第一篇：病歷問題

病歷問題： 內一科：

1、心電圖無患者信息，無臨床醫生簽字。

2、無生育史標題。

3、首頁中門急診診斷與住院通知單診斷不一致。內二科：

1、首頁中病歷質量不填寫。

2、無換床醫囑。

3、無出院前一天病程。

4、未按護理分別書寫病程記錄。

5、輔助檢查結果未在病程中分析記錄。

6、男性患者婚姻史處應書寫為婚育史。

7、科內未質控，都是100分。神經內科：

1、男性患者婚姻史處應書寫為婚育史。

2、心電圖無臨床醫生簽字。

3、無隨訪內容

4、住院通知單填寫不全。

5、既往疾病未加“”。

6、有創操作未在病程中記錄。

7、授權委托書填寫不全。疼痛康復科：

1、入院情況、診療經過記錄不全面。

2、住院通知單填寫不全。

3、出院前一天病程記錄不完善。

4、入院時間、生命體征醫護不一致。

5、出院醫囑中無隨訪內容。

6、輔助檢查有醫囑無報告單或未在病程中分析記錄。

7、同一時間段醫囑開具不規范，應先口服，再肌注，后靜滴。

8、補充診斷病程中無記錄。

9、科內未質控，都是100分。普外科：

1、無換床醫囑。

2、無隨訪內容。

3、未按照護理級別書寫病程記錄。

4、男性患者婚姻史應書寫為婚育史。

5、出院未拆線患者 首頁中切口愈合等級處填“其他”

6、注意再次或多次入院記錄的書寫。

7、對患者進行的操作未在首頁中顯示。

8、家族史記錄簡單。

9、科內未質控，都是100分。胸外科：

1、授權委托書填寫不全。

2、輔助檢查有醫囑，無報告單。

3、無換床醫囑。

4、診療計劃不具體。

5、既往疾病前未加“”。

6、麻醉記錄單中無接班醫師簽字。

7、未按照護理級別書寫病程記錄。

8、個別疾病無編碼。

9、鑒別診斷簡略。

10、科內未質控，都是100分。泌尿外科：

1、婚育史中適齡結婚不規范。

2、授權委托書填寫不全。

3、入院記錄中輔助檢查書寫不規范。

4、出院醫囑中無隨訪內容。

5、無換床醫囑。

6、科內未質控，都是100分。重癥醫學科：

1、局部麻醉患者麻醉方式處應填寫“—”。

2、無術后連續三天內上級醫師查房記錄。

3、麻醉記錄單中無接班醫師簽名。

4、授權委托書、住院通知書填寫不全。

5、手術風險評估表填寫不全。

6、出院醫囑有缺陷。

7、診療計劃書寫不規范。

8、輔助檢查結果病程中無分析記錄。

9、心電圖無患者信息，無臨床醫生簽名。

10、男性患者婚姻史應書寫為婚育史。

11、醫護出院時間不一致。

12、既往疾病前未加“”。

13、科內未質控，都是100分。骨外科：

1、病歷無質控表。

2、病歷質量、質控日期未填寫。

3、未死亡患者尸檢處不用填寫。

4、診療經過不全面。

5、麻醉記錄單、手術風險評估表無接班、手術醫師簽名。

6、手術病歷首頁中無手術信息。

7、住院通知單填寫不全。

8、輔助檢查有醫囑無報告單。

9、心電圖無醫師簽名。

10、家族史簡略。

11、無大型檢查知情同意書。

12、醫囑漏簽字或未簽字。兒科：

1、上級醫師病程漏簽名。

2、同一時間段醫囑的開具順序錯誤。

3、醫囑漏簽名。

4、輔助檢查結果有醫囑無報告單。急診科：

1、出院醫囑無隨訪內容。

2、入院情況書寫不全面。

3、授權委托書填寫不全。

4、上級醫師查房無教育指導意見。

5、多個診斷時診斷依據需單獨列出。

6、輔助檢查結果病程中無分析意見。

7、科內無質控，都是100分。眼科：

1、離院方式前后不符。

2、住院通知單填寫不全。

3、診療計劃、診療經過不具體。

4、麻醉記錄單、手術安全核查單無接班醫師、手術醫師簽名。

5、未死亡患者尸檢處不用填寫。

6、心電圖無臨床醫師簽名。

7、科內未質控，全是100分。產二科：

1、切口愈合等級填寫錯誤。

2、疾病入院病情處填寫有誤。

3、醫囑中醫師漏簽字。

4、住院通知單填寫不全。產一科：

1、住院通知單填寫不全。

2、診療經過記錄不全面。

3、心電圖無臨床醫生簽名。

4、醫囑漏簽字。

5、首頁無操作信息。婦科：

1、輸血病歷無輸血知情同意書。

2、患者出院未拆線切口愈合等級填寫錯誤。

3、出院前一天病程書寫簡單。

4、科內未質控，都是100分。

第二篇：病歷問題反饋及整改措施

一月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

病歷檢查：本月共抽查32份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.6%，乙級病歷率9.4%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.輔助檢查不全、未及時進行分析。

2.部分疑難病例討論缺乏內容，醫療信息填寫不完整。3.闌尾炎手術病例禁食一天，應用復方氨基酸2天，使用二聯（頭孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未復查血常規。

二、原因分析： 病歷書寫中存在空項、漏項，住院醫師書寫不認真、上級醫師要求不嚴格，檢查不仔細。輔助檢查開具了未及時追問結果，有些病人不配合檢查，未做及時詳細的解釋。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，字跡潦草，易造成不必要的醫療糾紛、誤會。

三、整改措施：

1.培養良好的習慣，注重細節，要有嚴謹的工作態度。2.醫療質量控制，科主任要發揮應有作用，及時對疑難病例進行討論。

3.加強對臨床醫師病歷書寫規范化培訓。

二月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月共抽查33份病歷進行質控，甲級病歷率達到90.9%，乙級病歷率9.1%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.病程記錄未按規定書寫，診療計劃過于簡單。2.輔助檢查不全，醫囑存在刮涂現象。

3.出院記錄中診療經過內容簡單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫隨診期限。

4.個別醫生存在不合理用藥現象，如診斷為泌尿系感染，使用復合輔酶注，未分析用藥原因；診斷肌腱斷裂，預防感染使用二聯抗生素。

二、原因分析： 住院醫師書寫不認真、檢查不仔細。書寫病歷及醫囑中慎重程度不夠，有涂改現象，易造成不必要的醫療糾紛。診療過程中藥物使用未分析原因、存在濫用抗生素現象。

三、整改措施：

1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求把關。2.各科室要加強抗生素使用培訓，按照相關規定嚴格執行。3.實施對臨床醫師的嚴格要求，接受和鍛煉醫學診斷的思維方法，規范其合理用藥治療。

三月病歷質控、醫囑存在的問題及整改措施

本月抽查31份病歷進行質控，甲級病歷率達到93.5%，乙級病歷率6.5%，無丙級病歷。

一、存在問題：

1.部分病歷入院記錄中體格檢查遺漏主要鑒別體征。2.個別病歷中治療方案依據不足。3.修改醫囑未記錄分析。4.圍手術期抗菌素使用不合理。

二、整改措施：

1.骨科外傷手術，感染治病菌以G+菌為主，80%為金黃色葡萄球菌，宜首選青霉素類、一代頭孢唑啉或者對G-菌也有一定效果的二代頭孢如頭孢替安等。

手術預防感染應盡量在手術開始前2小時內（最好在半小時內）即開始應用主要針對G+菌的抗生素，使在手術時達到最小抑菌濃度以上。

2.各科室要加大病歷書寫規范力度。

3.提高醫務人員自身素質和業務水平，利用晨會交班時間組織本科醫護人員學習，提高醫護人員專業理論知識。

第三篇：2014年病歷檢查存在問題

2014年一月份病歷檢查存在問題

骨一科：

1、劉成勉1330914執業醫師未注冊的醫生書寫病程記錄無帶教老師簽

名。

2、孫厚勇1330858描述傷趾前后‘左右’不相符。

3、支桂華143003手術安全核查記錄手術醫師未簽字。

手術知情同意書醫師未簽字，年月日未填。

4、尹淑芳1330921名字前后不相符：尹淑芳、尹淑蘭？

骨二科：

1、賀淑菊1432042放射科拍片報告單描述部位和醫生病歷中描述部位

“左右”不相符。

2、鐘德喜1432036醫囑中液體仍用字母代替。

3、孫元亭1432034入院記錄中“已婚”、“未婚”前后矛盾。

內科：

1、宮錫芝1321075缺少出院記錄，醫囑中液體仍用字母代替。

2、周開娥1420001醫囑中液體仍用字母代替。

3、常理傳1420002病例中出現錯字，“上消”寫成“上?！?，醫囑中

液體仍用字母代替。

婦產科：

1、李勝男1310179醫囑中液體仍用字母代替。

2、車亞楠1410008產科入院記錄數字涂改明顯。

3、王鳳令1320643激素使用醫患溝通記錄單涂改明顯；病理名字寫成“王風荃”；

醫囑涂改明顯。

普外科：

1、譚述海1340149主訴有逗號無句號；

2、杜志遠1340354病歷首頁出生日期未填寫；

3、林培茂1320812病歷首頁出生日期未填寫；手術知情同意書醫生未簽字。

第四篇：護理病歷問題原因分析

原因：

? 一(1)護理人員對護理記錄的重要性認識不足，加之工作中非護理性的事務增多，每天忙于應付各種治療，未能及時記錄，使記錄成為一種 “包袱” ?(2)為了體現醫護對病史采集的一致性，護士往往根據醫生記錄來完成記錄，因各種原因醫生末能在下班前完成記錄，導致末及時記錄

?(3)由于專業知識層次和對新知識的學習上有差異，使某些護士的記錄缺乏?？菩?，千篇一律，不能反映個體化病情。

?(4)由于寫作水平參差不齊，使記錄的重點不突出，記錄多為病人主訴、給予的治療，具體實施的護理活動記錄少。

?(5)各護士性格、工作習慣不同，至使工作質量參差不一。? 措施：

?(1)完善護理文書的質控體系，由護士長和質控護士組成質量控制檢查組。護理文書管理小組，對科室護理文書工作進行動態質量檢查，并對缺陷進行分析，提出整改措施。責任護士對平時書寫存在問題進行督促改正。護士長對出科病歷進行全方面檢查。（2)加強學習護理文件書寫標準。

(3)加強法律法規知識的學習。提高自我保護意識。

（4）對低年資、新進人員進行病歷書寫指導。

（5）做好護理資料采集、注重與醫生溝通，保證文書書寫的及時性和有效性。

第五篇：病歷,處方,問題總結

病歷中存在問題：

1.簽字不全：首頁，入院病歷，出院記錄，病程，質控中醫生簽字經常簽不全；病程中常無上級醫生簽字；病程中常出現沒有簽字的情況，甚至都沒有機打簽字。

2.各種溝通，協議，入院病歷首頁中患者簽字情況：只有患者家屬名字，其他如與患者關系，時間都不簽，（外科較多）；患者簽完字，無醫生簽字，甚至都沒有機打簽字；入院病歷首頁存在無患者簽字情況（外科多）。

3.手術患者，首頁二不填較多，新增加的2個手術患者風險評估表不填或填不全（外一很多不填，只是打出來。）。

4.手術患者不寫術前小結，術后小結/術后首次病程記錄，只有術后第一日病程記錄（外科基本都沒有）。

5.病程不體現三級醫生查房制（外科較嚴重）。

6.病程記錄不及時，經常有4天記錄一次情況，甚至更多天記一次。（查到過住院20天，包括首程在內，只記4次病程記錄）。

7.病程記錄內容過少，甚至存在每次只寫3行，每行內容不足半行。

8.病歷內容不變：如病程記錄，每天都差不多，甚至完全一致。出院記錄中，入院情況，出院情況一樣。

9.遺囑下的不及時：上午點的抗生素，下午14點做皮試。

10.質量評定：不簽字，簽字過多（一共簽了4個名）。

11.首頁與病歷內容不一致：主要指診斷，過敏史等。

12.病歷中無溝通記錄。

13.化驗單不粘貼：尤其心電，輸血單，極容易丟失。

14.病歷不排序，錯字現象。

15.病例中簽字筆跡一樣。

16.會診單：填寫不全或填“/ ”；醫囑中有會診申請，病歷中沒有會診記錄單。

17.病歷復制粘貼后不仔細看：男性闌尾炎手術患者入院溝通中寫患者需手術治療，手術可引起的并發癥有卵巢損傷。

總結：10樓康復科，婦科病歷較好；以上問題外科最嚴重。

處方存在問題：

1.基本信息填不全，患者生命體征不填。

2.偶有處方中無醫生簽字，也不蓋章。（麻醉科，腔鏡室較多）

3.用法用量不修改，全部都是電腦默認值。

4.偶有診斷與用藥不統一。

5.農合方問題：字跡潦草，不封方，藥品不寫用法，藥物超過4種。

總結：處方質量已經提高很多，不合格處方較少。

檢查申請單存在問題：

1.信息（檢查部位，病史摘要，檢查目的，生命體征等）填寫不全，或填“/ ”。

2.無醫生簽字或蓋章。

總結：存在問題較多，大部分都是信息填寫不全，住院處患者基本都不填。