第一篇：運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

運(yùn)行病歷檢查小結(jié)

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》、《西苑醫(yī)院醫(yī)療安全實(shí)施方案》的有關(guān)規(guī)定要求，于9月30日對(duì)三樓、四樓病區(qū)，10月1日對(duì)五樓、二樓VIP病區(qū)的運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查，檢查情況如下： 3樓病區(qū)，抽查7份病歷。

3—8 王鴛:委托書有簽字，無填寫內(nèi)容。

3—25 李毅:9月27日10點(diǎn)30分入院，28日剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

3—29夏曼曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線，委托書無填寫，無簽字。4樓病區(qū)抽查8份病歷。

4—8楊麗萍:9月30日2點(diǎn)入院，3點(diǎn)50分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù) 后醫(yī)囑無紅線。4—37宋曼:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。

4—31 李胖:9月28日3點(diǎn)入院，11點(diǎn)30分剖宮產(chǎn)，術(shù)前、術(shù)

后醫(yī)囑無紅線。

4—5劉夢(mèng)俠:9月28日11點(diǎn)10分入院，14點(diǎn)剖宮產(chǎn)，術(shù)前術(shù)

后醫(yī)囑無紅線，無首程記錄，無手術(shù)記錄。4—27王金枝:術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。4—30 鄧?yán)?術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。10月1日檢查5樓病區(qū)，9份病歷。5—26 王亞亞:產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—12 李鴛 :產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—15 唐丹丹:高危兒護(hù)理常規(guī)，嬰兒頭孢曲松皮試陽性，產(chǎn)婦自 9月27日起至10月1日一直靜脈輸注頭孢曲松，有致嬰兒過敏的危險(xiǎn)。

5—22 王純 :9與25日入院，9與28日剖宮產(chǎn)，手術(shù)知情同意書 無填寫、無簽字。術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。5—38 張二敏：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。5—28 郭鑫 ：產(chǎn)前、產(chǎn)后醫(yī)囑無紅線。

5—23 姬玉榮：手外傷病人，9月25日入院，無手術(shù)前小結(jié)，無 病情告知書。2樓VIP病房，1份病歷

3床張國平：術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑無紅線。具體要求：

1、首次醫(yī)程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，2、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。

3、患者轉(zhuǎn)科、進(jìn)行手術(shù)、分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室，術(shù)前、分娩時(shí)醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑的最后一行下面用紅筆齊邊框從左至右劃一橫紅色實(shí)線，表示以上醫(yī)囑截止，然后再紅線以下重新寫轉(zhuǎn)入、術(shù)前、術(shù)后醫(yī)囑。綜述：

1、對(duì)于轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩的病人在下達(dá)轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩醫(yī)囑的同時(shí)，以前的醫(yī)囑同時(shí)截止，在最后醫(yī)囑邊框內(nèi)從左至右劃一紅線，以示停止執(zhí)行，而不是在病人出院后整理病歷時(shí)再劃。

2、知情同意書是在病員接受手術(shù)特殊檢查、特殊治療等有關(guān)醫(yī)療行為前，向患者及親人說明接受治療、檢查的名稱。目的及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)及無法預(yù)料的意外情況，并取得患者及親人的同意后才能進(jìn)行，是不能在醫(yī)療行為后再簽約的，是醫(yī)療安全工作的必要環(huán)節(jié)，不可忽視。

3、首次病程記錄，是指病人入院后醫(yī)師對(duì)病人的基本病情，基本體質(zhì)、經(jīng)過醫(yī)師綜合分析、討論、輔助檢查等，對(duì)病人進(jìn)行全面分析、歸納和整理后，寫出本病例特征，陽性特征、初步診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷，治療方案等，抓住要點(diǎn)，有分析、有見解，充分反映出經(jīng)治醫(yī)師臨床的思維活動(dòng)情況，為以后治療方案提供重要的參考意見，應(yīng)在手術(shù)前及8小時(shí)內(nèi)完成。

第二篇：運(yùn)行病歷檢查情況總結(jié)

現(xiàn)崗病歷質(zhì)量檢查總結(jié)

病歷質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)，為加強(qiáng)病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，2月份，質(zhì)控辦對(duì)臨床科室現(xiàn)崗病歷質(zhì)量進(jìn)行了次全面檢查，檢查結(jié)果總結(jié)如下：

一、全院臨床醫(yī)生整體病歷書寫水平較高，病歷書寫較規(guī)范，均能嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫。

二、病歷內(nèi)容能充分反映醫(yī)師的臨床醫(yī)療行為及治療思路，三級(jí)醫(yī)師查房較詳細(xì)，能體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師對(duì)下一級(jí)醫(yī)師的臨床指導(dǎo)。

三、內(nèi)科病歷普遍比外科病歷水平要高，全院醫(yī)師總體病歷水平能夠體現(xiàn)我院做為“三級(jí)醫(yī)院”、“百姓放心醫(yī)院”的應(yīng)有風(fēng)范。

四、雖然整體水平較高，但存在問題也不少。

（一）個(gè)別臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量較差，有以下原因：

1.病歷書寫水平較低，對(duì)《病歷書寫基本規(guī)范》掌握不全面。

2.責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎出錯(cuò)。

3.對(duì)下一級(jí)醫(yī)師書寫的病歷把關(guān)不嚴(yán)，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤。

（二）電子病歷復(fù)制粘貼現(xiàn)象較多，病歷中內(nèi)容相近的部分或同一診斷的病歷復(fù)制現(xiàn)象較嚴(yán)重。復(fù)制后不認(rèn)真修改，容易出錯(cuò)。

（三）各級(jí)醫(yī)師普遍對(duì)病歷書寫時(shí)限概念意識(shí)不強(qiáng)，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患。病程記錄不按時(shí)完成，或不及時(shí)提交。尤其是轉(zhuǎn)科病歷，患者轉(zhuǎn)科前的病歷還未完成，影響后續(xù)科室工作。個(gè)別醫(yī)師有“占空格”行為。

（四）個(gè)別病歷記錄簡(jiǎn)單空洞無物，對(duì)疾病治療、用藥、檢查等無分析，或連續(xù)幾天病程記錄內(nèi)容基本一致，豪無臨床意義。

（五）合理治療方面存在問題較多，個(gè)別病歷有用藥過度現(xiàn)象。尤其是營(yíng)養(yǎng)輔助性藥品使用較多，個(gè)別病歷中該類藥使用量、金額花費(fèi)非常高，但對(duì)患者疾病治療效果意義不大。而濟(jì)困病人用藥此現(xiàn)象也較多。1

（六）抗生素使用不規(guī)范，用藥指征不明確，預(yù)防性用藥較多。無相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查如細(xì)菌培養(yǎng)。用藥級(jí)別較高，量大，療程長(zhǎng)。個(gè)別病歷使用兩種以上抗生素同時(shí)使用。病程記錄中對(duì)抗生素的使用及更換記錄不詳細(xì)。

（七）合理檢查，本次檢查發(fā)現(xiàn)一份病歷，患者行“二尖瓣置換術(shù)”，但術(shù)前必須檢查項(xiàng)目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗體等未做。一份脊柱外科病歷，腫瘤患者無病理診斷就給予CAP化療，違反基本診療原則。兩份病歷均存在患者安全及醫(yī)療糾紛隱患。請(qǐng)全院臨床醫(yī)師予以重視并引以為戒。

本次共分次對(duì)全院病歷進(jìn)行了全面普查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的優(yōu)點(diǎn)要進(jìn)一步加強(qiáng)，對(duì)出現(xiàn)的問題要集中整治。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)師醫(yī)療行為，完善醫(yī)療制度，下一步檢查重點(diǎn)是對(duì)一些個(gè)別科室以及存在問題較多的環(huán)節(jié)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并對(duì)檢查結(jié)果給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰，請(qǐng)全院醫(yī)師予以重視并認(rèn)真對(duì)待。

醫(yī)務(wù)科

2009年

第三篇：2018.9.3運(yùn)行病歷檢查記錄 - 副本

病歷檢查記錄

2018年9月3日，質(zhì)控科組織醫(yī)院病歷質(zhì)控小組對(duì)全院病歷進(jìn)行檢查，通過一下午的檢查，各科室運(yùn)行病歷管理工作較前有所提高。上季度對(duì)出院不及時(shí)上交病歷科室，院里給與相應(yīng)經(jīng)濟(jì)處罰后，現(xiàn)患者出院一周后病歷上交病案室及時(shí)性較前有很大提高，但檢查中仍發(fā)現(xiàn)一些問題，檢查情況如下：

共性問題：

1、病歷未存放在病歷車內(nèi)，無病歷夾。

2、患者出院后一周，科室病歷書寫不及時(shí)，不能按時(shí)歸檔上交病案室。

3、病歷未按時(shí)限書寫完，不及時(shí)打印簽字，保存在電腦內(nèi)。

4、需要簽字的告知書、協(xié)議書、溝通記錄等簽字內(nèi)容，患者或家屬簽字后，醫(yī)生簽字不及時(shí)。

5、溝通記錄未寫溝通人姓名及與患者具體關(guān)系。

6、醫(yī)囑單試敏結(jié)果“陰性、陽性”在電腦上不能操作，打印后護(hù)士手寫，容易造成漏項(xiàng)。

個(gè)別問題：

1、患者入院后，未按照時(shí)限8小時(shí)內(nèi)完成首程，24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄，24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄。

2、病歷三級(jí)醫(yī)師查房不規(guī)范，未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房制度，病程記錄醫(yī)師職稱錯(cuò)誤。

3、輔助報(bào)告單未按照時(shí)間先后排序。

4、病歷上交病案室科室未進(jìn)行排序。

5、病程記錄內(nèi)容欠詳細(xì)、雷同，特殊用藥、處置無分析記錄，陽性檢查結(jié)果無分析。

6、鑒別診斷欠詳細(xì)，無分析。存在問題原因分析：

1、科室對(duì)運(yùn)行病歷缺少日常監(jiān)督管理。

2、各科室患者量多，醫(yī)生少，特別是手術(shù)科室，造成病歷書寫不及時(shí)。

3、由于年輕醫(yī)生業(yè)務(wù)能力關(guān)系，病歷內(nèi)涵缺陷，科室未養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)氛圍。

4、科主任及上級(jí)醫(yī)師對(duì)下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不審核，下級(jí)醫(yī)師病歷書寫不認(rèn)真。

改進(jìn)措施：

1、各科主任及病案質(zhì)控人員，要加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)糾正，下級(jí)醫(yī)生亦要加強(qiáng)自我管理。

2、各級(jí)醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真履行好自己的崗位職責(zé)，嚴(yán)格 執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，在醫(yī)療工作中要不斷強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理的意識(shí)。

3、加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》及《診斷學(xué)》的學(xué)習(xí)，拓寬思路，科室制定學(xué)習(xí)計(jì)劃，由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，重點(diǎn)學(xué)習(xí)病歷內(nèi)涵書寫，逐步提高科室人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力，從而力高病歷書寫質(zhì)量。

4、我院要求患者出院一周后，經(jīng)科室質(zhì)控后病歷及時(shí)歸檔并上交病案室，醫(yī)院質(zhì)控科檢查病歷歸檔時(shí)，發(fā)現(xiàn)未按要求上交的科室給予處罰。

5、科主任護(hù)士長(zhǎng)要抓好質(zhì)控工作，特別是對(duì)疑難、危重病例死亡病歷的討論應(yīng)高度重視，以確保醫(yī)療安全。

Xxx醫(yī)院質(zhì)控科

2018年9月3日

第四篇：住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)

四子王旗人民醫(yī)院

住院病人運(yùn)行病歷檢查通報(bào)

2011年12月9日醫(yī)務(wù)科會(huì)同分管院長(zhǎng)及臨床各科室主任，對(duì)全院各科住院病人運(yùn)行病歷進(jìn)行了檢查。共檢查53份病歷，按照《2011年全院病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)分，評(píng)出甲、乙、丙及不合格病歷，結(jié)果如下：

內(nèi)科：

共計(jì)27份病歷：其中甲級(jí)病歷2份；乙級(jí)病歷18份；丙級(jí)病歷7份；

外科：

共計(jì)6份病歷：其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷4份；丙級(jí)病歷1份；

婦產(chǎn)科：

共計(jì)5份病歷：其中乙級(jí)病歷4份；不合格病歷1份（無記錄項(xiàng)目及內(nèi)容單項(xiàng)否決）；

兒科：

共計(jì)3份病歷：其中甲級(jí)病歷1份；乙級(jí)病歷2份；

急診科：

共計(jì)12份病歷：其中甲級(jí)4份；乙級(jí)8份；

病歷存在的問題：

一、病歷書寫不規(guī)范：

1、主訴表述不完整。只有癥狀，沒有表述其性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間。

2、現(xiàn)病史：描述過于簡(jiǎn)單，沒有描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加重的因素，伴隨癥狀等。沒有表述有鑒別診斷意義的相關(guān)疾病的癥狀。

3、既往史、個(gè)人史、家族史描述太簡(jiǎn)單，沒有按要求內(nèi)容描述。

4、體格檢查部分：

（1）描述不準(zhǔn)確、不完整，特別在心肺部分。

（2）專科情況：內(nèi)容不準(zhǔn)確而繁瑣，沒有把疾病專科檢查的陽性或陰性體征描述清，不能把病史記入而寫成病歷摘要。

5、描述內(nèi)容前后矛盾。如血?dú)庑兀翟\是實(shí)音，而呼吸音清晰；心界測(cè)量及距鎖骨中線距離出現(xiàn)矛盾等。

6、診斷病名不規(guī)范。沒有完全按照“全國醫(yī)學(xué)院校教材書”病名做診斷。如“肺感染”等。

7、三級(jí)醫(yī)師查房。沒有上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷治療的指導(dǎo)意見。

8、病程記錄內(nèi)容不全面。沒有把輔助檢查結(jié)果記入，在治療過程中出現(xiàn)的情況，（病情變化、治療效果）沒有及時(shí)記錄。

9、住院病人死亡后，沒有死亡病例討論記錄。

10、醫(yī)囑錯(cuò)位。長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑不分，把“出院醫(yī)囑”、藥敏試驗(yàn)“醫(yī)囑，寫在長(zhǎng)期醫(yī)囑單上等。

11、住院病歷，各種記錄不按標(biāo)準(zhǔn)順序排列，輔助檢查報(bào)告單不按時(shí)間順序粘貼，很零亂。

12、住院病歷各種記錄，不能按規(guī)定時(shí)間完成記錄，有的缺項(xiàng)。如手術(shù)后缺手術(shù)記錄，缺麻醉記錄等。

13、特種護(hù)理記錄；記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單，沒有把病情變化詳細(xì)記入。

第五篇：2017年運(yùn)行病歷檢查分析

2017年第三季度運(yùn)行病歷檢查分析

我院質(zhì)控組成員，隨機(jī)抽查全院每位醫(yī)師的病歷進(jìn)行評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)仍參照《山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》。我們共抽查近120份病歷，現(xiàn)分析如下： 醫(yī)療質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問題：

一、病程記錄 1.首次病程記錄 缺上級(jí)醫(yī)師簽名 79 鑒別診斷少于三個(gè),或內(nèi)容有缺陷 18 診斷依據(jù)與病例特點(diǎn)完全雷同，未歸納提煉 11 鑒別診斷內(nèi)容與病情相關(guān)性差，缺乏針對(duì)性或考慮不全面 7 對(duì)病例特點(diǎn)（主要癥狀、體征和輔助檢查等）的描述有缺陷，包括重點(diǎn)不突出，或照搬入院記錄內(nèi)容而未歸納提煉 1 2.日常病程記錄

病程不打印或不及時(shí)寫日常病程記錄 或記錄流水賬形式74，對(duì)重要、異常的檢查結(jié)果未記錄，或缺乏分析及相應(yīng)的處理意見 9.5 未對(duì)更改重要醫(yī)囑（如藥物、治療方式）的理由進(jìn)行說明 6.5 未及時(shí)記錄病情變化，觀察記錄無針對(duì)性或?qū)π碌年栃园l(fā)現(xiàn)無分析及處理 2.5 3.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

首次上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與首次病程記錄內(nèi)容雷同 未記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)病史和體征有無補(bǔ)充，12 無分析討論、無鑒別診斷、無診療意見 10 無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 1 4.日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄 記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。查房無內(nèi)容，無分析、無診療意見 3.5 未按規(guī)定次數(shù)書寫上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房記錄

二、入院記錄 1.婚育月經(jīng)史

婚育月經(jīng)史中對(duì)結(jié)婚年齡記錄不全，女性患者對(duì)月經(jīng)史詳細(xì)情況記錄不全。16 2.患方簽名

缺患方簽名或填寫日期 15 3.醫(yī)師簽名

缺入院記錄書寫者的簽名（須為本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師）4.現(xiàn)病史

現(xiàn)病史與主訴不符合，8.5 缺乏伴隨癥狀及與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀描述 發(fā)病后診治情況記錄不全，6 發(fā)病以來飲食、睡眠、食欲、大小便、體重等一般情況記錄不全 6 發(fā)病情況描述不全（發(fā)病時(shí)間、誘因、緩急、前驅(qū)癥狀等）3 主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況描述不清或不準(zhǔn)確 2 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄，記錄內(nèi)容不符合要求 1 5.主訴

主訴描寫有缺陷（無癥狀及持續(xù)時(shí)間，或以診斷名稱代替癥狀等）4 主訴超過20個(gè)字，且不能導(dǎo)出第一診斷 3.5 6.體格檢查 13 2 與主訴、現(xiàn)病史描述相反，或遺漏重要陽性體征 8.5 體格檢查項(xiàng)目不全（頭、頸、胸、腹、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等）4.5 漏寫專科情況或 專科查體不全面，1 7.家族史

過于簡(jiǎn)單。家族史中對(duì)父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向疾病等情況記錄不全，或家族中有死亡者未描述死因。8.既往史

記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等，缺內(nèi)容 6 9.初步診斷

缺同時(shí)患有的其他疾病的診斷，或診斷有缺陷。

7.5 診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷；或僅以癥狀或體征代替診斷 2 主要診斷疾病名稱不規(guī)范 1

三、手術(shù)病程記錄 1.術(shù)后首次病程記錄

術(shù)后首次病程記錄未及時(shí)完成 8 2.術(shù)后日常病程記錄

無術(shù)后上級(jí)醫(yī)師查房記錄 6 無術(shù)后連續(xù)3天病程記錄 1 術(shù)前討論 術(shù)前討論格式或內(nèi)容（手術(shù)方式、可能的問題或?qū)Σ撸┯腥毕?3.手術(shù)安全核查記錄 手術(shù)安全核查記錄簽名不全 1 4.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表簽名不全 1.5

四、其他 1.會(huì)診記錄 未在當(dāng)天病程記錄中記錄會(huì)診記錄 6 2.輔助檢查報(bào)告單

缺病理報(bào)告單，或病程記錄中未記錄病理結(jié)果 7 有醫(yī)囑或病程記錄中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果但缺報(bào)告單 1.5 輔助檢查報(bào)告格式不規(guī)范，項(xiàng)目不全，或無報(bào)告人及核對(duì)者簽名 2 手術(shù)病例缺術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果（血尿糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、病毒項(xiàng)目、肝功腎功、心電圖、胸片、B超等）和術(shù)前四項(xiàng)（肝炎項(xiàng)目、梅毒抗體、HIV抗體）0.5 3.知情同意書

缺項(xiàng)或內(nèi)容不全面、醫(yī)患方簽名不符合規(guī)定。1.6 醫(yī)患溝通記錄單內(nèi)容有缺陷，或簽名不符合規(guī)定 授權(quán)委托書格式或內(nèi)容有缺陷 0.2 4.輸血記錄

輸血當(dāng)天病程記錄中未記錄輸血記錄（包括輸血適應(yīng)癥、輸血種類及量，有無輸血反應(yīng)等）或記錄內(nèi)容有缺陷 1 5.有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄格式或內(nèi)容（操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果和患者一般情況，過程、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)）有缺陷 1

1.1

五、單項(xiàng)否決

1.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄

無上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成 141 2.首次病程記錄

缺首程或未在入院8小時(shí)內(nèi)完成 140 3.手術(shù)記錄中無手術(shù)者簽名（特殊情況下可由第一助手書寫，但手術(shù)者須簽名）120 4.手術(shù)記錄 無手術(shù)記錄或手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 20

六、存在問題及分析:

1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室病程不及時(shí)完成和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。

2、病史描述過于簡(jiǎn)單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡(jiǎn)單。其原因還是對(duì)病程記錄的重要性認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)病因、診斷、治療掌握不夠熟練。

3、上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容包括補(bǔ)充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計(jì)劃等流于形式，過于簡(jiǎn)單，或者過于繁瑣沒有重點(diǎn)，未體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師真實(shí)水平;有的還有復(fù)制病歷現(xiàn)象;此現(xiàn)象是對(duì)工作、對(duì)患者不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，沒有從根本上認(rèn)識(shí)三級(jí)查房的重要性。

4、術(shù)前準(zhǔn)備情況的記錄不完善;術(shù)后首次病程記錄缺少項(xiàng);手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標(biāo)本是不是送病檢等情況的記錄;觀察項(xiàng)目記錄不夠細(xì)致。其原因是工作不嚴(yán)謹(jǐn)，缺乏細(xì)致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。