第一篇：護理大查房討論病例(胰腺炎)

護理大查房討論病例

主題：《重癥胰腺炎的護理》

貴定縣中醫院

二0一一年六月九日

護 理 大 查 房 討 論 病 例

主題：《重癥胰腺炎的護理》

時間：2011年6月9日

地點：貴定縣中醫院院辦會議室

主 持 人：陳堯芳（副主任護師，護理部主任）參加人員：王振榮（主管護師，急診科副護士長）記 錄 人：陸鳳瓊（主管護師）楊鑫（護師，外Ⅱ科副護士長）王小云（護師，手術室副護士長）周利（主管護師，內兒科副護士長）陳紅娟（主管護師，中醫理療科副護士長）王昌鳳（護師，婦產科副護士長）羅群英（主管護師，婦產科質檢組長）周玉萍（主管護師，內兒科質檢組長）張萍（護士，外Ⅰ質檢組長）張琴（護士，外Ⅱ質檢組長）王亮華（護師，外Ⅱ質檢員）莫珍（主管護師，中醫理療科質檢組長）鄧金芝（護師）戴娜（護士）賈雪（護士）付善春（護士）

內容：討論病例《重癥胰腺炎的護理》

在進行病例討論前，護理部主任首先強調了幾點問題：

1.重點專科的培訓計劃，每周或每兩周一次，有培訓內容即講課稿及簽到本。

2.護理部舉辦的培訓學習班，一期兩天，共九個學時，以中醫基礎理論為主。2011年下半年以中醫技能培訓考核為主。

3.可是培訓必須有記錄，科室及醫院舉辦的培訓學習內容，每個人必須有學習記錄本。

4.護理部安排的每月的護理質量檢查，根據質量管理年的檢查內容為標準，護士長重新分組，必須按各科護理質量檢查標準進行，由原始資料保存。

5.以后護士無論是經過什么樣的考試取得的畢業文憑，都必須及時復印上交進入檔案，各種技能與理論考試的成績，都必須記錄在個人的檔案內。

6．科室的護士排班表必須一式兩份，每月上交護理部，無證護士單獨排班，注明為實習護士，以后不招無證護士，對于已進入醫院的護士給予一年的考試時間，如第二年又未取得護士執照的一律給予辭退；當前在我院的無證護士一律進行基礎護理，不能單獨頂班，科室必須有培訓計劃。

關于省中醫藥品監督局到我院檢查存在的問題：

1.中醫護理培訓未完全落實，管理職能不完善，未體現中醫護理特色，記錄不完整，沒有中醫護理常規，沒有健康宣教指導，以后進行整改，包括制度、計劃、原始記錄，即計劃落實情況。

2.科室護理人員要有技術檔案（包括畢業證、資格證、執業證）

3.院內培訓：護理人員在院的中醫培訓要達到100個學時，準予上崗（包括科室培訓和院內培訓），有計劃，有原始資料。

4.從現在起，科室無菌器械用品一律用干燥滅菌，一天一換，注明消毒日期，打開時間。控感專職人員到科室查出問題后，科室及時整改落實，不整改落實的一律重罰。

5.優質護理示范病房定在骨傷科。

6.以后在架病例中要有翻身卡，基礎護理記錄，護理記錄單。

現在進行護理大查房討論：

一、王亮華（管床護士，外Ⅱ質檢員）介紹病人的基本情況： 搶1床，羅桂英，女，51歲，因上腹劇烈疼痛10h，伴惡心，嘔吐。于2011年5月16日22：00扶行入我院外Ⅱ病房，患者呈急性痛苦面容，訴腹痛，腹脹，通知值班醫生，遵醫囑完善相關檢查后，化驗結果提示：血清淀粉酶2097.5u/L，測T36℃，P90次/分，R22次/分，BP190/130mmHg，遵醫囑即給予持續低流量上氧，持續心電監護生命體征，持續胃腸減壓，禁飲禁食，立即建立靜脈通道，一通道給予抗炎解痙。補液對癥治療，第二通道5%GS250ml+硝酸甘油5mg，10-12滴/分。根據血壓調滴速，第三通道NS500ml+生長抑素3mg，12-15滴/分維持，換著班中嘔吐3次，為胃內容物量約500ml，血壓在155-185/105-130mmHg之間波動，仍訴腹痛、腹脹。5月20日19：30行鎖骨下靜脈置管。當天已排氣，訴腹脹減輕。

二、楊鑫（外Ⅱ科副護士長）：深靜脈置管的護理，此病人進行的是右鎖骨下靜脈穿刺置管術：

1、術前護理：

（1）術前護理：由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管缺乏了解，較難取得配合，因此，護士必須熱情、主動、耐心細致的進行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現的并發癥，讓患者及家屬作出選擇。

（2）在家屬或患者同意做深靜脈穿刺置管術的基礎上，請他們在深靜脈穿刺置管術的協議書上簽字，使我們的護理工作有據可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據。

（3）用物準備

（4）協助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。

2、術中護理：熟悉穿刺部位靜脈的解剖和走行方向，嚴格執行無菌技術操作，穿刺部位用碘伏消毒，防醫院醫源性感染的發生。

3、術后護理：護理要點為，用100ml生理鹽水+肝素5u，每天早晨消毒管口后，抽取10ml肝素液沖洗血管，觀察穿刺點是否紅腫、化膿、用無菌敷貼覆蓋穿刺部位，可有效防止導管移位、扭曲、受壓及脫出。使患者活動感到便利，同時避免患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落，無菌敷料隔日更換一次，如多汗或衣被污染，應立即更換，同時消毒穿刺點周圍皮膚，要注意局部保護，對危重病人及特殊病人，夜間重點查房，巡視病房積極。

第二篇：護理查房、病例討論討論制度.

護理查房、會診、病例討論討論制度

一、護理查房制度（一、行政查房

1、護理部主任每日巡視病房,查護士勞動紀律,病房秩序 和護士崗位責任執行情況。

2、查無菌技術操作,消毒隔離、優質護理服務示范病區的 執行情況,以危重護理、服務態度等為主要內容。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

4、每月按護理工作要求,進行分項查房,嚴格考核、評價,記錄查房結果,每月有檢查匯總及持續改進反饋。

5、護士長總值班時參加夜查房,工作日晚至少巡視一次, 雙休日及節假日至少巡視兩次,根據護理部要求,檢查護士勞 動紀律,病房秩序、護士崗位責任執行情況、護理管理制度的 知曉度等。每班填寫總值班記錄,護理部每月將檢查結果匯總 給科室,科室有反饋及持續改進。（二、業務查房

1、各病區每年制定護理查房計劃,按計劃每月組織護理查 房一次,護理查房要體現專科特色。

2、護理部每年制定護理查房計劃,各科室根據護理部的護

理查房計劃,選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進

行查房。事先將準備的護理查房資料送至護理部及各科室護士長,并通知查房時間、地點。

3、查房時由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備,查房時要簡單報告病史、進行護理體檢、告知診斷、護理問題、治療護理措施等,查房完畢進行討論,并及時修訂護理計劃。

三、病歷討論制度

一、危重、特殊病例討論

1、臨床科室應當選擇適當的在院 病例舉行定期或不定期的護理病歷討論,一般每三個月一次, 如有需要隨時進行護理病歷討論。

2、特別是對典型或特殊的罕見病例,應組織全體護士及實習生、進修生進行討論。

3、每次討論前,必須事先做好各項準備工作,責任護士應 將病歷及有關材料加以整理,作出書面摘要,發給參加討論的 人員。

4、開會時,科室護士長或高資歷專科護士責任解答有關疑難護理問題的提問,并提出分析整改意見。

5、制定好相應的護理計劃,并跟蹤觀察,及時總結護理后的效果。

6、討論內容應有詳細的記錄可查,整理后可以將部分重要內容摘要記錄護理記錄單上。

二、出院病例討論:

1、臨床科室應每季度舉行一次出院病例討論會,作為出院病歷歸檔的最后審查。

2、出院病例討論會可以由護士長主持或分組由責任組長主持,主管病人的負責護士和實習護士或進修護士參加。

3、應對本月出院的病例依次進行審查,特別是對死亡、病危及特一級護理病例,更應重點進行審查:死亡病歷必須進行討論分析。

(1書寫方法是否正確,內容有無錯誤或遺漏。(2是否按規定順序排列。(3護理措施是否到位及時有效。(4從中應吸取哪些經驗教訓。(5今后需努力的方向。(6新技術、新理論學習討論會。

三、新技術、新業務的病例要求

1、對科室開展的醫療護理新業務必須事先進行講課,由護士長,專科醫生或專科護士主持,全科護士及相關人員參加,制定好相應護理方案與護理措施,護理要求等,并有記錄。

2、及時修訂新技術、新業務的病例書寫標準,科室內進行學習培訓。

3、護士長和護理文件書寫質控員做好運行期間的文件書寫督查工作,遇到問題及時討論,修改。

第三篇：護理查房、病例討論制度

護理查房、病例討論制度

1、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、病區護理查房至少每月組織一次，達到提高業務技術水平的目的。需多專業寫作討論的病例，上報護理部，由護理部組織、協調。護理部定期組織全院護理查房、病例討論，每半年≥1次。

3、病區護理查房、病例討論由護士長主持，全院護理查房、病例討論由護理部主任或副主持主持。

4、討論時由責任護士匯報病人病歷，介紹患者病情、目前存在的護理問題、采取的護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員根據患者的病情結合患者的護理情況，進行綜合分析、找出護理上存在的不足，并提出整改意見。

5、由責任護士做好護理查房、病例討論記錄。

第四篇：護理查房及病例討論制度

護理查房制度

一、護理部定期組織護理查房（每半年≥1次），護理部工作人員、科護士長、病房護士長、病房護士參加。

二、科護士長定期（每半年≥1次）組織護理查房，本科各病區護士長及查房病區護士參加。

三、護士長定期組織護理查房（每月1次），本病區護士參加。科護士長及護士長參加本科主查房，了解護理工作存在的問題，制定并督促實施整改措施。

四、護理查房內容：

（一）責任護士匯報病歷，床前護理查體，查閱病歷。

（二）討論患者病情、目前存在的問題、病情觀察要點、潛在并發癥、采取的護理措施等。

（三）相關疾病基礎護理和基礎理論知識的掌握。

（四）護理新技術的開展、護理疑難問題的解決。

五、做好查房記錄，以便總結經驗。

護理病例討論制度

一、對病情危重、疑難（特殊）病例、大手術后、新開展手術前、不良事件以及死亡病例進行護理病例討論。

二、討論會由科室護士長或N3級以上護士主持,有關人員參加，認真進行討論。

三、討論主要內容：目前患者的主要護理問題、制定相應的護理措施，護理并發癥的預防等等。

四、組織討論前，科室責任護士應提前做好資料的準備，可邀請相關科室人員參加。

五、科護士長、護理部工作人員可參加，給予業務指導。

六、科室要做好討論內容的記錄。

第五篇：護理查房、會診、病例討論制度

護理查房制度

（一）業務查房

時 間：每周三、下午2:00—5:00 參加人員：院長、護理部主任、醫教科長等。

查房形式：每次查一個病區，聽取科主任、護士長匯報工作，重點檢查護理質量、醫療安全，解決科室實際問題。

（二）護理專科業務查房 時 間：每季度2-3次。

參加人員：質控員、相關科室護士長。

查房形式：每次查幾個平行護理單元，聽取護士長的報告，重點檢查反饋護理質量，護理安全，專科中醫護理工作開展情況。

（三）護士長夜查房

時 間：每日一次，晚6時后。

參加人員：由護理部排班，各科護士長輪流值班。

內 容：按護理部規定內容進行查房，重點醫療安全、危重病人護理、解決突發問題，并認真記錄夜間查房情況。指導危重病人搶救，必要時協助搶救。

護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，要求會診科室填寫護理會診記錄單，經護士長簽字，打電話通知護理部質控組。

3、質控組負責會診的組織協調工作，即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上。

4、科內會診時，由責任護士提出，護士長召集有關人員參加，并進行總結。責任護士負責匯總會診意見。

5、參加護理會診的人員為專科護士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員。

6、所填寫護理會診單護理部留檔一份。

護理病例討論制度

1、護理病例討論范圍：中醫疑難病例、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。

2、護理病例討論方法：護理部或科室不定期舉行，形式采用科內和幾個相關科室聯合舉行。

3、護理病例討論要求：

（1）討論前明確目的，護士長或管床責任護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發言準備。

（2）病例討論會由護理部或護士長主持，管床責任護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發表意見進行討論，討論結束后由主持人進行總結。

4、護理病例討論重點（1）中醫疑難病例：根據患者的證型、癥候，舌苔脈象對其辨證施護進行指導，以提高全院護士中醫辨證施護水平。

（2）討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出合理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。（3）討論罕見、死亡病例：結合病人情況，總結護理實踐的成功經驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。