病歷管理制度3篇

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量管理醫師組成，負責對歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(___版)》(衛醫政發〔___〕___號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[___)___號)

及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血

前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在___小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在___分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在___小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救結束后___小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，___小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄，一般患者每周應有___次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少___次，病情發生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少___天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少___天記錄一次病程記錄;對病情穩定的慢性病患者，至少___天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應在___天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)

歸檔時間不超過___周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度（二）

一、患者住院期間，由本院醫師按照《病歷書寫基本規范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隱匿，銷毀，搶奪，竊取，丟失病歷。

科主任應重視病歷質量管理，審查病歷文書，根據法律、法規、部門規章規定簽名以示負責。

二、嚴格履行三級醫師負責制，出科病歷必須經過科室質控醫師和科主任嚴格審核、簽名。

出院病歷一般應在___天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)

歸檔時間不超過一周，并及時報病案室登記備案。

三、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，未歸檔病歷需要復印時，應由醫護人員護送病案室專人復印。

四、公安、司法機關、保險公司、患者或其代理人需查閱或復印病歷時，持規定的相關證件到醫務科辦理審批手續后，去病案室調閱及復印病歷。

五、本院醫師因科研、教學需要查閱病歷時需經病歷所屬科室主任簽字，經病案室批準后查閱，查閱后立即歸還。

六、按照衛生部《醫療機構病歷管理規定》，病案室可提供申請人復印或復制的病歷資料，包括：住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資

料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

七、凡由我院提供給單位或個人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無效。

病歷管理制度（三）

一、病歷是醫務人員在醫療活動中依職權制作的公文書證，具有重要的醫療、科研價值，也是法律意義上的醫療行為證據。

衛生院病案室負責本院的病歷和病案的保存與管理工作。制定本制度是為了保證病歷管理能夠符合衛生部制訂的《醫療機構病歷管理規定》。

二、衛生院病歷和病案管理嚴格遵守____衛生行政部門衛醫發[___]___號文件發布的《醫療機構病歷管理規定》，在具體工作中，要求衛生院全體醫務人員和行管人員嚴格遵守。

三、本院門、急診病歷由患者自行負責保管，就診人如因門、急診醫療問題向衛生院提出交涉意見，必須出示在我醫院就診的門、急診病歷。

住院病歷由衛生院病案室負責保管。

四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。

除負責診療患者的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，任何人不得擅自查閱患者病歷資料。因科研、教學需要查閱的，必須經醫務科同意，查閱后必須及時歸還并不得泄露患者的隱私。

五、病人住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管，所收到的各種資料應當及時歸入住院病歷，按規定要求粘貼妥當。

患者出院后，由病區負責醫師審查歸檔后，由病案室安排專人負責集中、統一保存及管理。

六、衛生院只受理以下人員的復制、復印病歷申請：一是患者本人或其代理人;

二是死亡患者近親屬或其代理人;三是有合法資質的保險機構。復印復制僅限于病歷中的客觀性病歷資料部分，患者及上述其他復印人不得要求復印、復制病歷中的主觀性病歷資料部分，但可以要求醫患雙方當面予以封存。住院病歷離開病區或進行復印、復制，衛生院應指定專人負責攜帶和保管。按照《醫療事故處理條例》第十條規定，復印或者復制病歷資料時，應當有患者在場。

七、衛生院受理復印、復制病歷資料申請，應按《醫療機構病歷管理規定》第13規定，要求申請人提供有關證明材料。

公安司法機關辦案需要查閱病歷資料時，應當出示法定證明及執行公務人員的有效身份證明。復印復制的病歷提供，應在醫務人員按規定時限

完成書寫之后。復印復制工作應有申請人在場情況下，由衛生院工作人員操作，經申請人核對無誤后，加蓋衛生院公章，并按規定收取申請人工本費后交給申請人。

八、發生醫療事故爭議時，衛生院應當在患者或其代理人在場的情況下封存病歷的主觀性資料，包括死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。

封存的病歷可以是患方在場復印的復印件，封存的病歷資料，由衛生院醫務科安排專人保管。如果在解決醫療事故爭議過程中需要拆封，封存時的簽字人應當在場。