第一篇：護理查房和護理病歷討論

護理查房與護理病例討論

護理查房與護理病歷討論是根據中心學習理論來提高護理質量和業務水平的一種方法，是護理質量管理的重要內容。下面從“目的、分類、方法、記錄格式”等方面進行介紹護理查房與護理病歷討論。

一、護理查房：

（一）目的

一是通過查房及時解決病人的診斷、治療、護理；二是通過查房進行醫療、護理、管理等工作的檢查；三是通過查房對各類人員進行臨床教學。

（二）分類

根據需要學習的內容，可以把查房分為三種：

1、管理查房：重點查與護理相關的法律、法規、規章制度、常規的執行、護理單元的質量管理及節假日、夜班崗位職責的落實情況中存在的問題及改進措施等。

2、業務查房：針對科室人員培養計劃與工作需求，選擇與提高業務能力相關的內容，由上級護師、護理專家等在了解病人病情、治療護理情況的基礎上、通過本人對病人的查體、與患者及家屬的交流，在全面掌握病人資料的基礎上，經過綜合整理與分析，對病人的治療效果、護理質量、護理難點、下一步的護理措施進行分析、指導、修正，同時檢查評價責任護士護理措施、護理效果的落實情況，以保證病人護理安全、改進、提升護理質量的過程。

3、教學查房：教學查房的內容包括兩種，一是對學生進行臨床病例教學；二是針對臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質量和效果進行評價的查房，也有人把這部分歸為教學管理查房。

（三）護理查房的方法

1、準備階段

1.1病例的選擇（查房主題的確定）病例的選擇與查房目的有關，每月一次的業務查房一般要求選擇疑難、危重或典型的病例（如專科疾病、多發病、常見病等）或特殊個案及開展的新業務、新技術等。

1.2主持人與查房負責人

查房根據參加對象不同，可以由護士長或責任組長等主持，負責人為負責本次查房內容的護士，一般為在該內容方面能力較強的護士負責。

2、查房程序

2.1 主持人說明查房目的 2.2 由查房負責人進行病史匯報

2.3 查房負責人進行護理查體，包括向患者及家屬進行溝通交流，對典型體征和臨床表現介紹大家觀察認識。2.4 然后由查房負責人系統講解病因、臨床表現、治療原則，按護理程序將護理診斷相關因素、預期目標、護理措施落實情況一一講述，并在查房中隨時提高護士應用護理措施，解決護理問題的實際操作能力。

2.5參加查房的人員可針對查房內容對護理問題和措施提問，或提出自己的見解。

2.6

最后由主持人結合本專業特點，護理新進展進行分析總結。

3、記錄格式

3.1 眉欄：病人姓名、床號、年齡、病例號、診斷、病例屬性、主持人、查房負責人、查房日期、參加人員、記錄人員等

3.2 查房內容：病史與查體情況、護理計劃、提問與補充意見等 3.3 總結與評價

二、護理病歷討論

護理病例討論正處于起步發展階段，一般要求遇到由疑難病例、危重搶救病例由護理部或病人所在病區及時組織相關科室人員進行討論；對重大、疑難、新開展的手術由護理部或手術室在術前組織手術室及手術科室護理人員進行討論；死亡病例，一般應在死后一周內召開討論會，特殊病例應及時討論。病例討論不僅促進了各科室、各專業及上下各部門的溝通交流，而且是保證醫療護理活動安全有效和提高服務質量的重要措施。

（一）目的

1、解決護理中的疑點、難點問題；

2、總結經驗、發現不足，以達到不斷提高、不斷進步的目的

（二）分類

這是根據病例討論的內容和目的來分的，也可按病例討論的級別來分，如“科室——大科內——院內”等。

（三）病例討論的組織方法

1、準備階段

1.1 病例選擇（討論主題的確定）：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。1.2 主持人與參加人員：護理病例討論一般要求主持人在專業方面具有較高的造詣，具有高級技術職稱或者是部門負責人，如護士長等。參加人員：根據討論目的要求相關專業人員，如其他護理專家、相關專業的醫生、科室主任、行政后勤等部門的相關人員等，除邀請的專業人員外，還包括科室護士等可以參加的人員。

1.3 記錄人員：一般選熟悉討論病例情況的責任護士或專業組長進行記錄。1.4 申請：由專業組長或護士長提出討論申請，獲取上級領導的同意并給以相應的支持。

1.5 準備：由討論申請人負責討論病例相關資料的收集、提出問題等準備工作。

2、組織程序：

2.1 申請人進行病史匯報

2.2 主持人提出需要討論與解決的問題（必要時對病例的其他資料進行補充）2.3 記錄：記錄的內容包括討論意見、診斷及下一步護理計劃及護理措施 2.4 參加病例討論的專家及上級領導對討論病例的情況進行詢問，針對問題提出自己的意見，并進行討論與補充。

2.5 主持人進行討論意見的總結并對受邀專家及領導表示感謝。

3、記錄格式 3.1 眉欄

3.2 討論的中心問題

3.3 專家對問題的討論意見、結論、護理診斷與進一步的護理措施等。

第二篇：護理查房、會診病歷討論制度

護理查房、會診、病例討論討論制度

一、護理查房制度

（一）、行政查房

1、護理部主任每日巡視病房，查護士勞動紀律，病房秩序和護士崗位責任執行情況。

2、查無菌技術操作，消毒隔離、優質護理服務示范病區的執行情況，以危重護理、服務態度等為主要內容。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，記錄查房結果，每月有檢查匯總及持續改進反饋。

5、護士長總值班時參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及節假日至少巡視兩次，根據護理部要求，檢查護士勞動紀律，病房秩序、護士崗位責任執行情況、護理管理制度的知曉度等。每班填寫總值班記錄，護理部每月將檢查結果匯總給科室，科室有反饋及持續改進。

（二）、業務查房

1、各病區每年制定護理查房計劃，按計劃每月組織護理查房一次，護理查房要體現專科特色。

2、護理部每年制定護理查房計劃，各科室根據護理部的護理查房計劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先將準備的護理查房資料送至護理部及各科室護士長，并通知查房時間、地點。

3、查房時由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、進行護理體檢、告知診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

二、護理會診制度

（一）、專科護理會診

1、由護理部組織，各科室護士長為骨干，組成“護理會診組”，病區遇有本科室不能解決的護理問題時，在申請會診前需要填寫“護理會診單”。

2、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

3、進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

4、參加會診的人員應根據會診需要解決的問題認真進行準備，討論時由責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

5、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

6、會診結束后，由參加會診護士長在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

（二）、疑難病例護理會診

1、病區收治疑難病例時，護士長應及時提出申請，由護理部組織護理會診。內容主要是正確評估病人，正確發現的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2、對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。會診結束后，由參加會診護士長在“護理會診單”上填寫會診意見，并簽名。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應當選擇適當的在院病例舉行定期或不定期的護理病歷討論，一般每三個月一次，如有需要隨時進行護理病歷討論。

2、特別是對典型或特殊的罕見病例，應組織全體護士及實習生、進修生進行討論。

3、每次討論前，必須事先做好各項準備工作，責任護士應將病歷及有關材料加以整理，作出書面摘要，發給參加討論的人員。

4、開會時，科室護士長或高資歷專科護士責任解答有關疑難護理問題的提問，并提出分析整改意見。

5、制定好相應的護理計劃，并跟蹤觀察，及時總結護理后的效果。

6、討論內容應有詳細的記錄可查，整理后可以將部分重要內容摘要記錄護理記錄單上。

二、出院病例討論：

1、臨床科室應每季度舉行一次出院病例討論會，作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會可以由護士長主持或分組由責任組長主持，主管病人的負責護士和實習護士或進修護士參加。

3、應對本月出院的病例依次進行審查，特別是對死亡、病危及特一級護理病例，更應重點進行審查：死亡病歷必須進行討論分析。

（1）書寫方法是否正確，內容有無錯誤或遺漏。（2）是否按規定順序排列。

（3）護理措施是否到位及時有效。（4）從中應吸取哪些經驗教訓。（5）今后需努力的方向。

（6）新技術、新理論學習討論會。

三、新技術、新業務的病例要求

1、對科室開展的醫療護理新業務必須事先進行講課，由護士長，專科醫生或專科護士主持，全科護士及相關人員參加，制定好相應護理方案與護理措施，護理要求等，并有記錄。

2、及時修訂新技術、新業務的病例書寫標準，科室內進行學習培訓。

3、護士長和護理文件書寫質控員做好運行期間的文件書寫督查工作，遇到問題及時討論，修改。

第三篇：護理查房、護理會診和護理病歷討論制度

護理查房制度

護理部主任查房 護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。2 每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促進護理質量達標。科護士長查房 每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任執行情況。每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。3 定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

護士長查房 護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執行情況，勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。組織教學查房，有目的、有計劃，根據教學要求，查典型病例，事先通知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可以進行提問，由護士長做總結。

護理會診制度

1.凡遇疑難病例及涉及其他專科疾病需要會診時，由責任護士或護士長提出 2.院內會診和院外會診由護理部組織

3.具備會診資格人員有專項護理會診組成員和臨床經驗豐富并具備專科特長的護理人員

4.填寫會診單，必須將主要病史，目前情況，會診目的書寫清楚，應邀人員及時前往會診，會診意見填寫在會診單上

5.會診內容在護理記錄上有體現，并能對病人護理有所幫助

6.會診后如需其他專科處理時應共同設法組織實施，不得相互推諉延誤時機 7.病人出院后會診單送交護理部備案

護理病歷討論制度

1.對臨床、教學有意義的特殊病例可組織科內、院內病例討論

2.科內討論時由護士長主持，全體護士參加，必要時通知護理部并邀請有關科室人員 3.院內討論時護士長提出申請，護理部協助召集相關科室人員由病人所在科室護士長組織

4.護士長及責任護士應參與科內對疑難、重癥、復雜手術病人的術前討論及死亡病例討論，做好完整討論記錄

5.對產生醫療差錯、醫療糾紛的病例護士長應組織科內護理人員進行重點環節討論，發現護理工作中存在的隱患，制定整改措施，做好記錄

護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內和幾個相關 聯合舉行。

護理病例討論要求:?討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備.? 討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

護理病例討論重點 ?討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論、提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。? 討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。? 病例討論應做好記錄，討論資料歸于業務技術管理檔案中，作為業務技術考核內容

第四篇：護理業務查房病歷匯報

護理查房病歷匯報

C5床 XXX，男，69歲，蒙古族，2016年5月16日入科；

主要診斷：1.心律失常

Ⅱ度二型房室傳導阻滯

完全性右束支傳導阻滯

偶發室性早搏 2.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

勞力型心絞痛

心功能Ⅱ級 3.高血壓病(1級 極高危)患者于2016-5-16 13:00步入CCU病房，T36.3，P42次/分，R19次/分，BP155/77次/分，SPO2 95%，此次因患者自訴2015年5月商店買東西過程中突感頭暈，遂即出現暈厥，持續約5分鐘左右自行緩解，未行診治。至2015年11月起身開門再感頭暈，并再次出現暈厥，醒后對當時情況不能清醒回憶，感頭痛，伴惡心未嘔吐，摔倒致頭部外傷，經治療好轉出院，日常活動未感不適。此次近20天活動時（上3樓）感胸痛，位于胸骨中下段，呈燒灼樣疼痛，范圍手掌大小，休息5分鐘左右自行緩解，伴有胸悶、氣短、出汗，感頭暈明顯，有反酸、燒心，行動態心電圖提示竇性心動過緩、完全性右束支傳導阻滯、II度二型房室傳導阻滯（2：1下傳）、偶發室早、偶發室上早、交界性逸搏心律、為進一步診療，門診以“冠心病、Ⅱ度二型房室傳導阻滯”收住我科，入科后患者神志清，精神一般，高枕臥位，口唇輕度發紺，主訴：胸悶、胸痛。病情重，遵醫囑報病危，給予重癥監護，行心電監護示：竇律，Ⅱ度二型房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯，監護心率：38-72次/分。鼻導管吸氧3升/分。完善相關檢查，擇日行起搏器植入術

輔助檢查：入科心電圖提示竇性心律、完全性右束支傳導阻滯。①五分類:白細胞計數 4.8 *10~9/L，中性粒細胞百分比 69.20 %，中性粒細胞計數 3.32 *10~9/L，血紅蛋白 117.00 ↓ g/L，血小板計數 197.00 *10~9/L，②生化全項:總蛋白 65.3 g/L，白蛋白 38.1 g/l，鉀 4.34 mmol/L，鈉 144.0 mmol/L，氯 107.4 mmol/L，胱抑素C 1.08 mg/l，尿素氮 4.59 mmol/L，肌酐 83 umol/l，甘油三脂 1.63 mmol/L，低密度脂蛋白 1.87 ↓ mmol/L，葡萄糖 5.57 mmol/L，③血凝:凝血酶原時間 12.30 秒，國際標準化比率 1.07，纖維蛋白原 4.50 ↑ gL，④肌鈣蛋白T 0.004 ng/mL。⑤胸片提示：雙肺間質改變，主動脈硬化。⑥心臟彩超提示：左室舒張功能減退，主動脈瓣鈣化并瓣口輕度返流，EF 51%。

治療：非洛地平緩釋片5mg每日一次口服控制血壓、辛伐他汀20mg每晚1次口服調脂，優甲樂25ug每日一次，沙丁胺醇片1片每天3次口服提高心室率等對癥治療；異舒吉10ml/h泵入擴血管治療；丹參川芎嗪改善循環等治療。

經治療，患者輕微床旁活動后未感胸痛等不適，偶感胸悶。5月20日遵醫囑停病危開病重，行永久起搏器安置術，術前準備已做，術前2h給予頭孢唑林鈉抗炎治療，于16:30在DSA室局麻下行“永久性心臟起搏器(DDD)植入術”，20:00安返病房，精神一般，左鎖骨下術區無菌敷料加壓包扎，給予沙袋壓迫止血。患者主訴：手術切口疼痛。囑其平臥位休息。5-20 23:00訴腰痛劇烈，遵醫囑予以布桂嗪0.1g肌肉注射后癥狀緩解。5-21給予換藥，5-22 8:00去除沙袋后可床上坐起、床旁輕微活動。目前患者精神及食欲一般，床旁輕微活動未感不適。術區無菌敷料覆蓋，無滲出。心電監護示：竇律+起搏心律，監護心率：60-78次/分。起搏器感知良好。術后3天監測體溫波動在正常范圍內。

第五篇：護理查房、病例討論討論制度.

護理查房、會診、病例討論討論制度

一、護理查房制度（一、行政查房

1、護理部主任每日巡視病房,查護士勞動紀律,病房秩序 和護士崗位責任執行情況。

2、查無菌技術操作,消毒隔離、優質護理服務示范病區的 執行情況,以危重護理、服務態度等為主要內容。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護理工作要求,進行分項查房,嚴格考核、評價,記錄查房結果,每月有檢查匯總及持續改進反饋。

5、護士長總值班時參加夜查房,工作日晚至少巡視一次, 雙休日及節假日至少巡視兩次,根據護理部要求,檢查護士勞 動紀律,病房秩序、護士崗位責任執行情況、護理管理制度的 知曉度等。每班填寫總值班記錄,護理部每月將檢查結果匯總 給科室,科室有反饋及持續改進。（二、業務查房

1、各病區每年制定護理查房計劃,按計劃每月組織護理查 房一次,護理查房要體現專科特色。

2、護理部每年制定護理查房計劃,各科室根據護理部的護

理查房計劃,選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進

行查房。事先將準備的護理查房資料送至護理部及各科室護士長,并通知查房時間、地點。

3、查房時由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備,查房時要簡單報告病史、進行護理體檢、告知診斷、護理問題、治療護理措施等,查房完畢進行討論,并及時修訂護理計劃。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應當選擇適當的在院 病例舉行定期或不定期的護理病歷討論,一般每三個月一次, 如有需要隨時進行護理病歷討論。

2、特別是對典型或特殊的罕見病例,應組織全體護士及實習生、進修生進行討論。

3、每次討論前,必須事先做好各項準備工作,責任護士應 將病歷及有關材料加以整理,作出書面摘要,發給參加討論的 人員。

4、開會時,科室護士長或高資歷專科護士責任解答有關疑難護理問題的提問,并提出分析整改意見。

5、制定好相應的護理計劃,并跟蹤觀察,及時總結護理后的效果。

6、討論內容應有詳細的記錄可查,整理后可以將部分重要內容摘要記錄護理記錄單上。

二、出院病例討論:

1、臨床科室應每季度舉行一次出院病例討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會可以由護士長主持或分組由責任組長主持,主管病人的負責護士和實習護士或進修護士參加。

3、應對本月出院的病例依次進行審查,特別是對死亡、病危及特一級護理病例,更應重點進行審查:死亡病歷必須進行討論分析。

(1書寫方法是否正確,內容有無錯誤或遺漏。(2是否按規定順序排列。(3護理措施是否到位及時有效。(4從中應吸取哪些經驗教訓。(5今后需努力的方向。(6新技術、新理論學習討論會。

三、新技術、新業務的病例要求

1、對科室開展的醫療護理新業務必須事先進行講課,由護士長,專科醫生或專科護士主持,全科護士及相關人員參加,制定好相應護理方案與護理措施,護理要求等,并有記錄。

2、及時修訂新技術、新業務的病例書寫標準,科室內進行學習培訓。

3、護士長和護理文件書寫質控員做好運行期間的文件書寫督查工作,遇到問題及時討論,修改。