第一篇：內科護理病歷

姓名：耿娟 學號：133720633 班級：高護4班

昭通中醫醫院

護理病歷

【病人資料】

床號：63 姓名：代澤奎 住院號：14080649 性別：男 年齡：79歲

民族：漢 職業：無 婚姻：已婚 籍貫：云南昭通

入院時間：2014-07-19 入院診斷：中醫：胸痹 氣陰兩虛，痰瘀互阻 西醫 冠心病 PCI術后心功能Ⅳ級 高血壓病限制性心肌病

主訴：活動后胸悶氣短半年余，加重一月

主要病情：患者于2014年7月無明顯誘因下出現兇猛氣喘反復發作,心前區疼痛不適，活動后加重，夜間需高枕臥位才可緩解，伴雙下肢水腫，咳嗽，咯黃粘痰，胃部不適，食欲下降，于軍總就診，胸片提示“肺部感染”，期間合并睪丸炎，予抗 感染，抗血小板，調脂，利尿減負等對癥治療，好轉后出院。近一年來患者胸悶氣喘加重，心前區疼痛時作，食欲下降，于南大醫院住院治療，具體不詳，仍有胸悶氣喘，今來我院門診求治，后收入我科，入院時見：神清，精神萎，胸悶氣喘，胸痛時作，四肢水腫，納食少，偶有咳嗽，咯痰，無汗出，無頭暈頭痛，偶有視物模糊，夜寐安，二便調。遵醫囑予抗凝、調壓、利尿、補鉀等治療。

既往史：12年1月行冠脈造影術，示：左前降支近段鈣化偏心病變，85%狹窄，并置入一枚支架，左回旋支近中段及遠段50%左右狹窄。同年7月，在軍總行冠狀動脈介入術示：左前降支中段80%狹窄并置入支架一枚。既往有高血壓病史9年，萎縮性胃炎10余年。

婚育史：已婚 家族史：父母去世，妻子過世，育2子均體健，否認家族性遺傳傾向疾病、腫瘤、精神病史。

身體評估：發育正常，表情自然，自主體位，扶入病房，查體合作。頸軟無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈充盈，甲狀腺觸診未見明顯異常，肝頸靜脈回流征陽性，氣管居中。心尖搏動正常，叩診心界向左下擴大，聽診心音低,心率70次/分，心律齊。雙腎區無叩擊痛，脊柱四肢活動正常，四肢水腫，并出現張力性水泡。舌質暗紅胖大，苔黃膩，脈細數。胸廓正常，雙肺呼吸運動對稱，兩肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕性啰音。全身淺表淋巴結無腫大、壓痛，眼瞼正常，鞏膜無黃染，眼球活動正常，瞳孔對光反射正常。

【護理診斷】

1、氣體交換受損 與左心衰竭致肺循環淤血有關

2、體液過多 與右心衰竭致體循環淤血、水鈉潴留、低 蛋白血癥有關

3、皮膚完整性受損 與長期臥床、水腫嚴重、營養不良有關

4、活動無耐力 與心排血量下降有關

5、營養失調 低于機體需要量 與長期食欲下降有關

6、潛在并發癥 感染、導管滑脫 與CVC有關

7、焦慮、憂郁 與病情反復發作呈加重趨勢、擔心疾病的預后有關

與老伴去世有關

【護理措施】

氣體交換受損：有明顯呼吸困難時要臥床休息，減輕心臟負荷；嚴重呼吸困難時采取端坐位，減少回心血量；吸氧（2~4L/min）。

體液過多：體液過多：臥床休息；給予低鹽易消化飲食，少量多餐；視其出量限制入量；遵醫囑給予利尿劑微量泵，注意觀察尿量及不良反應。皮膚完整性受損：保持床單元的清潔、柔軟、整潔、干燥；給予病人寬松柔軟的衣褲;協助、指導病人變換體位，及時處理紅腫的皮膚，看情況給予減壓貼。

營養失調、焦慮憂郁：給予其富營養易消化的食物；時刻關注、關心病人，安慰鼓勵他。

活動無耐力：在病情穩定時，鼓勵病人循序漸進增加活動量；若活動中出現不適，應立即停

止，如無緩解，應報告醫生。

出院小結：

入院時間：2014-07-19 出院時間：2014-07-25 共住7天

患者因“活動后胸悶氣短半年余，加重一月”于2014年7月19日收住入院，二級護理，共住院7天。經醫護人員精心的治療和護理，患者病情好轉，今日要求出院，住院期間，各項操作未出現意外，并經常深入病房，與病人溝通，征求意見，病人反映良好。情緒穩定，心情舒暢，又使病人了解預防本病復發的常識。

通過對病人的護理認為，對于協助生活起居尤為重要，特別是忌性情急躁，注意情緒控制，患者積極主動的配合時治療的關鍵，所以我們應不斷學習給病人提供更高質量的治療和護理。

出院指導

1．平時要多吃水果和蔬菜，選擇低脂或脫脂食品；選擇人造黃油、葵花子、玉米、葡萄籽和橄欖油，減少使用黃油其他動物油脂；多吃魚類、豆類、瘦肉。避免進食高熱量、低營養的食品，比如軟飲料、甜食、糕點餅干等。

2． 減少鹽的攝入量，尤其對高血壓患者更為重要；減少酒精攝入量。

3． 告知堅持按醫囑服藥的重要性，定期門診隨訪 【護理評價】

1、患者能自覺控制水、鈉的攝入，水腫程度消失。

2、能按活動計劃進行活動。

3、精神狀態好轉，活動耐力增強。

4、無并發癥發生。

第二篇：腎病內科護理病歷_

案例一：糖尿病腎病

申請查房科室：腎病內科

申請查房時間：2009年2月25日3Pm 參加查房科室：內分泌科、呼吸科、眼科

一、病歷報告：

男性，58歲，因多尿、多飲及雙下肢浮腫10余年，自感乏力、雙下肢浮腫明顯加重一年于 2009年2月14日14：30日步行入院。患者于10年前無明顯誘因下出現多飲、多食、多尿，每日飲水量明顯增多，飯量大增，夜尿頻多，平均10次/晚左右，當時無排尿困難，無尿路刺激癥狀。曾外院查血糖增高（具體不詳），診斷為“2型糖尿病”，曾口服消渴丸、達美康、二甲雙胍等藥物治療，平素監測血糖較少，控制情況欠佳；二年前住院時發現尿蛋白（++），乃開始使用胰島素治療，三天前我院門診尿常規示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l，門診擬以“2型糖尿病、糖尿病腎病”收住院。患者入院時訴精神差，乏力感明顯，雙下肢高度水腫。否認“冠心病、慢性腎炎、原發性高血壓”病史。否認“病毒性肝炎、肺結核”等傳染性病史。否認有藥物及食物過敏史。否認有手術、外傷史。否認輸血史。預防接種史不詳。T：37℃，P：81次/分，R：20次/分，BP ：125/75 mmHg，尿常規示：尿蛋白（+++）、尿糖（+），空腹血糖10.50mmol/l。血常規示：HGB77g/L，生化示：碳酸氫根17.3 mmol/ L、Cr208.02 umol/ L、BUN12.2 umol/ L、血清鉀3.0mmol/lPTH213.1Pg/ml、TRR59.09g/L、ALB33.48g/L，24小時尿蛋白定量：4.957g/L。

治療經過：遵醫囑給予抗炎、護胃、利尿監測血糖及降糖等治療。指導患者進食低鹽低脂低優質蛋白糖尿病飲食，限制水攝入量，進食含鉀豐富的食物，患者多年離異獨居，無陪護。雙眼因糖尿病眼底改變而視物模糊。已與家屬聯系加強陪護。護士在生活上對患者多給予關心、指導，加強了皮膚護理，準確記錄尿量，指導患者穿寬松棉質衣褲，加強安全防護防跌倒等。經上述治療和護理后現患者訴精神明顯好轉，乏力感減輕，血糖基本控制在正常范圍，但雙下肢仍水腫明顯，未能堅持定時定量進食。

二、目前主要護理問題：

1、體液過多：與液體、鹽攝入量過多、低蛋白血癥、腎小球濾過率下降導致水鈉潴留有關

2、水電解質酸堿平衡紊亂：與腎功能進行性下降、腎小球濾過率下降、患者飲食飲水未自覺控制有關

3、營養失調：低于機體需要量或高于機體需要量

與低蛋白血癥、貧血、血糖控制不穩定有關

4、活動無耐力：與貧血、低蛋白血癥、水、電解質和酸堿平衡紊亂有關

5、焦慮：與患者獨居、缺少關愛、經濟壓力大有關

6、知識缺乏

7、個人應對無效

8、潛在并發癥：皮膚完整性受損；酮癥酸中毒；高滲性昏迷。

三、目前護理措施：

１、一般護理：病室通風，注意無菌操作；保持舒適臥位，雙下肢稍抬高；加強生活護理，保持全身清潔；給予低鹽低脂低優質蛋白、糖尿病飲食。管床護士加強與患者溝通，共同關心患者，及時予以心理疏導。

２、病情觀察：觀察病情的動態變化：監測血糖、血壓及水腫消退情況、定期復查腎功能、保持水電解質酸堿平衡。準確記錄２４小時尿量。注意患者足趾及全身皮膚情況。３、進行健康教育：介紹藥物名稱、劑量、時間和方法，學會觀察藥效及不良反應。

強調飲食治療的重要性、勸戒煙、酒。指導并發癥時的觀察方法及處理措施。

四、目前護理難點或困惑

1、患者目前擔心并發癥加重、腎功能下降，帶來更大的身體與經濟壓力，請教各位專家如何進一步延緩糖尿病相關并發癥的進展、保護好腎功能？

2、該患者在家中出現過便秘，請問糖尿病易出現胃輕癱并引起便秘等并發癥，該如何加強該方面的護理？

3、糖尿病足發生率非常高，治療效果不佳，我科在該方面經驗不足，請教各位專家如何更好地預防，一旦發生如何妥善處理？

五、專家查房意見：

內分泌科專家 ：該病人病程較長，因而糖尿病的慢性并發癥尤其是血管并發癥不容忽視。患者現在腎臟功能有所損害，這就是大血管并發癥帶來的影響。患者目前要盡量保護殘余腎臟功能，盡量延緩病程的發展。我們知道，大血管壁的蛋白質非酶促性糖基化和血管內皮細胞損傷可使期通透性增加，進而致血管壁中層脂質積聚而促進動脈粥樣硬化。腎小管血管也因同樣變化而通透性增加，大分子物質濾出而出現白蛋白尿。微量蛋白尿是全身血管內皮細胞損傷的標志而成為動脈粥樣硬化的一個危險因素。因此，病人的相關實驗室檢查一定要定期復查，為病人的治療及自我護理提供參考依據。

我們還應加強健康指導，胰島素應由護士注射，以免病人劑量掌握不準，注射過量致低血糖昏迷，并及時更換針頭(3-5天更換１次），禁超過１周，否則容易感染。１、學會觀察胰島素用量與血糖值的關系，根據血糖調整胰島素劑量。

２、患者低鉀血癥，應每１－２小時監測血鉀１次，口服稀釋的氯化鉀（飯后服）。

３、皮膚護理：正確指導患者用溫水泡腳，每次約３０分鐘，指甲泡軟后剪掉，保護皮膚完整性，否則不易恢復。破皮后可給予美皮康濕性換藥，并控制好血糖，注意全身營養狀況。病人知識缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

4、注射胰島素優選腹部（臍外２－３橫指），第二選擇三角肌，第三選擇大腿外側。皮下注射使用中的胰島素不能放入冰箱，注射后予熱敷，皮下注射２０分鐘可進食，１０分鐘內進食完畢。此外還應注意：注射胰島素時注意無菌操作，觀察吸收情況，經常檢查有無過敏、感染現象、是否脂肪萎縮、血糖控制情況、血循環減慢影響器官營養，影響神經營養。

眼科專家：糖尿病視網膜病變是最常見的微血管并發癥，其發病率隨年齡和糖尿病病程增長而增加，糖尿病病史超過10年者，半數以上有視網膜病變，是成年人失明的重要原因。如患者能使血糖控制穩定，視網膜病變也能得到很好的延緩。目前護理人員要加強患者合理飲食指導，使患者依從性提高。一般來說飲食譜的制訂要經過計算，計算總熱量，平衡飲食，合理搭配。

呼吸科專家：糖尿病合并肺結核的發病率高于非糖尿病人群，病變多呈滲出干酪樣，易形成空洞，擴展播散較快，下葉病灶也較多。一定要注意環境的通風、病室環境的維護；另外，要積極預防感染。即便是輕微的感冒，也會使患者發生肺部感染及加快腎功能損害的幾率成倍地增長。剛剛有護理人員提到病人在家里時出現便秘，這里簡單介紹一下護理措施。在合理控制進水量的前提下，適當進食蔬菜，給予按摩腹部（順時針方向300次），熱敷等。也可用開塞露通便，排便后再行飲食調節。管床護士要多詢問、多指導。另外，患者糖尿病史已有10余年，怎樣預防糖尿病足也是我們關注的方向：?強化觀念：保護足如同保護眼睛。?保護足的方法：穿寬松布鞋、棉祙，經常換鞋、祙，每晚用溫水（<40度）泡腳，適當按摩，剪指甲后磨平，有繭時請專業人員處理，走路不太快，免踢破皮，經常用鏡子照足底，若發現異常及時報告醫生。泡腳時請無糖尿病人試水溫，因病人可能出現肢體麻木，感覺遲鈍，破皮后馬上用胰島素治療?水腫時禁肌注。

六、綜合查房小結：

針對該病人護理，除目前采取的護理措施外，還需采取或加強以下幾方面的護理 ： １、健康指導與飲食監督：?患者依從性差，嗜酒，要指導其不空腹喝酒，否則可引起 低血糖反應，禁白酒，可飲紅酒50ml。?糖尿病餐：患者身高－105cm×30(病人消瘦)＝熱量÷９０（小化數字）。最重要的是控制油，饑餓難忍時可食西紅柿、黃瓜，不能吃餅干，因淀粉含熱量較高，低血糖反應時應及時監測血糖，酌情進食餅干、糖果，不吃稀飯、油炸食品，可補充蛋白質。?嚴格控制飲水（前日尿量+500ml），定期稱量體重。建議病人適當抬高下肢，減輕肢體末端水腫。

２、胰島素應由護士注射，以免病人劑量掌握不準，注射過量致低血糖昏迷，并及時更 換針頭(3-5天更換１次），禁超過１周，否則容易感染。

３、學會觀察胰島素用量與血糖值的關系，根據血糖調整胰島素劑量。

４、患者低鉀血癥，應每１－２小時監測血鉀１次，口服稀釋的氯化鉀（飯后服）。５、皮膚護理：正確指導患者用溫水泡腳，每次約３０分鐘，指甲泡軟后剪掉，保護皮 膚完整性，否則不易恢復。破皮后可給予美皮康濕性換藥，并控制好血糖，注意全身營養狀況。病人知識缺乏，足部起泡后不能用手去撕。

６、積極預防各種并發癥：如低血糖昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、電解質紊亂等。

第三篇：中醫內科護理病歷

《護理管理學》考試要求

護理管理學作為一門選修課，期望學生除了通過聽講課視頻學習管理學的概念和基本方法外，更期望學生能在課后閱讀相關書籍和文獻，積極主動去思考管理學原理及方法在護理實踐中的應用。所以，護理管理學實行的考試形式采用提交文章的形式。文章要求如下：

1、文章內容

文章由學生自擬題目，要求必須與護理管理學視頻課件所授內容有關，否則視為不符合要求，不予判分。

所擬題目的舉例參考： 可擬為“……..護理管理實踐體會”，“……..護理管理實踐總結”，“………護理管理讀書體會”，“………護理管理讀書匯報”等等諸如此類。

2、文章提交形式

文章提交形式采用電子版提交方法，提交時間學期結束前一個月。

3、文章格式

文章題目要求四號黑體字，位置居中，其他內容要求小四號宋體字，行間距1.5 倍。字數1000—2000。

4、文章評價形式

老師評閱文章后給予及格或不及格成績。

文章提交要求：考試期間將紙質材料提交到學習中心，同時在規定時間內網上提交電子文檔，二者必須同時提交方能有效。

醫院感染護理管理讀書體會 護理管理現代化是整體建設、有序推進的過程。只有提高在全體護士中形成現代化的護理理念，在思想上重視護理現代化，在實踐中注重反饋和調整，才能有效地推進護理管理的現代化。現將我在骨科實踐學習到的實施現代化科學管理模式的體會介紹如下：

物品的規范化管理:骨科患者病種多，病情重，因此，急診多，大型手術多，護理人員相對緊張，在這種情況下，嚴格按照現代化護理管理模式，對物品進行科學化、標準化、規范化管理：病房用物均定點放置，所有藥物及用物有標準化基數，每天由專門護士清點并按要求填寫及交接。病房所有物品及藥物均分類存放于柜內，柜外貼有明顯的標簽，便于實習生存取。護士長起監控作用，及時督查，通過權力下放，達到全員參與，增強每一位護士的責任心及彼此的信任感，工作起來更自動自發，更能相互合作，不會因缺少物品而影響工作效率。時間的管理:在患者多，護理人員相對較少的情況下，必須合理地利用護理人力資源。護士長在排班時，充分考慮每位護理人員的特點，揚起長避其短，健康宣教、病歷書寫由責任護士擔當，主班護士選擇動手能力強、電腦操作熟練地低年資護士擔任，同時以滿負荷為原則調整各崗位職責.根據科室工作量、護士在位及成員搭配等情況，實行“備班制”，如遇到突發、重大、搶救、特殊事件時，備班護士必須在30分內到達，這樣既加強了每班護士的力量，又滿足了護士的合理需求及休假。這種科學的管理方法，充分體現了以患者為中心的護理理念，既能更好的為患者提供優質服務，又能在護理人員相對不足的情況下圓滿完成各項護理工作，對提高護士的工作積極性、責任心、自信心和增強科室的凝聚力都起到了促進作用。

建立以人為本的護理服務體系:堅持以現代護理觀為指導，以護理程序為框架，為患者提供連續的整體護理，提供一系列人性化服務：對患者采用人性化稱謂，每天提供住院費用清單，發放出院復診聯系卡等。護士長平時利用早會加強護士工作作風和服務態度的思想教育，要求每位護士要以飽滿、熱情、積極、充滿自信的精神面貌迎接每一天的工作，積極調整心態，使各種護理活動由原來的被動

服務轉變為主動服務，使護理措施落實到位，充分體現護理工作的個性話和人性化特征。使每一位護士認識到良好的服務態度是保證護理質量的基礎，同時也是當今市場經濟競爭的重要手段。

加強醫護合作:每天責任護士跟隨醫生查房，在全面了解患者病情的同時，還可以避免醫護糾紛和護患糾紛。比如有些患者往往在分別面對醫生和護士時所說的并不完全一致，有些患者因為“重醫輕護”，會把在就診中產生的矛盾轉移給護士，一起查房就可以有效地避免這類問題，而且可以更快地把患者的基本情況反饋給主治醫生，及時、正確的執行醫囑，減少護理差錯。

加強工作責任心，提高護理文書質量。護理文書書寫是醫療公訴中最重要的證據之一，應引起護士的高度重視。護理文書書寫是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載，除護理記錄外，還包括體溫單的記錄和一些數據記錄、給藥醫囑執行簽字記錄等，這些都是臨床護理工作的重要組成部分，從另一個角度反映護士對病人的觀察和護理，是重要的法律文書。作為一名合格的護士一定要加強責任心，轉變工作觀念，重視對護理文書的書寫。因為認真、準確、及時、全面的護理書寫既維護了病人的利益，同時也維護了護士自己的利益。在工作中我科注重加強護理人員護理記錄的能力，組織學習相關的護理書寫規范并要求護理人員嚴格執行。

有人說一切落后最根本的原因就是理念的落后，我也深刻的體會到作為一名臨床護理管理者，不能單純的憑著經驗來管理，應該不斷學習、不斷探索、不斷總結經驗、不斷開闊視野、不斷更新知識、不斷更新觀念，用現代管理學理論知識和方法解決護理管理工作中的實際問題。通過此次學習，我會根據醫院實際情況，將所學的新理念和新知識運用到實際工作中去，帶領自己的團隊，切實圍繞以病人為中心，為每一位病人撐起一片安全的藍天！為我們的護理工作的進步而努力！

第四篇：消化內科護理病歷查房[小編推薦]

消化內一科護理病例討論

時間：2015.10.14 16:00 地點：醫生辦公室 參加人員：

主持：護士長

主題：肝硬化合并糖尿病患者的飲食如何進行宣教 病歷介紹：

責任護士秦娜 34床 張*、45歲、已婚男性、患者因反復黑便3年余，咳嗽咳痰、氣促1周于9月22日入住我科，當時生命體征平穩。入院診斷1.肝硬化失代償期、2.食管靜脈曲張、3.2型糖尿病等。患者既往有糖尿病、乙肝病史，有抽煙、飲酒史。入院后遵醫囑給予護胃制酸、護肝、調節腸道菌群、通大便降氨、監測血糖每日4次等對癥支持治療。患者現遵醫囑予以門冬胰島素（早16u，中16u，晚16u）降糖，血糖空腹控制在6.5~7.6mmol/l，餐后控制在8.5~11.8mmol/l。患者目前對自己本身疾病不太重視，依從性較差，2年內前后在我科入院3次，基本原因雷同。

護士長：針對于這類患者大家在工作中有什么困難？

責任護士秦娜：這位病人已經在我科長期反復住院了，而且每次都是差不多的原因，他的遵醫行為不高，就像每天監測血糖，特別是餐后血糖都不能按時呼叫我們經常以“忘記看吃飯時間”為理由拒測餐后血糖，而且家屬經常只是送個飯就離開了。至于飲食方面，此病人特別愛吃零食，想吃什么就吃，對于我們的護理工作很難開展。

護士長：那么針對于這類病人又有多年的糖尿病又有多年的肝硬化，在臨床上我們可能定義為肝源性糖尿病，那么我們先一起學習一下，相關的知識。護師潘崇燕：針對于這類病人的情況，我收集了相關飲食方面的資料，分享給大家：肝源性糖尿病是指由肝病引起的血糖升高,糖耐量降低達到糖尿病的診斷標準,約50%～80%的慢性肝病患者有糖耐量減退,其中20%～30%最終發展為糖尿病。肝源性糖尿病多缺乏特異性臨床表現且病情多變,而臨床癥狀常

又被原發肝病掩蓋;患者對此類疾病知之甚少,更易引起患者恐懼、焦慮,同時患者還易發生便秘、用藥劑量多變等多方面問題,因此,及時診斷、正確治療及合理護理對有效控制血糖,改善患者預后均十分重要。就飲食原則來說應以糖類、脂肪適量，高蛋白，高維生素飲食為宜。糖類供給略高于健康人，以利于肝病恢復，最好合用胰島素。選用維生素豐富的食物。代償期肝硬化有少量腹水者，控制水和鈉鹽的攝入量，每日鹽攝入量少于2 g.水攝入量<1000 ml.進餐時要讓患者細嚼慢咽。食譜多樣化，避免進食刺激性及植物纖維多、堅硬的食物。以免發生食管靜脈曲張破裂大出血。禁煙、戒酒，不喝含酒精成分的飲料，以免加重肝臟負擔而使病情惡化。此外，肝源性糖尿病空腹發生低血糖時較多，禁食、遲餐、限餐以及增加肌肉活動均可促發。故必要的營養支持十分重要。

護士長：那么就此類患者監測血糖不規律一問題，我們應該首先更加規范我們的工作流程，大家針對于目前的問題，有什么更好的建議？

主管護師楊紅云：我們可以將測血糖的流程更加規范化，我建議：此病人餐前均需注射胰島素，可以和家屬做好宣教工作，讓其來送飯時通知我們注射胰島素，根據注射部位，我們交代好進餐的時間，在進餐時到患者處再觀察一下，記錄時間，2h后就給予測餐后血糖。

護士長：這樣應該可以規律監測血糖，但大家注意進餐時間往往在我們交接班的時候，希望大家能加強溝通，嚴格交接班。那么針對于這類病人反復住院，自我護理工作開展不好的情況下，我們應該怎樣來加強健康宣教工作呢？ 護師郭翠香：我們首先要教會患者自我識別低血糖癥狀，學會自我監測血糖及正確注射胰島素。合理飲食，戒酒，注意休息，保持心情舒暢，出院后定期得查肝功能。再次我們應了解患者遵醫行為不高的原因，要關注患者的心理護理。患者有兩種不同疾病，心理負擔重，因此要鼓勵患者、安慰患者，樹立戰勝疾病的堅定信念，使患者能保持樂觀，坦然情緒，以最佳的心理狀態去接受治療和護理。

護士長：最后我們針對于此病人的血糖方面該如何把握？

主管護師楊記意：肝臟是維持血糖代謝平衡的重要器官。無論是急、慢性肝炎，還是肝硬化都有可能由于肝臟的實質性病變，導致糖代謝紊亂而誘發糖尿病的發生。臨床將肝病引發的糖尿病稱為肝源性糖尿病。肝源性糖尿病的發生機理主要是與糖原合成減少、胰島素利用不足，影響糖的利用和轉化有關，由此造成血糖的升高。同時，攝入過多的高糖飲食，也可增高肝源性糖尿病的發生幾率。肝源性糖尿病屬于繼發性糖尿病。其與原發性糖尿病的不同主要在于，在治療上降糖藥物的應用并不是最主要的，而對肝病的控制和肝功能的改善才是最為重要的。隨著肝病病情的好轉及趨于穩定，血糖可隨之降低或恢復正常，糖尿病病情趨于逆轉。針對肝源性糖尿病的治療，主要原則包括：①飲食控制是最為重要的基礎治療，輕癥患者通過飲食控制即可使得血糖恢復正常。飲食控制的重點是低脂、低糖和增加蛋白質、維生素和纖維素的攝入，即強調少量多餐、少吃高糖、高脂食物，可多吃一些新鮮蔬菜和低糖水果。做到平衡膳食是保護肝臟、減輕胰島B細胞負擔、降低血糖的關鍵措施，要加以重視和將其落實到實踐中去。②適宜的運動鍛煉可改善機體組織對血糖的利用和轉化，有利于更好控制血糖。一般選擇輕體力的有氧運動如步行、太極拳作為主要鍛煉項目，每次運動30分鐘左右，每日一次，且應在餐后2小時后進行為宜。餐后2小時內最好保持相對安靜，以免對因活動過多加重肝臟負擔和對肝功能構成不利影響。③輕度糖尿病無需藥物治療，主要依靠飲食控制，輔以運動療法來促使血糖恢復正常。中度以上的肝源性糖尿病需予以藥物治療，可盡早給予胰島素，但不宜使用口服降糖藥。因為口服降糖藥大都存在著肝細胞損害作用，而胰島素不但有效降低血糖，還有利于肝細胞的修復。④不可忽視肝病本身的治療，隨著肝病好轉、肝源性糖尿病往往相應好轉。反之，只顧糖尿病的治療而忽略肝病治療，就會本末倒置，事倍功半，是得不償失的。

護士長：相信本次護理病例討論大家在一定程度上都有所收獲，希望今后的工作中能予以運用，運用辯證的思維來觀察病情，特別注意觀察有無低血糖的癥狀，特別是在禁食、限餐、遲餐及夜間，向患者講解低血糖的癥狀，叮囑患者在懷疑發生低血糖時及時通知醫護人員，以及時監測血糖。如果血糖低于3.9 mmol/l，囑患者進食糖塊或含糖飲料，但是如果患者已出現低

血糖癥狀時應立即給予高糖靜推，并觀察癥狀是否緩解，然后再次測試血糖，觀察血糖是否上升。由于沒有糖尿病的特征性癥狀，因此在患者出現高血糖時不易發現，所以我們需要遵醫囑監測血糖，觀察病情變化。

第五篇：護理病歷

護理病歷模板

入院：患者因“******”由門診收住入院，入院方式（步入、扶入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區環境及住院規章制度，并簽字。Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評分*分，遵醫囑給予****，（如評分指標有風險者，按壓瘡或跌倒評分風險級別給予措施，例：患者存在跌倒風險，已在床尾懸掛防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋，睡覺時拉床欄等），并給予患者及家屬**疾病相關知識的宣教（體現具體內容）。

產科入院：患者因“***”于今日14時30分，步行入院。（各項評分），入院后給產婦分娩心理疏導，母乳喂養指導、產后新生兒護理指導、預防產后感染等知識宣教。患者及家屬已知曉。

分娩后：產婦于**時間分娩一（男/女）嬰，（**時間抱入病房，略）哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如，**時間產婦由產房轉入病房，觀產婦神志清，精神一般，按壓腹部，陰道約有*ml血液流出，子宮收縮好，給產后飲食指導，指導產后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶，24小時母嬰同室等。

破宮產：于**時間送入手術室，產婦于**時間在手術室產一女嬰，哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。**時間產婦由手術轉入病房，立即給去枕平臥位，觀產婦神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有**ml血液流出，子宮收縮好，導尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導早吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、24小時母嬰同室、母乳喂養等，治療遵醫囑用藥。

（突出專科護理：觀察產婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導母乳喂養、新生兒護理、產后活動、計劃生育指導等）

手術前：患者定于明日手術，已告知患者，醫囑給予**術前準備（如LC手術：備臍已做），并通知患者**時開始禁食水，患者已知曉。

術后：患者于**時間在**麻醉下行**手術，于**時間術畢返回病房，術后醫囑給予**，（如有疼痛給予NRS評分，并給予相關措施），術區敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導患者暫禁飲禁食，**時間進**飲食，禁忌**飲食（如腹部手術：指導患者忌食甜、奶、豆類等易產氣食物），指導患者**運動，并注意安全，患者及家屬已知曉。

出院：患者**（患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、飲食、用藥、復診指導等）

搶救記錄：

患者于**時間（出現**情況），立即給予****，BP**，P**，SPO2，**時間**醫生到達，醫囑給予*****，患者仍呼之不應，無自主呼吸，心電圖呈直線，**時間**醫生宣布死亡。

輸血：患者神志**，醫囑給予輸注濃縮紅細胞*單位，血型*型，Rh*性，血袋號******，輸血前測體溫*℃，（醫囑給予**輸血前用法），經兩人核對無誤后于**時間輸入，15滴/分，15分鐘后患者自訴無不適，調滴數為**滴/分。

輸血結束：患者現紅細胞輸注結束，無不適反應。附：

紅細胞15分鐘后無不良反應，調節至40-60滴/分； 血小板15分鐘后無不良反應，調節至80-100滴/分； 血漿15分鐘后無不良反應，調節至80-100滴/分；

血液自化驗室取出后半小時內輸入，1個單位血液要求在4小時內輸注結束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20滴/分，并注意觀察病情變化。

危急值今接到XXX床危急值:如血糖2.8mmol/L，立即匯報醫生，遵醫囑給予50%GS 20ml靜脈注射。**時間復查血糖**mmol/L，患者現無特殊不適。

低鉀；今日查血清鉀:mmol/l，遵醫囑補鉀，指導其多食含鉀豐富的食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意防跌倒墜床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知家屬24小時無間斷貼身陪護。嚴重者須嚴密觀察病情、監測生命體征，做好班班交接。

紅細胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時動作宜慢，協助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當多進食紅棗羹、豬肝、瘦肉泥等食物，使用軟毛牙刷，注意個人衛生。嚴重者遵醫囑輸血（同輸血記錄）

發熱：患者:測體溫 *℃，協助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，遵醫囑予以**靜脈注射，**補液，消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫，為患者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復測體溫 * ℃，（患者情況）。

高熱患者（39.1-41℃）應每4小時測體溫一次，體溫降至38.5℃改為每天測4次，告知患者在病情許可情況下飲水2500-3000毫升并且及時補充電解質，給予營養豐富易消化的流質或半流質飲食，少量多餐。同時做好口腔護理，防止口腔內感染。

冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min，30min后復測體溫（不能在冰敷處立即測體溫），當體溫降至38℃以下，則取下冰袋。如患者持續發熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在*℃～*℃，現體溫*℃ 糖尿病

使用胰島素患者應掌握胰島素注射技術，向患者宣教正確的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側，上臂外側，臀部外上側），腹部：腹部臍上及臍周5cm內不得注射，其余扇形區域平均3等分，定期更換，每月1-10號肚臍右側，11-20號肚臍下方，21-31號肚臍左側，兩次注射點相隔1橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留10秒以上再拔出。預混胰島素，先將胰島素筆上下顛倒搖動數次（不少于10次），掌心平搓（不少于10次），再注射。諾和銳、諾和銳30、優泌樂餐前五分鐘、餐時、餐后補上均可注射；諾和靈R、諾和靈30R、諾和靈N、優泌林餐前30分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后不超過30天。（藥物注射前回暖）

糖尿病飲食：告知患者控制總量，建立合理飲食結構，均衡營養，高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖，戒煙限酒。飲食應定時，定量，固定。

運動根據病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動前需做5-10分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運動鞋。每周鍛煉不少于5次。告知患者低血糖的反應，出汗、饑餓、心慌、顫動、面色慘白等，發生血糖低者應立即囑咐患者進食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅干、3-5顆硬糖等）。

Nrs疼痛評估: 1-3輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：

1、解除疼痛刺激源；

2、疼痛評分≥4分，使用止疼藥物后須再次評分；

3、心理護理；

4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等方法。

跌倒發現患者于**時**分發生跌倒（墜床），立即奔赴現場，同時匯報醫生，患者神志**，生命體征平穩，主訴****，協助醫生進行檢查和處理，并給予患者安慰，（患者未有家屬陪護時通知家屬來醫院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬表示理解。

患者本班遵醫囑給予利尿劑，現跌倒評分為**分，已患者告知患者及家屬利尿劑使用后會出現頻繁排尿和四肢無力等現象，下床如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家屬輪換時做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標志，患者及家屬表示理解。（預防跌倒措施可參照：預防跌倒、墜床警示標識使用）

壓瘡：

（預防壓瘡措施參照：預防壓瘡警示標識使用）

預防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術病人、病情危重、Braden 評分≤12分、有壓力性損傷者需每天動態評估，Braden評分13-14分，每周評估2次，Braden評分15-18分，每周評估1次

1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、評估營養狀況、糾正皮膚不良狀態、控制疼痛、避免過度的臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。

描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺

（骶尾部IV期壓瘡，皮膚約5*5*2cm潰瘍，有潛行，約6-7點潛行3cm,無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡要記錄大小、程度及處理。壓力性損傷處理方法參考：

（1）1期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再次受壓，使之不再繼續發展壓力性損傷，除去致病原因，增加翻身次數，避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激，改善局部血液循環，加強營養的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷，加強交接班。

（2）2期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續加強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑≥5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內液體，用泡沫敷料或水膠體敷料覆蓋。

（3）3期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理Ⅲ期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創，并結合外科清創，創面新鮮后處理同Ⅱ期壓力性損傷。

（4）4期壓力性損傷：應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進愈合。若已形成黑痂，則使用水凝膠 + 泡沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液多者用藻酸鹽填充條，滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。感染創面可酌情用銀離子敷料抗感染。

（5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷： 先進行清創，然后根據各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性損傷相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。

2.全身支持治療：

（1）潛在性疾病的治療（2）營養的補充（3）抗感染措施

鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫囑給予鼻飼，置入長度**cm,外露**cm,兩人確認在胃內，現胃管固定妥善，床頭抬高30°注入牛奶**ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性，注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）

導管描述：導管在位，通暢，外露**cm,引流出**ml**液體，周圍皮膚**。

（所有導管均要告知患者及家屬導管的重要性，防止折疊、滑脫等）

帶入導管要記錄導管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況等。

PICC帶入：患者*臂有一PICC導管帶入，外露* cm，臂圍 cm,穿刺點有無紅腫，有無滲出。

PICC拔管：今日遵醫囑拔除PICC導管，拔出時查導管尖端完好無損，穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬24小時勿淋浴，保持穿刺點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉。現穿刺點敷料干燥無滲血滲液。

特殊藥物治療：如升壓藥、降壓藥、強心劑、利尿劑等要有效果反饋；調節速度或者停藥，要有記錄。（升壓藥、降壓藥反饋血壓情況；強心劑反饋心率情況及病人情況；利尿劑反饋尿量等）

重要的陰性體征記錄：（1）正常的生命體征、意識清楚、正常的血氧飽和度；（2）各種引流管，引流通暢，傷口敷料清潔、干燥；（3）心梗病人未訴心前區疼痛不適，大便通暢；（4）消化道出血病人腸鳴音正常，未解黑便；（5）哮喘病人未聞及哮鳴音，喘息不明顯；