情況通報

二0一一年一月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

本次病歷質(zhì)量抽查由信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取2011年1月份歸檔病歷各1份，原則上抽取住院7天以上、15天以下的病歷。

具體評分標準仍參照《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準（10版）》執(zhí)行.二、抽查結(jié)果

1、共抽查1月份歸檔病歷52份，平均分93.70分；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷23份，平均分95.90分，外科系統(tǒng)歸檔病歷29份，平均分92.10分。具體情況如下: 內(nèi)科系統(tǒng)：第一名兒科抽查4份病歷，平均得分98.30分；第二名腫瘤科抽查3份病歷，平均分97.2分；第三名內(nèi)一科抽查5份病歷，平均得分96.30分；第四名內(nèi)二科抽查3份病歷，平均得分96.00分；第五名內(nèi)三科抽查4份病歷，平均得分94.30分；第六名內(nèi)四科抽查4份病歷，平均得分93.80分，外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科抽查4份病歷，平均得分94.00分；第二名外三科抽查6份病歷，平均得分93.30分；第三名中骨科抽查4份病歷，平均得分92.40分；第四名五官科抽查3份病歷，平均得分92.30分；第五名外二科抽查6份病歷，平均得分91.20分；第六名外一科抽查5份病歷，平均得分90.60分。

2、各科病歷質(zhì)量相對較好的人員 內(nèi)科系統(tǒng)病歷得分98分以上的人員：劉曉暉、陳曉春、潘志文、涂艷平、張雪剛、武新華、呂俊、蘭敏、范植全、陶玉源、湛娟；外科系統(tǒng)病歷得分95分以上的人員：吳越、干紅衛(wèi)、廖紅霞、朱天德、邵昶、鄭植

3、病歷質(zhì)量較差的：外一湯志雄、張杰；外二科邱峰、外三科何仲卿

三、存在問題

病歷質(zhì)量較去年有提高，沒有再發(fā)現(xiàn)缺大項和明顯涂改等現(xiàn)象，歸檔順序也較規(guī)范，病程記錄和上級醫(yī)師查房記錄的時限要求上扣分不多；但仍存在較多問題，尤其是外科病歷，具體情況如下：

1、治療計劃不具體，如無擬行手術(shù)名稱，主要治療藥物名稱、術(shù)后處理措施、注意觀察、監(jiān)測項目等。

2、病程記錄中，出現(xiàn)新癥狀和體征、發(fā)生的并發(fā)癥、治療結(jié)果及其反應(yīng)、重要醫(yī)囑更改理由、向患者告知病情和診療情況、原診斷的更改和新診斷的確立并說明其依據(jù)，重要及特殊檢查結(jié)果的分析和對比說明、術(shù)后及出院時有無引流管、是否析線等內(nèi)容有較多的缺漏，觀察病情記錄也不夠細致。

3、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于煩瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平。

4、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺小項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、輸液、尿量、標本是不送病檢等情況的記錄；觀察項目記錄不夠細致。

5、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑未按要求另頁書寫，無日期、時間、醫(yī)護人員簽名；時間未具體到分鐘，個別醫(yī)生仍按24小時制書寫；書寫藥品名有商品名或不寫劑型現(xiàn)象；醫(yī)囑取消在病程記錄中未說明理由。

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

武穴市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年二月七日

四、整改措施

1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。

2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》。

3、各科要加強交流，相互學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。

4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。

5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷醫(yī)院將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。

二0一一年三月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

四月份對各科室歸檔病歷進行抽查，檢查結(jié)果甲級病歷為154份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級95.1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

3、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細。

4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單。

5、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

6、會診記錄的意見未在病程中記錄。

7、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及秉取對策。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

4、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴市第一人民院醫(yī)務(wù)科 二0一一年四月八日

二0一一年四月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

五月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督查，檢查四月份歸檔病歷150份其中甲級病歷143份，乙級病歷7份無丙級病歷，甲級病歷率95.3%，現(xiàn)將檢查結(jié)果通報如下：

一、檢查存在的問題

1.病案首頁缺項較多。

2.住院志和首次病程記錄未按時限完成現(xiàn)象仍個別存在。3.出院記錄中有無轉(zhuǎn)科未填寫，特檢編號未填。4.現(xiàn)病史書寫太簡單，主訴沒有突出最主要癥狀。

5.既往史特別是與本次疾病有關(guān)的即往病史填寫不詳細。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷太簡單，僅列舉病名，診療計劃不全面合理。7.實驗完陽性檢查結(jié)果在病程記錄中無分析及對策。8.疾病不能專科專治，必要的會診沒有進行。

9.醫(yī)囑中藥物更換、停止、取消在病程中無記錄說明。10.重要用藥、主要檢查，重要治療在病程記錄無記載。11.手術(shù)記錄不全面現(xiàn)象較多。

12.病人要求出院未在病程記錄上鑒字。

13.特檢及化驗單缺失情況較普遍，眉欄部分空項多。14.入院48小時無血和（或）尿常規(guī)檢查。

15.醫(yī)囑單頁碼未填，重整醫(yī)囑不規(guī)范，未劃紅線。16.知情同意書只有鑒名，沒有簽署意見。17.缺階段小結(jié)。

18.病歷修改不規(guī)范。如修改幾處，修改時間未寫。19.個別醫(yī)技報告單涂改。

二、今后改進措施

1.各科室各級醫(yī)師要認真學習《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》。特別要對照病歷中存在的問題，有目的的學習。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地書寫每份病歷，首先要把好運行病歷的質(zhì)量關(guān)，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵。

3.認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要及時查閱和修改下級醫(yī)師的病歷，并冠簽注明時間。

4.各科質(zhì)控小組在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷要及時整改，確保歸檔病歷百分之百合格。

5、一步加強抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理，改變過度依賴抗菌藥物預防手術(shù)感染的狀況。重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物的管理和控制，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預防使用抗菌藥物，確需使用，要嚴格掌握適應(yīng)癥、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按術(shù)前0.5-2小時內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥；手術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時

病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進是醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進的重中之重的內(nèi)容。病歷的質(zhì)量能夠非?？陀^真實直接的反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量。技術(shù)水平管理水平和醫(yī)療安全的運行狀況，各級醫(yī)師應(yīng)該從思想上和行動上重視病歷書寫的重要性，自覺地認真學習《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《醫(yī)療事故處理條例》等相關(guān)的法律法規(guī)，力求做到病歷書寫客觀、真實、準確、及時和完整。扎扎實實地將我院的病歷質(zhì)量全面提高。

三、獎懲辦法

1.病歷書寫質(zhì)量較好的醫(yī)師有：程祥、潘志文、陳曉春、舒水枝、郭衛(wèi)衛(wèi)、干紅衛(wèi)、馮鵬程、方軻、陳輝提出書面表揚。

2.乙級病歷醫(yī)師有：陳友云、郭再雄、周啟志、項順陽、劉可、熊志剛、陳愛國、每人扣款人民幣壹佰元，從一季度浮動工資中扣除。

二0一一五月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

六月份，醫(yī)務(wù)科抽查歸檔病歷54份，在架運行病歷76份，其中甲級病歷122份，乙級病歷8份，無丙級病歷，病歷甲級率93.8%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、檢查存在的問題

1.應(yīng)標頁碼部分空項多。2.字跡潦草現(xiàn)象普遍。3.病歷首頁缺項多。

4.出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院醫(yī)囑過于簡單。5.主訴不規(guī)范，不精練。

6.首程中無鑒別診斷或鑒別診斷無診斷依據(jù)，診療計劃不全面。

7.病程記錄不規(guī)范：主要表現(xiàn)為重要醫(yī)囑更改無記錄。陽性輔助檢查結(jié)果無記錄分析及對策，缺每周一次的科主任查房記錄，重要的診治措施來記錄或記錄簡單。

8.手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

9.非正常出院病歷（包括自動出院病人，未痊愈或好轉(zhuǎn)病人，未拆線病人）病程記錄中患者和（或）家屬未簽名。

10.病程記錄時間不清或間隔時間過長。

11.醫(yī)囑書寫不規(guī)范：如劑型、劑量、用法不清，重整醫(yī)囑未劃紅線，未另頁書寫，換藥、拆線無醫(yī)囑等。

二、整改措施：

1.各科室要加強組織學習，重點抓落實，特別是《湖北省病歷書寫規(guī)范》《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。

2.經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。3.病程記錄要記錄及時，對病情危重或診斷不明的病例要至少每天一次病程記錄，對病情變化及相應(yīng)處理、異常檢查結(jié)果、特殊檢查及治療情況、重要醫(yī)囑變更、會診記錄等要及時、準確在病程記錄中反映。

4.各科質(zhì)控小組在科主任的領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙丙級病歷出現(xiàn)。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年六月六日

二0一一年六月份病歷質(zhì)量抽查情況通報

七月份，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對六月份歸檔病歷179份進行質(zhì)量檢查，檢查結(jié)果甲級病歷為169份，乙級病歷7份，無丙級病歷，病歷甲級96。1%，現(xiàn)將檢查有關(guān)情況通報如下：

一、存在的問題 ：

1、字跡潦草。簽名不易辨認。

2、病歷首頁缺項多。

3、出院記錄無本院醫(yī)師簽名，診療經(jīng)過，出院記錄過于簡單。

4、主訴不精練準確，現(xiàn)病史不詳細。

5、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名，診療計劃不詳細，不合理。

6、上級醫(yī)師查房內(nèi)容過于簡單，有主觀臆造之現(xiàn)象。

7、病程記錄時間間隔過長，個別病歷中缺每周一次的科主任查房。

8、會診記錄的意見未在病程中記錄。

9、陽性輔助檢查結(jié)果未在病程記錄中分析及采取對策。

10、檢查中共發(fā)現(xiàn)4份病歷中輸血患者病歷書寫不規(guī)范，主要缺陷是輸血未在病程記錄或手術(shù)記錄中記載。

二、整改措施

1、各科室要加強組織學習，重點抓《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》的學習。

2、經(jīng)治醫(yī)師要認真負責地寫好每份病歷，把好病歷質(zhì)量的自我控制關(guān)。

3、要加強規(guī)范化輸血管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，對輸血病人一定要有輸血前感染性疾病復查，輸血病例要在病程錄或手術(shù)記錄中記錄輸血適應(yīng)癥、輸血品種、輸血量及輸血效果。

4、認真落實三級醫(yī)師負責制，上級醫(yī)師要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

5、各科質(zhì)控組織在科主任領(lǐng)導下，要認真對每份病歷（包括運行病歷和歸檔病歷）進行檢查和質(zhì)量評定，對缺陷病歷及時整改，確保無乙、丙級病歷出現(xiàn)。

6、出現(xiàn)乙級病歷的各位醫(yī)師每人扣質(zhì)控款人民幣壹佰元。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年七月八日

二0一一年七月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

為進一步規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院管理評審督察小組對七月份歸檔病歷300份進行質(zhì)量檢查，現(xiàn)將有關(guān)情況通報如下：

一、檢查方法及評審標準：

抽取歸檔住院病歷300份，其中內(nèi)、外科各105份，婦產(chǎn)科90份。評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。

二、檢查結(jié)果

經(jīng)過評審各科室300份住院病歷中，甲級病歷242份，甲級率為80.7%；乙級病歷31份，乙級率為10.3%；丙級病歷27份，丙級率為9.0%。

按臨床科別統(tǒng)計各科室的 105份內(nèi)科病歷中，甲級病歷87份，甲級率為82.8%；乙級病歷9份，乙級率為8.6%；丙級病歷9份，丙級率為8.6%。105份外科病歷中，甲級病歷65份，甲級率為61.9%；乙級病歷22份，乙級率為21.0%；丙級病歷18份，丙級率為17.1%。90份婦產(chǎn)科病歷中，甲級病歷90份，甲級率為100.0%。

三、主要問題

1、個別病歷中臨床診斷不確切或依據(jù)不充分。個別病歷在未檢查血PO2及PCO2的情況下，作出慢性阻塞性肺病、Ⅱ型呼吸衰竭的診斷。個別手術(shù)病歷入院診斷膀胱腫瘤，手術(shù)后病理證實為膀胱癌，出院診斷仍為膀胱腫瘤。

2、醫(yī)患溝通不到位。醫(yī)患溝通情況在病歷中記錄過分簡單，只停留在交待診斷、治療上，對疾病的恢復情況、注意事項、后遺癥、并發(fā)癥、醫(yī)療風險溝通不到位，不能做到及時、完整、系統(tǒng)、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。未充分尊重患者依法享有的隱私權(quán)、知情權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利，未用通俗易懂的方式向患者說明病情和醫(yī)療措施及醫(yī)療風險等情況，未取得患者真正意義上的書面同意及簽字。如婦產(chǎn)科有一例子宮肌瘤切除加闌尾切除手術(shù)，在手術(shù)同意書及醫(yī)患溝通中未提及要切除闌尾，也未得到患者簽字，僅在手術(shù)記錄中有所描述。個別醫(yī)院有的手術(shù)病人無醫(yī)患溝通記錄。

3、部分病歷中醫(yī)患溝通記錄、同意書非患者本人簽字無授權(quán)委托書。部分科室未執(zhí)行在醫(yī)患溝通記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書及特殊檢查知情同意書等應(yīng)由患者本人簽字的規(guī)范要求。在非患者本人簽字的同意書中，缺少患者的身份證復印件、授權(quán)委托書及被委托人的身份證復印件。

4、少數(shù)單位三級查房記錄未落實。特別是部分單位對“主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等”落實不到位。有的外科手術(shù)病歷中無主治醫(yī)師查房記錄；有的無組織病情討論和審定治療方案的記錄；有的雖有主治醫(yī)師查房記錄，但過于簡單，僅僅是同意治療方案；有的主治醫(yī)師查房簽名非本人所簽，有的不能反映醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)職務(wù)。

5、個別病歷手術(shù)記錄不規(guī)范。個別醫(yī)院手術(shù)記錄未按規(guī)定內(nèi)容填寫，有的缺項太多，有的手術(shù)標本去向不明，有的手術(shù)過程描寫不清，有的手術(shù)者未在手術(shù)記錄中簽名，有的外科科室室手術(shù)病歷中無手術(shù)記錄。

6、少數(shù)病歷中入院記錄內(nèi)容不全面。特別是現(xiàn)病史記錄過分簡單，缺少發(fā)病情況、主要癥狀、伴隨癥狀、發(fā)病以來的診治經(jīng)過及結(jié)果的情況記錄。有的對個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史記錄不祥，特別是對女性病人缺少婚育史、月經(jīng)

史的相關(guān)記錄，有的體格檢查不全面、不系統(tǒng)，未按系統(tǒng)順序書寫。

7、少數(shù)病歷中病程記錄缺少連續(xù)性。病程記錄對患者的病情變化情況、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、分析討論、診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由（包括要向患者及近親屬告知）相關(guān)內(nèi)容的記錄上不全面，不具體，不連續(xù)。

8、本次評審的外科病歷中外二科有的手術(shù)標本不做病理，特別是闌尾手術(shù)標本。

9、部分科室病案首頁、手術(shù)核查記錄、麻醉記錄單、體溫單等填寫缺項。部分科室病案首頁填寫缺項較多（內(nèi)一科）；有的未記錄入、出院時間；有個別單位出現(xiàn)出入院錄的入院時間與體溫單時間不一致的情況（外二）；有的手術(shù)核查記錄內(nèi)容填寫不全，個別單位手術(shù)醫(yī)師、護士未簽名（外二）；有的手術(shù)審批未最后審批簽名（外二）。

四、整改措施

（一）各科室要充分認識提高病歷質(zhì)量的重要性，要將病歷質(zhì)量管理作為醫(yī)院臨床工作的重中之重，作為規(guī)范醫(yī)療行為、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛的重要措施。

（二）要繼續(xù)組織學習有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范。各單位要進一步組織醫(yī)護人員認真學習《侵權(quán)責任法》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)。進一步強化法律意識，要使廣大醫(yī)護人員熟練掌握有關(guān)法律法規(guī)的內(nèi)容和要求，嚴格執(zhí)行各種規(guī)定。要保持病歷的嚴肅性，保證病歷的時效性，注重病歷的證據(jù)性。

（三）要加強病歷質(zhì)量的考核和日常管理。各單位要進一步健全質(zhì)量管理組織，充分發(fā)揮質(zhì)量管理組織的作用，定期對住院病歷的質(zhì)量進行檢查考核，并采取一定的獎懲措施。

（四）病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年八月九日

二0一一年八月份病歷質(zhì)量考核評價通報

一、檢查方法及評審標準：

抽取歸檔住院病歷300份，其中內(nèi)、外科各105份，婦產(chǎn)科90份。評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。

二、檢查中存在的問題：

1、住院志中的主訴和現(xiàn)病史不精練，不詳細。

2、首程中無鑒別診斷或鑒別診斷僅有病名、診療計劃不詳細。

3、病程記錄有較多問題，重要醫(yī)囑更改無記錄，輔助檢查無記錄和分析，缺每周一次的科主任查房記錄，重要治療措施未記錄

4、手術(shù)前一天或出院前一天無病程記錄。

5、手術(shù)記錄敘述不清或過分簡單。

6、會診記錄的意見未在病程記錄中記錄。

7、非本專業(yè)的病人未進行必要的?？茣\。

8、病史陳述者簽名不及時。

9、輔助檢查存在一些問題：住院48小時無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果，缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果（5項），報告單字跡潦草，年齡差錯多，修改不規(guī)范，報告結(jié)果誤差較大。

10、重整醫(yī)囑不規(guī)范，針劑的劑量書寫不規(guī)范。

二、整改措施

1、《湖北省病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷質(zhì)量考核評分標準》、《醫(yī)療事故處理條例》的學習必須落到實處。

2、科主任和上級醫(yī)師要履行職責，要定期查閱下級醫(yī)師的病歷，及時修改審簽。

3、進一步重視首次病程錄中鑒別診斷，尤其是待查病例，如腹痛待查、發(fā)熱待查等一定要有較詳細的鑒別診斷描述。對入院前僅有影像學診斷，如腹腔腫塊、肝、肺占位等也需要一定范圍的鑒別診斷及措施。首程中診療計劃需根據(jù)患者具體情況提出相應(yīng)的具體的進一步檢查及診療措施，不能籠統(tǒng)地提出諸如“抗炎”“補液”等治療計劃。

4、在對運行病歷，應(yīng)該書寫按各項規(guī)定一次完成，這是提高病歷質(zhì)量的關(guān)鍵，歸檔時全面檢查，確保無乙、丙級病歷進入病案室。

武穴第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科

二0一一年九月六日

二0一一年九月份住院病歷質(zhì)量抽查情況通報

一、病歷抽查方法及評分標準說明

為了更確切了解我院第一季度住院病歷終末質(zhì)量情況，信息科按每位醫(yī)生姓名使用電腦隨機抽取九月份歸檔病歷2份。全部病歷由同一人完成評分，評分標準仍按《湖北省醫(yī)療機構(gòu)住院病歷質(zhì)量評分標準》10版執(zhí)行。

二、抽查結(jié)果

1、共抽查九月份歸檔病歷87份。檢查結(jié)果如下: 第一名兒科抽查8份病歷，平均得分99.25分；第二名內(nèi)四科抽查6份病歷，平均得分97.67分；第三名內(nèi)一科抽查9份病歷，平均得分96.67分；第四名婦產(chǎn)科抽查7份病歷，平均得分96.79分；第五名內(nèi)三科抽查6份病歷，平均得分96.58分；第六名外二科抽查6份病歷，平均得分96.42分；第七名內(nèi)二科抽查9份病歷，平均得分95.72分；第八名五官科抽查6份病歷，平均得分94.83分；第九名外三科抽查9份病歷，平均得分94.75分；第十名中骨科抽查9份病歷，平均得分94.72分；第十一名外一科抽查7份病歷，平均得分92.67分。

2、乙級病歷3份：柯善寶兩份；廖素芳一份。

3、無丙級病歷。

上述不合格病歷都已通知相關(guān)人員整改。

三、存在問題

1、歸檔順序顯得很零亂。

2、出院記錄：①入院時情況過于簡單或繁瑣，重點不突出；②出院醫(yī)囑中對患者出院指導不詳細。

3、住院志：仍有“?？魄闆r見上”和“門診資料見上”不規(guī)范情況出現(xiàn)。

4、首次病程記錄：①有實習生、試用期醫(yī)生寫首程記錄情況。②診斷與住院志中診斷不一致；③鑒別診斷大多數(shù)未認真填寫；④治療計劃不完善不具體。

5、日常病程記錄未按時間要求和內(nèi)容要求書寫，無補充診斷、更正診斷及其依據(jù)的記錄。

6、上級醫(yī)生查房記錄未按時間要求書寫，內(nèi)容上千篇一律。

7、會診不記錄會診醫(yī)生意見和診療措施落實情況。

8、出院最后一次病程記錄過于簡單。

9、檢查治療不上醫(yī)囑，重整醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑無日期、簽名、延用醫(yī)囑日期錯誤。

10、有個別病歷有可疑涂改的痕跡。

四、整改措施

1、各科應(yīng)組織醫(yī)生認真學習10版《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》；將下發(fā)的病歷歸檔順序，貼在辦公室的墻上，便于整理病歷時按序歸檔，避免不必要扣分。

2、年底前逐步推行新版病歷書寫規(guī)范。

3、對存在問題較大的病歷要限期整改。

4、病歷質(zhì)量與獎懲掛鉤。對乙、丙級病歷將給予一定的經(jīng)濟處罰，對好的病歷將給予表彰。

第五篇：病歷質(zhì)量檢查情況反饋

2014年5月白茆醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查情況反饋 一、一般情況：

共檢查歸檔病歷10份，其中乙級病歷1份，甲級率90%。

二、存在問題：

一般缺陷項次：45項次

（10）缺對診斷治療有重要價值的檢驗、檢查報告單，2項次

（3）病歷內(nèi)容（含首頁、眉欄等）記錄有缺項，填寫不完整，6項次

（4）病歷書寫欠規(guī)范，存在描述不正確、語句不通順、有錯字和漏字、單位符號書寫不規(guī)范等，5項次

（11）上級醫(yī)師審簽病歷不及時或漏簽名，或缺電子病歷打印的紙質(zhì)病歷手工簽名，2項次（17）主訴記錄不完整，不能導致第一診斷，1項次

（19）現(xiàn)病史中發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化、伴隨狀況、診治經(jīng)過及結(jié)果等描述不清，4項次

（21）既往史中缺與主要診斷相關(guān)內(nèi)容（包括重要臟器疾病史、傳染病史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過敏史等），2項次

（22）個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史不完整；或遺漏與診治相關(guān)的內(nèi)容，記錄不規(guī)范，5項次

（25）缺?？魄闆r記錄，專科檢查不全面，應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄有缺陷（限需寫?？魄闆r的病歷），3項次

（29）首次病程記錄無病例特點：缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃空洞無針對性、無主治以上醫(yī)師審簽等，3項次

（30）對待診、待查的病例首次病程錄中缺擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷），1項次（37）缺反映特殊檢查（治療）情況的記錄，3項次

（42）輸血治療病程記錄不完整，缺輸血適應(yīng)證、輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反應(yīng)記錄，1項次（63）缺上級醫(yī)師同意患者出院的記錄，3項次

（73）出院記錄中遺漏出院診斷或診斷與病案首頁不相符合，2項次（70）缺醫(yī)患溝通記錄或記錄簡單、不規(guī)范，2項次

三、改進建議：

每月按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量評定標準2013版》進行病歷質(zhì)量評分，對經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷如首頁填寫不完整進行專項糾錯檢查，特別是要對反復出現(xiàn)多項缺陷醫(yī)師進行培訓和指導，提高病歷質(zhì)量。加強電子病歷質(zhì)量控制和運用信息化管理手段。增強法律意識，質(zhì)量意識，安全意識。認真學習理解并嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范標準病歷管理和質(zhì)量持續(xù)改進的內(nèi)容要求。