第一篇：病歷討論

結(jié)腸癌病例討論

患者張某某，女，47歲。主因“大便習慣改變半年，伴腹痛，便血一月。”入院。

患者于半年前無明顯誘因開始出現(xiàn)大便習慣改變，每日排便約3-5次，大便性狀無改變，無便血，無粘液，一月前出現(xiàn)下腹部疼，為隱痛，無放射痛，大便次數(shù)增多，并大便帶血，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱，無寒戰(zhàn)、高熱，無皮膚黃染，無胸痛、胸悶，無心慌、心悸，無大小便失禁，無尿頻、尿急、尿痛，未系統(tǒng)治療，為求進一步診治而來我院，查結(jié)腸鏡：考慮降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處癌。門診以結(jié)腸癌收入我科。

患者自發(fā)病以來，精神、睡眠可，飲食差，小便正常，大便次數(shù)增多。體重減輕約15斤。既往史：高血壓病史3年，最高血壓180/100mmHg,自行口服復方降壓片治療，否認冠心病、糖尿病等病史，無肝炎、結(jié)核等傳染病史，無青霉素及其他藥物過敏史。

查體：體溫36.5℃脈搏80次/分呼吸20次/分血壓130/85mmHg。雙肺呼吸音清。未聞及干濕性羅音。心界不大，心率80次/分，心律齊整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部平坦、對稱，未見胃腸型、蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，腹軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，無肌緊張，肝臟、脾臟肋下未觸及腫大，全腹未觸及包塊，Murphy's征陰性，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)、雙腎區(qū)叩擊痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分，未聞及高調(diào)腸鳴音，無氣過水聲，振水音陰性，未聞及腹部血管雜音。雙下肢無水腫。生理反射正常存在，病理反射未引出。輔助檢查：

結(jié)腸鏡：考慮降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處癌 病理：高分化腺癌

CT：降結(jié)腸近乙狀結(jié)腸區(qū)腸壁不規(guī)則增厚，增強后明顯強化，管腔狹窄，范圍約7.5cm，病變侵及漿膜層，局部結(jié)腸周圍脂肪間隙模糊，可見條梭狀致密影，并可見多個小淋巴結(jié)，余段結(jié)腸未見異常，子宮明顯增大，子宮前壁膀胱右側(cè)可見一球性軟組織密度腫塊，約7.5cmx6.3cmx5.5cm大小，密度均勻，CT值約50Hu；腫物與子宮前緣及相應水平腸管分界不清，膀胱受壓移位，余各邊界光滑，邊界清晰，增強掃描腫塊輕度強化，CT值約70-130Hu；靜脈期強化均勻，CT值約97Hu；膀胱充盈良好，輪廓光整。子宮呈三角形，前緣邊界模糊，宮壁密度均勻。右側(cè)附件結(jié)構(gòu)顯示不清。腔內(nèi)有氣體存在，周圍脂肪間隙存在，左側(cè)腹股溝區(qū)可見直徑約0.7cm大小的淋巴結(jié)，盆腔內(nèi)未見明顯增大的淋巴結(jié)，掃描范圍內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常。

1.本病人的診斷:結(jié)腸癌

2.術(shù)后化療方案：奧沙利鉑+氟尿嘧啶 以下主要敘述氟尿嘧啶的相關(guān)知識：

由于5-FU是第一個根據(jù)一定設(shè)想而合成的抗代謝藥并在臨床上是目前應用最廣的抗嘧啶類藥物，對消化道癌及其他實體瘤有良好療效，在腫瘤內(nèi)科治療中占有重要地位。本品需經(jīng)過酶轉(zhuǎn)化為5-氟脫氧尿嘧啶核苷酸而具有抗腫瘤活性。5-FU通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成。此酶的作用可能把甲酰四氫葉酸的一碳單位轉(zhuǎn)移給脫氧尿嘧啶核苷-磷酸合成胸腺嘧啶核苷一酸。5-FU對RNA 氟尿嘧啶 的合成也有一定抑制作用。5-FU可以靜脈及腔內(nèi)注射。5一氟尿嘧啶膀胱癌病人以恒定速率連續(xù)滴的本劑后發(fā)現(xiàn)，用藥濃度最低在10時，而在22時～3時之間用藥濃度最高。在不用恒速滴的時，將流速峰值定在凌晨4時，則允許極大地提高劑量而毒性極低，療效因之增強。本品必須在體內(nèi)經(jīng)核糖基化和磷酰化等生物轉(zhuǎn)化作用后，才具有細胞毒性。5-FU可經(jīng)不同途徑生成F-dUMP和FUMP。前看可與胸苷酸合成酶的活性中心共價結(jié)合，抑制此酶的活性，使脫氧核苷酸缺乏，DNA合成障礙。此外，5-FU的代謝物也可以偽代謝物形式慘入到RNA和DNA中，影響細胞功能，產(chǎn)生細胞毒性。5-FU是一種不典型的細胞周期特異性藥，它除了主要作用于S期外，對其他期的細胞亦有作用。

副作用 胃腸道反應有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹瀉。嚴重者有血性腹瀉或便血，應立即停藥，給以對癥治療，否則可致生命危險。骨髓抑制可致白細胞及血小板減少。注射部位可引起靜脈炎或動脈內(nèi)膜炎。有脫發(fā)、皮膚或指甲色素沉著等。偶見對腎及心肌功能的影響。本品能生成神經(jīng)毒性代謝物——氟代檸檬酸而致腦癱，故不作鞘內(nèi)注射。

不良反應

1.骨髓抑制：主要為白細胞減少、血小板下降。

2.食欲不振、惡心、嘔吐、口腔炎、胃炎、腹痛及腹瀉等胃腸道反應。

3.注射局部有疼痛、靜脈炎或動脈內(nèi)膜炎。

4.其他：常有脫發(fā)、紅斑性皮炎、皮膚色素沉著手足綜合征及暫時性小腦運動失調(diào)，偶有影響心臟功能。

注意事項

用藥期間應嚴格檢查血象。本品可引起嚴重的皮膚刺激，尤其在日光下。該藥還可經(jīng)皮損內(nèi)注射給藥用于角化棘皮病、疣和汗孔角化病。其主要副作用為注射期間有的燒感，繼之有局部紅斑、水腫甚至潰瘍。

除醛氫葉酸外，許多藥物可與5-FU聯(lián)合應用以增強細胞毒性，臨床上最感興趣的與5-FU聯(lián)合應用的藥物有：

（1）MTX：通過抑制瞟呤代謝和增加細胞池PRPP，MTX可增強5-FU合成代謝，增加RNA中的摻人，增加字5-FU的活化。因此，當MTX用在5-FU前，可增加5-FU活性。

（2）干擾素：減少胸苷酸合成酶的“反跳”合成。

（3）醛氫葉酸：增強對胸苷合成酶的抑制。

（4）順鉑：增強DNA鏈斷裂，繼發(fā)配對減少，增強對胸苷合成酶的抑制。

（5）尿嘧啶：減少RNA摻入。此外，抑制嘧啶早期合成步驟的藥物，PALA（N-phosphono-acetyl-L-aspartate）可通過抑制門冬氨酸轉(zhuǎn)氨基甲酰酶，與5-FU產(chǎn)生協(xié)同作用，但是這些聯(lián)合用藥沒有被證明有臨床價值。

第二篇：病歷討論制度

病例討論制度

為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，及時總結(jié)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，制定如下規(guī)定。

一、建立出院病例、病案質(zhì)量討論制度

（一）臨床科室每季度要舉行一次出院病例、病案質(zhì)量討論會，討論會由科主 任或（副）主任醫(yī)師主持，全科醫(yī)師包括進修、實習醫(yī)師均應參加。

（二）出院病例病案質(zhì)量討論的內(nèi)容： 1.二周與一月內(nèi)再次住院病例； 2.出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例； 3.非計劃二次手術(shù)的病例；

4.誤診、漏診、治療效果不理想的病例； 5.引起醫(yī)療糾紛的病例；

6.存在質(zhì)量缺陷和錯誤的病歷。

（三）出院病例、病案質(zhì)量討論內(nèi)容要認真記錄，一式二份，科內(nèi)保存一份，隨病歷存檔一份，同時上報醫(yī)務(wù)科備案，作為科室質(zhì)量與安全管理的工作內(nèi)容，與科室醫(yī)療質(zhì)量考核掛鉤。

二、危重、疑難病例討論 各科病房、急診工作中，必須建立危重、疑難病歷討論制度。各科門診碰到 的復雜疑難病例（包括三次門診未確診病人），由門診部統(tǒng)一安排進行多學科聯(lián) 合門診，及時解決診治問題。

（一）討論會由科主任主持，必須有各級醫(yī)師參加，涉及到其他專科的，由 科主任上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一組織全院性大會診，必要時可邀請外院有關(guān)專家 前來指導會診。

（二）為了保證重危、疑難病例討論的質(zhì)量，科內(nèi)應預先通知，并作簡單的 病歷摘要，提出討論重點和難點。

（三）在討論中，要發(fā)揚民主，各抒己見，最后由科主任集中歸納，提出進 一步診療計劃。主管醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑。

（四）組織全院性大會診時，應派出高年資主治以上人員和臨床藥師參加會 診。

（五）急診科遇到重危病人搶救、尤其涉及多科的病例討論、會診時，醫(yī)務(wù) 科或醫(yī)院授權(quán)于急診科出面組織。根據(jù)病人病情的需要，急診科有權(quán)要求科室的 二線醫(yī)師參加會議。必要時由醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長協(xié)助指揮，組織搶救工作。

（六）重危疑難病例討論應專冊登記，并詳細記錄在病歷中，內(nèi)容包括：簡 練的病歷摘要，討論目的，各級醫(yī)師發(fā)言的主要內(nèi)容及下一步具體診療措施。

三、術(shù)前病例討論

（一）為提高手術(shù)療效，防止醫(yī)療差錯、事故，手術(shù)科室在病人手術(shù)前應常 規(guī)舉行術(shù)前病歷討論會。

（二）根據(jù)手術(shù)類別進行分級討論。Ⅰ類、Ⅱ類手術(shù)病人，由本科主任查房時 解決，主刀、一助醫(yī)師和麻醉師必須參加。

（三）術(shù)前討論應在手術(shù)前 1-3 天進行，經(jīng)治醫(yī)生要做好討論前的準備工作。

（四）術(shù)前討論內(nèi)容：患者病情評估情況、手術(shù)風險評估內(nèi)容、檢查術(shù)前各 項準備是否完善、術(shù)前診斷、手術(shù)適應癥、手術(shù)方案及利弊、術(shù)中、術(shù)后可能碰 到的意外情況及對策等。術(shù)前討論專冊登記，并記錄在病歷中。

（五）術(shù)前有關(guān)手術(shù)的危險及并發(fā)癥需由主刀向病人直系親屬如實講清，征 得親屬同意并簽字備案，必要時請病人單位領(lǐng)導簽字，否則不可施行。

四、死亡病歷討論 為提高醫(yī)療質(zhì)量，及時總結(jié)診療經(jīng)驗，病人死亡后，科室要在 1 周內(nèi)完成死 亡病例討論。

（一）死亡病例討論，由科主任主持，全科同志均應參加，必要時臨床藥師 和醫(yī)務(wù)部人員也參加。

（二）死亡病例討論應專冊登記，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員、專業(yè)技術(shù)職稱、疾病診斷、簡要診療經(jīng)過、搶救過程、死亡原因分析、討論意見 及從中吸取的教訓等。除極個別確實存在明顯責任、技術(shù)因素，要追查當事人責 任外，一般主要通過整個診療、搶救過程的回顧，從中吸取教訓，加強安全醫(yī)療 的觀念，提高醫(yī)療質(zhì)量。

（三）死亡病例討論應詳細記錄在病歷上，由科主任簽字。

第三篇：病歷討論制度

病歷討論制度

（一）臨床病歷（臨床病理）討論

1、醫(yī)院將選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈海ɑ蛩劳觯┑牟v舉行不定期的臨床病歷討論會；

2、臨床病歷討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行；

3、每次醫(yī)院臨床病歷討論會時，必須事先做好準備，負責主治的科室應將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預作發(fā)言準備；

4、開會時由主治科的主任或責任醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報告），會議結(jié)束時由主持人作總結(jié)；

5、臨床病歷討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷。

（二）出院病歷討論

1、病房應定期（1~2次/月）舉行出院病歷討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查；

2、出院病歷討論會可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由責任醫(yī)師主持），經(jīng)治的住院醫(yī)師和實習醫(yī)師參加；

3、出院病歷討論會對該期間出院的病歷依次進行審查；

① 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏；

②

是否按規(guī)定順序排列；

③

確定出院診斷和治療結(jié)果；

④

是否存在問題，取得那些經(jīng)驗教訓。

4、一般死亡病歷可與其他出院病歷一起討論，但意外死亡的病歷不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。

（三）疑難病歷討論會：凡遇疑難病例，由科主任或責任醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，必要時請院領(lǐng)導參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（四）術(shù)前病歷討論會：對重大疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或責任醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加。討論手術(shù)指征，檢查術(shù)前準備情況，訂出手術(shù)方案，術(shù)后觀察事項，護理要求等，討論情況記入病歷，一般手術(shù)也應進行相應討論。

（五）死亡病歷討論會：凡死亡病歷，一般應在死亡后一周內(nèi)召開，特殊病歷應及時討論，尸檢病歷，待病理報告后進行，但不遲于兩周，由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請院領(lǐng)導參加。討論情況記入病歷。

（六）新病人討論：凡是新入院的CD型病歷，要在入院后3天內(nèi)進行有科主任、責任醫(yī)師、臨床醫(yī)師參加的新病人討論，做出診斷、治療、檢查方案

第四篇：死亡病歷討論記錄

死亡病歷討論記錄

（1）討論時間：2011-07-20 – 16：10（2）討論地點：住院部醫(yī)生辦公室（3）主持人：XXXX院長

（4）參加討論人員：①XXXX院長②XXXX副院長③XXXX主任④XXXX醫(yī)師⑤XXXXX醫(yī)生

患者因反復腹痛20多年，加重伴腹瀉10余天，于2011-07-14入院。2011-07-19死亡。死亡原因：胃癌晩期致全身衰竭死亡。最后診斷：胃癌。

① XXX醫(yī)師：介紹病歷（略）

② XXXX副院長：患者男性，老年人，反復腹痛20余年，近10余天病情加重伴惡心、嘔吐、腹瀉，無粘液膿血便。查體：體溫：36.7℃；脈搏：84次/分；呼吸：22次/分；血壓：90/ 58mmHg 神志清，惡病質(zhì)，雙肺呼吸音清，未聞啰音。心率84次/分，律齊，未聞及病理性雜音。上腹部正中可見約15CM 縱行手術(shù)痕，左上腹部可見長約20CM外置營養(yǎng)管，營養(yǎng)管根部皮膚無紅腫，腹壁靜脈無怒張，未見腸型，全腹壓痛無反跳痛。肝、脾觸診欠滿意，腸鳴音活躍。患者病后，曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院診斷“胃癌并手術(shù)”外置營養(yǎng)管治療。在院外做病理檢查確診為“胃癌”。本人認為該患者入院診斷明確，入院時已向患者家屬告知病危，家屬表示理解并鑒名。入院后予完善相關(guān)輔助檢查、抗炎、護胃等對癥及支持治療，用藥合理，護理工作好，管房醫(yī)生與患者家屬溝通好。患者于2011-09-19 突然出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，搶救用藥合理、及時。經(jīng)30分鐘搶救無效死亡。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

③XXXX主任：患者老年人，病程長，病后曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院診斷“胃癌”入院時患者癥狀、體征、結(jié)合患者腹部B超檢查示：肝內(nèi)多發(fā)性實性腫物聲像。綜合分析，認為入院診斷“胃癌”治療用藥合理，護理工作好，死亡原因：呼吸、循環(huán)衰竭。

④XXXXX醫(yī)生：該患者入院前，曾在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院住院診斷“胃癌”手術(shù)治療好轉(zhuǎn)出院。該患者病史明確，同意診斷“胃癌”治療及時，用約合理，患者死亡原因是呼吸、循環(huán)衰竭。

⑤XXXXX院長：患者反復腹痛20多年病史，入院癥狀主要是：腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉、乏力為主。體查：上腹部脹痛，腹部外置營養(yǎng)管。腹部B超檢查示：肝內(nèi)多發(fā)性實性腫物聲像。首先考慮消化道疾病。結(jié)合患者入院前在湛江農(nóng)墾中心醫(yī)院手術(shù)治療并做病理檢查確診為“胃癌”。XXXX院長分析認為該病例癥狀典型，病史明確，同意大家的分析意見，入院診斷“胃癌”在我院治療用藥主要是對癥及支持治療，護理工作好，與患者家屬思想溝通好。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

綜合意見：該患者診斷明確，治療用藥合理，搶救及時，護理工作好，與患者家屬思想溝通好。死亡原因：癌癥晩期，全身衰竭死亡。

記錄人：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 2011-07-20-17：30

第五篇：疑難病歷討論制度

疑難病例討論制度

（一）凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）下病重病歷，如診斷明確，治療效果好，則無需討論

（三）主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。

（四）主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

延大附院下病危的病歷中，如果患者病情好轉(zhuǎn)，診斷明確，24小時內(nèi)停止病危醫(yī)囑則不必論論。

西安交大一附院和二附院在下病重或病危病歷中只對入院一周內(nèi)診斷不明及住院2周后病情仍無緩解者進行討論。