第一篇：心內科護理病例討論參考答案

心內科護理病例

***,男，46歲，已婚，工人，漢族，湖北人，因“胸痛4小時”于2014.3.9入院。患者于4小時前感胸痛，持續性撕裂樣痛，程度較劇，經休息不能緩解，并向背部放射，伴有出汗及胸悶，20:40來我院急診，體格檢查：T36.9℃,P77次/分，R19次/分，BP181/97mmHg，神志清，精神軟，心尖搏動位于鎖骨中線第五肋間外側0.5cm，心界擴大，強度適中，心律齊，未聞及病理性雜音，左足背動脈搏動略減弱。心電圖:ST-T改變，WBC 14.69 *10/L，N 80.4 %，HB164 g/L，PLT 170*10/L，高敏C反應蛋白>5 mg/L；血鉀2.83mmol/L；肌鈣蛋白0.04ng/ml；B超：腹主動脈內條帶狀強回聲團，動脈夾層？初步考慮“主動脈夾層”。予壓寧定降壓等處理后好轉收住ICU。患者10余年前有高血壓病史，最高收縮壓達180mmHg，目前不規律服用“氨氯地平”降壓。初步診斷：1.胸痛待查：主動脈夾層？2.高血壓病3級很高危，3.低鉀血癥。診療計劃：完善相關檢查：主動脈CTA、血凝等檢查；暫予壓寧定降壓及補鉀等處理；必要時止痛；請介入科會診，病情允許，行主動脈內植入支架，患者病情危重，隨時有生命危險，告知家屬。CTA提示主動脈走行迂曲，從主動脈弓至髂動脈分叉處血管腔內見低密度內膜片影，且內膜片影累及腹腔干、腸系膜上動脈起始部，內膜片影分隔主動脈呈＂雙腔＂改變，真、假腔前后排列其內均見造影劑充盈，真腔較小。內膜破口位于主動脈弓降部起左鎖骨下動脈始部水平。診斷為主動脈夾層（DebakeyIII型）。隨時有夾層進一步撕裂，破裂，致失血性休克，多器官衰竭，呼吸心跳驟停及猝死的風險，預后差，反復告知家屬，家屬表示理解。急請介入科周主任會診，提請醫務科組織全院專家進行術前風險評估，是否可以行主動脈支架置入術。于3.11下午在全麻下行主動脈造影+支架置入術，造影顯示3型主動脈夾層，破口位于左側鎖骨下動脈遠心側，置入主動脈腹膜支架一枚。術中患者氧合差，SPO2 92%，術后麻醉未醒回ICU。氣管插管接呼吸機支持下SPO2 94%。術后患者存在睡眠呼吸暫停綜合癥和肺炎，呼吸衰竭，氧合差，予以生命體征的監測和支持，給予呼吸機支持，鎮痛、鎮靜、抗感染等治療。

請回答下列問題：

1、請分析主動脈夾層的病因和發病機理？（10分）

2、主動脈夾層的臨床表現？（10分）

3、原發性高血壓的常見并發癥？（10分）

4、睡眠呼吸暫停綜合癥的病因和主要危險因素？（10分）

5、常用降壓藥的分哪6類，并寫出常用降壓藥的藥物名稱。（10分）

6、該患者目前存在的護理問題和需要落實哪些護理措施？（主要3個護理問題）（30分）

7、請敘述冠狀動脈內支架植入術的術前、術后護理要點。（10分）

8、該患者出院后健康教育指導內容？（10分）

參考答案

1、請分析主動脈夾層的病因和發病機理？（10分）

答：主動脈夾層的病因：目前仍不太清楚，高血壓是最重要的易患因素，主動脈夾層患者中有70%～90%伴血壓升高，約半數近端型和幾乎全部遠端型主動脈夾層有高血壓；主動脈中層退行性變性如馬凡綜合征、埃-當綜合征、先天性主動脈狹窄、二葉主動脈瓣等結締組織遺傳缺陷易導致內膜破裂和血腫形成；其他如動脈粥樣硬化、主動脈外傷、炎癥、動脈介入操作、瓣膜置換等醫源性創傷亦可引起。

主動脈夾層發病機制 ：由于各種原因導致主動脈內膜與中層之間附著力下降，在血流沖擊下，內膜破裂，血液進入中層形成夾層，或由于動脈壁滋養血管破裂導致壁內血腫，逐漸向近心端和（或）遠心端擴展形成主動脈夾層。

2、主動脈夾層的臨床表現？（10分）

答：⑴典型的急性主動脈夾層病人往往表現為突發的、劇烈的、胸背部、撕裂樣疼痛。嚴重的可以出現心衰、暈厥、甚至突然死亡；多數患者同時伴有難以控制的高血壓；

⑵主動脈分支動脈閉塞可導致相應的腦、肢體、腎臟、腹腔臟器缺血癥狀：如腦梗死、少尿、腹部疼痛、雙腿蒼白、無力、花斑，甚至截癱等。

⑶ 除以上主要癥狀和體征外，因主動脈供血區域廣泛，根據夾層的累積范圍不同，表現也不盡相同，其他的情況還有：周圍動脈搏動消失，左側喉返神經受壓時可出現聲帶麻痹，在夾層穿透氣管和食管時可出現咯血和嘔血，夾層壓迫上腔靜脈出現上腔靜脈綜合征，壓迫氣管表現為呼吸困難，壓迫頸胸神經節出現Horner綜合征，壓迫肺動脈出現肺栓塞體征，夾層累及腸系膜和腎動脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動脈夾層的一種常見體征，多出現于左側。

3、原發性高血壓的常見并發癥？（10分）

答：⑴高血壓危象：在緊張、疲勞、寒冷、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發生強烈痙攣，血壓200/120mmhg以上，病人感到突然頭痛、眩暈、視物不清或失明、惡心、嘔吐、心慌、氣短、面色蒼白或潮紅；兩手抖動、煩躁不安；嚴重的可出現暫時性癱瘓、失語、心絞痛、尿混濁；更重的則抽搐、昏迷。⑵高血壓腦病：常發生在重癥高血壓患者，導致腦水腫及顱內壓增高，引起的一系列臨床表現。⑶腦血管病：包括腦出血、腦血栓形成、短暫腦缺血發作、腔隙性腦梗死等。⑷心力衰竭 ⑸慢性腎功能衰竭 ⑹主動脈夾層

4、睡眠呼吸暫停綜合癥的病因和主要危險因素？（10分）

答：⑴肥胖：體重超過標準體重的20%或以上，體重指數（Body mass index, BMI）≥25kg/㎡； ⑵年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患病者增多，70歲以后患病率趨于穩定； ⑶性別：男性患病者明顯多于女性；

⑷上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞（鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉、鼻部腫瘤等）、Ⅱ°以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔粘膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等； ⑸家族史；

⑹長期大量飲酒和/或服用鎮靜催眠藥物 ⑺長期重度吸煙；

⑻其它相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、其他神經肌肉疾患（如帕金森氏病）、長期胃食管返流等。

5、常用降壓藥的分哪6類，并寫出常用降壓藥的藥物名稱。（10分）

答：⑴利尿劑：降壓作用顯著，可與其他各類抗高血壓藥物合用，能增加降壓的效果。由于長期應用易引起低血鉀等不良反應。分為高效：速尿，中效：雙氫克尿噻，低效：安體舒通。

⑵β－阻滯劑:既能降低血壓，又能減慢心率。常用的有阿替洛爾、美托洛爾。β－阻滯劑適用于年輕人和心率偏快的高血壓病人，對合并冠心病的高血壓病人尤為適合。但是，對心率已經很慢、存在心臟傳導阻滯和有哮喘的高血壓病人禁止服用。

⑶α－阻滯劑 ：特點是不影響血脂和血糖的代謝。常用的藥物有短效的哌唑嗪，長效的多沙唑嗪、特拉唑嗪等。由于同時能治療前列腺肥大，對伴有前列腺肥大的老年男性更為適用。不良反應是會引起體位性低血壓。

⑷血管緊張素轉換酶抑制劑：嚴重的腎功能衰竭和患有雙側腎動脈狹窄的病人以及懷孕婦女則不能服用。有咽癢干咳的不良反應。短效：卡托普利，中效：依那普利，長效：苯那普利、培多普利、福辛普利等等。⑸血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑 ：不會引起咽癢干咳的不良反應。有氯沙坦，纈沙坦、依貝沙坦等。⑹鈣拮抗劑：適用于老年高血壓和已有心腦腎損害的高血壓病人。短效：硝苯地平，中效：尼群地平，長效：氨氯地平。制成緩釋和控釋片，使短效的藥物具有長效的作用，如硝苯地平控釋片、恬爾心緩釋片、緩釋異搏定。

6、該患者目前存在的護理問題和需要落實哪些護理措施？（主要3個護理問題）（30分）答：疼痛---與血管撕裂有關

⑴休息：包括精神和體力休息。疼痛時絕對臥床休息，保持環境安靜，限制探視，減少干擾，告訴病人這樣做的目的是減少心肌氧耗量，有利于緩解疼痛。⑵給氧：間斷或持續吸氧，以增加心肌氧的供應。

⑶心理護理：向病人介紹ICU的環境、監護儀的作用等，幫助病人樹立戰勝疾病的信心。解釋不良情緒會增加心臟負荷和心肌的耗氧量，不利于病情的控制。醫護人員應以一種緊張但有條不紊的方式工作，不要表現出慌張而忙亂，以免病人產生不信任感和不安全感。更不應在病人面前討論起病情。

⑷止痛治療的護理：遵醫囑給予嗎啡或哌替啶止痛，給予硝酸甘油，煩躁不安者可肌注地西泮，應嚴密觀察疼痛的部位、性質、時間、程度。使用強鎮痛劑后觀察疼痛是否改善，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等不良反應，隨時監測血壓的變化。同時注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。潛在并發癥---夾層破裂，猝死

⑴血壓 的觀察和護理：盡快將收縮壓降到100～120mmHg左右。測量血壓時，應同時測量四肢血壓，以健側肢體血壓為真實血壓，作為臨床用藥的標準。快速降壓以硝普鈉靜脈注射，微量泵以12.5～25μg/min開始，根據血壓水平逐漸增加劑量。應同時輔以β受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min，視病情需要可給予口服美托洛爾。降低血壓過程中須密切觀察血壓、心率、神志、心電圖、尿量及疼痛等情況。血壓可維持在90～120/60～90mmHg，硝普鈉停藥后5min內血壓即回升至原水平，所以在應用硝普鈉過程中不得隨意終止，更換藥物時要迅速、準確。硝普鈉遇光易分解變質，應注意避光，現用現配，超過6h應重新配制。大劑量或使用時間長時應注意有無惡心、嘔吐、頭痛、精神錯亂、震顫、嗜睡、昏迷等不良反應。

⑵生活基礎護理：囑患者絕對臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協助患者進餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質或半流質食物為宜；鼓勵飲水，指導患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規使用緩瀉劑，保持大便通暢。

⑶ 心理護理：劇烈的疼痛使患者容易產生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態不利于病情控制。因此，在鎮靜止痛和控制血壓、心率的同時，應加強心理護理，根據患者不同的心理感受，及時評估患者的應激反應和情緒狀態，并確定相適應的心理護理對策。

⑷夾層累及相關系統的觀察和護理 ：在發病和擴展過程中，可引起相關臟器供血不足、夾層血腫壓迫周圍軟組織或波及主動脈各大分支，可引起相應器官系統受損的臨床表現，因此應嚴密觀察有無呼吸困難、咳嗽、咯血；有無頭痛、頭暈、暈厥；有無偏癱、失語、視力模糊、肢體麻木無力、大小便失禁、意識喪失等征象以及雙側頸動脈、橈動脈壓、股動脈、足背動脈搏動情況，持續心電血壓監護，觀察心率、心律、血壓、血氧飽和度等變化，嚴格記錄液體出入量。早期發現、及時處理。低效性呼吸型態：與動脈夾層壓迫氣管和睡眠呼吸暫停綜合癥導致缺氧有關 ⑴保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

⑵密切監測病情變化，如病人的意識狀況、生命體征、準確記錄出入量等；掌握呼吸機的參數，及時分析并解除呼吸機報警的原因；預防并及時發現、處理可能的并發癥等。

⑶加強人工氣道的護理，監測有無自主呼吸，自主呼吸與呼吸機是否同步，觀察呼吸的頻率、節律、幅度及兩側呼吸運動的對稱性。

⑷加強氣道的濕化，吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓。

⑸及時清除呼吸道分泌物，可定時翻身拍背，氣管插管內吸痰，保持呼吸道通暢。⑹有計劃地安排各種治療和護理操作時間，盡量保證病人充足的休息時間。

⑺心理支持：要主動接近病人，與其交談，給予病人精神鼓勵，要讓病人學會應用手勢、寫字等非語言溝通的方式表達其要求，以緩解焦慮、恐懼等心理反應，起到增強病人戰勝疾病的信心和改善通氣效果。

7、請敘述冠狀動脈內支架植入術的術前、術后護理要點。（10分）答： 術前護理：

⑴術前根據醫囑準確留取各種化驗標本送檢，做好青霉素及碘過敏試驗。手術區備皮，沐浴、更換清潔病號服。指導患者練習床上平臥排尿、排便。囑其手術當日晨禁食，術前半小時排盡小便。

⑵進行術前教育和心理護理，如放錄像、發放資料、請手術成功的患者介紹親身體驗，使患者了解手術的必要性、方法、過程、注意事項及安全性，解除思想顧慮。保證其術前當晚良好的睡眠，必要時給予口服安定。

⑵術前１～２天口服波立維75mg/ｄ，拜阿斯匹林0.3ｇ/ｄ，防止術后血栓形成。

⑶術前病情觀察：做好心電監護:，觀察心電示波變化，監測生命體征，并準確記錄，同時觀察足背動脈搏動情況，以便進行術前、術中、術后比較。

⑷準備好心電監護儀、除顫器、吸引器、吸氧裝置及臨時起搏器等各種儀器設備，使其處于備用狀態。備好穿刺包，各種型號的導引導管，球囊，支架及各種性能的導絲等PCI材料，及各種急救藥品。術后護理

⑴穿刺動脈拔除動脈鞘管后壓迫20分鐘左右，彈力繃帶加壓包扎，再用一公斤沙袋壓迫6小時，需要觀察傷口處有無出血。肢體制動24小時，觀察肢體溫度、皮膚顏色、有無局部疼痛麻木。觸摸足背搏動情況。囑多飲水以加速造影劑排泄。

⑵術后24小時心電監護。術側下肢在取出沙袋壓迫后可進行運動，以防止血栓形成。解除制動后病人逐漸增加活動量，起床下蹲時動作應緩慢，不要突然用力。術后一周內避免抬重物，一周后恢復日常生活和輕體力活動。血腫是可能由于血液從血管鞘周圍漏出或拔管后壓迫股動脈不適當血液外漏所致。有些血腫則與病人過早移動下肢或沙袋移位有關。嚴密觀察傷口情況如有出血應重新包扎。局部血腫形成的血斑會在二周左右完全消失。術后并發急性血管閉塞，冠脈內血栓形成，術后須加強抗凝治療。拔除鞘管時各種原因都會刺激大腦的神經中樞，通過增加迷走神經張力導致血壓下降脈搏減慢。病人感到胸悶、心悸、大汗、惡心，嚴重時可危及生命，但通過積極配合醫生和采取必要的預防措施完全可以避免。栓子可來源于導管或導絲表面的血栓或因操作不當致粥樣硬化斑塊脫落等。因此術后應注意觀察雙下肢足背搏動情況，皮膚顏色、溫度、感覺的改變。下床活動后肢體有無疼痛或跛行等。腰酸腹脹：術后常規給予抗凝治療，目的是預防術后病變處急性血栓形成，鞏固治療效果并防治術后狹窄。常用藥有阿司匹林、玻立維、低分子肝素,另外還同時給予降脂藥、擴冠藥。注意有無出血現象。

8、該患者出院后健康教育指導內容？（10分）

（1）指導患者出院后以休息為主，活動量要循序漸進，注意勞逸結合；

（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導患者學會自我調整心理狀態，調控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動（4）按醫囑堅持服藥，按時服用降壓藥和防止血栓形成的藥物，控制血壓，不擅自調整藥量；（5）教會患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計，定時測量；（6）定期復診，若出現胸、腹、腰痛癥狀及時就診；

（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導患者家屬給患者創造一個良好的身心修養環境。

注：護理問題應該是病人實際存在或潛在的問題，能采取護理措施去解決的問題。如有不同意見，敬請指出。

護理部 2014.4.30

第二篇：護理病例討論.

護理病例討論 時間:2015.11 主持人:黃明霞 主講人: 參加人員:

一、病例 1.基本信息

床號:監1床>5床姓名:張文照性別:男年齡:79歲民族:漢職業:入院時間: 2.簡要病情

患者張文照,男,79歲,因頭昏倒地3小時,于12:00由120推送入院。來時神志清楚,精神差,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院時生命體征為:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧飽和度為98﹪,舌紅而干、無苔,脈虛,細數。遵醫囑告重,上心電監護,吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立靜脈通道。于12:05遵醫囑查即刻血糖2.9mmol/L,后給予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35兩次復查即刻血糖分別為4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反復,后給予5%葡萄糖及谷紅共265ml靜滴等輸液治療。14:30患者仍神志清楚精神差,持續心電監護及吸氧2L/分,血氧飽和度99%,檢查靜脈輸液持續通暢,無滲漏。15:00后給予10%葡萄糖100ml,生理鹽水250ml和新朗歐3g,并遵醫囑查即刻血糖11.8mmol/L,檢查靜脈輸液持續通暢, 無滲漏。16:15患者輸液完畢,于18:15遵醫囑護送患者至內分泌科進一步治療。

3.診斷

中醫:暈厥、虛風 西醫:糖尿病合并低血糖 4.治療及護理

中醫治則:益氣回陽固脫

西醫治則:暫時停用胰島素和降糖藥的治療,靜脈輸入葡萄糖鹽水,治療中要注意觀察血糖變化。

護理措施: 1.根據病情程度糾正低血糖:消除癥狀;減輕低血糖后高血糖。

對于輕度低血糖者可補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等,量不宜多,飲料50-100ml,糖果2-3個,餅干2-3塊,點心1塊,饅頭半兩-一兩。低血糖時不宜喝牛奶,無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品;對于中重度低血糖者或有意識障礙者或口服受限者可靜脈輸入葡萄 糖液體,嚴密監測血糖變化,觀察治療效果。2.查明低血糖發生的原因

①進食量減少或運動量增加:及時補充含糖物質。

②胰島素用量過大:減少胰島素用量。(注意:低血糖后常有高血糖發生,故不應盲目減少胰島素用量,可以根據血糖水平進行調整。

③糖尿病是一種慢性病,隨著病情的發展出現各臟器功能損害及各種并發癥。患者由于長期控制飲食、長期服藥帶來的恐懼,對合并癥的憂慮,以及患者又由于內分泌紊亂易煩躁、激怒、情緒激動等引起內分泌異常致血糖波動。因此,護理人員

應關心、鼓勵患者講出自己的感受,耐心傾聽,指導患者解除憂恐情緒,消除外來干擾,幫助他們建立有利于治療的最佳心理,使患者以積極的心態面對生活。

3.中醫特色操作

針灸療法:氣虛陽脫型可取人中、百會、足三里、內關等穴,針灸并用,針用補法,灸至病情緩解為止。

食療法:人參100克、龍眼肉100克、白糖500克。人參煎湯會渣(渣可另用,與龍眼肉同煮再與白糖一起熬成龍眼糖。低血糖常發者可于餐后1小時左右服用,每次10克。陰虛有熱者不宜。

簡便方:黃芪50克、當歸10克、大棗20克,水煎服,每日l劑,適用于低血糖癥反復發作,心脾兩虛者。

4.健康教育及預防

①制定適宜的個體化血糖控制目標。

②進行糖尿病教育:包括對患者家屬的教育,識別低血糖,了解患者所用藥物的藥代動力學,自救方法等。

③充分認識引起低血糖的危險因素: 1定時定量進餐,如果進餐量減少應相應減少藥物劑量,胰島素注射后必須進餐,禁止注射后拒食空腹;2運動前應增加額外的碳水化合物攝入;3酒精能直接導致低血糖,避免酗酒和空腹飲酒。④調整降糖方案:合理使用胰島素或胰島素促分泌劑。

⑤定期監測血糖,尤其在血糖波動大、環境、運動等因素改變時要密切監測血糖。

⑥飲食結構應合理,避免偏食只食用蛋白質和脂肪。

二、護理體檢

T:36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg 患者神志清楚,精神差,雙側瞳孔等大等圓,對光反射存在,既往有糖尿病病史,舌紅而干、無苔,脈虛,細數。

三、討論(一護士長提問

1.糖尿病合并低血糖發生的病因有哪些? 答:糖尿病是一種以高血糖為特征的綜合征,但在其長期的治療過程中,尤其是在運用胰島素和胰島素促泌劑類藥物治療過程中,低血糖是其比較常見的不良反應,亦是常見的急癥之一。

①胰島素

(1胰島素劑量過大常見于糖尿病治療的初期和糖尿病的強化治療期間。(2運動如運動量過大未及時調整胰島素劑量常可因此導致運動后低血糖,尤其當胰島素注射在運動有關的肌肉附近部位時,還可明顯促進胰島素吸收,因此,準備運動前胰島素的注射部位以腹部為較好。

(3不適當的食物攝取注射胰島素后患者未按時進食或進食減少是胰島素治療的糖尿病患者發生低血糖的最常見的原因之一,這可發生在患者外出就餐或旅行時,此時患者可隨身自帶一些干糧以防止低血糖;生病時食欲不佳應適當減少胰島素劑量,如不能進食應靜脈給予補液、葡萄糖和胰島素。

(4其他注射部位局部環境變化,合并腎功能不全,糖尿病胃癱瘓,并發低皮質醇血癥等。

②口服降血糖藥物

所有促進胰島素分泌的口服降血糖藥物(包括磺脲類和非磺酰脲類胰島素促分泌劑均可導致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最長可達35h,國內已停用導致低血糖的危險性最大和最嚴重。相對而言,D860、美吡達、格列喹酮、格列美脲(如亞莫利和一些非磺酰脲類胰島素促分泌劑如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的發生

率較低。臨床單獨應用雙胍類、α-葡萄糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮衍生物(胰島素增敏劑和純中藥制劑,一般不至于導致低血糖,但如與胰島素或磺脲類藥物聯合應用,則可能增加低血糖發生的機會。某些中成藥(如消渴丸可能因其含有磺脲類藥物,應用時應注意避免低血糖。

③聯合應用某些藥物

許多其他藥物與胰島素或磺脲類藥物治療的糖尿病患者聯合應用可 能增強胰島素或磺脲類藥物的降血糖作用而誘發低血糖:(1乙醇乙醇可抑制肝臟的糖異生作用,飲酒可掩蓋低血糖的警覺癥狀,因此,糖尿病患者盡可能避免飲酒,尤其應避免在空腹情況下飲酒。

(2水楊酸鹽水楊酸類藥物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的藥物,該類藥物的降血糖的機制不十分明確,可能與其大劑量刺激胰島素分泌有關;另外,它們可置換與蛋白結合的磺脲類藥物,使磺脲類藥物治療的糖尿病患者低血糖發生的機會增加。如糖尿病患者需同時應用水楊酸類藥物如阿司匹林等進行解熱止痛,應從小劑量開始,并注意監測血糖。

(3β受體阻滯劑應用β受體阻滯劑,尤其是非選擇性β受體阻滯劑治療的糖尿病患者,低血糖發作的機會可能增加,在某些患者可導致嚴重低血糖。由于β受體阻滯

劑阻斷了低血糖時腎上腺素的反調節作用,常使低血糖的恢復延遲。另一個比較重要的問題是由于β受體阻滯劑抑制了低血糖時腎上腺素能介導的心動過速和心悸等重要的體征和癥狀,從而降低了患者對低血糖的警覺,因此,對應用β受體阻滯劑治療的糖尿病患者應給予適當的注意。

(4其他有些藥物如血管緊張素轉換酶抑制劑、單胺氧化酶抑制劑、苯妥英鈉、三環類抗抑郁藥物、磺胺類藥物和四環素等與降血糖藥物聯合應用也可能導致糖尿病患者低血糖發生的機會增加。

④過量應用胰島素或磺脲類藥物

少見的情況是一些糖尿病患者可能過量應用胰島素或磺脲類藥物而 導致人為的低血糖。如果是由于外源性胰島素所致,患者常表現為高胰島素血癥,而血漿C肽的免疫活性受到顯著的抑制。

⑤2型糖尿病

2型糖尿病患者早期因B細胞對葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰島素釋放障礙,導致餐后早期高血糖,胰島素釋放的高峰時間延遲且胰島素的釋放反應加劇,而常在餐后3~5小時出現反應性低血糖,又稱遲發性餐后低血糖。

2.糖尿病合并低血糖發作時的臨床表現有哪些? 答:低血糖的臨床表現受血糖下降的程度、低血糖發生的速度、發作的頻率、患者的年齡、有無合并自主神經病變和有無聯合應用某些藥物(如β受體阻滯劑等多種因素的影響。

1.交感神經興奮的癥狀和體征

臨床上可表現為出汗、心悸、饑餓、焦慮、緊張、面色蒼白、肢體震顫和血壓輕度升高等。血糖下降速度越快,則交感神經興奮的癥狀越明顯。臨床上常可見一

些糖尿病患者雖表現為明顯的低血糖時交感神經興奮的癥狀,而血糖測定并不低,可能與其血糖下降速度過快有關。

2.神經性低血糖癥狀

最初為心智和精神活動輕度受損,表現為注意力不集中,反應遲鈍和思維混亂。繼之以中樞神經功能抑制為主的一系列神經精神癥狀,臨床可表現為視物模糊、復視、聽力減退、嗜睡、意識模糊、行為怪異、運動失調、語言含糊、頭痛和木僵等,一些患者可表現為抽搐或癲癇

樣發作或肢體偏癱等不典型表現,最后嚴重時可出現昏迷和呼吸循環衰竭等。3.

第三篇：護理病例討論制度

護理病例討論制度

1、凡遇疑難重危病例、新開展項目、新技術、死亡病例時，要進行病例討論。

2、護理病例討論由高級職稱的護理人員主持。

3、要專人負責做好書面記錄，并將討論結果，詳細記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名、專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論結論性意見等。

4、應由責任護士匯報病情，各有關人員做好準備，認真進行討論，發揮集體智慧，盡早明確護理問題，提出解決的措施。

5、如病情危重，不允許參加人員有時間作發言準備，參加人員亦應認真負責，各抒己見，求得比較確切的護理診斷及較恰當的護理措施。

6、主持人要進行最后總結。

第四篇：護理疑難病例討論

護理疑難病例討論

姓名：張應德

性別：男 年齡：65歲入院日期：2016-09-11 主訴 ：右下肢燒傷并疼痛約2小時

入院查體：T：36.7℃

P：72次/分R：20次/分 BP：180/100mmHg 表情痛苦，神志清楚，頭顱無異常，桶狀胸，肋間隙增寬，雙側叩診過清音，雙肺呼吸音粗燥，可聞及干濕啰音機哮鳴音，心率72次/分，律齊，腹部平軟，右大腿下段以遠腫脹，表皮撕脫，大部分創面蒼白水腫，彈性降低，無滲液，少部分創面粉紅，可見血管栓塞。診斷：

1、右下肢深II°-III°燒傷 面積6%

2、慢阻肺急性加重

3、高血壓病

既往慢性咳嗽，咳痰10余年，妹每年發病3月以上，高血壓病史8年，未予合理藥物治療。

診療計劃：

1、科護理常規、外用濕潤燒傷膏

2、頭孢美唑+左氧氟沙星抗感染

3、不他奈德平踹

4、非洛地平將血壓

5、適當補液，止痛，對癥治療

6、三大常規，肝腎功，電解質等相關檢查

7、交代病情

病情告知：住院期間隨時可能發生破傷風，創面感染，感染性休克，突發心腦血管疾病危及生命，原有基礎疾病加重危及生命，創面一旦感染，燒傷深度加深，后期可能植皮或瘢痕形成，其治療時間長，費用高。

于2016-09-11 23:10患者突發胸悶、呼吸急促，喘息、心率增快，立即予心電監護、中流量吸氧，地塞米松20mg+二羥丙茶堿0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf靜推，呋塞米20mg靜推利尿，請呼吸內科及ICU會診及對癥搶救治療，后患者病情逐漸好轉，密切觀察病情變化。

呼吸內科會診診斷考慮為：1 慢阻肺-哮喘重疊綜合癥？

急性左心衰？

3肺栓塞？

呼吸內科會診建議：完善血氣分析、D-D，心肌標志物、腦納鈦，胸部CT等檢查，解痙、平喘對癥支持患者水電解質和酸堿平衡。

2016-9-12血常規檢查 白細胞：14.3^10^9/L 中性粒細胞百分比96.6%。

2016-9-17血常規檢查 白細胞：17.61^10^9/L 中性粒細胞百分比91.2%。

護理診斷：1.患者及家屬不配合治療。

2.右下肢發生感染

討論： 1.與費用過高有關 2.醫患溝通不到位 3.合理運用抗生素

4.嚴格無菌操作

第五篇：護理病例討論記錄.

護理病例討論記錄模板

日期：2011年 12月6 日 時間16：00 地點：ICU 護理站

主持人 ：***主管護師（護士長）

主題：疑難病例□ 危重病例□ 重大手術病例□ 主講人： 孟繁紅 記錄人：*** 參加人員：主管護師： 護 師： 護 士： 內容記錄：

一、主持人發言：

1、介紹病例討論目的

二、責任護士匯報病史：

1、簡要病史：

一般資料： 床號：4 患者姓名：欒仲杰 性別：男 年齡：88 住院號： 337097 入院診斷：缺血缺氧性腦病、呼吸衰竭、意識不清待查、腦出血？

簡要病例匯報 ：(患者欒仲杰，男性，88歲，職業：離休干部，于2011年10月5日7:55日門診以意識不清待查、腦出血？為診斷收入院，患者家屬代訴：“發現患者意識不清2小時伴抽搐1次，雙拳緊握，呼之不能應答，強刺激無反應，呈鼾式呼吸，牙關、雙眼緊閉，抽搐3分鐘緩解。

2、查體：T P R BP 神志，精神，陽性體征。(T ：37.2 度。P ：

128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分，神智不清，呈淺昏迷狀態，雙側瞳孔直徑2毫米。對光反射遲鈍，格拉斯評分分。呼吸略促，口唇發紺，頸軟，無抵抗。雙肺下葉問及細小濕性啰音，心律128次/分，律齊。腹軟，腹壁反射消失。腸鳴音存。肌張力減弱，肌力無法測

3、既往史：(無糖尿病，肝炎，食物及藥物過敏史

4、輔助檢查：頭顱、胸廓CT 檢查示：腦萎縮，陳舊性肺結核，雙下肺炎癥。

5、入院后主要醫囑：（入院后遵醫囑給予報病危。重癥監護，心電監護，氧氣

吸入升|？分（鼻導管）禁食水。治療給予降壓、脫水、抗炎、保護胃黏膜，營養腦細胞、化痰、補液對癥處理。

6、病人住院后的病情演變及治療與護理，今天是住院第幾天，病情如何？（今天是住院第三天，24小時排出尿量約1100毫升，經治療、護理患者雙下肢浮腫減輕，地高辛0.125mgmgbidiv.心電監測示：現心率由120次/分降至84次/分，仍纖顫。血壓110/70mmHg,飲食，睡眠仍差，護理問題仍存在氣體交受損換及體液潴留。）

7、護理診斷與護理措施、評價

1.焦慮、緊張：與突然發病、缺乏自理能力及疾病相關知識有關。護理措施：（1）向病人講解疾病的相關知識。（2）多與患者交流，鼓勵患者說出自己的想法。3.生活自理缺陷：與肢體偏癱有關

護理措施：

（1）協助做好口腔護理，保持口腔清潔衛生。（2）協助喂食、翻身、被動活動肢體。4.皮膚完整性受損：

護理措施：（1）每2～3小時協助翻身一次，避免骶尾部繼續受壓。（2）保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩。1.潛在并發癥：尿路感染

護理措施：（1）鼓勵病人多飲水，增加尿量，以防治泌尿系統感染和結石。（2）保持會陰部清潔、干燥。

（3）做好引流管護理，每天更換引流袋。2.潛在并發癥：便秘

護理措施：（1）多食粗纖維膳食，增強腸蠕動，促進排便。（2）用手在臍周順時針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。（3）必要時，給予軟便劑或緩瀉劑，但禁止灌腸，、三、主持人提出討論問題 例如：1.如何預防心衰的復發 2.如何避免心臟猝死 3． 焦慮急躁情緒未緩解

四、討論記錄

問題1.護師朱 ：預防馬老師心力衰竭復發應采取的護理措施：

心力衰竭的誘發因素：１感染２心律失常３血容量增加４體力過勞，情緒激動５治療不當或藥物反應６原有心臟病加重或并發其他及疾病。但馬老師患病的時間不很長，但是心力衰竭復發３次，均因活動量增加，一周來過勞誘因出現心悸，氣短，癥狀加重，輕微活動后氣喘。休息后好轉。

我們在護理中要避發因素，應做到１根據氣溫及時添加衣物，防止感冒，保持情緒平穩。２床邊活動應制定活動時間表，每日床邊或活動現在不應多于３０分鐘。有效睡眠時間應在１０小時以上。３飲食還以少量多餐，避免過飽為好，飲水量根據尿量控制在１０００毫升內/日。每日攝入鈉鹽５ｇ左右，對

于馬老師還應該控制含鈉鹽食品的攝入，如有心慌氣短的感覺要安靜休息。４在輸液中的速度要控制在２０滴/分。及時的發現心力衰竭情況，早發現，及時處理。

護師陳 ：洋地黃類強苷能直接加強心肌收縮增加心搏血量，從而使心臟收縮末期殘余血量減少，舒張末期壓力下降，有利于緩解各器官淤血，并減慢心率。為了配合醫生正確使用洋地黃類強心藥，護士應掌握：１常用洋地黃類制劑和劑量。２洋地黃類制劑的給藥方法。３洋地黃類藥物中毒反應的觀察。４使用洋地黃類藥物的注意事項。５洋地黃中毒的長處理。

主管護師王 ：患者應用利尿劑后，護士應注意觀察水腫有無消退，氣急有無好轉，尿量有無增加。記出入液量，量體重，腹圍，用大劑量強心劑、利尿劑可致尿量過多，血容量驟減，血壓下降，故應監測血壓，觀察有無電解質紊亂的表現，并及時抽血查電解質，如 失鈉性低血癥多因利尿過多引起血容量減少，表現為脫水，血壓下降，尿量而比重高；稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，水潴留較鈉潴留更多，表現為無口渴感，尿少兒比重低，低鉀血癥使心肌對洋地黃的敏感性增高，誘發洋地黃中毒；高鉀血癥與保鉀作用較強的血管緊張素轉換酶抑制劑等藥合用時

應注意，注意事項：１用藥時間：利尿劑盡可能在白天給藥。、肌內注射利尿劑以清晨，上午為宜，以免病人因排尿頻繁二影響睡眠和受涼，不利于心衰的控制。２指導病人在單獨用排鉀利尿劑，且用藥劑量不大時，從食物中補鉀即可。含鉀較高的食物有豆類食物、瘦肉、韭菜、橘子、紅棗。

主管護師范 ：護士在給病人心電圖監護時應重點監測：心率，心律及血壓，血氧飽和度。若心率小于６０ 次、分，或方式傳導阻滯，頻發室早應立即通知醫生，根據血壓調整硝普鈉輸液速度，使血壓維持在１１０/７０ｍｍＨｇ，減輕心臟負荷。

問題２。

主管護師徐 ：馬老師應多次心衰，伴心律失常，心界擴大，極易出現心臟猝死，這也是心血管病防治中的重要問題，我們在對馬老師護理工作中應熟練掌握猝死急救的應急預案；當病人心臟驟停時，立即與醫生配合搶救１.叩擊心前區和進行胸外按壓，通知醫師

備齊各種搶救藥物及用品。2建立靜脈通道，準確迅速及時地遵醫囑給藥。3靜脈推注腎上腺素或阿托品。4心室顫動，積極配合醫師做心電除顫。5心搏驟停或嚴重心動過緩時，根據需要積極配合醫師安置臨時心臟起搏。6吸氧：保持呼吸道通暢，必要時配合醫師行氣管插管及輔助呼吸。7腦缺氧時間較長時，頭部科置冰袋或冰帽。8注意保暖，防止并發癥，9記錄24小時出、入水量。問題3 主管護師胡 ：馬老師對不能自理生活有焦慮情緒，應加強心理護理。慢性心功能不全病人面臨的最大難題是體力活動受限，心功能不全的程度越重，體力活動越受限制。直至不能從事任何體力活動。因此，病人常常處于絕望、不安、焦慮、內疚等心理狀態，而長期活動受限，也易使病人家屬忽略或漠視病人的病情。馬老師現心功能三級，心衰二度，我們應經常與馬老師溝通，盡量解決他的需求，及時了解心理狀態，及時檢測癥狀和心率情況，現在馬老師仍不適于離床活動，科幫助其進行被動肢體活動，每日三次，每次10至15 分鐘，逐漸的增強適

應和應對 力，使病人的活動能力循序漸進的提高，病人在自己能夠活動的狀態下，緩解病人的焦慮心理。

五、主持人綜合意見與總結（下一步護理措施）

感謝大家對我科室該病人護理提出的問題給予寶貴意見，提高了大家的護理水平。

1.該患者屬于高齡，既往有長期反復心衰后出現心臟增大，易猝死，大家不能輕視，應按上述討論的護理問題密切觀察，隨時做好搶救準備，同時向患者及家屬進行健康宣教，注意心臟猝死的危險因素（性別，年齡，冠心病家族史，低密度脂蛋白膽固醇水平，高血壓，吸煙和糖尿病）積極預防。2目前微量注射泵應用于患者對全心衰控制入液量，又保證治療有效濃度，有積極顯著的效果應堅持使用。3患者在應用擴張血管劑（特別是硝普鈉）應對血壓嚴密監測。4利尿劑應用的同時應注意觀察有無電解質紊亂，發現情況及時看通知醫生調整治療方案。5目前馬老師每1至2 天排便一次，可繼續應用緩瀉藥，防止排便用力使收縮壓上升，甚至造成血管破裂，目前馬老師狀態比較好，但是還有焦慮的情緒，護士藥加強心理方面的護理，使患者早日康復。