病歷委托書

病歷委托書1

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北京仁和醫院醫院 科住院治療的病歷。 復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

病歷委托書2

××醫院：

現全權委托 （系我的 ）前來貴院復印本人住院期間的`病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

病歷委托書3

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯系電話：

有效證件號碼：

住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于本人鄭重委托由作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名： （手印）

年 月 日

病歷委托書4

委托人姓名：____________

身份證號碼：____________

受委托人姓名：____________

與委托人關系：____________

身份證號碼：____________

委托代辦事項權限：____________

代理復印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北侖區人民醫院科住院治療的病歷。

復印用途：

□傷殘鑒定

□醫療保險報銷

□再治療

□司法用途

□其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至____________年______月______日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：____________（簽字手印）

受委托人簽名：____________（簽字手印）

____________年______月______日

病歷委托書5

委托人（病人）姓名：_______

委托人（病人）身份證號碼：_______

聯系電話：_______

授權對象姓名：_______

授權對象身份證號碼：_______

聯系電話：_______

我，_______，身份證號碼為_______，因身體不便，需要委托_______取我的病歷，代為申請復印件。特此委托。我同意授權對象帶上我的身份證原件和復印件，并注明是我委托該授權對象代為取病歷。我保證，以上所填寫資料屬實。

（委托人簽名）_______

日期：_______年_______月_______日

（授權對象簽名）_______

日期：_______年_______月_______日

病歷委托書6

xx醫院：

本人xxx（身份證號碼xxxxxx）于xxxx年 xx月xx日—xxxx年xx月xx日在你院住院，現因 xxxxxx需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 xxxxxx無法到你院直接辦理，特授權委托我的 xxx（姓名xxx身份證號碼xxxxxx）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。

特此授權委托。

授權委托人：簽名及蓋章

病歷委托書7

委托人姓名：

身份證號碼：

受委托人姓名與委托人關系：

身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和醫院醫院科住院治療的病歷。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷□再治療□司法用途□其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至______年______月______日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名：

受委托人簽名：

______年______月______日

病歷委托書8

委托人（患者本人）：____________

性別：______

年齡：______

有效證件號碼：____________

住址：__________________

受托人：____________

性別______

年齡：______

聯系電話：____________

有效證件號碼：____________

住址：__________________

與患者關系：

□配偶

□子女

□父母

□其他近親屬

□同事

□朋友

□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人鄭重委托由______作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的.簽字。

委托人簽署同意書后所產生的后果，由患者本人承擔。

患者簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

受托人簽名：____________（手?。?/p>

____________年______月______日

病歷委托書9

委托人(患者本人) ：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯系電話：

受托人：

有效證件號碼：

性別 年齡 聯系電話：

與患者關系：

□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的'簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產 生的后果，由患者本人承擔。復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日

患者簽名：(手印) 年 月 日

受托人簽名：(手印) 年 月 日 (附 雙方身份證及關系證明復印件)

病歷委托書10

委托人姓名：性別：

身份證號碼：

受委托人姓名：

與委托人關系：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫院復印住院病歷

代理權限：代理復印病本人□/本人近-親屬□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心醫院科住院治療的病歷。

委托人簽名：

受委托人簽名：

xx年xx月xx日

病歷委托書11

委托人（患者本人）： 性別 年齡

有效證件號碼： 住址：

受托人： 性別 年齡 聯系電話：

有效證件號碼： 住址： 與患者關系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人住院病歷，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

委托人簽署同意書后所產生的'后果，由患者本人承擔。

患者簽名： （手印） 年 月 日

受托人簽名： （手?。?年 月 日

病歷委托書12

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。

復印用途：

□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

委托人簽名： （簽字手印）

受委托人簽名： （簽字手?。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關系證明復印件）

病歷委托書13

新鄉縣中心醫院：

因______需要，現全權委托______前來貴院復印住院期間的病歷資料，住院號：______請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

委托人簽名：

委托人身份證號：

代理人簽名：

代理人身份證號：

20______年___月___日

科室負責人或管床醫生意見：

科室負責人或管床醫生簽名：

20______年___月___日

病歷委托書14

委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

本人因順產，不能親自辦理出院患者病案復印的`相關手續，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

委托人：

年 月 日

病歷委托書15

醫院：

本人（身份證號碼）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，現因 需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權委托我的（姓名

身份證號碼）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。

患者簽字：（手?。?/p>

受托人簽字（手?。?/p>

年 月 日

復印病歷授權委托書

醫院：

本人（身份證號碼）于 年 月 日——

年 月 日在你院住院，現因 需復印病歷及辦理相關事宜，本人因 無法到你院直接辦理，特授權委托我的（姓名

身份證號碼）全權負責辦理此事，如有虛假，本人承擔相應法律責任。特此授權委托。

患者簽字：（手印）

受托人簽字（手?。?/p>

年 月 日

篇一：復印病歷委托書 復印病歷委托書

××醫院：

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

篇二：復印病歷委托書 復印病歷委托書

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：年月日

篇三：病歷復印授權委托書 附件1 復印病歷授權委托書

委托人姓名： 身份證號碼：

受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

委托代辦事項權限：

復印用途：

委托人簽名：（簽字手?。┦芪腥撕灻海ê炞质钟。?/p>

年 月 日

（附 雙方身份證及關系證明復印件）

篇四：復印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)復印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

委托人身份證號：

代理人身份證號：

委托人簽名： 年

月 日 ??????????????????????????????.?

復 印 病 歷 資 料 申 請 書

江蘇省腫瘤醫院：

患者現（曾）在你院 科治療，住院號（病案號），現因需要，申請復印該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單

4.醫 囑 單 5.化驗單（檢驗報告）6.醫學影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書 8.手術同意書 9.手術及麻醉記錄單

申請人： 與患者關系： 年 月 日

經治醫師意見（住院病人申請復印病歷資料時請經治醫師簽署）：

經治醫師簽名： 年 月 日 醫院審批意見：

同意復印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。

江蘇省腫瘤醫院醫教科

年 月 日 07.07.100本

圖片已關閉顯示，點此查看

病歷資料復印說明

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

身份證明留樣處 07.07.100本

篇五：填寫復印病歷授權委托書說明 填寫復印病歷授權委托書說明：

委托人就是患者本人

受委托人就是患者授權來辦理復印病歷的人

特別注意：委托人簽名必須是患者本人的親筆簽名，加蓋其指模

（委托書模板附后）復 印 病 歷

授權委托書

性別：

身份證號碼：

身份證號碼：

委托事項：代為到潮州市中心醫院復印住院病歷

代理權限：代理復印病本人□/本人近親屬□

（）自年月 日至 年 月 日

在潮州市中心醫院 科住院治療

委托人簽名： 受委托人簽名：

年 月 日

篇六：復印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)圖片已關閉顯示，點此查看

復印病歷資料委托書（委托他人辦理者填寫）

委托人身份證號：

代理人身份證號：

委托人簽名： 年

月 日 ??????????????????????????????.?

復 印 病 歷 資 料 申 請 書 xxx醫院：

患者現（曾）在你院 科治療，住院號（病案號），現因需要，申請復印該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：

1.門診（急診）病歷 2.入院記錄 3.體 溫 單

4.醫 囑 單 5.化驗單（檢驗報告）6.醫學影像檢查資料

7.特殊檢查（治療）同意書 8.手術同意書 9.手術及麻醉記錄單

申請人： 與患者關系： 年 月 日

經治醫師意見（住院病人申請復印病歷資料時請經治醫師簽署）：

經治醫師簽名： 年 月 日 醫院審批意見：

同意復印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。xxx醫院醫教科

年 月 日 病歷資料復印說明

附：《醫療機構病歷管理規定》第十二條、第十三條、第十五條

（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

（五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料。

身份證明留樣處 篇七：醫院復印病歷資料委托書

復印病歷資料委托書

榕江縣中醫院：

委 托 人 簽 名：

委托人身份證號：

代理人身份證號：

年 月 日

?? 病歷復印申請書

榕江縣中醫院：

患者，于年 月 日在你院 科住院治療，住院號印內容如下（申請復印的項目請在方框中打“√”）：

□

1、門(急)診病歷 □

2、入院記錄 □

3、體溫單 □

4、醫囑單 □

5、化驗單(檢驗報告)□

6、醫學影像檢查資料 □

7、特殊檢查(治療)同意書□

8、手術同意書 □

9、手術及麻醉記錄

□

10、病理報告□

11、護理記錄 □

12、出院記錄

申 請 人 簽 名：

申請人身份證號：

年 月 日

? 科主任及管床醫師意見（住院期間由管位醫師簽署）

醫務科：

科主任或床位醫師簽名：

年 月日

醫務科審批意見

審批人簽名：蓋 章

年 月 日 附：《醫療機構病歷管理規定》（2013版）部分條例

第十八條 醫療機構應當指定部門或者專（兼）職人員負責受理復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人提供有關證明材料，并對申請材料的形式進行審核。

第二十條 公安、司法、人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門，因辦理案件、依法實施專業技術鑒定、醫療保險審核或仲裁、商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,經辦人員提供以下證明材料后，醫療機構可以根據需要提供患者部分或全部病歷:

（一）該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門出具的調取病歷的法定證明；

（二）經辦人本人有效身份證明；

（三）經辦人本人有效工作證明（需與該行政機關、司法機關、保險或者負責醫療事故技術鑒定部門一致）。保險機構因商業保險審核等需要，提出審核、查閱或者復制病歷資料要求的,還應當提供保險合同復印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。